tracheotomie : indications , techniques, résultats
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TRACHEOTOMIE : Indications , techniques,
résultats
DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie
25/01/2010
Histoire
Le saviez-vous ?
1791 – Death of G. Washington
A controversy, already !...
Histoire
• Technique chirurgicale la plus ancienne :– Depuis plus de 3000 ans
• Trachéotomie chirurgicale – 1909 : Chevalier Jackson
• Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 – épidémie de polyomyélite
• 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée• 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par
dilatation
Indications
• Indications trachéotomies diverses – sevrage VM, protection des voies aériennes
dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…
• Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation
• Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique
95%
48%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Rép
on
se (
%)
VMprolongée
Blot et al. Chest, 2005.Enquête de pratique 2001
n = 35 322 patientsEnquête de pratique française en
2001152 réanimations
7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour
21 15
0
5
10
15
20
25
Jou
rs d
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tub
atio
n
CHU Hopitaux nonuniversitaires
Délai médian de réalisation de la trachéotomie
Indications les + fréquentes de trachéotomie
Tous hôpitaux
38%
54%
CHU
Hôpitaux nonuniversitaires
Echecd'extubation
Conférence de Consensus SRLF 1998:
• On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée
• Facteurs de risque de VM prolongée– Insuffisance respiratoire chronique décompensée– Pneumonie grave– Choc septique– Traumatisme thoracique ou crânien– Encéphalopathie– polyradiculonévrite
Les techniques
Percutanée vs Chirurgicale
Les différents Kits percutanés
• Ciaglia, (Cook) – Seldinger, Dilatateurs multiples
• Ciaglia, BlueRhino (Cook)– Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino »
• Griggs, (Portex)– Seldinger, « Forceps »
• PercuTwist, (Rüsch)– Seldinger, « Tournevis »
• Fantoni– Voie rétrograde
Percutanée, BlueRhinoR
Percutanée, BlueRhinoR
Percutanée, BlueRhinoR
Fibroscope
Méthode de Fanconi
Griggs…Forceps
PercuTwist
Contre-indications trachéotomie percutanée
• Instabilité du rachis cervical• Insuffisance respiratoire aiguë non
contrôlée• Problème de coagulation • Situation d’urgence • Hypertension intra-crânienne
Quelle technique percutanée ?
Percutané vs chirurgical
• Avantages théoriques de la technique Percutanée– Rapidité: < 10 min vs. 20-30 min– Pas de déplacement du malade– Moins de complications locales– Moins chère…
• 4 méta-analyses ont comparé les techniques– Dulguerov, Crit Care Med 1999– Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 – Freeman, Chest 2000– Higgins, Laryngoscope, 2007
• Étude randomisée, 139 malades• 67 percut, 72 chir• Percutanée:
– Plus rapide 17 vs 22 min– Moins de saignement 0% vs 8%
• Pas de différence pour les complications infectieuses et les complications tardives
Les complications
Comparaisons techniques Percutanées
• Peu de différence en terme de complications
• BlueRhino semble être:– la plus rapide, – la plus simple, – celle qui entraîne le moins de
« surdilatation » du puits de trachéotomie• La pression dans les voies aériennes
pendant le geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs
Ambesh, Anesth Analg 02
• Le PercuTwist semble présenter un taux supérieur de complications
Complications péri-opératoires
• Graves– Décès 0– ACR 1– Pneumothorax 1– Hémorragie 1– Lésion paroi post 0
• Intermédiaire – Atélectasie 25– Hypotension 16– Extubation accidentelle 4– Pneumomédiastin 2– Hémorragie 0– Inhalation 0– Échec transitoire 2
• Mineure– Hémorragie 14– Difficulté de canulation 5– Emphysème sous-cutané 2 Trouillet, SRLF 2003
157 procédures percutanées par la technique de Ciaglia sur une période de 5 ans
Emphysème, pneumothorax
Fikkers, Chest 04
1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne
Lésions du mur postérieur
• Dues à la ponction ou aux dilatateurs
• Risque de pneumothorax, emphysème, fistule…
• Importance du contrôle fibroscopique du geste
• Risque moindre avec BlueRhino?
Complications à long terme
• Complication la + grave: sténose trachéale– 2 à 50% selon séries et type de sténose– 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques
(>50%)– Souvent en rapport avec
• Une ponction haute cricoidienne• Une fracture d’un ou plusieurs anneaux
• Autres complications– Changement de tonalité de la voix– Paralysie des cordes vocales– Non fermeture du puits de trachéotomie
Étude scannographique
Norwood, Ann Surg 2000 2% de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients
évalués
Quand ? Bénéfice ?
Cohortes rétrospectives
Médiane 9 jours
• Project Impact
• 43.976 patients ventilés
• 2.473 trachéotomies– 5.6%
• Survie:– 78.1 vs 71.7%,
p<.05
– En faveur Trach
• 5,081 patients on MV for >12 hrs• 546 patients (10.7%) had a tracheostomy
– Median Time 12 days (7–17)• Tracheostomy independently related with ICU
survival– OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86. – After adjustment for other variables
• Mortality in the hospital similar – 39% vs. 40%, p 0.65
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 20 40 60 80 100 120 140
TracheostomyNo tracheostomy
TracheostomyNo tracheostomy
Pro
babi
lity
ofsu
rviv
al
Day
log-rank p = .004
Essais prospectifs
Mortalité
2005
Durée de VM
2005
• Etude randomisée , multicentrique• Trachéotomie précoce < 4 j vs tardif >
10j• Critère inclusion : VM > 7 j• Critère principal: Mortalité à J30• Résultats ( bientôt ! ) : non significatif
Références Patients Inclusion Type d'étude Mortalité
RodriguezSurgery, 1990
106Polytrauma
•Randomisée •Monocentrique•Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7)
TP : 18%TT : 24%
NS
SugermanJ Trauma, 1997
126TC isolés
PolytraumaPathologie chir non
traumatique
Durée prévisible de canulation/intubation > 7j
RandomiséeMulticentrique (5)Trachéotomie précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j)
TP : 24%TT : 19%
NS
SaffleJ Burn care rehab, 2002 44
Brûlés sous VMVM prolongée prévisible
•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*
TP : 19%TT : 26%
NS
BouderkaJ Trauma, 2004 62
TC isolé
Glasgow < 8 à J5
•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée
TP : 39%TT : 23%
NS
Rumbak CCM, 2004 120
IRA réa med
Durée prévisible de VM > 14jAPACHE > 25
•Randomisée•Multicentrique (3)•Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16)
ET : 19%I : 37%
p< 0.05
BlotICM, 2008 123
Réa med + chir + polytrauma sous VM
Durée prévisible de VM > 7j
•Randomisée•Multicentrique (25)•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*
ET : 20%I : 24%
NS
Trachéotomie et mortalitéEssais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés
* Trachéotomie possible après J14
Diminution fréquence pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique ?Références Population Nombre de patients
Inclusion Type d'étude Taux de pneumopathie
DunhamTrauma, 1984 Polytrauma 74 VM prolongée
prévisible
•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs tardive (J14) ou non trachéo
T. précoce : 56%T. tardive : 53%
NS
RodriguezSurgery, 1990 Polytrauma 106
•Randomisée •Monocentrique•Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7)
T. précoce : 78%T. tardive : 96%
P < 0.05
SugermanJ Trauma, 1997
TC isolésPolytrauma
Réa chirurgicale
112 /127analysables
Durée prévisible de VM > 7j
Randomisée•Multicentrique (5)•Trachéotomie précoce (J3-J5) vs intubation prolongée
T. précoce : 49%T. tardive : 57%
NS
SaffleJ Burn care rehab, 2002
Brûlés sous VM
44 VM prolongée prévisible
•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*
T. précoce : 100%IOT prolongée :
96%NS
BouderkaJ Trauma, 2004
TC isolé 62
Glasgow < 8 à J5 •Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée
T. précoce : 58%IOT prolongée :
61%NS
Rumbak CCM, 2004 IRA réa med 120
Durée prévisible de VM > 14jAPACHE > 25
•Randomisée•Multicentrique (3)•Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16)
T. précoce : 5%T. tardive : 25%
P < 0.05
BlotICM, 2008 Réa med +
chir sous VM123
Durée prévisible de VM > 7j
•Randomisée•Multicentrique (25)•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*
T. précoce : 67%IOT prolongée :
59%NS
* Trachéotomie possible après J14
Conclusion• Comment ? Percutanées ou chirurgicales ?
– en fonction des habitudes de service
• Pour qui ?– Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au
cas par cas)– Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace– Patients comateux , obstruction des VAS, critères de réintubation
difficile
• Quand ? – approche anticipatoire ?
• Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive• Problème de la limitation des soins
– Ventilation prolongée > 30 j Conférence de consensus SRLF
Je vous remercie de votre attention
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