trastorn de l'equilibri i de la marxa scn2011 ramió.ppt ... · cerebel, corea, ansietat ......
Post on 06-Oct-2018
212 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TRASTORNS de l’EQUILIBRI i de la MARXALluís Ramió i Torrentà
Servei de NeurologiaHospital Universitari Dr.Josep TruetaGirona
llramio.girona.ics@gencat.cat
Barcelona, 18 de maig de 2011
II CURS DE FORMACIÓ
EN NEUROLOGIA CLÍNICA
Mantenir la postura i la marxa és una de les habilitats humanes adquirides més complexesPerfeccionament de la marxa progressiuComponent voluntari i automàticPatró de la marxa “individual i únic”Moltes malalties del SNC/SNP tenen t. marxa i de la postura, i en alguns casos són característiques
Marxa normalBipedestació
Estabilitat mecànica suport musculoesquelètic + reflexes posturalsAferències visuals, vestibulars i propioceptivesAcció voluntàriaReajustaments continuats
Reflexes posturalsContraccions sinèrgiques i coordinades de m.tronc i extremitatsCorrecció i control de la posturaManteniment de la postura vertical
LocomocióCos i cap rectes amb braços al costat del cosBraços es mouen de forma rítmica en sentit oposat a la cama contràriaPeus amb la punta lleugerament enforaPassos iguals Maleols quasi es toquenCares internes dels talons quan contacten amb el terra es posen rectesFlexió coordinada del maluc i del genoll, flexió dorsal del peu i mínima elevació del maluc El tòrax avança lleugerament en el costat contrari al membre inferior que es desplaça endavantEl taló és el que primer toca al terra
Fisiologia de la marxaComponents
EquilibriLocomoció
PasPropulsió
Estructures implicadesMedul·larSistema vestibularSistema visualTronc encefàlicGanglis de la base
Història ClínicaT. deambulacióCaigudesPor a caureDolorPèrdua de forçaRigidesa, espasticitatMoviments anormalsPostures anòmalesInestabilitatSituacions empitjorament o de milloraAlteracions sensitivesIncontinència urinària
DolorPeus, genolls, malucs, lumbarRepós / bipedestació / caminarPrecoç / Retardat
DebilitatProximal pujar escales o a la bipedestacióDistal baixar escales, entrebancs
CaigudesInestabilitatManca control posturalPèrdua de to muscularAlteració nivell de consciència
InestabilitatFalta equilibriCerebel / Vestibular / Propiocepció / T.reflexes posturals
VertigenPerifèricCentral
Fàrmacs
Exploració generalInspecció general
Lesions externesExploració esquelètica d’extremitatsExploració columnaPalpació extremitats i articulacions
TA/FC en repòs i bipedestació
Exploració neurològicaCompleta
Funcions superiorsParells cranialsVisió i moviments ocularsAudicióBalanç muscularSensibilitat (tèrmica, algèsica, profunda)Reflexes musculars profundsReflexe cutani-plantarReflexe cutani-abdominalReflexes de línia mitjanaCoordinacióTo muscularMassa muscularMoviments alternants
Exploració específicaExploració metòdicaEspai adequat
8-10 mSense obstaclesBen il·luminatTerra llis
Vàries voltes + girsValorar necessitat de recolzamentValorar què ho millora i què ho empitjora
Exploració de la postura
Postura del cap, extremitats i troncBipedestació amb base espontàniaBipedestació amb peus junts
Maniobra de Romberg
Exploració de la marxaIniciPas
RitmeVelocitatLongitudSimetria
Separació peu-terraBase de sustentacióMoviments del troncBraceigGirs
Velocitat, equilibri, fases
Situacions millora / empitjorament
Tipus de marxa
AtaxiaCerebel·losa
Sensitiva
SteppageHemiparèsiaespàstica
Paraparèsiaespàstica
Miopàtica(Trendelenburg)
Maniobres especialsEquilibri sobre peus junts en líniaEquilibri sobre un peuMarxa en tàndemMarxa enreraMarxa de puntetes / talonsSaltar sobre un peu (peu coig)Maniobra de RombergReflexes posturals Aixecar-se de la cadiraMoviments del troncMoviments de EEII en sedestació i decúbitMarxa per llocs estrets
Exploracions complementàriesFilmació
Apreciar detallsReproduccióEntrenament i protocolització
EscalesRehabilitadors, fisioterpeutesTinetti, Clinical Gai and Balance Scale
Estudis instrumentalsInvestigació
Goniòmetres, acceleròmetres, giroscopis, conductors-interruptors, locòmetres, …Sistemes informàticsSistemes tridimensionals
Història clínicaExp.general
Exp. neurològicaExp. marxa, postura i equilibri
Sd. Marxa Sd. DesequilibriSd. de CaigudaDiagnosi Sindròmica
Diagnosi Sindròmica
Diagnòstic EtiològicAnalítica
NeurofisiologiaNeuroimatge anatòmicaNeuroimatge funcional
Estudi LCREstudi neuropsicològic
COTORL
Estudis cardiològicsPsiquiatria
Estudi post-mortem
Caigudes obtingudes per HClPacients, familiars, cuidadors
Alteració o no del to muscularAlteració o no del nivell de consciènciaReproduir les circumstàncies de la caiguda
Per col·lapse (pèrdua de to muscular)SíncopeAITHipotensió ortostàticaCrisis atòniquesMioclonies negativesDebilitat EEIICataplègiaDiscinèsia paroxística cinesigènicaCrisis otolítiquesHidrocefàliaLesions focals frontals, tronc, cerebel, cervical
Per enderrocament (to muscular conservat)
Al posar-se dretParàlisi supranuclear progressiva
Al canviar de posturaParkinsonismeMalaltia cerebel·losa
Per entrebanc *Peu caigutEspasticitatParkinsonisme
Per congelació (freezing) *MultiinfartParkinsonisme
Per alteració sensitiva *
Inespecífic
T. equilibri que afecten o impedeixen la deambulació
Observació:pas de sedestació a bipedestacióBipedestació amb ulls oberts i tancatsMarxaMarxa en tàndemGirsReflexes posturals
IncoordinacióMoviments exagerats i inapropiats de les extremitats
Lesions corticals i medul·lars parcials
HipermètricMoviments exagerats a les alteracions posturals deguts a moviments desproporcionalment grans
Cerebel, corea, ansietat
HipocinèticAlteració de reflexes posturals per lentitud de respostes musculars
Parkinsonisme
Pèrdua sensorialBloqueig de l’entrada d’informació sensitiva
T.visual, T.vestibular, neuropatia perifèrica, T.cordonal post
Desorganització sensorialDistorció del processament de la informació sensitivaT.equilibri sense aparent esforç per corregir-ho
Lesions tàlam, putamen, mesencèfal, pons
TremolorTremolor de tronc i membres inferiors
Cerebel, parkinsonisme, tremolor ortostàtic
ApràxiaReflexes posturals alterats o inapropiatsGirs, decúbit-sedestació, sedestació-decúbit
Lesions frontals, hidrocefàlia, parkinsonisme
PsicògenIncongruències, patrons variables i inconsistents, no fisiològic, suggestionable
AntiàlgicaParèticaEspàsticaAtàxica cerebel·losaAtàxia espàsticaAtàxica vestibularAtàxica sensorial
Rígido-hipocinèticaDiscinèticaFrontalMiopàticaNeurògenaCautelosaDescuidadaPsicògena
Tipus de marxa
M. Anti-àlgicaPatologia òssia, articular, parts tovesDebilitat, dolor, t.sensitiuLimitació del moviment maluc, genoll, turmell
Moviment voluntariMoviment passiu
Passos petits, postura fixade l’extremitat
M. ParèticaCaracterística d’hemiparèsia espàstica i l’ictusMarxa del “segador”Velocitat lentaManca d’equilibriEspasticitat, clonus, Babinski
M. Atàxia cerebel·losaLesions cerebel (vermis)Pot ser l’únic símptoma !!!!!Cal fer caminar als pacients SEMPRE
Augment de la base de sustentacióEs fa més evident com més petita sigui la baseGirs dificultososMarxa en tàndem impossibleMillora amb mínima ajudaAtàxia de tronc (flòcul-nòdul)Atàxia d’extremitats (hemisferis cerebel·losos)
DisinèrgiaDismetriaUni/bilateral
M. Atàxia espàsticaCombinació d’atàxia i espasticitatEM, Arnold-Chiari, hidrocefàliaClonus i espasticitat empitjora l’atàxia i la deambulació i equilibri
Caiguda unilateralEmpitjora amb manca de visióNistagmus associat
M. Atàxia vestibular
M. Atàxia sensorialManca d’informació sensorial perifèricaManca de reconeixement de:
posició de les extremitatsprocés del movimentEstat de la contracció muscularDetalls de la superfície
Empitjora en superfícies irregulars i en la foscorAtàxia i marxa cautelosaMarxa “talonejant”Marxa guiada visualmentRomberg +Neuropaties perifèriques, radiculopaties posteriors, lesions posteriors medul·lars
M. Rígido-AcinèticaCauses:
M. ParkinsonAtròfia multisistèmicaParàlisi supranuclear progressivaDegeneració còrtico-basalDemència per cossos de LewyDemència frontalM. Creutzfeldt-JakobEncefalopatia Binswanger
Infart estratègicLesió frontalMalaltia Huntington juvenilMalaltia de WilsonAnòxia cerebralNeuroluesHidrocefàlia arreabsortivaParkinsonisme farmacològic
Paràlisis
supranuclear
progressiva
Degeneració
còrtio-basalDemència
Fronto-temporal
Demència
Cossos Lewy
Malaltia
Parkinson
Atròfia
Multisistèmica
Malaltia
Alzheimer
PARKINSONISMES degeneratius
Postura en semiflexió del tronc i extremitatsTremolor al caminarMarxa lenta, a petits passos, arrossegant els peusDisminució braceig (simètric/assimètric)FestinacióFreezingPropulsió o retropulsióMillora de la marxa en determinades situacions (emocionals o límits)
Etiologia Característiques
M.Parkinson Assimetria, tremolor, bona resposta L-DOPA
Atròfia multisistèmica
Anterocolis, síncopes, disautonomia, atàxia, sd.piramidal
Paràlisi supranuclear progressiva
Retrocolis, t.marxa important i precoç, t.oculomotor, paràlisi pseudobulbar, demència frontal
Degeneració còrtico-basal
Assimetria, apràxia, distonia, mioclonies, mà aliena
Demència cossos Lewy
Demència, fluctuacions, al·lucinacions
Encefalopatia Binswanger
Simetria, demència vascular, incontinència orina
Infart estratègic Perfil temporal, parkinsonimes cames
Hidrocefàlia Atàxia, apràxia marxa, inestabilitat, deteriorament cognitiu, incontinència
Farmacològic Lleu t.marxa, reflexes posturals conservats, simetria
TIPUS FRONTAL SUBCORTICAL HIPOCINÈTICA
CÒRTICO-SUBCORTICAL CEREBEL·LOSA SENSORIAL
Pas Curt Curt N / llarg Tambalejant Talonejant
Base Ampliada Estreta - Ampliada Ampliada
Bloquejos Sí Sí Sí +++ No Sí
Equilibri Alterat Alterat Normal Alterat Alterat
Posturals Ajustaments inapropiats
Anormals (retro/propulsió i
caigudes)
Normals Variable Alterat/Normal
Rigidesa Tronc i cames Parkinsoniana Variable No No
Pistes No millora Millora Millora No millora Milloria (visuals)
Arrosegar peus No Sí Sí No No
Festinació No Sí SÍ No No
Braceig Normal / prensió Disminuit Normal Alterat Normal
Tàndem Alterat Poc alterat Alterat Alterat Variable
Romberg Variable Normal Variable Alterat Variable
ORIGEN LESIONS FRONTALS
PARKINSONISMES LESIONS S.BLANCA
TRONC / CEREBEL
PERIFÈRIC / CORDONAL POSTERIOR
M. DiscinèticaCoreica
Moviments coreics del tronc, extremitatsMoviments voluntaris compensatorisMarxa lenta, inestable, passos variablesMoviments de flexió i elevació extremitats“Dancing gait”En casos severs la marxa és impossible (C.Sydenham)
Tremolor ortostàtic16 HzTronc i extremitats inferiors al aixecar-seSensació d’inestabilitat i dificultats per iniciar la marxaMillora amb la deambulació i sedestació
DistònicaMolt abigarradaDistonia de torsió
Distonia d’acció d’una extremitat amb postura anormal del peu progressió lenta i generalitzada
Altres distoniesDistonies per neurolèpticsDD
Mioclònies d’accióMioclònies post-anòxiquesAfectació de tronc i extremitatsAssociades a mioclonies negativesPoden ser molt invalidants i impossibilitar la deambulació i manteniment de la postura.
M. FrontalDesequilibri importantManca de control posturalSinèrgies inadequadesVariabilitat (influència emocional, entorn)Apràxia de la marxaDificultats per iniciar i mantenir la marxaCaigudesDepressió, desinhibició, labilitat emocional, alteracions disexecutives
M. MiopàticaDebilitat proximal extremitats inferiorsManca estabilització pelvis i tronc durant la marxa“M. Trendelenburg”
Rotació exagerada de la pelvisEscoliosis exagerada
“Sg.Gowers”Sedestació bipedestació
Causes: miopaties
M. NeurògenaAfectació distal d’extremitats“M.Steppage”
Peu caigut / foot-dropLesió L5, n.ciàtic, n.peroneal.Miopaties (cossos inclussió) , n.femoral (DM), atròfia muscular progressiva
M. CautelosaMarxa inestablePas curt, base augmentada, flexió maluc i genollsNo bloquetjosPor a caure desproporcionatMillora amb mínim recolzamentCauses multifactorials
AgarofòbiaEdat
M. DescuidadaContrària a M.CautelosaExcessiva confiançaDesinhibició
L.frontals, Huntington, demènciaCaigudes repetides
M. PsicògenaIncongruències amb altres trastornsPatrons no fisiològicsVariabilitatCaigudes raresPoques lesionsInici bruscLentitud extremaPostures extranyes i absurdes“Cares” d’esforços exagerats
Increment de la clínica quan hi ha recolzament properMillora quan no és observatSuggestionablesMillora amb placeboDebilitats sobtadesActitud indiferentGuany secundariT. psiquiàtric associatEs pot trobar associat amb t.orgànic
Marxa de l’ancià ja és fisiològicament diferentMés lentaPassos més curtsBase de sustentació més amplaMoviment sinèrgics d’extremitats i tronc més lentsReflexes posturals més lents
Marxa més cautelosa
Alt. Marxa és freqüent60 anys 85% marxa normal85 anys 18% marxa normal
ConseqüènciesDependènciaMorbilitat-Mortalitat
Caigudes: 20-30% anualsFracturesPpal causa de lesions accidentals
Ingrés en residències
CausaMultifactorial
Músculo-esquelèticDèficits visuals, auditius, vestibularsNeurològic (parkinsonisme, mielopatia, infarts, propiocepció, frontal, apràxia)
10-20% idiopàtic
MultidisciplinarTTT de la causa subjacent
Control factors risc vascularL-Dopa
Mesures correctoresCorrecció t.visualsRecolzaments unilaterals / bilateralsCalçat adequat (tancat)Reducció fàrmacs (sedants)Modificació entorn (barreres arquitectòniques)
REHABILITACIÓ / FISIOTERÀPIAReeducació de la postura i de marxaPrevenció complicacions
top related