traqueostomia ¿cuando hacerla?

DR. RONALD MANUEL S OTELO ORTIZDR. RONALD MANUEL S OTELO ORTIZMEDICO AS IS TENTEMEDICO AS IS TENTE

S ERVICIO DE CIRUGIA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIALS ERVICIO DE CIRUGIA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL

HOS PITAL NACIONAL “HIPOLITO UNANUE”HOS PITAL NACIONAL “HIPOLITO UNANUE”

1. Identificar las indicaciones y el momento oportuno de la traqueos tomía.

2. Conocer las caracterís ticas , diferentes formas del procedimiento quirúrg ico y s us pos ibles complicaciones .

3. Reconocer el manejo médico quirúrg ico del paciente traqueos tomizado.

4. Identificar el momento adecuado del retiro del tubo de traqueos tomia.

5. Comparar la traqueos tomia abierta y la percutánea.

Procedimiento quirúrg ico que cons is te en realizar una apertura de la pared anterior de la tráquea, con el fin de res tablecer la v ía aérea permitiendo una adecuada función res piratoria y manejo de s ecreciones .

Goldman LJ . Tracheos tomy. Royal S ociety of Medicine Pres s ,London,2000

1500 ac-1500 dcAlejandro Magno , Galeno.

1546 – 1833Buas s orolo, Trous s eau des cribe en 200 cas os de difteria.

1909Chevalier J acks on des cribe y es tandariza el procedimiento

1932Wils on demos tró utilidad médico preventiva en pacientes con poliomielitis .

1955 – 1985S heldon y Ciag lia inician y definen la traqueos tomía percutánea

Goldman LJ . Tracheos tomy. Royal S ociety of Medicine Pres s ,London, 2000.

Cuerpos extraños y traumatismo laríngeo.

Edema de laringe y/o base de lengua.

Epiglotitis Estenosis laríngea o subglótica Malformaciones congénitas. Neoplasias laríngeas. Parálisis de cuerdas vocales. TEC severos. Angina de Ludwing. Traumatismos

cervicomaxilofaciales severos..

Intubación endotraqueal prolongada

Preoperatorio de intervenciones quirúrgicas complejas.

Enfermedades neurológicas degenerativas.

Coma profundo. Manejo de secreciones en

enfermedades resp iratorias crónicas

O besidad mórbida, Sd Pickwick, mucopolisacaridosis,

Apnea obstructiva del sueño?

E lectiva

Zgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and ow?.Clin Pulm Med 2006;1 3:1 -1 0.

1. Diagnós tico anticipa la neces idad de VM prolongada

(mayor de 10 a 14 días ). Ej: S DRA grave (indice de

oxigenación ≥ 15 y/o PaO2 /F iO2 ≤ 100) pancreatitis i

aguda grave complicada, les ión de medula cervical lata,

S d de Guillían Barré variedad axonal.

2. Les ión encefálica g rave: Glas gow menor a 8 al 5° dia.

3. Obs truccion de la via aerea alta.

4. Fracas o en el proces o de des tete en dos

oportunidades .

5. Pacientes con mas de 7 dias de VM en quienes s e prevé

la neces idad de s oporte ventilatorio más de una

s emana.

Rev Hosp Cln Univ Chile 2009; 20: 148 - 59í

D ías de VM: 7,6±4,0

D ías de UCI: 4,8 ± 1 ,4

Neumonía asociada a VM: 5%

Mortalidad a 30 d ías: 31 ,7%

1 7,4 ±±5,3 (p ‹0.001 ) 1 6,2 ±±3,8 (p ‹0.001 ) 25% (p ‹0.005)

61 ,7% (p ‹0.005)

Tardía/ 14 y 16 días

.

Rumbak MJ , Newton M, Truncale T, S chwartz S W, Adams J W, Hazard PB. A pros pective, randomized, s tudy comparing early percutaneous dilation tracheos tomy to prolonged

trans laryngeal intubation (delayed tracheos tomy) in critically ill medical patients .Crit Care Med 2004;32:1689-94.

Un meta-anális is de 5 es tudios randomizados encontró una

reducción de los días de VM y es tadía en la UCI con la realización

de TP; s in embargo, no pudo es tablecer una menor incidencia de

neumonía asociada a VM ni reducción de la mortalidadGriffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing

artificial ventilation. BMJ 2005;330:1243-6.

Un es tudio retrospectivo que analizó aproximadamente 11.000

pacientes , encontró una reducción de los días de VM, es tadía en la

UCI y mortalidad a 90 días y 1 año en los pacientes sometidos a

una traqueos tomia temprana. Scales DC, Thiruchelvam D, Kiss A,Redelmeier DA. The effect of tracheostomy

timing during critical illness on long-term survival. Crit Care Med 2008;36:2547-57.

Recientemente, Arabi y colaboradores realizaron un es tudio

observacional en 531 pacientes consecutivos s ometidos a

traqueos tomía, los autores observaron que cada día de retardo

en la realización de la traqueos tomia es tuvo directamente

asociado a un incremento en los días de VM, es tadía en la UCI,

y duración de la hospitalización.

Arabi YM, Alhashemi JA, Tamim HM,Esteban A, Haddad SH, Dawood A et al. The impact of time to tracheostomy on

mechanic Crit Care 2009 (in press)

Paparella M, S humrick D. Otorrinolaringolog ía, Tomo III. Cabeza y cuello. Buenos Aires , Panamericana, 1982: 2968-77.

En la población ped iátrica hay un grupo de sobrevivientes de patologías congénitas o prematuridad severa, que tienen en muchos casos, alteraciones estructurales de la vía aérea y requieren asistencia ventilatoria crónica, tanto en el hogar como en el hospital, y la realización de una traqueostomia mejora su calidad de vida.

La necesidad de mantener la traqueostomía por largos periodos, ha impulsado su manejo domiciliario como una apropiada alternativa frente a hospitalizaciones prolongadas.

� La elecci n debe de ser individual. La edad es el parmetro m s importante. En ó á ámenores de 1 ao se recomienda usar c nulas neonatales.ñ á

, La c nula debe extenderse al menos 2 cm m s all del ostoma y a 1 a 2 cm por á á ásobre la carina

m El di metro externo de la c nula no debe de exceder los 2/3 diametro traqueal.á ám La c nula en su porcion distal debe mantenerse paralela y conc ntrica a la pared á é

traqueal.

Traqueos tomía: principios y técnica quirúrgica. C . Hernández et al. Cuad. C ir. 2007; 21: 92-98

InmediatasInmediatas

Hemorragia

Neumotraxó Lesi n cartlago cricoides, es fago, n. larngeo y pleura.ó í ó í MediatasMediatas

Obstrucci n de la c nula por secreciones o co gulos.ó á á Enfisema subcutneoáAspiraci n y abscesos pulmonaresó Infecciones traqueales, traqueobronquitis

Atelectasias

Desplazamiento de la c nulaá

TardasíTardasí

Granulomas traqueales

Fistulas traqueocutneas o traqueoesof gicasá á Traqueomalacia

Estenosis de laringe o trquea.á

Boettiger O. Otorrinolaringologa. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287. í

Manipulaci n de la c nula usando guantes estriles, del mismo modo la aspiraci n ó á é ótraqueobronquial , cultivo de secreciones y curaci n de herida operatoria.ó

Humedificaci n del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiolgica (2 a 4 ó óhoras) o bien el uso de gasas h medas periostoma traqueal.ú

Mantener buena posici n de la c nula evita hemorragias, lceras, granulomas, ó á úinfecciones y estenosis posteriores.

Apoyo psicolgico.ó

Disminuir el calibre de la c nula hasta llegar al menos a uno de 6mm en áadulto y de 3 .5mm en infantes.

Se ocluir durante el da y despu s por la noche.á í é El cierre del ostoma traqueal ser a partir del tejido de granulaci n á ó

resultante del proceso de cicatrizaci n por segunda intenci n.ó ó Boettiger O. Otorrinolaringologa. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287. í

Impedimento para retirar la c nula y reintegrarlos a la ventilaci n á ónatural.

Dependencia psic gena en ni os, considerar causas org nicas Se detiene ó ñ á ¿el desarrollo de la trquea en ni os traqueostomizados?á ñ

Cordectomias y lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad

larngea, con hipertrofia de bandas ventriculares.í

Silvester y Col. Randomizaron 200 pacientes a TP con la tcnica de éCiaglia o TA.

No se encontraron diferencias significativas en la tasa de

complicaciones, sin embargo el grupo TA presento una mayor incidencia

de infecci n y cicatrizaci n no est tica.ó ó éA 20 meses de seguimiento no se mostro complicaciones tardas ni í

estenosis traqueal.

Un metaan lisis de 17 estudios randomizados comparando TP con TA, que incluyo a á1212 pacientes, encontr equivalencias en complicaciones hemorrgicas ó áperioperatorias.

La TP se asocio a una reducci n significativa de la tasa de infecci n del ostoma ó ótraqueal, (OR= 0,28%)

Asimismo se evalu el sangrado operatorio y riesgo de muerte entre pacientes ósometidos a estos procedimientos entre UCI y pabelln, siendo menor en el primer ógrupo.

.

Niños < 12 años Paciente no intubado Requerimiento de TQT de emergencia Alteración anatómica de tráquea o región cervical Palpación no pos ible de cartílago cricoides TQT previa o c irugía de cuello Obes idad mórbida Recuento plaquetario < 50000, TP o TPT> 1.5 el valor control Injuria raquimedular cervical no fijada Infección de s itio de abordaje Requerimientos de altos niveles de PEEP (> 12-15 cm H2O) PaFi menor de 200 Quemadura de cuello y/o vía aérea.

Lin JC, Maley RH Jr, Landreneau RJ. Extensive posterior-lateral tracheal laceration complicating percutaneous dilatational tracheostomy. Ann Thorac Surg

2000;70:1194-6.

Debe realizarse en forma temprana (de preferencia, antes del 8 da de la intubaci n ° í óorotraqueal) para evitar complicaciones por lesi n traqueal derivadas de intubaci n ó óorotraqueal prolongada.

Las indicaciones para traqueostoma son precisas: mal manejo de secreciones, íintubaci n y ventilaci n mec nica prolongadas, cada una debida a diversas ó ó ápatologas.í

El procedimiento debe realizarse en SOP o en UCI por personal entrenado.

.

La elecci n del tubo de traqueostomia y el retiro de la misma, debe individualizarse óen cada paciente, de acuerdo con edad, la patologa de fondo y las posibilidades de íextubaci n tempranaó .

El cuidado post operatorio es importante para evitar complicaciones que retarden el

destete del mismo.

La traqueostomia percutnea tiene iguales ventajas que la abierta, siendo su principal ábeneficio adicional evitar la necesidad de movilizar a los pacientes fuera de la UCI y

acelerando su ejecuci n. ó