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Traitement de l’hyponatrémie
Dr Esther Jousten
Plan
1. Par quelle méthode peut-on corriger la natrémie?
2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?
3. Qu’est-ce qu’une démyélinisation osmotique (myélinolyse) et comment la reconnaître?
1. Par quelle méthode corriger la natrémie?
Par quelle méthode corriger la natrémie?
Possibilités thérapeutiques:
Essentiellement:• Restriction hydrique• Diurétiques de l’anse• Administration de NaCl (IV ou PO)
Plus rarement:• Urée • Déméclocycline• (Lithium )
Nouvelle classe thérapeutique:• Vaptans
Par quelle méthode corriger la natrémie?
Fonction:
du type d’hyponatrémie:• hypervolémique• euvolémique• hypovolémique
de la sévérité des symptômes
Traitement en fonction du type d’hyponatrémie:1. Hyponatrémie hypervolémique:
Pathologies:• Insuffisance cardiaque• Cirrhose hépatique• Syndrome néphrotique
Clinique:• surcharge en eau et en sel: oedèmes
Biologie: • hyponatrémie de dilution
1. Hyponatrémie hypervolémique :
Traitement:
1. Traitement de la cause
2. Restriction hydrique: • Restriction à 50-60% des apports hydriques
journaliers (boissons limités à 500 – 1000 ml/j)• Induction d’une balance hydrique négative • Compliance thérapeutique souvent limitée
3. Diurétiques de l’anse:• Diurèse pauvre en sel• Chaque litre de diurèse sous furosémide permet
l’élimination de 500 ml d’eau libre
4. Antagonistes des récepteurs de la vasopressine
2. Hyponatrémie euvolémique:
Cause la plus fréquente: SIADH (syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH)
Clinique:• Surcharge volémique modérée non apparente:
euvolémie clinique
Traitement:
1. Causal
2. Restriction hydrique
3. Diurétiques de l’anse
2. Hyponatrémie euvolémique: SIADH
Traitement (suite)
4. Urée :• Accroît la diurèse par augmentation de la charge
osmotique• Inhibition de la natriurèse• Pas de déplétion en potassium• Dose: 30-60 g/j
5. Déméclocycline ( Ledermycine®):• Antibiotique tétracyclique• Diminution de l’action de l’ADH au niveau du tube
distal: diabète insipide néphrogénique réversible• Délai d’action 4-7 jours
6. Antagonistes des récepteurs de l’ADH
2. Hyponatrémie euvolémique: autres causes
Hypothyroïdie, déficit en glucocorticoïdes:
Substitution hormonale:• L-Thyroxine• Hydrocortisone
Ingestion faible de solutés:
Administration de NaCl:• Apport d’une quantité suffisante d’osmoles pour
permettre une excrétion adéquate d’eau par les reins
Polydipsie primaire
Restriction hydrique
3. Hyponatrémie hypovolémique:
Clinique: • Déficit en eau et en sel: déshydratation
Biologie:• Hyponatrémie de déplétion
Traitement:• Administration NaCl• Voies d’administration:
• Intraveineuse: NaCl 0,9% en général• Orale
3. Hyponatrémie hypovolémique:
Mécanismes de correction de la natrémie:• Augmentation lente d’environ 1mEq/l pour
chaque litre de NaCl 0,9% perfusé
• Augmentation potentiellement rapide de la natrémie suite à la restauration de la normovolémie
disparition du stimulus pour la
sécrétion d’ADH
excrétion rénale rapide de l’excès d’eau
3. Hyponatrémie hypovolémique
Comment estimer le déficit sodé?
Déficit sodé = eau corporelle totale x (Na+ souhaité – Na+ actuel)eau corporelle totale = 0,5 x poids (kg) chez la femme
= 0,6 x poids (kg) chez l’homme
Mais: ne tient pas compte-des pertes hydrosodées actives-d’une hypokaliémie eventuellement associée-de l’effet de la correction de l’hyovolémie elle-même
Nouveaux traitements: Antagonistes des récepteurs de
l’ADH: « Vaptans »
Nouvelle classe de médicaments à l’étude
Prometteurs dans l’hyponatrémie eu- et hypervolémique
Mécanisme: blocage du récepteur V2 de la vasopressine au niveau du tube distal du rein :
diurèse d’eau libre sans modification de la
natriurèse ni de la kaliurèse = « aquarèse »
Récepteur V2 et aquaporines
1. Blocage du récepteur V2
2. Inhibition de l’assemblage des aquaporines
3. Diminution de la réabsorption d’eau
4. Augmentation de l’osmolalité et de la natrémie
Vaptans: différentes molécules
agent récepteur admi- nistration
volume urinaire
osmolalité urinaire
excrétion urinaire Na /24h
Conivaptan V1a et V2 IV ↑ ↓ =
Tolvaptan V2 Oral ↑ ↓ =
Lixivaptan V2 Oral ↑ ↓ = à faible dose, ↑
à
haute dose
Satavaptan V2 Oral ↑ ↓ =
Vaptans
Indications:• Hyponatrémie euvolémique• Hyponatrémie hypervolémique
Risques et inconvéniants:• Correction trop rapide et démyélinisation
osmotique• Interactions médicamenteuses (CYP 3A4)• Hypotension
Contre-indication:• Hyponatrémie hypovolémique
Vaptans
Actuellement: • Seule molécule commercialisée aux Etats-
Unis = Conivaptan, approuvé par la FDA pour le traitement de l’hyponatrémie eu- volémique depuis 2005 et hyper-volémique depuis 2007
• Etudes en cours
2. A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?
A quelle vitesse faut-il corriger la natrémie?
Fonction de la
vitesse d’installation de l’hyponatrémie• Hyponatrémie aiguë
risque d’œdème cérébral >
risque de démyélinisation osmotique
correction rapide impérative: situation rare
• Hyponatrémie chronique (> 48h)
adaptation cérébrale
risque de démyélinisation osmotique si
correction trop rapide: situation fréquente
de la sévérité de l’hyponatrémie:
Classiquement: • distinction entre hyponatrémie aiguë et
hyponatrémie chronique
En pratique: • durée réelle de l’hyponatrémie souvent inconnue• réductions aiguës de la natrémie possibles chez
patients hyponatrémiques depuis un certain temps
En conséquence:• distinction entre hyponatrémie - symptomatique
- asymptomatique
Hyponatrémie symptomatique1. Symptômes neurologiques sévères:
Convulsions, coma
Hyponatrémie habituellement aiguë
Indications d’un traitement initial agressif:• Vitesse de correction: élévation de la natrémie de
1,5 - 2 mEq/l/h• Durée: Pendant les 3-4 premières heures ou jusqu’à
résolution des symptômes• Solution de perfusion: NaCl hypertonique 3%
Élévation totale de la natrémie:• < 10-12 mEq/l les premières 24h• < 18 mEq/l les premières 48h (adaptation cérébrale
partielle ayant eu lieu)
Hyponatrémie symptomatique
2. Symptômes neurologiques modérés:
fatigue, vertiges, confusion, troubles mnésiques, léthargie, crampes muculaires
Développement plus progressif
Correction initiale: • Vitesse de correction initiale: < 1mEq/l/h
Elévation totale de la natrémie:• < 8 mEq/l les premières 24h• < 18 mEq/l les premières 48h
Hyponatrémie asymptomatique:
Situation la plus fréquente
Prévention d’une aggravation de l’hyponatrémie
Recherche de la cause
Indication d’une correction lente < 8 mEq/l/24 h:
• Restriction hydrique et diurétiques de l’anse si eu- ou hypervolémique
• NaCl isotonique si hypovolémique
Remarques:
Vitesse de correction de la natrémie souvent imprévisible (hypovolémie, hypokaliémie associée)
Monitoring strict de la natrémie surtout si la correction initiale est agressive (toutes les heures au départ)
D’où l’intérêt d’une hospitalisation aux soins intensifs des patients• avec symptômes sévères• avec symptômes modérés et une hyponatrémie
sévère
3. Qu’est-ce qu’une démyélinisation osmotique
et comment la reconnaître?
Démyélinisation osmotique Physiopathologie:
Hyponatrémie:
mouvement d’eau vers le compartiment intra- cellulaire
œdème cérébral
lésions cérébrales
potentiellement irréversibles voire décès
Adaptation cérébrale dès le 1er jour:• Transfert LEC vers le LCR• Perte LIC suite à la sécrétion d’osmoles classiques
(Cl-, K+) et d’osmoles organiques• Normalisation du volume cérébral
Conséquences• Hyponatrémie d’installation progressive (>48h):
• peu symptomatique sur le plan neurologique• risque de démyélinisation osmotique si correction
rapide
Démyélinisation osmotique
Symptômes:
• Délai 2-6 jours après correction de la natrémie• Dysarthrie, dysphagie, paraparésie ou tétraparésie,
troubles du comportement, léthargie, coma, convulsions (plus rares)
Diagnostic:• CT scan ou mieux IRM• Délai d’apparition des lésions
4 semaines après
correction de la natrémie!
Mauvais pronostic:• Souvent irréversible ou seulement partiellement
réversible
Prévention!
Que faire en cas de correction trop rapide?
Prévention d’une élévation supplémentaire de la natrémie:• Arrêt de l’administration de NaCl• Perfusion de solutions hyptoniques• Desmopressine
Ré-abaissement de la natrémie:• A considérer uniquement si symptômes
neurologiques évocateurs de myélinolyse• Pas de consensus (seulement quelques cas décrits)
Conclusions:
Traitement adapté au type d’hyponatrémie: importance de la détermination du statut volémique initial du patient!
Vitesse de correction en général lente (< 8 mEq/l les premières 24h), sauf en cas de symptômes neurologiques sévères
Nouveaux agents thérapeutiques: vaptans: • Bloqueurs du récepteur V2 du tube distal du rein• Aquarèse = diurèse d’eau libre• Intéressants dans l’hyponatrémie hyper- et
euvolémique
MERCI !
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