trauma toracico : quando sospettare un trauma cardiaco? · trauma toracico 2011 • pronto soccorso...
Post on 16-Apr-2018
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Trauma Toracico : quando sospettare un trauma cardiaco?
IRCCS-A.O.U. S. Martino-IST – Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione (Direttore P. Moscatelli)
Un particolare ringraziamento al Dott. Giovanni Baldi
Tigullio Cardiologia 2012, 16-18 febbraio, SML
•Elevato numero di pazienti che arrivano presso il Dipartimento d’Emergenza con trauma toracico
•Indagini radiologiche•Ecg•Enzimi cardiaci•Ecocardiogramma•Eco transesofageo
Trauma toracico 2011
• Pronto Soccorso IRCCS‐A.O.U. San Martino‐IST, Genova: totale 445 pazienti ( dati sottostimati in relazione alla concomitanza con traumi a carico di altri organi)
• Distribuzione sovrapponibile nei diversi giorni della settimana
• Codici di priorità : bianco 16, verde 379, giallo 45 , rosso 5
• Incidente stradale 91, infortunio sul lavoro 38, trauma accidentale 148
Trauma toracico
• Femmine 211 ( Europa 205)• Maschi 234 ( Europa 224)
• Ricoverati 57:• Medicina d’urgenza 41• Rianimazione 3
• Dimessi da Sala di Pronto Soccorso 286
•Blunt Cardiac Injury : descrive un gruppo di lesioni miocardiche dovute a meccanismi non-penetranti•Incidenza : 17%-70%
Marie-Carmelle Elie, The Mount Sinai Journal ofMedicine, Vol. 73, N. 2, March 2006
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) U.S.A. June 2004 :
30000 pazienti per anno con diagnosi di “blunt cardiac injury” sopravvivono fino alla dimissione
•Anamnesi : trauma toracico ( es. volante, airbag,…. ), dolore toracico, fattori di rischio cardiovascolare, uso di alcool e/o sostanze stupefacenti•Esame obiettivo : ipotensione, turgore giugulare, tachipnea, segni di trauma toracico, tachicardia, bradicardia, polso paradosso
•Rx torace : profilo fascio cardiovascolare, fratture costali e/o sternale, contusioni polmonari, emotorace, pneumotorace, frattura clavicola.•Ecg : tachicardia sinusale, extrasistoli atriali e/o ventricolari, t negative, fibrillazione/flutter atriale, ST sopra‐ o sottoslivellato, disturbi di conduzione, aritmie ventricolari, onde Q.
•Meta analisi di 43 studi (Maenza et al.) : Ecg anormale correla con il rischio di sviluppare complicazioni da trauma cardiaco chiuso•Pazienti con Ecg anormale : monitoraggio continuo per 24 ore ed Ecg di controllo•Ecg : buon valore predittivo negativo
•Troponina I nei traumi cardiaci chiusi :sensibilità 23%-100%, specificità 85%- 97%
•Enzimi cardiaci :alterazioni Troponina I indicative di danno cardiaco e predittive di aumento di mortalita’ ( 4 volte ) in pazienti chirurgici ( Relos et al.)
34% pazienti con anormalità Ecg ed enzimi cardiaci sviluppano ipotensione, aritmie cardiache, anormalità ecocardiografiche, o low cardiac index-2.5
Pazienti con normale Ecg e Troponina I possono essere dimessi in relazione alla patologia cardiaca.
• Aritmie atriali, ventricolari e disturbi di conduzione
• Terapia : antiaritmici, cardioversione elettrica
• Aritmie : complicazione più frequente associata a traumacardiaco
• +70% pazienti con trauma cardiaco sviluppano un disturbodel ritmo
Trauma cardiaco
• Versamento pericardico, contusioni cardiache, danno valvolare, alterazione cinesi, versamento pleurico, trombi intracardiaci, lesioni aortiche
• Ecocardiogramma : più del 30% di pazienti condanno cardiaco hanno un esame alterato
Ecocardiogramma : non è utile nei pazienti con «blunt cardiac injury» in condizioni di stabilità
Eco Transesofageo :identifica con accuratezza contusioni e danno valvolare non riscontrati al TTE
• Patologia cardiovascolare nota
• Assunzione di alcool e/o sostanze stupefacenti
• Fratture coste, sterno, clavicola ed entità deltrauma
• Emopericardio• Rottura isolata vena polmonare
superiore dx• Rottura del pericardio• Danno del ventricolo dx (piu’ frequente )• Danno ventricolo sn• Danno atrio dx• Danno atrio sn• Rottura del setto
• Contusioni miocardiche
• Aritmie• Disfunzione del
ventricolo dx• Embolia
polmonare• Blocco atrio-
ventricolare
Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica
• Lesioni arterie coronariche : -2% BCI• Cause : trauma diretto in regione
precordiale, schiacciamento tra sterno e colonna con conseguente edema cardiaco
• Lesioni coronariche : contusione arteriosa coronarica, spasmo, rottura placca coronarica, lacerazione, dissezione, occlusione
Trauma cardiaco : trombosi arteriosa coronarica
• Dolore toracico di tipo anginoso, ischemia cardiaca e infarto sono espressione di tale patologia
• Coronaria discendente anteriore sn più spesso danneggiata di coronaria dx
• Ecg : St sopraslivellato o alterazioni suggestive per ischemia o infarto
• Ecocardiogramma e/o coronarografia d’ urgenza
• Follow up a lungo termine : da completa remissione a complicazioni ( angina, scompenso cardiaco, morte )
Trauma cardiaco
• Camere cardiache più vulnerabili al massimo riempimento
• Cuore dx più frequentemente danneggiato
• Rottura camera cardiaca:immediata, ritardata
• Rottura atrio dx :maggiore sopravvivenza
• Valvole cardiache: più vulnerabili per rottura nel periodo di chiusura del ciclo cardiaco (aorta :diastole precoce, quando Vsn e’ vuoto, mitrale : sistole precoce durante contrazione isovolumetrica )
• Valvole aortica e mitrale : le più coinvolte
• Rottura valvolare : +6% traumi cardiaci chiusi
• Rottura valvole aorta e mitrale : insufficienza valvolare e scompenso cardiaco con evidenza immediata o entro settimane
• Rottura valvole tricuspide o polmonare : insufficienza valvolare tipicamente asintomatica per alcuni anni
Trauma cardiaco
• Caso clinico: Circulation 2008; 117: e333-e335
• Donna, 53 anni, colpita da calcio di animale ( cavallo)
• Lamenta dolore toracico• E.O.: contusione in regione sternale
auscultazione cardiaca n.n.
Trauma cardiaco
• Rx torace : non fratture, non lesioni polmonari, FCV n.n.
• ECG: tachicardia sinusale, difetto minore di conduzione intraventricolare dx , non segni di ischemia
• Troponina I: 3,60 ng/ml (v.n. 0,08 ng/ml)
Trauma cardiaco
• TTE: flail parziale lembo settale valvola tricuspide, insufficienza tricuspidalica moderata con jet diretto anteriormente.
• RMN: conferma lesioni TTE. Volume regurgitante tricuspidalico 25 cm3 ,
• frazione regurgitante 32%
Trauma cardiaco
• Terapia : analgesica• Paziente dimessa dopo 48 ore di
monitoraggio elettrocardiografico• Dopo 4 mesi : paziente asintomatica,
pratica equitazione
Trauma cardiaco
• Mancanza di criteri diagnostici standard• Il danno valvolare più comune è quello
della valvola aortica, a cui seguono mitrale e tricuspide
• Alta incidenza di danno valvolare sn nei traumi toracici severi con morte sulla scena dell’incidente.
Trauma cardiaco
• Danno valvola tricuspide sotto diagnosticato per le lievi manifestazioni cliniche
• Trattamento chirurgico valvola tricuspide riservato ad insufficienza valvolare severa con sovraccarico di volume del ventricolo dx
Trauma cardiaco
• Caso clinico , The Journal of Trauma , Volume 71, Number 1, July 2011.
• Uomo, 43 anni, trauma toracico chiuso, parametri emodinamici stabili all’ingresso.
• E.O. : ematoma toracico sn, rumore sistolico all’auscultazione cardiaca
• Rx torace: n.n.• ECG: difetto di conduzione intraventricolare• Troponina I: positiva
Trauma cardiaco
• Dopo tre settimane dall’ingresso intervento chirurgico: chiusura del difetto interventricolare e riparazione parete libera ventricolo sn con patch xenopericardico.
• Paziente dimesso dopo 4 giorni
• Un mese dopo la dimissione : TTE normale
Trauma cardiaco
• Ecardiogramma: rottura parziale ventricolo sne difetto acuto traumatico setto interventricolare.
• Tac torace : minimo pmeumotorace sn e contusioni polmonari
• TTE seriati invariati
Trauma cardiaco
Analisi autoptica completa di vittime per morte traumatica, per identificare l’incidenza di lesioni cardiache e descrivere le lesioni associate
•Journal of Trauma 2009 Dec ; 67 ( 6 ) : 1259-64
Los Angeles County Forensic Medicin Division, 2005
Trauma cardiaco
Danno cardiaco 32%
Morte immediata più frequente in pazienti con danno cardiaco ( 78% vs 65% )
304 pazienti : età media 43 +/- 21 anni, uomini 71%, intossicati 39%
Collisione tra veicoli a motore 50%, investimento da parte di automobile 37%
• Camere sn : 17% atrio sn, 19% ventricolo sn
• Rottura transmurale 64%
• Rottura di camere multiple 26% ( atrio dx 25%, ventricolo dx 20% )
• Camere dx piu’ frequentemente danneggiate : 30% atrio dx, 27% ventricolo dx
• 96 pazienti con lesioni cardiache
Trauma cardiaco
• Aorta toracica ( 47% vs 27% )
• Emotorace ( 81% vs 59% )
• Fratture costali ( 91% vs 71% )
• Fratture sternali ( 32% vs 13% )
Lesioni intra addominali ( 77% vs 48% ) : fegato, milza, vescica e mesentere
Pazienti con danno cardiaco avevano più spesso altre lesioni associate :
Trauma cardiaco96 pazienti con lesioni cardiache :
78% deceduti sulla scena dell’ incidente22% deceduti durante il trasporto in ospedale
Numero di morti significativamente aumentate quando la lesione cardiaca era associata a
patologia dell’ aorta toracica ( 53% vs 26% ), emotorace ( 85% vs 64% ),
danno epatico (65% vs 35% ), danno splenico ( 41% vs 21% ),
frattura clavicola ( 21% vs 6% ), rottura diaframmatica ( 16% vs 4% )
Confronto vs Studio di Parmley (Nonpenetrating traumatic injury of the heart, Circulation 1958 ):
• maggiore energia di collisione,
• largo uso di airbags, • diverse caratteristiche meccaniche dei veicoli
Quadro di lesioni autoptiche simile a distanza di circa
50 anni
Trauma cardiaco
• Il danno cardiaco e’ una evidenza frequente al riscontro autoptico di pazienti con trauma toracico non penetrante
• Il più alto numero di decessi si verifica sul luogo dell’ incidente
La più alta incidenza e’ a carico delle cavità cardiache destre
Pazienti con danno cardiaco sono a rischio aumentato di avere lesioni associate toraciche ed intra addominali
Studio osservazionale prospettico : pazienti con trauma toracico e/o fratture di segmenti ossei con sospetto trauma cardiaco (fase iniziale)
Dipartimento di Emergenza
IRCCS –A.O.U. San Martino –IST Genova
Trauma cardiaco
Trauma cardiaco
• 14 pazienti : 10 uomini e 4 donne
• Età media : 48 anni
( eccezione : femmina di 93 anni con voluminoso ematoma retrosternale)
Trauma cardiaco
Esami strumentali :
Tac toraceEcgEcocardiogramma
Curva enzimaticaEsami tossicologici
Risultati preliminari :
• 11 pz con fratture segmenti ossei e/o contusioni polmonari e/o pnx
• 2 pz con ecg alterati
• 11 pz con versamento pericardico o iper rifrangenza del foglietto pericardico posteriore
Trauma cardiaco
• Paziente di 28 anni• Tac torace neg, • ECG : • t neg in d3 e avf,• Tn I ( 0) 0.056,• Ecocardiogramma
negativo
•Assunzione di alcool e cocaina
Trauma cardiaco: secondo paziente
• Paziente di 22 anni • Tac torace : minimo
pnx + contusioni polmonari sn, infrazione 8-9-10-11-12 costa sn
• Curva enzimatica positiva :TnI (0) 1.64 , TnI (6) 2.25 , TnI (24) 1.39
Presenza di contusioni cardiache all’ecocardiogramma: buon decorso clinico
top related