trauma axial c0, c1 y c2 tratamiento dr. ernesto catalá

Trauma Axial C0, C1 y C2

Tratamiento

Dr. Ernesto Catalá

Conceptos generales

Epidemiología

• 78% de los pacientes lesión esquelética

• Lesiones espinales 6%

• 50% lesión neurológica

• Lesión medular traumática 29 a 50 casos / 1000000

• USA lesión medular traumática en 1124/1000000 habitantes.

• Accidentes de tránsito > 50 %

• Caídas 25%

• Armas de fuego 15%

• Deportes 10%

Conceptos generales

Causas

• Las lesiones medulares traumáticas se sitúan: - cervical (64%) - lumbar (24%) - torácicas (17%)• 4/1 hombre /mujer (edad media: 29 años)• Pacientes pediátricos 5% de lesiones

medulares• 42% < 9 años y el 8% entre 15 y 17 años

presentan lesión medular con Rx normales

Conceptos generales

Incidencia

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (A.T.L.S.) del Colegio Americano de Cirujanos. Séptima edición. 2004

Manejo inicial

Todo paciente con sospecha de lesión de la columna debe ser inmovilizado por arriba y por debajo del sitio sospechoso

Posición neutra sin rotación o flexión

No se debe reducir una deformidad obvia ni alinear la columna para inmovilizar si esta maniobra produce dolor.

La lesión cervical necesita de la inmovilización continua de todo el paciente con un collar cervical semirrígido, inmovilización de la cabeza y una tabla larga, cintas y cinturones, antes y durante el traslado a una institución médica especializada.

Tratamiento Urgente

Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad

• Es la incompetencia de las estructuras primarias y secundarias, para poder conjugar las funciones de apoyo, movimiento y protección del tubo neural

Inestabilidad

Reducción con compás de Gardner-Wells o un halo

Tratamiento UrgenteTratamiento Urgente

Reconocimiento oportuno y determinación de la estabilidad

Tracción contraindicada en lesiones por distracción del raquis

Lesión neurológica: Metilprednisolona

_ Bolo de 30 m/kg y luego infusión de 5,4 mg/kg/hInfusión durante 24 hs si el bolo se administró dentro de las 3 hs tras la lesión

_ Infusión durante 48 hs si el bolo se administró dentro de las 3-8 hs tras la lesión

_ No se obtiene beneficio si se administra después de 8 hs de lesión.

Tratamiento Urgente

Semiología

• Correcto examen neurológico incluyendo pares craneales

- examen sensitivo

- examen motor

- reflejos

- tono anal

• Utilizamos la escala de ASIA y Frankel

Escala de Frankel

A) lesión neurológica completa (motora y sensitiva)

B) motor ausente / sensitivo presente

C) motor poco útil

D) motor útil

E) motor normal

Gravedad del traumatismo raquídeo

Depende de: * Nivel lesional * Lesión raquídea: estable o inestable * Lesión neural:

_ sin daño neurológico_con daño neurológico parcial o total

* La preservación del reflejo y sensibilidad anal define una lesión parcial o total

Imágenes

Radiografía simples• Estudio principal

• Sensibilidad del perfil 90%

• Frente, oblicuas y transoral, aumenta sensibilidad 100%

Imágenes

Tomografía computadaIndicada en:

sospecha de fractura

luxación confirmada

visualización incompleta en Rx

mejor visión de elementos óseos

pacientes con alteración de la conciencia

Imágenes

Resonancia nuclear magnética

Lesiones medulares, disco y ligamentarias

Menos específica para lesiones de los elementos posteriores

Útil en pacientes con displasias cráneo-cervicales

Función

Columna cervical

• Segmento superior:

C0 - C1 - C2

• Segmento inferior:

C3 a C7 unidad de flexión y deslizamiento

unidad rotatoria

Fracturas de la columna cervical superior

• Estructuras situadas entre el foramen magno y la porción craneal de C3

• Autopsias en politraumatizados - 85% lesiones ligamentarias puras en la región cráneo cervical

• Las Rx laterales continua siendo el estudio mas importante

Mediciones radiográficas• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

• Partes blandas

prevertebrales• Línea espinolaminar

anterior• Línea de Wackenhein• A.D.I intervalo

atloideo-odontoideo• D.B.I • PAL-B • Simetría de odontoides y mazas laterales transoral

Mediciones radiográficas

Radiografías dinámicas y con tracción

• Inestabilidad no evidenciada en otros estudios

• Paciente conciente, superado el cuadro agudo

• Sin signos obvios de fractura o luxación

• Previa prueba de tracción

Tomografía computada

• Cortes menores de 2 mm

• Es útil la reconstrucción helicoidal

Resonancia nuclear magnética

• Útil para valorar lesiones medulares y lesiones disco ligamentarias

Tratamiento incruento

• Ortesis

• Tracción esquelética

• Halo chaleco inmovilización mas estable

• La mayoría de las lesiones son pasibles de tratamiento incruento

Tratamiento incruento

Complicaciones

• Locales:Invasión de la dura por los

clavosPropagación de fractura cranealInfección Pérdida de fijaciónEscaras

• Sistémicas:Compromiso respiratorioTromboemboliaÚlcerasSepsis

J.C. Vertullo. Pin-Site Complications of the Halo Thoracic Brace With Routine Pin-Tightening. Spine 1997; 22: 2514-2516.

266 casos

Infección superficial

Aflojamiento de clavos

Deslizamiento de halo

Cefalea

Dolor puntual sobre clavos

Queja sobre cicatriz residual

Cefalea con necesidad de retiro de halo

Penetración de tabla interna sin pérdida de LCR

%

6

3.7

2.6

1.9

1.1

1.1

0.4

0.4

Tratamiento incruento

Complicaciones

Tratamiento quirúrgico Descompresión:

Raramente indicada, solo en pacientes con displasia

cráneo cervical y descompresión de fosa posterior

Artrodesis: Vía anterior: fusiones C2-C3 en Fr. del ahorcado tipo 2A rescate de una fusión C1-C2 fracasada Vía posterior: fusiones occipitocervicales fr. odontoides tipo 2 desplazadas lesiones de ligamento transverso seudoartrosis odontoides Vía combinada: espondilolistesis C2 tipo 3

Osteosíntesis: Fracturas de odontoides tipo 2 Espondilolistesis traumática tipo 2

Abordajes

Abordaje posterior

* Exploración anatómica relativamente simple

* Posibilidad de extender el procedimiento a craneal o caudal

Abordaje transoral

* Compresión de la médula espinal

Abordaje anterior

* Fijación con tornillos de la fractura de odontoides tipo II

* Colocación de placa cervical anterior y fusión de espacio C2-C3

* Artrodesis anterior de las superficies articulares C1-C2

Fractura del cóndilo occipital (C0)

Clasificación Anderson y Montesano (1988)

Tipo I conminución por carga axial

Tipo II extensión hacia base de cráneo

Tipo III avulsión (inestable)

• 5,4 % de los pacientes con lesiones craneales

• TC es fundamental para el diagnóstico

• Aumenta sospecha con lesión de pares craneales bajos

Fractura del cóndilo occipital (C0)

Fractura del cóndilo occipital (C0)I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669

58 pacientes tratados con collar cervical

37 recuperación completa

12 déficit neurológico residual

1 dolor cervical crónico

1 limitación de la movilidad

Fractura del cóndilo occipital (C0)I. Alcelik. Occipital Condylar Fractures. Review of the Literature and Case Report. J Bone Joint Surg [Br] 2006; 88-B: 665-669

3 pacientes con tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

_ Presión sobre arteria vertebral

_ Desplazamiento con paresia de pares craneales bajos

_ Compresión de tronco encefálico

Disociación occipito-atloidea

• Rx: lineas de Harris, Wackenheim y el cociente de Powers

• TC y RNM

• Rx con tracción bajo intensificador

Fusión desde el occipital a C2 si se consigue fijación con tornillos transarticulares

Artrodesis desde occipital a C3 para lograr un montaje estable

La mayoría muere por lesión del tallo cerebral y apnea

Disociación occipito-atloideaTratamiento

Se recomienda la inmovilización de la columna.

Fracturas del atlas Clasificación Edwards-Levine

• Fr. apófisis transversa• Fr. arco posterior (Sherk)• Fr. arco anterior• Fr. conminuta o masa lateral• Fractura de Jefferson: tipo 1: separación menor de

7 mm (estable) tipo 2: separación mayor de 7

mm (inestable)

• Fractura aislada mínimamente desplazada

Ortesis

• Desplazamiento significativo

Reducción cerrada con tracción craneal seguida de inmovilización con halo

Rx dinámicas para evaluar estabilidad

Fracturas del atlasTratamiento

Lesiones atloaxoideas

Lesiones del ligamento

transverso en ausencia

de fractura

_ Difícil diagnóstico_ D.A.O: 3mm en adultos y 5 mm en niños_ Asimetría de la cortical anterior de la odontoides con la posterior del atlas

Lesiones atloaxoideasTratamiento

Desplazamiento rotatorio no traumático o traumático

Reducción con tracción suave e inmovilización externa con protección

Tipo A

Lesiones atloaxoideasTratamiento

Tipo B

Lesión e insuficiencia del ligamento trasverso

I Lesión ligamentaria pura

II Avulsión ósea

Artrodesis atloaxoidea primaria con fijación interna estable

Distracción

Instrumentación occipitocervical

Lesiones atloaxoideasTratamiento

Tipo C

Fracturas de odontoides

Representa el 41 % de Fr. de axis

(Anderson y D’ Alonso)

Tipo I: avulsión del extremo distal

Tipo II: base

Tipo III: cuerpo

Fractura tipo I aislada o III mínimamente desplazada

Ortesis o halo chaleco

Fractura tipo III desplazada

Reducción con tracción esquelética seguida de inmovilización con halo

Fractura tipo II no desplazada o mínimamente desplazada

Halo chaleco

Agudas/subagudas reductibles con buena calidad ósea

Tornillo

Artrodesis atloaxoidea vía posterior

si

no

Fracturas de odontoidesTratamiento

Fracturas de odontoidesTratamiento

Tipo II Seudoartrosis en 1/3 de los casos

Mayor riesgo:

_ > 40 años

_ Desplazamiento > 4-6mm

_ Desplazamiento posterior

G. J. Przybylski, M.D. Introduction to odontoid fractures: controversies in the management of odontoid fractures. Neurosurg. Focus. 2000 Vol 8. 1-3

Fractura de C2Espondilolistesis traumática

Representa el 38 % de fr. axis

tipo I: sin desplazamiento

tipo II: desplazada

tipo IIa: desplazada con

disrupción del complejo

disco ligamentario C2-C3

tipo III: luxación facetaria

C2-C3

(Efendi modificado por Levine)

Tipo I o II Ortesis o inmovilización con halo

Tipo IIa muy desplazadas Estabilización quirúrgica y artrodesis C2-C3

Tipo III Doble abordaje artrodesis C2-C3

Fractura de C2Espondilolistesis traumática

Tratamiento

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Caso 10

Caso 11

DG RMasc – 20 años

•Paciente con antecedente de traumatismo axial de columna cervical en cama elástica•Intenso dolor a la palpación de las apófisis espinosas altas•Sin déficit neurológico•Se inmoviliza con collar semi-rígido•Se solicitan estudios

Se coloca halo chaleco

Rx control a los 3 meses

Rx control al año

Rx control al año

Rx Control a los 2 años

B.A.65 años

•Accidente automovilístico el día jueves 21/4/11en Bahía Blanca•Politraumatismos + TEC con perdida de conocimiento•Internada y derivada a BsAs el día 29/4/11 con Collar Filadelfia•Presenta cervicalgia y dorsalgia sin déficit neurológico

Se coloca Halo Chaleco

Rx control a 3 meses sin halo

Conclusiones• Se debe sospechar un traumatismo raquimedular en

todo paciente politraumatizado• Evitar mayores lesiones durante el traslado y evaluación

del paciente• El tratamiento de lesiones espinales requiere una

actividad coordinada de un equipo medico que incluye médicos de urgencias, traumatólogos, cirujanos espinales, cirujanos generales, radiólogos y anestesistas.

• Se debe restaurar y mantener el alineamiento de la columna para obtener una columna estable y curada.

• La intervención precoz, quirúrgica o no, facilita la rehabilitación del paciente.

Muchas Gracias