trauma système nerveux central - … · trauma cérébral • 5.3 millions vivent avec des...
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Traumacérébral• 5.3millionsviventavecdesséquellesposttraumacérébral
• Enunan:– 52,000meurent– 80,000ontmorbiditésignificative
• Causemajeuredemortalitépourles1à45ans
• 50%automobiles(mentionspécialemotos)• RatioH:F2:1
TraumaSpinal
• 15-40casparmilliondepopulation
• RatioH:Festde4:1
• Âgemoyen31.7ans
• 11,000nouveauxcasparanauxU.S.
• Coût:– 572,178$premièreannée
– 102,491$annéessubséquentes– U.S.:plusde7milliardsparan
MorbiditéetMortalitéTraumaSpinal
• 1927:80%mortalitédanslespremièressemaines• Aujourd’hui:95%survivental’hospitalisationinitiale• Diminutionconsidérabledel’espérancedevie• Causeslesplusfréquentes:– Pneumonie– EmboliePulmonaire– Sepsis– Insuffisancerénale
Classification• Lésionshémorragiques
– Épidural
– Sous-Dural
– intra-parenchymateux
• Contusion
• DommageDiffus
• Ouvertvsfermé
• Focaloudiffus
• Léger,modéré,sévère
FracturesEnfoncées
• Dommagesstructures
sous-jacentes
• Atteinteartèreméningéemoyenne
• Contamination
• FuiteLCR
Hématomesous-dural
• 20-25%despatientscomateux
• Déchirureveinesàlasurface
corticale
• Netraversentpasligne
médiane
• Aigus,sub-aigusetchroniques
selondensitédusang
Hématomeépidural
• Entrecrâneetdure-mère
• 8-10%despatientscomateux
• Régiontemporaleoupariétale
leplusfréquemment
• Étenduelimitéeparlessutures
• Plusrareschezlesenfantset
lespersonnesâgées
PhysiopathologieTraumaVertébral
• C1-C2:Miseenchargeaxiale(plongée,chutes)
• Hyperextension:
– Fxodontoïde
– Plussévère:Fxbilatéraledel’anneauC2«fxdupendu»
• Hyperflexion:mécanismeplusfréquentpourlésionsC3-C6,
ainsiquecolonnethoracique
• N.B.Peudeconnaissancesdérivéesd’étudeshumaines…
AtteintePrimaireetSecondaire
• AtteintePrimaire:– Destructiondirectedestissusparatteintepénétranteounonpénétrante
• AtteinteSecondaire:– Détériorationdel’atteinteinitiale.– Multiplesmécanismes
• Vasculaire• Cellulaire• Biochimique
– Résultatfinal:ischémiecérébraleet«spiralemortelle»
DommagePrimaire
• Lacérations
• Fracturecrâne
• Contusioncérébrale
• Hémorragie
• Dommageaxonal
DommageSecondaire
• Ischémie
• Hypoxie
• Œdèmecérébral
• Infection
• Médiateursinflammatoires
Principesdepriseencharge
• Immobilisationcolonneettransport
• ABC
• DxRadiologiqueetÉvaluationdéficit
• Traitementchirurgicaloumédical
• AdmissionSoinsIntensifs
• Pharmacothérapie
• TraitementdéfinitifetconsidérationsAnesthésiques
• Conclusion
PréHospitalier
• ABC• Sur100patientsavectraumacérébralsévère:– 13hypotendus(OR2.67)– 30désaturation(OR2.16)– 5hypercapniques
• Intubationpréhospitalière:controversée• Transportrapideverscentrespécialisé• 2à5%ontuntraumamédullaireassocié
ÉvaluationInitiale
• Décriretypedetraumaetmécanisme
• ÉvaluationATLS
• Cen’estqu’APRÈSstabilisationet
réanimationqu’ons’orienteversleTraumadu
SNC
Dansledoute…Immobilisez
• Toutpatientayantsubiuntraumaayantlepotentieldecauserundommagemédullaireet:– Étatconsciencealtéré– Intoxication– Douleurailleurspouvantinterféreravecexamen
– Déficitneurologique– Douleurcervicale,ouàlapalpation– Alerte,éveillé,seplaintdecervicalgie
Oun’immobilisezpassi...
• Éveillé,alerte,nonintoxiqué
• Examenneuronormal,pasdecervicalgie
• Pasd’autrelésiondouloureusequipourrait
fausserl’évaluation
• Traumapénétrant(III)
ÉchelledeGlasgow
Eye Opening (E) Verbal Response (V) Motor Response (M)4=Spontaneous 5=Normal conversation 6=Normal3=To voice 4=Disoriented conversation 5=Localizes to pain2=To pain 3=Words, but not coherent 4=Withdraws to pain1=None 2=No words......only sounds 3=Decorticate posture
1=None 2=Decerebrate1=NoneTotal = E+V+M
TriagepostATLS
• Traumatismeléger:– 3%desptsavecG13-15vontsedétérioreretnécessiter
neurochirurgie• Congé(sansimagerie)si:
– Pasdeperteconnaissance– ExamenNeuronormal– Pasd’amnésieposttrauma,pasdevomissement
• CTScansi:– Pertedeconnaissanceouamnésie– Vomissement– Oedémesousgaléal
Atteintesévère
• ÉvaluationATLS
• Lorsdelaréanimationinitiale
– Éviterhypotension,maintenirTAM>100
– Éviterhypoxémie,hypercarbie,toux
• Radiologie
– Inclurecolonnevertebrale;coupesfinessurcervicale
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ConsidérationsAnesthésiques
• Chocspinal,ad6semainesposttraumatisme
• Intubation:
– Pasderecetteunique(oumagique)
– Soyezréalistes,surtoutenaigu(PlanB)
– Fibreoptique:experts
– PasdslenezS.V.P.(oualorsvenezvisiterauxS.I.enpostop)
– N.B.:Trachéotomien’estpasincompatibleavecuneapprocheantérieure
delacolonne
• Succinylcholine:Estcequeondoitencoreenparler?
Intubation:
• Pasd’hypotension• Pasd’hypoxémie
• Pasd’hypercarbie• Atropinep.r.n.
• Levine(gastroparésie)
• SondeUrinaire
Autresconsidérations
• Traumavertébral:patientssympathectomisés
– Chocspinalvschocneurogénique
• L’hypotensiondueàlaconditionneurologiqueestunDxd’exclusion…
– Assumerhémorragieadpreuveducontraire
• Détériorationrespiratoireinitiale,mêmesi
diaphragmeaudessusdelalésion
Neurologique
• Chocspinalad6semainesposttraumatisme– Sévéritéetduréeproportionnelleausitedelalésion– Pertefonctionsomatiqueetsensorielle,sympathiqueetcontractionrectalevolontairesouslalésionmédullaire
• AtteinteCérébralesouventassociée• Pressiondeperfusioncérébrale(etspinale)• Analgésiepostoppeutêtredifficileàprendreen
charge
SystèmeCardioVasculaire
• AugmentationinitialedelaTA,puisdéclin• Hypotension– Sympathectomie,avecparasympathiqueintact(ouaugmenté)
– Hypovolémierelative2àvasodilatation– RéanimationVolémique(sanshypotoniques)
• Bradycardieadarrêtlorsdesstimulations,surtoutpremières2semaines(16%desptsaveclésionshautes)
• Vasopresseurs
Respiratoire
• Diaphragme:65%delacapacitévitale• Niveaudelalésion:– AudessusdeC3
• Apnée:instrumentationurgenterequise
– SousC3,• Fonctiondiaphragmatiqueplusoumoinspréservée,maisabsenceintercostaux,ettouxinefficace• Diminutiondetouslesvolumespulmonaires,saufVR(140%)
CapacitésetVolumes:
• CVF,FEV1diminuésa30%delapréditeenaigu
• Augmentationparlasuitead52%a3mois
• Contrairementàlanormale,améliorationCVendécubitus
dorsal
• DiminutionCompliancepulmonaire
• Améliorationaprèslarésolutionduchocspinal
• 75%despatientsprésententdescomplicationsrespiratoires
lorsdela1érehospitalisation.
ComplicationsRespiratoires
84
6065
0102030405060708090
C1-C4 C5-C8 T1-T12
ComplicationsRespiratoires
Autresproblèmes
• Œdèmepulmonaire• Atélectasie,bouchonmuqueux• Inhalationcontenugastrique• Traumatismethoracique– Contusionpulmonaire– Fxcôtes,volet– Hémothorax
• Pneumonie
GastroIntestinal
• DistensionGastriquepouvantinterféreravecla
ventilation
• Incidenceaugmentéedegastrite,ethémorragie
• Pancréatite,cholécystite,abdomenaigu
«occulte»
• Iléus
Génito-urinaire
• Vessieflasque,puisspastique
• Sonde,puiscathéterismesintermittents
• Problèmesurinairesrécurrents
– Urosepsis
– Lithiases
Hémato-Infectieux
• Silésionhaute,tendanceàhypothermie
• (Très)HauteincidencedeTPP– Moyensmécaniquesetpharmacologiques
• Hauteincidencedesepsis– Pneumonieeturosepsis
– Ulcèresdepression
EtEnfin
• Positionnementchirurgical:peutprovoquerdes
changementssignificatifsdesfonctionscardio
respiratoires
• Hémodynamiepeutêtrehasardeuseper-op
• Monitoringinvasif
Chroniquement
• HyperreflexieAutonomique– 85%despatientsaveclésionsaudessusT5– Apparitionréflexesautonomes2-3semainesaprèstraumatisme
– Afférencesvésicales,intestinales,utérinesavecdéchargesympathiquesurrénalienneetspinalenonopposéeparinhibitionsupérieure.
• Immobilisation– MétabolismeCalciumaltéré
• Ossificationhétérotopique,ostéoporose,nephrocalcinose
Examen(suite)
• ExamenNeurologique
– Étatd’éveil,testscognitifs
– NC
– Signesfocaux
– Postureanormale
– ÉvaluationASIAdublessémédullaire
Sitraumamodéré• Tendanceasousestimerlasévéritédel’atteintechez
ptsavecGCS9-12
• Peuventcependantsedétériorerrapidement
• Mortalité5%,Morbidité50%
• CTScanurgent,aprèsréanimationetavantautre
interventionchirurgicale
• AdmissionmêmesiCTnormal
ÉvaluationRadiologiqueColonne
• Ptéveillé,symptomatique:– CTSCANcoupesfinesseul(I)– SiCTnondisponible:Rxcolonnetroisvues,CTSCANenplusaumoindredoute
• Ptéveillé,symptomatique,CTnormal:– Continuerimmobilisation(III)– RetirercolletsiRxflexionExtnormal(III)– RetirersiRMNnormale(donnéesconflictuelles)(III)
Radiologie(suite)• Ptstuporeux/nonévaluable:– CThautequalitéseulement(I)
– SiCTnondisponible:Rxtroisincidences(I)
• Ptstuporeuxetnonévaluable,RadiologieNormale:
– Continuercolletjusqu’àcequ’ilpuisseêtreévalué(III)– CesserimmobilisationsiRMNnormale(données
conflictuelles)(III)
– NePASfaired’étudedynamique(flexion/extension)
ErreursTypiquesdslaGestionduTraumadelaColonne
• Nepasimmobiliserlacolonneenpréhospitalier,oumêmeaprès
• Nepasfaired’évaluationd’ATLS(l’ABCDE…etc)entrauma
• Assumerdu«positif»
• Nepasreconnaîtreundéficit,carpasd’examenclinique(surtout
pourcolonnevertébrale)
• Secontenterderadiographiessousoptimales
• Nepasfaired’imageriedurestedelacolonne,unefoisundéficità
unniveaureconnu
AdmissionSI
• But:Supportetdiminutionatteintesecondaireet
complications
– Oxygénation
– Réanimation
– Traitementcomplications
• Monitoring
• SV,TA,PIC,PPC,Température,labos…etc
Lexique«EvidenceBased»• ClassIevidence:Prospective,randomized,controlledtrials(PRCT)--thegold
standardofclinicaltrials.However,somemaybepoorlydesigned,lack
sufficientpatientnumbers,orsufferfromothermethodologicalinadequacies.
• ClassIIevidence:Clinicalstudiesinwhichthedatawascollected
prospectively,andretrospectiveanalysesthatwerebasedonclearlyreliable
data.Typesofstudiessoclassifiedinclude:observationalstudies,cohort
studies,prevalencestudies,andcasecontrolstudies.
• ClassIIIevidence:Moststudiesbasedonretrospectivelycollecteddata.
Evidenceusedinthisclassindicatesclinicalseries,databasesorregistries,
casereviews,casereports,andexpertopinionwithsomesupportfromanimal
studies.
IndicationspourmonitoringPIC
• HTICchez50%despatientscomateux• AssociationclaireentreHTICetmorbidité• AUCUNsignecliniquefiabled’HTICchezlepatientcomateux• TraumatismecérébralsévèreetCTScananormal• Traumatismecérébralsévère,CTScannormalet2ouplus:
– Age>40ans– Réponsemotriceanormale– Hypotension<90sys
• Aconsidérercheztoutpatientavectraumasévère• Aconsidérersitraumamodéré,maisimpossibleaévaluerdu
pointdevueneurologique(Anesthésie);outraitementquipourraitinfluencerPIC
MonitoringPIC
• IlestrecommandédemonitorerlaPICdespts
avectraumacérébralsévèreafindediminuer
lamortalitéintrahospitalièreetad2
semainesposttrauma(IIB)
BrainTrauma Foundation 4thEd Sept 2016
SeuilsdeTraitement
• TAetautorégulation;ainterpréterselonPPCetPIC
• TAsysaudessusde100-110(III)
• MaintenirPICinférieureà22(IIB)
• PPCamaintenirentre60et70(IIB);éviter
CPPsupérieureà70(III)
GestionPIC
• Craniotomiedécompressive
• Hypothermiethérapeutique
• Thérapiehyperosmolaire
• DVE/drainageLCR
Stratégiedeventilation
• L’HyperventilationprolongéeetprophylactiqueavecpCO2moinsde25n’est
pasrecommandée
Monitoring«Avancé»
• DopplerTC
• MonitoringSvO2bulbejugulaire
• OxygénationTissulaire
• Microdialyse/métabolismecérébral
TraitementChirurgical
• Craniotomiedécompressive• «Timing»PrécocevsTardifpourchirurgiedelacolonne• IndicationsAcceptées
– Détériorationenprésenced’instabilité– Sténoseducanalde>50%aprèsréductionferméeetstabilisation– Instabilitéetnonunionprobable(atteinteligamentaireavecséparationcorps
vertébraux)– Instableetfacettesdisloquées– Patientnoncoopératifetcolonneinstable– Compressionqueuedechevalouconusmedullaris
• Groupecraniotomieaunavantageauniveau
delasurvie
• MaisplusdedépendancepourAVDetAVQ
• Mieuxcernerlapopulationquibénéficierale
plusdel’approchechirurgicale?
AnesthésiantsetSédatifs
• L’usageprophylactiquedebarbituriques(adburstsuppression)n’estpasrecommandé(IIb)
• Txavecbarbituriquesàhautedosepourtraitementdel’HTICréfractaireest
recommandé(IIb).
Mais….• Cochrane2012,7études,341patients:– Thereisnoevidencethatbarbituratetherapyinpatientswithacutesevereheadinjuryimproves
outcome.Barbituratetherapyresultsinafallin
bloodpressureinoneinfourpatients.This
hypotensiveeffectwilloffsetanyICPlowering
effectoncerebralperfusionpressure.
SoinsIntensifs(suite)
• Utilisationprophylactiqued’anticonvulsivantsn’estpasrecommandéepourconvulsionstardives(IIb)
• Phenytoinepeutêtreutiliséepourprévenirconvulsionsprécoces(IIb)
• Prophylaxieantithrombotique
• Nutritionentérale
Approchede«Lund»
• Mainteniroxygénation
tissucérébral
• Diminuerœdème
cérébraldanscontextede
– Autorégulationperturbée
– Capillairesperméables
PrincipesPhysiologiques
• Résorptionliquideinterstitiel– Diminutionpressionhydrostatiqueintracapillaire– Préservationpressiononcotique– Normovolémie
• DiminutionPression«intracapillaire»– Constrictionpré-capillaire(penthotaletdihydroergotamine)– DiminutionTAMavecbétabloqueursetalpha2agonistes
– RéductionStressetCMRO2– Usage«libéral»sédatifsetanalgésiques
• Maintiend’euvolémieavecdiurétiquesetalbumine
Conclusion
• Immobilisation,ABCDEetréanimationsont
prioritairespourtouttraumatisé
• AdmissionUnitéSINeurochirurgicale
• Prévenir/minimiserl’atteintesecondaire
• Protocolesdemonitoringettraitementbaséssur
donnéesprobantes
• «Primumnonnocere»…encore
SyndromesCliniquesspinaux:• Antérieur:
– Dommagevasculaireartspinaleantérieure• Pertefonctionmotriceetsensitivesouslalésion,préservationcolonnes
postérieures(vibrationetposition)
• SyndromeCentral:– Patientsâgés,avecsténosecanalpréexistante,etischémiedela
portioncentraledelamoelle.• Fonctionmotriceetsensitiveplusatteinteauniveaudesmembres
supérieursqu’inférieurs• BrownSéquard
– Lésionsagittale,leplussouventsecondaireàuntraumapénétrant• Sousleniveaudelalésion,pertedelafonctionmotriceet
proprioceptionipsilatéraleainsiquesensationthermiquecontralatérale
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