trauma lahir dan penatalaksanaanya
Post on 29-Sep-2015
63 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
TRAUMA LAHIR DAN
PENATALAKSANAANNYA
Oleh
Dr. Bambang Haryanto, Sp.A
-
Pendahuluan Kemajuan di bidang obstetri dan diagnosis prenatal berhasil
menurunkan insiden trauma lahir. Sekitar 2 % kematian neonatus disebabkan trauma lahir. Kurun waktu 1979-1985 angka kematian neonatus akibat trauma
lahir menurun drastis dari 64,2% menjadi 7,5 % per 100.000 kelahiran hidup. (Laroia N, 2006)
Trauma lahir tetap merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas neonatus yang cukup bermakna.
Trauma lahir juga berpotensi menimbulkan tuntutan hukum. Beberapa kasus dapat mengancam nyawa, menyebabkan kecacatan
fisik maupun gangguan perkembangan dikemudian hari.
Kasus trauma lahir banyak dijumpai dalam praktek sehari-hari, kadang sebagai praktisi kesehatan kita menemui masalah dalam diagnosis, tatalaksana serta menjelaskan masalah pada orang tua.
-
Faktor Risiko Trauma LahirTiga aspek yang berperan dalam trauma lahir yaitu :
1. Faktor Ibu
Jalan lahir yang kaku : Primipara, multipara, malformasi dan panggul sempit.
2. Faktor bayi Makrosomia, kepala bayi yang besar, anomali fetus Disproporsi sefalopelvik Distokia bahu Presentasi abnormal (bokong, muka, dahi dan letak lintang Prematur Partus presipitatus
3. Faktor luar (tindakan persalinan) Pemakaian forsep, vakum Tindakan versi-ekstraksi
-
Jenis Trauma lahir1. Kepala
Ektrakranial : kaput suksedaneum, sefal hematom, perdarahan subgaleal
Kranial : fraktur linier, fraktur kompresi, osteodiastasis oksipital Intrakranial :
Perdarahan epidural, subdural, subaraknoid Perdarahan intraventrikular,intraserebral, intraserebelar
(jarang).
2. Wajah Hidung : dislokasi septum nasi Mata : perdarahan retina, subkonjungtiva, edema dan laserasi
palpebra, perdarahan vitreus,retinopati, edema dan abrasi kornea.
3. Leher : tortikolis muskular kongenital
4. Medula Spinalis Saraf tepi : kelumpuhan pleksus brakialis, pleksus lumbosakral,
nervus fasislis, nervus frenikus, nervus laringeus
5. Tulang panjang : fraktur klavikula, femur dan humerus
-
Trauma Kepala
A. Trauma lahir ekstrakranial Ditemukan berupa benjolan dikulit kepala saat
proses kelahiran, atau hari pertama setelah lahir.
Sebagian besar akan hilang dengan sendirinya.
Perdarahan subgaleal dapat mengancam jiwa,harus diketahui secara dini dan segera diobati.
-
Tabel 1. Diagnosis banding benjolan kulit kepalaAnamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan
penunjang atau diagnosis yang sudah
diketahui
Kemungkinan diagnosis
-Benjolan terjadi pada saat lahir, bertambah jelas dalam 24 jam-Lahir dengan ekstraksi vakum
-Benjolan seluruh kulit kepala-Teraba lunak-Nyeri tekan-Pucat bertambah-Denyut jantung >160x/menit-Frekuensi nafas > 60 x/menit-Lingkar kepala bertambah
-asfiksia neonatorum Perdarahan subaponeurotik (perdarahan subgaleal)
-Benjolan terjadi pada saat lahir
-Benjolan di daerah presentasi kepala, lunak dan tidak fluktuasi-Maulase dan tulang parietal saling tumpang tindih-Bayi tampak sehat
Kaput suksadeneum
-Benjolan terjadi beberapa jam setelah lahir
-Benjolan dibatasi oleh sutura-Teraba fluktuasi dalam benjolan-Bayi tampak sehat
- sefalhematoma
-benjolan terjadi pada saat lahir-lahir dengan ekstraksi vakum
-benjolan dilokasi pemasangan vakum-bayi tampak sehat
- Chignon
Diagnosis pada kolom sebelah kanan tidak dapat ditegakkan apabila temuan yang dicetak tebal tidak dijumpai pada bayi. Temuan yang dicetak tebal juga tidak menjamin tegaknya diagnosis. Temuan lain yang tidak dicetak tebal merupakan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak dijumpaitidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis.
-
1. Kaput Suksedaneum
Terkumpulnya cairan serosanguinus dijaringan subkutan diatas periosteum
Terjadi akibat tekanan uterus dan serviks uteri terhadap kepala bayi
Lokasi tersering daerah verteks Menyebrangi sutura Manifestasi klinik berupa
pembengkakan jaringan lunak yang terletak superfisial
Tidak diperlukan tatalaksana khusus
Akan menghilang dalam beberapa hari.
-
2. Sefalhematom Angka kejadian 1-2 %
Terkumpulnya darah di daerah subperiosteal akibat robeknya pembuluh darah di daerah tersebut.
Manifestasi klinis berupa pembengkakan di daerah parietal atau oksipetal dan tidak menyebrangi sutura.
Kasus ringan tidak memerlukan terapi dan menghilang dalam beberapa hari
Kadang perkapuran dan menyebabkan penonjolan tulang selama beberapa hari
-
Sefalhematom
-
Sefalhematom
Sefalhematom berat : dapat menyebabkan anemia, hipotensi, dan hiperbilirubinemia Sering disertai fraktur tulang kepala (< 5%) Bila terdapat kelainan neurologi atau curiga fraktur kompresi,
lakukan foto kepala atau CT-Scan untuk menyingkirkan lesi intrakranial.
Tatalaksana : Yakinkan ibu bahwa keadaan bayi tidak mengkhawatirkan dan
akan menghilang dalam beberapa minggu. Bila kulit kepala terluka, berikan antibiotika dan lakukan drainase Nasihati ibu untuk membawa bayinya kembali, apabila bayinya
kuning (ikterus)
-
3. Perdarahan subgaleal
Angka kejadian : 4 per 10.000 persalinan spontan 59 per 10.000 persalinan dengan
ekstraksi vakum
40 % kasus berhubungan dengan perdarahan intrakranial atau fraktur tulang kepala
Perdarahan terjadi antara aponeorosis galea dan periosteum yag merupakan jaringan ikat longgar sehingga potensial menyebabkan perdarahan masif, yang mengakibatkan syok hemorhagik.
Faktor risiko utama persalinan dengan vakum dan forsep.
Faktor lain : makrosomia, bayi prematur dan partus presipitatus.
-
Perdarahan subgaleal
Manifestasi klinis : Berupa masa kenyal berfluktuasi Menyebrangi sutura Timbul 4 jam setelah persalinan
dan progresif dalam waktu 12-72 jam
Kasus berat angka kematian 14-22%
Faktor risiko kematian penurunan hematokrit > 25 %
Prognosis jangka panjang baik.
-
Tatalaksana Perdarahan Subgaleal
Umumnya bersifat suportif Beri vit K1 1mg IM dosis tunggal, walaupun bayi sudah mendapat vit K1 saat
lahir.
Periksa gol darah, transfusi bila diperlukan Ukur lingkar kepala (LK) dan ulangi tiap 6 jam Bila LK bertambah atau menunjukkan tanda syok (akral dingin, pucat, denyut
jantung >160x/menit, kesadaran menurun), pasang jalur IV beri cairan RL 20 ml/kgBB dalam waktu 10 menit, bila belum ada
perbaikan ulangi sekali lagi. Segera transfusi darah Ukur kadar Hb/24 jam. Bila Hb
-
Tatalaksana perdarahan subgaleal
Setelah bayi stabil : Periksa lingkar kepala tiap hari Periksa tanda pucat, detak jantung, frekuensi nafas tiap 3 jam Siapkan cairan dan darah bila diperlukan
Bila LK berkurang : Periksa tanda pucat, detak jantung, frekuensi nafas 2 kali sehari Lanjutkan pengamatan sampai bayi berumur 4 hari
Bila LK bertambah : Pemantauan tiap jam, kadar Hb tiap hari Siapkan cairan dan darah sesuai indikasi
Bila terjadi ikterus, beri terapi sinar (foto terapi) Bila kulit kepala terluka, beri antibiotika dan lakukan drainase
-
B. Trauma lahir kranial
1. Fraktur liner tulang tengkorak
Fraktur linier biasanya di daerah parietal Sering bersamaan sefalhematom Dapat ditemukan pada partus spontan Patogenesis berhubungan dengan kompresi forsep atau
kompresi tulang tengkorak ketika melewati simpisis atau spina iskiadika.
Sebagian besar tidak berbahaya dan tidak memerlukan terapi. Sebagian kecil kasus dapat ditemukan robekan durameter
sehingga terbentuk kista leptomeningeal. Perlu dicurigai jika terdapat pertambahan lingkar kepala yang
abnormal dan melebarnya fraktur.
-
2. Fraktur Kompresi Pathogenesis sama dengan fraktur linier Manifestasi klinis ditemukan lekukan ke dalam tulang tengkorak CT-Scan untuk menyingkirkan adanya fragmen tulang di jaringan otak atau
trauma intrakranial.
Tatalaksana masih kontroversial. Terapi Non Bedah : dengan digital pressure, breast pump dan ekstraksi
vakum cukup efektif.Indikasi : - kedalaman kurang 2 cm
- Letak diatas sinus venosus mayor- Tidak ada gejala neurologis
Terapi BedahIndikasi : - Jika terdapat fragmen tulang dalam otak
- Ada defisit neurologi- Peningkatan tekanan intrakranial- Bocornya cairan serebrospinal
-
C. Trauma lahir Intrakranial1. Perdarahan
epidural
2. Perdarahan Subdural
3. Perdarahan Subaraknoid
4. Perdarahan intraserebral
-
1. Perdarahan Epidural Angka kejadian 2,2 % Akibat robeknya arteri meningea media, vena besar atau sinus venosus. Sering berhubungan dengan sefal hematom dan fraktur linier tulang
tengkorak, terutama daerah temporoparietal. 1,3
Manifestasi Klinis : Sebagian besar muncul pada jam pertama Berupa gejala neurologis seperti :
peningkatan tekanan intra kranial (UUB membonjol) Gejala lateralisasi (kejang fokal, pupil anisokor, deviasi mata ke satu sisi)
Diagnosis : CT-Scan : hiperdensitas berbentuk koveks di daerah epidural Foto kepala untuk mendeteksi fraktur linier, terutama daerah temporoparietal
Tatalaksana : Sebagian besar memerlukan tindakan bedah.
-
2. Perdarahan Subdural
Perdarahan tersering berhubungan dengan trauma lahir.
Insiden :2,9 per 10.000 kelahiran hidup persalinan spontan, 8-10 per 10.000 kelahiran dengan forsep dan vacum.
Terjadi karena robeknya vena dan sinus venosus pada beberapa lokasi khususnya daerah tentorial dan interhemisfer.
-
Manifestasi klinis Perdarahan Subdural
Apnea (40-60%) Kejang Defisit neurologis fokal Letargi Hipotonia Gejala lain tergantung lokasi perdarahan
Misal : perdarahan di fossa posterior memperlihatkan gejala kenaikan tekanan intrakranial, apnea, pupil ansiokor, deviasi mata dan koma.
Gejala tampak dalam 24 jam pertama, meskipun ada yang baru timbul setelah 4-5 hari. 10, 12
-
Pemeriksaan penunjang : Ct-Scan (prosedur pilihan) USG kepala MRI bila terdapat perdarahan di fosa posterior Pemeriksaan koagulasi
Tatalaksana : Tergantung luasnya lesi dan ada tidaknya kompresi batang otak. Tatalaksana bedah meliputi evakuasi perdarahan serta
pemasangan VP-shunt bila terjadi hidrosefalus progresif
Prognosis : Tergantung luasnya lesi dan ada tidaknya lesi intraparenkim. Bayi tanpa perdarahan intraparenkim, 70 % memperlihatkan
perkembangan normal pada saat follow up (Perrin, 1997)
-
3. Perdarahan Subaraknoid
Angka kejadian : berkisar 1,3 per 10.000 kelahiran pada persalinan normal hingga 2-3 per 10.000 pada persalinan dengan ekstraksi
forsep dan vakum.
Meningkat pada bayi prematur dan bayi dengan asfiksia. Terjadi karena robeknya vena di ruang subaraknoid atau
vena-vena kecil di leptomeningeal
Manifestasi klinis : Kejang (sering timbul pada hari kedua) Fase interiktal pemeriksaan neurologis normal Iritabel, Penurunan kesadaran
-
Perdarahan subaraknoid
Diagnosis : CT-Scan kepala Pungsi lumbal menunjukkan
peningkatan sel darah merah
Tatalaksana dan Prognosis : Perdarahan tidak massif akan
sembuh sendiri tanpa intervensi.
Prognosis jangka panjang baik jika tidak ditemukan trauma intrakranial atau trauma hipoksik-iskemik.
Perdarahan yang luas menyebabkan terjadinya hidrosefalus
-
Trauma Leher(Tortikolis muskular kongenital)
Angka kejadian 0,4%. Terdapat 3 tipe yaitu :
1. Tortikolis dengan masa tumor (40%)2. Tortikolis muskular3. Tortikolis postural (tanpa ketegangan otot dan masa)
Sebagian besar terjadi pada presentasi bokong dan persalinan dengan forsep.
Beberapa kasus tidak berhubungan dengan trauma lahir Patogenesis, ada 2 teori :
1. Akibat robeknya serabut otot atau fasia disertai terbentuknya hematom dan fibrosis
2. Malposisi intrauterin atau perinatal menyebabkan iskemia, edema, dan fibrosis pada otot sternokleidomastoideus.
-
Tortikolis muskular kongenital
Manifestasi klinsis : Terlihat umur 1-4 minggu Kepala miring ke arah lesi
berputar ke sisi kontralateral, dagu sedikit terangkat.
Kepala tidak dapat bergerak kesisi normal
Dapat teraba tumor yang bersifat kenyal, terfiksir, lokasi dipertengahan otot sternokleidomastoideus
-
Tortikolis muskular kongenital Diagnosis dengan pemeriksaan fisik Tatalaksana berupa Fisioterapi peregangan pasif dan aktif. Prognosis tergantung derajat keterbatasan gerak pasif leher.
Bila ROM (range of motion ) > 10 o , 91 % memiliki prognosis baik dengan terapi konservatif
5 % memerlukan koreksi bedah. Tindakan bedah dilakukan bila setelah terapi konservatif 6 bulan
tidak ada perbaikan.
Bila tidak diterapi, tortikolis persisten akan menyebabkan Plagiosefaliditandai : oksiput ipsilateral membonjol dan oksiput mendatar di sisi
kontralateral Fisura palpepbra yang rendah Deformitas telinga ipsiateral
-
Plagiosefali
-
PLAGIOSEFALI
Sebelum terapi Sesudah terapi
-
Trauma Saraf Tepi
1. Trauma Fleksus Brakhialis Angka kejadian 0,13-3,6
% per 1000 kelahiran
Faktor risiko :makrosomia, distokia bahu,persalinan dengan alat dan malpresentasi.
Ada 3 tipe : 1. Erbs palsy2. Klumpkes palsy3. Trauma pada seluruh
pleksus
-
Jenis
Erbs palsy Klumpkes palsy Trauma seluruh pleksus
Segmen terkena
Angka kejadian
Posisi
Refleks genggam
Refleks biseps
Kelainan yang sering menyertai
C5-C7
90 %
Waiters tip position(aduksi dan rotasi internal bahu, ekstensi siku, pronasi lengan bawah, pleksi pergelangan tangan dan jari) asimetri refleks Moro
Positip
negatip
Trauma nervus frenikus : paralisis diafragma ipsilateral
C8-Th1
1%
Kelumpuhan otot intrinsik tangan dan fleksor pergelangan tangan dan jari
Negatip
Positip
Sindrom Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) ipsilateral
C5-Th1
10%
Flaksid
Negatip
negatip
Tabel 2. Jenis Trauma Pleksus Brakhialis
Sumber : IDAI (UKK Perinatologi), MNH-JHPIEGO, DepKes RI, 2005
-
Erb
-
ErbS Palsy
-
Trauma seluruh pleksus
-
Sindrom Horner
Mata kanan :
Ptosis, miosis
dan anhidrosis
ipsilateral
-
Tatalaksana trauma pleksus brakhialis Terapi konservatif untuk mencegah kontraktur Minggu pertama imobilisasi lengan menyilang abdomen bagian atas
untuk mengurangi nyeri.
Setelah 1 minggu, lakukan fisioterapi dengan latihan ROM pasif dari bahu, siku dan pergelangan tangan selama 3-6 bulan.
Bila tidak ada perbaikan dalam 6 bulan diperlukan tindakan bedah (kontroversi).
Perlu pemeriksaan elektrodiagnostik dan pencitraan (CT mielografi dan MRI) sebelum tindakan bedah.
Prognosis : 90 % akan sembuh spontan Trauma segmen atas lebih baik dibandingkan trauma segmen
bawah maupun seluruh pleksus. Prognosis sangat baik bila gerakan antigravitasi biseps dan bahu
muncul pada usia 3 bulan. (Piatt JH, 2005)
-
2. Trauma pleksus lumbosakral
Jarang terjadi Segmen terkena Lumbal (L2-L4) dan sakral (L4-S3) Disebabkan traksi pada persalinan sungsang Manifestasi klinis : paralisis ekstremitas bawah Terapi : suportif Prognosis : sulit disimpulkan (jarang) Volve tahun 2000, melaporkan 1 pasien dengan disfungsi
berat, memperlihatkan perbaikan yang cepat dimana hingga 3 tahun hanya ditemukan kelainan minimal
-
3. Kelumpuhan nervus fasialis Angka kejadian 0,06-0,7% kelahiran Faktor risiko : ekstraksi forsep dan partus kala II lama (tekanan dari
promontorium sakrum)
Terjadi karena kompresi nervus pada saat keluar dari foramen stilomastoideus, atau ketika melintasi ramus mandibula.
Kompresi menyebabkan pembengkakan jaringan sekitar nervus sehingga menyebabkan penekanan saraf. (Hughes CA, 1999)
Manifestasi klinisBerupa kelumpuhan nervus fasialis perifer dengan gejala : Menghilangnya lipatan nasolabial Lagoftalmus Menghilangnya kemampuan mengernyitkan dahi pada sisi
terkena Mulut miring kesisi lesi.
-
Prognosis : baik, > 90 % sembuh tanpa gejala sisa. Hampir semua sembuh dalam 2 minggu.
Tatalaksana palsi wajah : Hindari kekeringan mata dengan pemberian cairan
fisiologis atau salep mata 4 kali sehari sampai bayi dapat menutup matanya.
Bila bayi tidak dapat minum, berikan dengan salah satu alternatif pemberian minum.
Bila dapat minum dan tidak ada masalah lain, bayi boleh pulang.
Evaluasi setelah 2 minggu untuk : Memastikan apakah palsi sudah sembuh Bila belum sembuh rujuk ke bagian rehabilitasi medik Jelaskan pada ibu bila dalam waktu satu tahun
gerakan wajah masih terbatas , kemungkinan kelainan tersebut akan berlangsung lebih lama.
-
4. Kelumpuhan nervus frenikus
N. frenikus berasal dari segmen C3-C5
Kelumpuhan saraf ini menyebabkan kelumpuhan diafragma ipsilateral (80% sisi kanan, 10% sisi kiri, sisanya bilateral)
75 % berhubungan dengan trauma pleksus brakialis.
Disebabkan tarikan leherdan lengan saat persalinan. (Laroia N, 2006)
Sumber : 1999-2006, Cincinnati Children's Hospital Medical Center3333 Burnet Avenue, Cincinnati, Ohio 45229-3039513-636-4200 | 1-800-344-2462 | TTY: 513-636-4900
-
Kelumpuhan nervus frenikus
Manifestasi klinis : Sesak nafas dan berkurangnya suara nafas pada sisi terkena Timbul hari pertama sampai 1 bulan Foto toraks memperlihatkan elevasi diafragma dan pergeseran
mediastinum ke kontralateral. Konfirmasi dengan USG dan fluoroskopi untuk melihat gerakan
paradoksal diafragma selama inspirasi.
Tatalaksana : bersifat suportif Oksigen dan ventilasi mekanik bila gagal nafas Antibiotika karena risiko terjadi pneumonia Bila sesak nafas menetap dilakukan tindakan bedah (plikasi
diafragma)
-
5. Kelumpuhan nervus laringeus Angka kejadian 5-26% Meningkat dengan tindakan forsep Lesi biasanya unilateral, sisi kiri lebih sering terkena. Gejala :
Stridor , sesak nafas, disfagia, hoarse cry, dan aspirasi. Diagnosis : laringoskopi Tatalaksana :
Suportif tergantung beratnya gejala Umumnya sembuh spontan dalam waktu 4 minggu Kasus berat sembuh dalam waktu 6-12 bulan Pemberian makan dengan sonde untuk mencegah aspirasi Intubasi dan trakeostomi bila sesak nafas menetap.
-
Trauma Tulang Panjang(Fraktur)
Dapat berupa : Fraktur klavikula, fraktur humerus, fraktur femur.
Anamnesis : kesulitan lahir
Pada pemeriksaan ditemukan : Gerakan abnormal atau posisi asimetris dari lengan
dan tungkai Bengkak pada daerah tulang yang terkena Menangis apabila lengan, kaki atau bahu digerakkan.
-
Tatalaksana fraktur pada bayi baru lahir
Tegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologi Hati-hati pada waktu mengangkat dan mengubah posisi bayi, ajari juga ibu.
Hindari sedapat mungkin menggerakkan ekstremitas yang fraktur.
Imobilisasi untuk mengurangi rasa sakit Terangkan pada ibu bahwa :
fraktur akan sembuh spontan, biasanya tanpa gejala sisa akan teraba benjolan keras (kalus ) didaerah tulang yang patah pada
umur 2-3 minggu. Hal tersebut adalah proses penyembuhan yang normal.
Bayi dapat dipulangkan bila ibu mampu merawat bayi tanpa menimbulkan rasa sakit dan tidak ada masalah lain pada bayi
Evaluasi pada umur 1 bulan Bila tidak sembuh atau ada deformitas rujuk ke RS yang ada fasilitas
ortopedi.
-
KESIMPULAN
Trauma lahir dapat dicegah dengan mengenali faktor risiko, pemantauan dan tindakan persalinan yang baik.
Diagnosis tidak sulit asalkan kita memahami hubungan antara faktor risiko, mekanisme persalinan serta trauma lahir yang dapat ditimbulkan.
Tatalaksana trauma lahir sebagian besar adalah konservatif, sehingga tindakan bedah yang berlebihan dapat dihindari.
-
TERIMA KASIH
top related