transplantation et chc

TRANSPLANTATION ET CHC

Christelle d’Engremont journées de DES 14-15 Mars 2013

INTRODUCTION

Première transplantation hépatique en 1963

Meilleur traitement : CHC et cause, la cirrhose

Pénurie des greffons Problème de la récidive après

transplantation

˂ 30 %

BCLC, Llovet, Lancet 2009

PLAN

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

PLAN

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

CONTRE INDICATIONS

Extension extra-hépatique Vasculaire :

- veines hépatiques

- veine porte

Mazzaferro, NEJM 1996

CRITERES DE MILAN Mazzaferro, NEJM 1996

1 lésion ≤ 5cm

OU

2 à 3 lésions ≤ 3 cm chacune

sans envahissement vasculaire

ETUDES PRINCEPS

Auteurs n Selection Rec Survie

* 4-yr survival

Mazzaferro, NEJM 1996 48 1 nodule < 5cm 8% 74%*prospective 3 nodules < 3cm

Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 1 nodule < 3cm 11% 74%3 nodules < 3cm

Llovet, Hepatology 1999 79 1 nodule < 5cm 4% 75%

Jonas, Hepatology 2001 120 1 nodule < 5cm 16% 71%3 nodules < 3cm

S’applique à < 20% des patients !

Critères de San Francisco (UCSF) Yao et al, Hepatology 2001

1 lésion ≤ 6,5cm

OU

3 lésions :

- la plus volumineuse

≤ 4,5cm

et

- volume tumoral total

≤ 8cm→ 75 % de survie globale à 5 ans

UP TO SEVEN CRITERIA Mazzafero lancet oncol 2009

7 = somme de la taille de la plus volumineuse lésion et du nombre de

lésions

→ 71 % de SG à 5 ans

E. Hoti, R. Adam :Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers; Journal compilation ª 2008 European Society for Organ Transplantation 21 (2008) 1107–1117

SCORE AFP (1)

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (2)

Contexte :

- Sélection avec critères de Milan :

65 à 80% de survie à 5 ans,

récidive 8 à 15%

- Taux AFP lié à la récidive et au mauvais pronostic, Yao et al, Hepatology 2001

Objectif : nouveau score à partir du taux d’AFP Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (3)

Méthode :

1) Cohorte de référence 597 patients, rétrospective

2) Cohorte de validation 435 patients, prospective

Critère principal : taux de récidive à 5 ans

Critère secondaire : survie globale à 5 ansDuvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (4)

Caractéristiques patients - Plus de traitements d’attente dans la

cohorte rétrospective - Plus de récidive dans la cohorte

rétrospective 21 vs 11%- Mortalité post-opératoire identique

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (6)RESULTATS : COHORTE RETROSPECTIVE

Récidive et survie en fonction du taux d’AFP

+ 1000

100-1000

- 100

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (7)

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

SCORE AFP (8)Récidive et survie en fonction du score

Cohorte rétrospective Cohorte prospective

Duvoux, Gastroenterology, oct 2012

Algorithme validé par l’ABM (sept 2012)

Score > 2Score > 2Down staging

Score < 2Score < 2

Extented criteriagraft

Extented criteriagraft

Treatment not feasibleTreatment not feasible

TNM > 2

Max waiting time

6 mths

Max waiting time

6 mths

Bridging therapyBridging therapy

Active tumourActive

tumourInactivated

TumourInactivated

Tumour

TNM1

Allocation based onMELD score

Allocation based onMELD score

Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up

Contra-indicationAnd 3 mth-based follow-up

Score > 2

Drop out

PLAN

INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS

DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE IMMUNOSUPPRESSION CONCLUSION

LE DOWN STAGING (1) Définition : obtenir une réduction tumorale grâce à

des traitements loco-régionaux permettant d’atteindre les critères d’accés à la TH

LE DOWN STAGING (2)

LE DOWN STAGING (3)RESULTATS

Survie post TH après Down Staging : 60 à 70 %, comparable à la TH avec critères de Milan, critères UCSF

TACE : le plus utilisé, pas de preuve d’une meilleure efficacité

Echecs Down Staging : progression, décès, récurrence après TH

LE DOWN STAGING (4)

AASLD 2012 Yao, Hepatology :

Etude prospective :

- Cohorte down staging, 122 patients

- Cohorte contrôle (critères de Milan), 488 patients

Résultats :

55,7 % de LT dans la cohorte down staging

LE DOWN STAGING (5)

DOWN

STAGING CONTROL P

SG1a (%) 86,5 85,2 0,11

SG5a (%) 56,1 63,3

SSP1a (%) 95 95,9 0,31

SSP5a (%) 91,4 87,6

Yao, Hepatology , 2012

PLAN

GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE

INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE CONCLUSION

SCORE DE MELD

Score de 6 à 40 3 variables pronostiques indépendantes MELD score = 9,57ln créatinine

(mg/dL) + 3,78 ln bilirubine (mg/dl) + 11,20 ln INR

SCORE DE MELD

En France en 2007 , nouveau score

- Score MELD

- Indication de transplantation

- Durée d’attente

- Fenêtre de transplantabilité

- Distance entre prélèvement et greffe

SCORE FOIE

2011 : SCOREFoie V4

• SCOREFoie V4 HD =

1000 . SI(CIRRH) . f1(MELD; DA; 0; 0; 100%)

ou 900 . SI(TNM1) . f1(MELD; DA; 5; 16; 60%)

ou 900 . SI(TNM2) . f5(MELD; DA; 3; 9; 70%; Ptime)

ou 900 . SI(THNC) . f1(MELD; DA; 0; 12; 60%)

ou 900 . SI(MHNC) . f1(MELD; DA; 3; 15; 80%)

ou 1000 . SI(RETR) . f1(MELD; DA; 1; 6; 90%)

ou 800 . f2(DACExpt; DélaiExpt)

+ 10 . f3(DA)

% : poids du MELD dans la fonction variant en fonction de l’indication

PLAN

GENERALITES INDICATIONS ET CONTRE

INDICATIONS DOWN STAGING ACCES A LA GREFFE TRAITEMENTS D’ATTENTE

- la radiofréquence

- la résection CONCLUSION

LA RADIOFREQUENCE Mazzafero Ann Surg 2006

LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005

SG à 3a 76 %

morbidité 4%

LA RADIOFREQUENCELu hepatology 2005

COMPLICATIONS Atteinte de l’artère hépatique :

hémorragie Perforation du grêle Décompensation hépatique nécessitant

une transplantation de sauvetage

LA RESECTION (1)

LA RESECTION (2)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

LA RESECTION (3)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

LR LT

SG 5a 77% 60%

SSR 40% 56%

Parmis les 138 patients du groupe LR

- 20 patients transplantés avant récidive

- 28 % de transplantation après récidive

- 37% répondant au Critères de Milan n’ont pu être transplantés ( âge,

co- morbidités)

- 22% non transplanté car récidive en dehors des critères de Milan

→ perte de chance

LA RESECTION (4)Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

LA RESECTION(5)FACTEURS DE RECIDIVE DANS LE GROUPE LR

Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

HR P

Age ˃ 60 3,18 0,003

T ˃ 3cm 5,30 0,002

Cirrhose 3,12 0,01

Envahissement vasculaire microscopique

2,2 0,003

Nodules satellites5 0,0001

Faible différenciation 6 0,0001

LA RESECTION

Fuks, Belghiti, Hepatology 2012

Essais randomisés : résection vs traitement percutané

N SSR 3a SG

Huang Alc 38 49% 97% R 38 61% 89%

Chen RF 90 64% 71% R 90 69% 73%

Ann Surg 2005Ann Surg 2006

NS

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

Essai randomisé 164 patients

- 77 patients : résection

- 87 patients : transplantation Survie en ITT

RESECTION TRANSPLANTATION

SG 3a (%) 62 69

SG 5a (%) 51 69

Résultats pour la résection

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

BIBili -, HTP - SG 74%

BIBili -, HTP+SG 50 %

IBili +, HTP+SG 25 %

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

Résultats pour la résection

GROUPE LT :

2 périodes

- 1989 1996 : temps d’attente moyen 62j pas de sortie de liste

- 1996-1997 : 162j max 242j, 8 sorties de liste

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

Résection vs TransplantationLlovet, Hepatology 1999

Résultats pour la transplantation

Résultat inférieur dans la 2e période à la SG à 2a du meilleur candidat dans le groupe LR(91%

p= 0,02)

CONCLUSION

La transplantation hépatique doit être intégrée dans une prise en charge globale

Plusieurs critères d’elligibilité à la TH : intérêt du nouveau score AFP

Problème de la durée d’attente Intérêt des traitements d’attente et du

Down Staging