transplante renal y transplante renal asociado a otro órgano dr. pablo raffaele
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Transplante renal
Y
Transplante Renal asociado a otro órgano
Dr. Pablo Raffaele
Jefe de Unidad Renal
Nefrología, Urología y Transplante Renal
Fundación Favaloro
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HISTORIA
Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902
Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902
Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906
Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933
Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana (Dempster, Simonsen, 1953)
Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53
Primer Tx con DVR. Michon, 1953
Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954
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HISTORIA (2)
Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958
Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston
6-MP experimental. Calne, 1960
6-MP en humanos. Kuss, 1962
Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965
Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965
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Transplante Renal
Cuándo?
Insuficiencia renal crónica que requiera reemplazo permanente de la función renal
Criterio de reemplazo:
Clearance de creatinina de 10-15 ml/min
Situaciones especiales cuando hay IR en candidato a tx de otro órgano
Transplante renal previo a tratamiento dialítico?
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Transplante Renal
A quién?
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Requisitos para el Transplante:
-Aptitud del receptor y del donante
-Compatibilidad ABO y CM neg
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Preparación Pre-Transplante del receptor
CDV
Optimización del tratamiento médico
y de Dosis de Diálisis en cardiopatía dilatada no
isquémica.
Diálisis diaria pre-transplante
Revascularización
Aptitud CV para TxR
5%
95%
Apto No apto
314 evaluaciones pre-tx renal Fundación Favaloro. 2000-2003
15 no aptos: 6 definitivos
9 >revascularización>aptos
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Preparación Pre-Transplante del receptor
URO
Nefrectomías
(focos infecciosos-razones de espacio)
Corrección de vejigas pequeñas
Nefrectomías en pre-tx renalF.Favaloro. 2000-2003
10%
90%
Nefrec
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Onco
Tiempo de espera de curación
2 a 5 años, según tipo y extensión de la malignidad
Tiempo de Espera
2 años: Ca renal incidental. Ca in situs. Ca de vejiga de bajo grado. Ca de piel baso-cel.
>3 años: Melanomas. Ca de pecho. Ca colorrectal. Non-in situ Ca de utero
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Preparación Pre-Transplante del receptor
Infecto
Vacunación
Profilaxis
Hepatitis
Negativización de viremias.
Evaluación de impacto histológico.
Definición de tx hepático asociado
Psico-Social
Aptitud psíquica
Información
Vivienda
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Evaluación inmunológica Pre-Transplante del receptor
HLA
Tipificación >> Match Receptor / Donante
Cross match contra panel >>
detección de AC anti HLA (transfusiones) >>prioridad
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Evaluación del Donante
Cadavérico: Muerte Cerebral
Vivo: Decisión libre
Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica
Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa
Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo
en riñón remanente de donante vivo
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RESULTADOS DEL TX-RENAL
FACTORES QUE INFLUYEN
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Rechazo agudo
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Aza Ciclosporina Tacrolimus MMF Sirolimus
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Hariharan S., Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988-1996. N Engl J Med 342:605-612,1999.
RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
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RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
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RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN
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Unidad Renal
Transplante Renal
Nefrología
Urología
Fundación Favaloro
InmunosupresiónInmunosupresión
Objetivo de la Inmunosupresión
Inducir y mantenermantener tolerancia farmacológica.
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Inducción: antes del transplante, por escasos días
Anticuerpos: Poli o monoclonales: dirigidos contra uno o varios antígenos de la superficie de las células.
Poli: Timo o Linfo. Mono: Zenapax, Simulect
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Inhibidores de la Calcineurina:
inhiben la producción de citoquinas como la IL2, IL4, TNF, Interferon, que estimulan específicamente y activan los Linfocitos.
Nefrotoxicidad.
Interacción con drogas (por aumento o disminución de la metabolización >> reducción o aumento de los niveles en sangre):
Reducción en sangre: rifampicina; anticonvulsivantes
Aumento en sangre: macrólidos; bloqueantes cálcicos; antifúgicos
Variabilidad en la absorción: Monitoreo de niveles en sangre
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Tiempo postdosis (horas)
Ciclosporina
(µg/mL)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 2 4 6 8 10 12
AUC0-4
Las mayores variaciones con Neoral ocurren durante las primeras 4 horas
luego de suministrada la dosis
Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290
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Inhibidores de la división celular:
-Imuran (Azathioprina)
-Cell Cept / Myfortic (Micofenolatos)
-Rapamune / Certican (Inhibidores del Thor)
Toxicidad hematológica (anemia, leucopenia)
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mL
/min
Calculated GFR, On Therapy
Months0 6 12 18 24 30 36
0
10
20
30
40
50
60
70
mL
/min
0
10
20
30
40
50
60
70
SRL+CsASRL
Randomization
* p <0.001
********* * * * * * * **
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Unidad Renal
Transplante Renal
Nefrología
Urología
Fundación Favaloro
InmunosupresiónInmunosupresión
Inmunosupresión
Adaptada al receptor, al donante y al post-txReceptor: Inmunización – Antecedentes (DBT, Oncológicos)
Donante: edad, biopsia, marginalidad
Post-Tx:
Inmediato: NTA
Alejado: Nefropatía Cr del Injerto/
Rechazo/Toxicidad
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Long-Term Graft Survival After The First Year UNOS Cadaveric
4%
Hariharn et al., NEJM, 342:605-612, 2000
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Desafíos actuales en el Transplante Renal
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Causas de Pérdida Tardía del Injerto:
Muerte con injerto funcionante: 40%
>Nefropatía Crónica del Injerto: 40-50 %
>Recurrencia de la enf de base: 5 a 10 %
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Como mejorar la sobrevida del injerto y del paciente(factores no inmunológicos)
>control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc)>control de homocisteina?>Óptima evaluación cardiológica pre y post transplante>Adecuada comprensión de los pacientes (educación) >acceso a tratamientos inmnunosupresores modernos y adaptados a cada caso (cobertura social) >Seguimiento sistemático y permamente por parte del Centro de Tx (cumplimiento de la ley de transplantes)
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Transplante Renal Combinado:
Cuando hay Insuficiencia Renal significativa en el contexto de la indicación de re-emplazo de otro órgano.
Es preferible simultáneo.
En el caso de hepato-renal, puede no ser necesario cross match previo negativo.
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Sub- Inmunosupresión Nefrotoxicidad
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