transforming care - sessió innovació
Post on 19-Jun-2015
331 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr. Ramon Morera i Castell
Barcelona, 21 de gener de 2013
Transforming CareExperiències d’èxit de transformació
De l'atenció a la malaltia crònica a l'atenció integral del
pacient: la diabetis com a model
Dr. Ramon Morera i Castell
ÍNDEX
A propòsit d’un cas: “la RAP i la DM T2”– Magnitud– Lliçons apresses
• L’envelliment i la cronicitat, repte pel sistema sanitari
– Magnitud– El paper de l’Atenció Primària– Conclusions
Dr. Ramon Morera i Castell
La RAP i la D. Mellitus T 2
Dr. Ramon Morera i Castell
Ja estava descrita als papirus dels antics egipcis
La diabetis és la malaltia crònica més prevalent del món
Està molt relacionada amb els accessos del benestar: dieta, obesitat i falta d’exercici
Dr. Ramon Morera i Castell
Al món, en la població entre 20 i 79 anys, la prevalença és de 8,3%
Es calcula que hi ha un 4% més sense diagnosticar
La prevalença a Espanya és del 8,1%
Atlas mundial de diabetes www.idf.org
Dr. Ramon Morera i Castell
La prevalença de la DM registrada a l’e-CAP 7,6% (homes 8,3%; dones 6,9%)
Es calcula que la Diabetis consumeix l’11% de la despesa sanitària mundial en adults
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Tendència Diabetis als EEUU
Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.
1990 1995 2001
No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%
Dr. Ramon Morera i Castell
5,66,4
5,5
7,56,1
10,3 9,8 10,2
14,7
11,312,6 13 13,2
14,8
10,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
DM TIPO2 EN ESPAÑA: ESTUDIOS LOCALES.
Prevalencia acorde con fecha de publicación
Valdes S, Rojo-Martinez G, Soriguer F. Med Clin (Barc) 2007; 129: 352-5
Dr. Ramon Morera i Castell
Prevalencia de diabetes y trastornos relacionados en España. Estudio
Di@bet.es
Prevalencia % IC 95 %
Total DM 13,8 12,8 - 14,7
DM conocida 7,8 7 – 8,6
DM ignorada 6 5,4 – 6,7
Intolerancia glucosa 9,2 8,2 - 10,2
Glucemia basal alterada 3,4 2,9 - 4
ITG + GBA 2,2 1,7 - 2,7Ajustado por edad, sexo y población
Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11. Disponible en http://www.springerlink.com/content/r7t77887l0v53001/
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
“En los EEUU, en las próximas 24 horas, habrá 4.100 personas más diagnosticadas con diabetes, 230 amputaciones, 120 pacientes que empiezan con fallo renal y 55 nuevos ciegos debidos a su diabetes 2”
Empantanados- Rafael Bengoa*
Article disponible a www.RISAI.org
Dr. Ramon Morera i Castell
La Reforma de l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell
La RAP
• Es van transformar el serveis sanitaris d’AP en profunditat per una decisió política.
• Va significar apostar per enfortir i reorganitzar els Centres i Serveis comunitaris, però sense canvis en els Hospitals.
• Es van establir clars objectius de salut• Es van impulsar els lideratges de professionals
de l’AP.
Dr. Ramon Morera i Castell
Resultats de la RAP
Disposem (o disposàvem) d’una de les AP millors del món
Elevadíssim nivell de satisfacció dels usuarisBaix costBons resultats, en relació al que s’esperava
quan es va dissenyar.Amb capacitat d’adaptar-se a nous reptes.
Dr. Ramon Morera i Castell
Situació de la DM avui
Dr. Ramon Morera i Castell
Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP
Dr. Ramon Morera i Castell
Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
79,6% té una HBA1c < 8%
Només el 5% presenta valors > 10%
Dr. Ramon Morera i Castell
Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
Factors de risc
45,4% són obesos (IMC > 30)16% fumadors, 20 % ex-fumadors61% < 200mg/dl de colesterol total. 67% CLDL < 130mg/dl64% valors PA < 140/90
Dr. Ramon Morera i Castell
Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP – Resultats més destacats
Complicacions:
5,8% tenen retinopatía diabètica1,8% macroalbuminúria20% IRC, però només l’1,2% és severa18,4 % complicacions macrovasculars (11% CI, 6,5% malaltia cerebrovascular, 3% arteriopatia perifèrica)
Dr. Ramon Morera i Castell
LLIÇONS apresses
• Processos de transformació en profunditat de l’AP són possibles.
• Els avanços substancials sobre el sistema sanitari són bons.
• Els resultats sobre les persones que desenvolupen una DM a Catalunya són espectacularment bons:
– En nivell de diagnòstic– Bon control
Dr. Ramon Morera i Castell
L’envelliment i la cronicitat
Dr. Ramon Morera i Castell
ESPERANÇA DE VIDA (EV) A EUROPA
Font: Informe OCDE 2010
• 1980 era de 72 anys el 2007 78 a (74,3 H 80,8 D)
• L’EV als 65 anys també ha augmentat considerablement (15,9 H, 19,5 D)
• L’EV amb bona salut 61,3 (60,1 H, 61,3 D)• Als 65 anys EV amb bona salut (8,4H 8,1 D)• Les dones viuen més però amb menys salut
Dr. Ramon Morera i Castell
Països amb major envelliment
Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008
Población mayor 65 años
Dr. Ramon Morera i Castell
Co-morbilitat i major utilització de serveis At Primària i Atenció domiciliària
Mitja visites per persona
Font: Medical Expenditure Panel Survey, 2006
1,4
3,2
4,9
6,7
8,8
12,4
0,1 0,72,2
4,0
6,8
11,3
0
3
6
9
12
15
0 1 2 3 4 5+Nombre malalties cròniques
Visites APVisites Atdom
Dr. Ramon Morera i Castell
Cálculo hospitalizaciones urgentes por problema salud x 100.000 hab.
EPOCInsuficiencia Cardiaca
Asma
HTA
Dr. Ramon Morera i Castell
Els factors de risc CANVIEN!
• El consum de tabac s’ha reduït a pràcticament tot Europa (Suècia i Islàndia han aconseguit passar del 30 % 1980 al 18 % actual)
• L’obesitat va en augment anualment: 15,5% dels europeus són OBESOS i un 50% dels adults són obesos o tenen sobrepès.
Font: Informe OCDE 2010
Dr. Ramon Morera i Castell
En relació als professionals de la salut
• A Europa, el nombre de metges hospitalaris està augmentant ràpidament per sobre del de metges de família
• En general, havia un baix nombre d’infermeres (excepte alguns països) però està augmentant en tots els països
Dr. Ramon Morera i Castell
Dades econòmiques
Dr. Ramon Morera i Castell
La despesa sanitària mai ha estat tan elevada a Europa!Cada any representa un percentatge superior de les rentes nacionals (OCDE 2010)
1998 PIB / sanitat 7,3 % 2008 PIB / sanitat 8,3 % (6% - 10%)
Per càpita Nord i Oest d’Europa entre 2500-3500 euros
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
OCDE. Informe Salut 2012
Dr. Ramon Morera i Castell
El repte de la cronicitat
Dr. Ramon Morera i Castell
0.10
Fuente: Analysis of British Household Panel Survey
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresados
Pro
porc
ión
día
s h
osp
italitz
ació
n a
cu
mu
lad
os
Análisis situación en el NHS británico
10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación
50% pacientes ingresados suman un 10% días hospitalitzación
5% pacientes ingresados suman un 42% días hospitalitzación
“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”
Dr. Ramon Morera i Castell
Relación comorbilidad y costes hospitalarios
Personas con 5 ó más enfermedades crónicas tiene un coste 25 veces mayor que si no tuviese ninguna enfermedad crónica
Número enfermedades crónicas
Gast
o h
osp
itala
rio p
or
cáp
ita
Fuente: Medical Expenditure Panel Survey. EE.UU. 2004
X 25
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
El pes de l’ICS al sistema sanitari
• L’ ICS prové quasi el 79 % de la xarxa d’AP
• El 31 % del pressupost del CatSalut al 2004• El 21 % al 2012 • I, a demés, ara la pressupostació no és finalista
per l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell
Rafael Bengoa
Conseller de Sanitat i Consum del País Basc, Ex-Director de l'Observatori Kroniker, expert en sistemes sanitaris i responsable del programa mundial de malalties cròniques de l'OMS)
Dr. Ramon Morera i Castell
HOY• El paciente aparece • El paciente es tratado • El paciente es dado de alta • El paciente desaparece de la pantalla del radar
CÓMO HA DE SER• El paciente aparece o se busca • El paciente es tratado por equipo multidisciplinar • El paciente es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo • El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema • El paciente es socio-sanitario • El paciente continua en la pantalla del radar con monitorización remota y su historia clínica electrónica
Fuente: R. Bengoa (Observatorio Kroniker)
Dr. Ramon Morera i Castell
Model predictiu
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Dr. Ramon Morera i Castell
Atenció als crònics: reflexions de Wennberg
Professor of Community and Family MedicineProfessor of The Dartmouth Institute
Dr. Ramon Morera i Castell
El cuidado de las personas con enfermedades crónicas representa más del 75% del gasto en salud. Como las enfermedades crónica progresan, la cantidad de atención prestada y los costos asociados con este cuidado aumentará dramáticamente.
Atenció als crònics: reflexions de Wennberg
Dr. Ramon Morera i Castell
La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics
Es considera que Medicare gasta el 32 % del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris repetits, durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.
Dr. Ramon Morera i Castell
• Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable
• Llei de Sutton: Si estàs interessat en estalviar diners, no tinguis cap dubte que és als Hospitals on els trobaran.
• Cal arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveis
Dr. Ramon Morera i Castell
• L’ ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts.
• A Califòrnia el 30 % de pacients crònics moren a la UCI (o a l’Hospital després de un ingrés en UCI ). A Minessota un 14 %.
Dr. Ramon Morera i Castell
L’Atenció Primària
Una flor d’avui és massa just per l’endemà….
Dr. Ramon Morera i Castell
Longitudinalitat versus especialització
Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994: 344(8930):1129-33.
Dr. Ramon Morera i Castell
Starfield B. Lancet 1994
Més orientació APMillors resultats
en salut i satisfacció
Dr. Ramon Morera i Castell
Starfield B. Lancet 1994
Más orientación APMenos costes
Dr. Ramon Morera i Castell
Característiques AP B. Starfield
Longitudinalitat
Accessibilitat
Coordinació
Integralitat
Dr. Ramon Morera i Castell
Longitudinalitat versus especialització
La longitudinalitat és el seguiment dels diferents problemes de salut d’un pacient per al mateix professional.
Dr. Ramon Morera i Castell
Longitudinalitat versus especialització
Aquest terme tendeix a confondre amb la continuïtat, que és el seguiment pel mateix professional d'un problema específic del pacient. En sentit estricte la continuïtat no és un element característic de la medicina familiar ni exigeix una relació personal mèdic-pacient estable, ja que amb bons registres (història clínica, informes) es poden concatenar els esdeveniments d'atenció d'un episodi de malaltia.
Dr. Ramon Morera i Castell
No obstant això, la longitudinalitat precisa, a més de registres de qualitat, mantenir una estabilitat personal en el temps i en l'espai de la interrelació metge-pacient en el seguiment dels seus problemes de salut, que difícilment poden oferir l'atenció especialitzada o els serveis de urgència
Longitudinalitat versus especialització
Dr. Ramon Morera i Castell
La Longitudinalitat s’associa a:
•menys utilització serveis•més prevenció•assistència més apropiada•millor identificació del problemes dels pacients•menys hospitalitzacions•menors costos
Dr. Ramon Morera i Castell
• Cobertura universal de la població.
• Organització en Equips d’AP (EAP) que inclouen: (metges de família, pediatres, odontòlegs, infermeres, treballadors socials, personal administratiu)
• Serveis de suport a AP: Serveis de Salut Mental, Serveis d’Atenció a la salut sexual i reproductiva, Unitats de diagnòstic radiològic, Serveis de Rehabilitació i Laboratoris d’anàlisis clínics.
Dr. Ramon Morera i Castell
Odontòlegs
Especialistes Salut Pública
Especialistes Salut Mental
Farmacèutics comunitaris
Pediatres
Especialistes Salut Laboral
Fisioterapeutes
Treballadors SocialsLlevadores
Logopedes
Metge de Família Infermera
Auxiliar d’infermeria Administratiu sanitari
Equip de salut
Especialistes clínics
Els professionals de la comunitat
Equip PADES
Podòlegs
Odontòlegs
Professionals transport sanitari
Dietistes - Nutricionistes
Òptics - Optometristes
Dr. Ramon Morera i Castell
CLAU per l’èxit en la recerca de l’eficiència del sistema.
El gran objectiu ha de ser: aconseguint com a mínim els mateixos nivells de qualitat,
que el pacient crònic no precisi de l’hospital.
Dr. Ramon Morera i Castell
Atenció Primària: atenció a la persona
Atenció Hospitalària: atenció a la malaltia
Dr. Ramon Morera i Castell
Networking• Networking
Serveis Socials - Hospitals – AP – Salut Pública - Ajuntaments
Dr. Ramon Morera i Castell
Treball en xarxa (networking)
• Pensar conjuntament
• Comunicar-se
• Compartir objectius
• Buscar sinèrgies de les accions
• Plantejar nous projectes, creant subgrups de treball específic,
coordinant tots els temes de salut de la ciutat.
• Avaluar els resultats.
Dr. Ramon Morera i Castell
Per a això cal ....
Seguir un full de ruta clar.
Que passi per:
Dr. Ramon Morera i Castell
Per a això cal ....
• Recuperar i recolzar els lideratges a l’AP
• Paradoxal amb la situacio actual.
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus asssitencials
• El pacient ha de tenir molt clar que el seu MF i la seva Infermera són el referent per tots els seus problemes de salut. I que el paper d’altres especialistes o serveis és de consultoria o suport temporal.
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus asssitencials
• Equipament bàsic i capacitat diagnòstica.
Dr. Ramon Morera i Castell
La polimedicació
Referència clara del MF de tota la prescripció d’aquests pacients
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus assistencials• Formació continuada en l’abordatge
de les patologies cròniques i en els síndromes geriàtrics. Sessions clíniques al CAP essencials!
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus assistencials
• Experts/consultors interns en EAP
• Plantilla de l’EAP i distribució de càrregues assistencials segons càrrega de morbilitat de la població.
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus assistencials• Amb objectius assistencials clars, aprofitar les
oportunitats de les TIC.
• Continuar i aprofundir amb el desplegament de HCCC, obrint un canal de comunicació entre professionals.
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Substitució: tot el que pugui ser realitzat al centre de salut que no es faci a l’hospital.
Ramon Morera
Dr. Ramon Morera i Castell
Claus assistencials
• “Ingrés” en domicili, per equip de professionals de l’EAP donant suport als professionals de referència del pacient.
• Potenciar els CUAP com a centres de suport al EAP amb atenció telefònica 24 hores.
Dr. Ramon Morera i Castell
El pacient
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Entendre i atendre la persona des d’un punt de vista INTEGRAL (valors, emocions, entorn ...)
Dr. Ramon Morera i Castell
El pacient...
• Una de les grans claus d’aquest procés d’innovació és empoderar al pacient.
• Tenir com objectiu “recolçar/capacitar al pacient, perquè tingui més capacitat d’atendre la seva necessitat en salut”
Dr. Ramon Morera i Castell
Principi ètic d’Autonomia (Jurament hipocràtic)
• Coneix i consciencia de les seves malalties i és capaç de prendre mesures per la seva autocura
• Participació en les decisions• Autoconfiança• Dignitat i respecte• Coneix els signes i símptomes d’alarma i sap cóm
actuar
Dr. Ramon Morera i Castell
AUTONOMIA
AUTOMEDICACIÓ
La infermera
Pacient expert
Fòrum clínic
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Fòrum clínic
Dr. Ramon Morera i Castell
Què comporta pels professionals
• Un nou àmbit de coneixement del que no podem inhibir-nos.
• Tenen tantes oportunitats els avenços tecnològics, que els professionals que treballem en els serveis de salut no ens podem quedar al marge.
Dr. Ramon Morera i Castell
Els hospitals
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Dr. Ramon Morera i Castell
Els Hospitals• Objectius d’integralitat de l’atenció (rutes...
coordinació a l’alta, ...)
• Racionalitzar els criteris d’ingrés des de URG.• Reduir el temps d’internament
• Potenciar la tasca de suport a l’Atenció en la comunitat (consultoria, accessibilitat...)– De la CCEE a la consultoria...
• Suport diagnòstic a l’AP
Dr. Ramon Morera i Castell
El conjunt del sistema
Dr. Ramon Morera i Castell
Innovació
Innovació orientada als objectius.
Atenció integral vol dir objectius compartits amb sistema de contractació que ho estimuli (CatSalut) i sistemes d’informació orientats als objectius.
Potencia HCCC i la comunicació entre professionals.
Dr. Ramon Morera i Castell
Pacte d’accessibilitat i resolució
Dr. Ramon Morera i Castell
Departament de Salut i CatSalut
LIDERATGE en aquest procés.Amb il·lusió ¡ però de la bona
• Implantació Pla de Salut• Modificació ja ¡¡ del contracte
CatSalut-proveïdors• Assignació pressupostaria a l’ICS
finalista per AP
Dr. Ramon Morera i Castell
• Finançament capitatiu ajustant riscos• Capacitat de compra de serveis per
AP• Incentivació d’objectius compartits
enfront la cronicitat• Preservar el model Gatekeeper
Evolució del contracte CatSalut avançant en:
Dr. Ramon Morera i Castell
Conclusions
Dr. Ramon Morera i Castell
• La resposta a les necessitats de salut del pacient geriàtric i crònic complex, passa per l’atenció centrada en la persona més que en la malaltia.
• Imprescindible un lideratge polític clar, en relació al paper de l’AP en aquest procés
Dr. Ramon Morera i Castell
• El sistema ha de ser conscient de l’enorme potencialitat de l’AP en base a la seva flexibilitat i capacitat d'eficiència, i al nivell de satisfacció que genera als usuaris
• L’Atenció primària d’avui no ens serveix donat el model organitzatiu actual i el baix nivell de lideratge
• La millor resposta al repte de la cronicitat i a la millora de l'eficiència del sistema es basa en un procés profund d’innovació tant a l’AP com a hospitals.
Dr. Ramon Morera i Castell
• Per a què recaigui en els professionals d’AP la responsabilitat sobre l’atenció als pacients geriàtrics i crònics complexes, s’han de produir una sèrie de canvis: ORGANITZATIUS i ASSISTENCIALS
– Amb els Hospital, Objectius compartits i una estrategia per tirar-los endavant
– Fer-ho amb la implicació del conjunt dels professionals
Dr. Ramon Morera i Castell
www.transformingcare.net
Twitter: ramonmoreraBloc: ramonmorera.com
Moltes gràcies
top related