traitements adjuvants des carcinomes canalaires in situ pr yazid belkacémi

TRAITEMENTS ADJUVANTS DES CARCINOMES CANALAIRES IN

SITU

Pr Yazid Belkacémi

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PLANPLAN

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie

Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie

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Lésions bénignes ayant un risque relatif supérieur à 2 :

• Hyperplasie canalaire et lobulaire atypique• Néoplasie intralobulaire

Carcinome canalaire « in situ » et risque d’invasion

Pronostic

CIC = maladie initialement strictement limitée à la glande mammaire, est donc théoriquement guérissable à 100%

50% des RL sont invasives

15 à 20% des RL métastases axillaires et/ou à distance

Silverstein 1998

Pronostic

Influence de l’âgeaprès TRT conservateur

32%

13%

8%

31%

12%

6%

28%

9%

23%

9%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 40 40-60 > 60

< 40 40-50 > 50

CUTULI

SOLIN

% RL

Séries rétrospectives

< 40 > 40

< 45 > 45

FOURQUET VICINI

21,1%

16,8%

27%

16%17%

11%

0

10

20

30

40

clinically detectedmammographically detected

SAN FRANCISCO BCS BCS + RT

BAY STUDY (BCS) EORTC TRIAL

Influence de la modalité diagnostique

VAN NUYS GROUP EXPERIENCE(Mac Donald, Silverstein Am J Surg 2005, 190 : 521-5)

39%

26%

16%

4,6%

0

10

20

30

40

50

n= 85

n= 102 n=

197

n= 61

< 1 1 – 2.9 3 – 9.9 ≥ 10 Margin width (mm)

% LR

Analysis of 445 cases treated by BCS alone from 1978 to 2004 (median F.U : 5y)

Influence de la qualité des berges

25,2%

16%

9,3%

31,5%

7,8%

0

5

10

15

20

25

30

35

III II I III I - II NG

% LR

San Francisco Los Angeles

Influence du grade

EORTC 10 583 TRIAL TEN-YEAR RESULTS ACCORDING HISTOPATHOLOGICAL AND TO

CLINICAL FEATURES

43%

25% 24%

15%

18%

9%

34%

23%

35%

19%

54%

24%26%

16%

36%

26%25%

14%

0

10

20

30

40

50

60

LR%

NOT FREE FREE WD ID PD ≤ 40 >40 CLIN. RX

MARGINS DIFFERENTIATION AGE DETECTION

=18%

= 10%

= 9%

= 9% = 16%

= 20%

= 10%

= 10%

= 11%

Lumpectomy

Lumpectomy + RT

MOKBEL et al. Lancet Oncol 2006, 7 : 756-65

Facteurs pronostiques de RL

Age

Modalité diagnostique

Focalité

Taille

Grade nucléaire

Différenciation

Qualité des berges chirurgicales Radiothérapie

Tamoxifène

Facteurs liés aux patient

Facteurs liés au traitement

Facteurs liés au traitement

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Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

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Modalités thérapeutiques

Mastectomie totale

Chirurgie conservatrice exclusive

Chirurgie conservatrice + RT

CS +/- RT + Tamoxifène

Mastectomie totale Traitement de référence jusqu’aux années 1970 Assure la guérison dans environ 98% des cas N’a jamais été comparée dans un essai à un traitement conservateur

AUTEURS Nb Suivi Mammo Recidive locale(mois) (%) (%)

JOURDAIN 142 60 ? 0.7

CIATTO 210 66 ? 1.4

SILVERSTEIN 326 81 76 0.6

CUTULI 145 91 31 2.1

FOURQUET 100 92 ? 3

TUNON DE LARA 208 94 ? 2.6

WARD 123 120 20 0.8

PETIT (1) 127 120 ? 7.5

KINNE 101 138 59 1

CATALIOTTI 130 144 ? 3.8

(1) mastectomies sous cutanées incluses 2 %

La CC exclusive après les années 70Les taux de RL sont en moyenne de :

25% à 7 ans et 25-35% à 10 ans[3-63%]

Variations selon :

Les critères de sélection (taille, mode de découverte, grade...)

La qualité de l’exérèse

L’âge des patientes

Les durées de suivi (35 à 135 mois)

Chirurgie conservatrice

AUTHOR N FULR

RATE (%)INVASIVE

LR (%)

MAC DONALD 445 57 17 33

SCHWARTZ 256 67 28 NS

WARREN 626 91 15 49

TUNON DE LARA 207 92 18.4 45

CUTULI 265 95 26.4 56

ARNESSON 169 120 22 NS

Chirurgie conservatrice

Pronostic

Scores 1 2 3

Taille (mm) < ou = 15 16 - 40 > 40berges (mm) > 10 1 - 10 < 1mmGrade nécrose G1/2; n(-) 1/2; n (+) HGradeAge > 60 40 - 60 < 40

Recommandation

Scores 4-5-6 7-8-9 10-11-12

Excision seule Excision + RT Mastectomie

la RT ne peut en aucun cas remplacer une chirurgie insuffisanteLa RT ne serait bénéfique que dans les score élevés

Conclusion

SylversteinSylverstein

ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

Management of ductal carcinoma in situ according to Van Nuys Prognostic Robert Whitfield,* James Kollias,* Primali de Silva,† Jenna Turner† and Guy Maddern†‡

ANZ J Surg 82 (2012) 518–523

ETUDE PROSPECTIVE DU JOINT CENTER (BOSTON)

• Analyse de 157 patientes (n = 200) • CCIS < 2,5 cm, G 1/2, marge d’exérèse > 1cm

Age médian : 51 ansRecul médian : 40 moisRésultats : 13 RL [8.3%] (9 CCIS /

4 invasives)

Taux annuel de RL : 2,5% (12.5% à 5 ans)

• « These results suggest that until more favorable subgroups can be reliably indentified, patients who want breast preservation are more effectively treated with wide excision and RT »

Wong JS, JCO 2006, 24 : 1031-36

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Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

Place de la radiothérapiePlace de la radiothérapie

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PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE

Résultats hétérogènes 2.7 à 16.6 % ( 50 % invasives)

Taux global de récidive locale à 10 ans : 8 - 15 % < 8 % (petites T., résection in sano, D> 50 Gy)

Variations selon : Age Modalités de la RT Type de chirurgie (T, Q) et qualité des berges Durée de suiviLa radiothérapie de 50 % les récidives

locales après exérèse chirurgicale complète

PLACE DE LA RADIOTHERAPIE

Auteurs n FU % RL % RL invasives

Tunon de Lara 156 79 9 57

Amichetti 139 81 9.4 46

Vargas 313 84 8 60

Vicini 146 86 11.6 76

Warren 477 91 10.7 31

Fourquet 343 92 11.3 69

Cutuli 600 102 13 63

Solin 1003 102 10(16)*

60

Silverstein 237 106 20 46* 15 ans

Place de la radiothérapie

THE PUBLISHED RANDOMIZED TRIALS

NSABP B-17

EORTC 10583

UK – DCIS TRIAL

1985-1990

1986-1996

1990-1998

SWEDISH TRIAL 1987-1999

DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS

NSABP B-17 TRIAL (1985-1990)

ELIGIBLE PATIENTS WITH DCIS

STRATIFICATIONAge ( 50 ; 50)

LUMPECTOMYLUMPECTOMY + RT

(50Gy/25 f.)

818 patients included

in 50 centers

B. Fisher : NEJM 1993, 328 : 1581-6 Sem Oncol 2001, 28 : 400-418

NSABP – B17 TRIAL RESULTS

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132months

10%

20%

30%

40%

15,8%

25,8%

31,7%

6,8%

11,4%

15,7%

1993 d=9%1998

d=14.4%

2001

d=16%

p < 0.00005 L : 403 pts

L + RT : 410 pts

% LR

J N

atl

Ca

nc

er

Ins

t 2

01

1;1

03

:47

8–

48

8

« Radiation therapy and tamoxifen reduced I-IBTR » 

« I-IBTR increased the risk for breast cancer–related death»

DCIS : RESULTS OF RANDOMIZED TRIALS

EORTC 10853 TRIAL (1986-1996)Julien, Lancet 2000, 355 : 528-33

Bijker, JCO 2001, 19 : 2263-71Bijker, JCO 2006, 24 : 3381-87

• PROTOCOL SCHEME : Similar to NSABP B-17

• 1010 Patients included in 46 European centers

(DCIS < 5 cm with microscopic free margins)

EORTC 10583 TRIAL RESULTS

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132months

10%

20%

30%

40%

16%

20%

26%

9%

11%

15,7%

2000 d=7%2002

d=9%

2005

d=10.3%

p < 0.00005L : 500 pts

L + RT : 502 pts

LR

• Stratification factors ( high, intermediate or low risk) : – Age, ER+, use of tamoxifen and extent of surgery.

• Risk reductions :– 15-year cancer death: 7.8%, 1,1%, and 0,1%

respectively– No impact on metastases or survival.

• Size, subtype and margins : major risk factors

Essai EORTC 4 centres / 46 , 48% des pts Relecture :

6 % lésions bénignes ; 3% des µ invasives

Taille connue : 25% des lésions

Etat des berges : 12 % des cas

Essai NSABP B17 22 / 50 centres : > 10 patientes Relecture :

7 % lésions bénignes ; 2 % de µinvasives

9% surdosage RT lit opératoire (non prévus)

Analyse critique des essais

Factors associated with recurrence in series

Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012

Conclusions: BCT give excellent long-term rates of local control. Predictors of IBTR

vary over time, and the risk of recurrence seems highest within 10 to 12 years after

diagnosis

Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, pp. e305ee312, 2012

Results of NSABP trial confirmed:«EBRT HypoF is an option after clear margins surgery»

Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 3, 2012

Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 3, 2013

Conclusion :

In this population cohort, boost radiation after breast-conserving surgery and

WBRT for DCIS was not associated with a lower risk of local recurrence.

Boost or not after surgery + WBRT of CIS

N = 1893 Boost n = 1245 vs No boost

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Modalités thérapeutiquesModalités thérapeutiques

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Place de l’hormonothérapie Place de l’hormonothérapie

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TAM dans les CCIS

• Débat depuis 15 ans environ…non résolu!

• Attitude non consensuelle basée sur :

– NSABP B 24 (Fisher, 1999; mise à jour 2001 puis

SABCS 2002) – Essai UK (Lancet 2003; SABCS 2009)

Tamoxifen chemoprevention for ductal carcinoma in situ : magic bullet or

misstep ?M.D. LAGIOS chap 50, 508-511 Livre de Silverstein 2è ed.

Diminue RL invasif homolatéral

Diminue le risque controlatéral

• 1 femme/20 peut espérer un bénéfice du TAM

• 1 / 52 évitera une récidive invasive

• 1 / 128 évitera une récidive in situ

Essai B24

Résultats de l’essai B24

B24 relecture des résultats des RH : San Antonio (Score ALLRED)

n = 1 804 (902 TAM / 902 placebo)

Dosage des RE dans 628 cas: 327 bras placebo (243 RE+ / 84 RE-)301 bras Tamoxifène (239 RE+ / 62 RE-)

Résultats de l’essai UK DCIS

Lancet 2003

FUP médian : 53 moisRandomisationTAM Radiothérapie RT+TAMCritères de qualité :

Chirurgie : R0 Rx de pièce et MMG post op Corrélation histo-MMG

Pas tout à fait aussi simple….

Résultats de l’essai UK DCIS

Lancet 2003

HLat 63TAM

87plac

Invasif 23 40 S

Non invasif

40 47 NS

CLat 18 36

invasif 15 23 NS

Non invasif

3 13 S

Résultats de l’essai UK DCIS

Résultats de l’essai UK DCIS

La

nc

et

On

co

l 2

01

1;

12

: 2

1–

29

Eff

ect

of

tam

oxi

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on

exc

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DC

IS

TamoxifenRadiotherapy

Causes of death

• Patients and methods: (NSABP-B24 and UK ANZ DCIS trials) prospective, randomized,controlled Addition of Tamoxifen compared with surgery + RT without TamoxifenRRs : in situ and invasive recurrence (local and controlateral)

• Conclusion: The addition of tamoxifen (estrogen-receptor positive) to surgery and RT reduces the risk of local invasive and controlateral in situ relapses, without impact on survival.

Ipsilateral in situ recurrence

Ra

dio

the

rap

y a

nd

On

colo

gy

10

0 (

20

11

) 1

95

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99

(NS

AB

P-B

24 a

nd U

K A

NZ

DC

IS t

rials

)

Ipsilateral invasive recurrence

Controlateral in situ recurrence

Controlateral invasive Recurrence

Patients <50 years

Patients > 50 years

En pratiqueObservance et tolérance

ConclusionConclusion Augmentation du nombre de cas (dépistage)

Pronostic multifactoriel :Contrôle de qualité de la prise en charge

Risque de rechute « incompressible » avec 50% d’invasif

Sous groupes à haut risque : renforcer le traitementIntérêt du boost ?Mastectomie systématique?

Sous groupes à haut risqueAprès chirurgie satisfaisante : pas de RT ?

TAM en routine : pour quelles patientes?

MERCI