traitement préemptif de la réactivation virale b a propos
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Traitement préemptif de la réactivation virale B
A propos de 32 cas L.MALLEM, N.AMANI, O.SAFIR, M.AMAR, M.BELKAHLA, S.HAKEM
Service d’hépato-gastroentérologie CHU ORAN
XXVIIème Journées Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie
Et d’Endoscopie Digestive
17-19 décembre 2015 Hôtel Méridien-Oran
Notre pays est endémique pour le VHB (2,15%)
Prévalence du VHB chez les immunodéprimés ? - AgHBs ? - Ac anti-HBc ? Virus B et immunosuppression : Réactivation
2
Problématique1
Problématique2 3
Virus B et immunosuppression
Réactivation 21-53% (AgHBs)
Conséquences tumorales
Arrêt CT, décès
Intérêt d’un screening du VHB (EASL, AASLD, CDC, ASCO, AGA)
Intérêt d’un traitement préemptif
Conséquences hépatiques
Hépatite, décompensation, décès
Augmentation de la charge virale B chez un porteur chronique de
l’AgHBs ou réactivation d’une infection ancienne (AcHBc+),
±cytolyse (> 3N ou > 100 UI)
4
Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
Définition de la réactivation
Statut HBV initial Réactivation
AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB + Augmentation charge virale B ≥ 1 log
AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB -
Positivité ADN VHB
AgHBs -, AcHBc +, ADN VHB -
Séroréversion « S » , ± ADN +
5
Délai de survenue de la réactivation virale B
Soit pendant l’immunosuppression
Soit au cours de la phase de restauration immunitaire
- Entre les cycles
- Après arrêt des immunosuppresseurs +++
6
Conséquences de la réactivation
494 patients Ag HBs (+) sous immunosuppresseurs
7
Evaluer le risque de réactivation
sous immunosuppresseurs
Torres, Nature Rev 2012
Ag HBs Ac anti-
HBs
Ac anti
HBc
Risque de réactivation
+ - + 25-50%
- - + 5-20%
- + + faible
8
Tout patient ayant été en contact avec le VHB
est à risque de réactivation
Risque de réactivation et statut sérologique
14
Risk of reactivation by disease
Bone marrow transplantation
Organ transplantation
Leukemia
Lymphoma 21-67%
Myeloma
Solid tumors 14-41%
HIV
Autoimmune diseases
Inflammatory bowel disease
Decre
asin
g risk
Alvarez-Suárez B, et al. Rev Esp Enferm Dig. 2010;102:542-552. Lau GK. Bone Marrow Transplant. 1997;8:795-
799. Roche B, Samuel D. Liver Int. 2011;31(Suppl 1):104-110. Hwang JP, et al. AASLD 2011. Abstract 172.
Groupes à haut risque selon l’AGA 10
High-risk group (>10%)
B-cell depleting agents such as rituximab and ofatumumab - HBs Ag positive/anti-HBc positive : 30- 60% (A)
- HBs Ag negative/anti-HBc positive : >10 % (A)
Anthracycline derivatives such as doxorubicin and epirubicin - HBs Ag positive/anti-HBc positive : 15- 30% (A)
Corticosteroid therapy for ≥ 4 WK - HBs Ag positive/anti-HBc positive : >10% (B)
(moderate/high dose)
Perillo et al, Gastroenterology 2015
Groupes à risque moyen selon l’AGA
11
Perillo et al, Gastroenterology 2015
Moderate-risk group
(1%-10%)
Groupes à faible risque selon l’AGA
12
Perillo et al, Gastroenterology 2015
Low-risk group (˂ 1%)
13
Bilan avant l’immunosuppression
Patient ayant un marqueur VHB positif
Compléter la sérologie B
ADN-VHB
Co-infection VHC, VIH, VHD
Apprécier la gravité de la maladie hépatique
• Bilan hépatique : transaminases, TP,…
• Echographie abdominale
• Marqueurs non invasifs
• PBH non systématique
• Déterminer le profil clinico-virologique des porteurs de l’AgHBs candidat à une immunosuppression
• Savoir diagnostiquer une réactivation
• Identifier les facteurs de risque associés à la réactivation sous immunosuppresseurs
Principal
Secondaires
• Descriptive rétrospective
• N=32 • Période de l’étude : Mars 2009-Février 2015 • Lieu : CHU d’Oran
Type d’étude
• Porteurs chroniques de l’Ag HBs candidats à une immunosuppression
Population d’étude
Méthodologie
6%
6%
24%
64%
MEH
Grossesse
P.santé
TPE
Traitement Préemptif et Autres indications thérapeutiques
* TPE : traitement préemptif * P.santé : professionnel de santé * MEH : manifestation extra-hépatique
42,6% de toutes les indications thérapeutiques
17
Caractéristiques générales des patients traités (n=32) Age (moyenne, ans) 44,0 ± 6,6
Sex ratio 0,88
IMC (moyenne, kg/m2) 21,58 ±1,9
Ag HBe (+) (%) 56,25
Cytolyse (%) 25
Ac anti-VHD (%) 22
ADN VHB (moyenne, log10UI/ml) 5,31 ± 1,02
Caractéristiques générales des patients traités
Dépistage avt CT
34,4%
Symptôme S/CT
21,9%
Dépistage S/CT
43,7%
Dépistage
avant CT
34,4 %
Dépistage
S/CT
43,7 %
Symptôme
S/CT
21,9 %
< 20 UI/ml ˂ 2000 2000-20000 ˃ 20000
12,5%
25,0%
6,3%
56,2%
19
Répartition des patients selon la charge virale
Charge virale moyenne : 5,31 ±1,02 log10
UI/ml
PBH Méthodes noninvasives
34,4%
65,6%
Moyens Lésions significatives %
PBH 2 6,3
Fibroscan® 1 3,1
Fibrotest® 0 0,0
APRI 2 6,3
FIB-4 2 6,3
Dg évident de cirrhose
(N=4)
Profils clinico-virologiques Nbre (n=32) %
Immunotolérant 8 25,0
Réactivation 2 6,3
«Porteur inactif» 10 31,2
Hépatite chronique active 1 3,1
Hépatite minime 6 18,7
Cirrhose 5 15,6
Traitement préemptif curatif : 18,7%
Indications Nbre Hémato-oncologie 24
Cancer du sein 3
Sarcome d’Ewing 1
Cancer du cavum 1
Lymphome cutané 1
Mésothélium pleural 1
Polyarthrite rhumatoïde 1
Hémato-oncologie Nbre
Lymphome 11
Leucémie myéloide 5
LLC 2
LA+GMO 3
Myélomes multiples 3
23
Quelle molécule antivirale ?
Traitement par analogue de 2ème génération en
monothérapie
• Entécavir ou Ténofovir
Lamivudine : 2ème choix
• Immunodépression courte
• ADN < 2000 UI/ml
• Et pas d’indication à poursuivre le traitement
ultérieurement
EASL Clinical Practice Guidelines-J.Hepatol 2012
Analogues nucléosidiques Nbre %
Entécavir 28 87,5
Lamivudine 4 12,5
Analogues nucléosidiques : 100%
12 mois 18 mois 24 mois 36 mois
86% 93% 93% 94%
Un cas de perte de l’Ag HBe sans séroconversion « e »
Deux cas de perte de l’Ag HBs avec séroconversion « s »
Patients sous-immunosuppresseurs = 32
* En l’absence d’un traitement préemptif
Antiviraux (+) Antiviraux (-)
Arrêt Immunosuppresseurs 0 2*
Réactivation 0 2*
Décès dus au foie 0 0
Décès de cause tumorale 6 0
Nombre d’études Lamivudine Contrôles
Arrêt de chimiothérapie
6
17%
(27/156)
39%
(127/322)
Décès de cause tumorale
4
26%
(11/42)
35%
(15/43)
Décès de toute cause
8
18%
(21/118)
36%
(57/157)
Loomba et al. Ann Intern Med 2008
28
Prévention de la réactivation sous chimiothérapie
29
Traitement préemptif et recommandations EASL
Screening HBs et HBc avant
Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs
AgHBs-
AcHBc-
AcHBs-
Pas de risque de réactivation
Vaccination
30
Traitement préemptif et recommandations EASL
Screening HBs et HBc avant
Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs
AgHBs+
± ADN VHB +
Traitement NUCs pendant et 12 mois après
ADN VHB < 2000 UI/ml Courte immunosuppression
ADN VHB ˃ 2000 UI/ml Longue immunosuppression
Lamivudine Entécavir ou Ténofovir
31
Traitement préemptif et recommandations EASL
Screening HBs et HBc avant
Chimiothérapie ou Immunosuppresseurs
(1)
(1) : RITUXIMAB
Dépistage du VHB avant toute immunosuppression
AgHbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc
Vaccination anti-VHB recommandée chez tous les
malades séronégatifs
Tester la réponse vaccinale
Discuter le traitement préemptif si marqueurs VHB
présents
Evaluer l’état hépatique avant l’arrêt du traitement
préemptif
32
Points Clés
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