traumatisme abdominal fermé -...
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Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Dr LABLANCHEDr LABLANCHEHIA DesgenettesHIA Desgenettes
PHYSIOPATHOLOGIEType de traumatisme : forces physiquespression intra abdominale = rupture des organes creuxcompression sur les vertèbres = lésion des organes solidesforce de cisaillement (décélération) = organes creux et organes solidesFréquence : traumatisme abdominal non-pénétrant
La rate (40%)Le foie (19%)
Le rétropéritoine (9%)L’intestin grêle (7%)
Le rein (6%)La vessie (5%)
Le colon/rectum (3%)Le diaphragme (3%)Le pancréas (1,6%)
Le duodénum (1,3%)L’estomac (1,3%)
Les voies biliaires (1,1%)
Traumatisme Traumatisme ThoracoThoraco--abdominal non pabdominal non péénnéétranttrant
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Prise en charge :
Prise en charge des défaillance = A B CAnalyse orientée sur l’abdomen
Les circonstances de l’accident (Accident de la circulation, combat...)Les détails de l’accident:
- utilisation de la ceinture ou air bag, éjection- vitesse du véhicule, choc frontal, tonneaux- dommages au véhicule, incarcération- consommation d’éthanol ou de drogues
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueL’examen clinique peu fiable (50-60 %)
- Contusions de la paroi abdominale ou du flanc : ecchymose
- Auscultation : absence de bruits hydroaériques
- Sensibilité péritonéale : réaction des muscles abdominaux « défense » Contracture localisée« Ventre de bois » Contracture généralisée
- percussion : tympanisme = iléusmatité = hémopéritoine
PERFORATION D'UN VISCERE CREUX : péritoniteSAIGNEMENT D’UN ORGANE PLEIN : hémopéritoine
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueL’examen clinique peu fiable (50-60 %)
- Signe d’hypovolémie (saignement actif) : - Tachycardie- TA compensée
- Syndrome d'hémorragie interne = Choc hémorragique :
- TA abaissée- Pouls filant et accéléré- Pâleur - marbrures
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPrise en charge : CliniqueHémorragie intestinale extériorisée ?
TR = touché rectal = hémorragie ?prostate ?tonus du sphincter ?
SNG = sonde naso-gastrique = sang ?SAD = sonde urinaire = hématurie ?
Signes de sepsis ? - Température- AEG - Teint gris
L’absence de signe n’exclut pas une lésion l’examen peu fiable (50-60 %)surveillance médicale continue
Prise en charge : Biologique
Hyperleucocytose (Globules blancs élevés) : non spécifique
Marqueurs de l’inflammation (CRP) : retardé
« Déglobulisation » Chute de l'hémoglobine : hémorragie
Lipasémie : lésion pancréatique
Hématurie : lésion de l’arbre urinaire
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Prise en charge : Radiologique
ASP : Centré sur les coupoles = pneumopéritoine ?
Échographie abdominale : FAST hémopéritoine ?Quantité de sang ? pneumopéritoine ?
Scanner : précision anatomique de l’organe atteintexploration du rétropéritoine
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :
Identifier l’hémopéritoine :
- le lavage péritonéal- l’échographie- le scanner
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lavage péritonéal
Avantages 98,5 % valeur prédictive + (besoin de laparotomie)SimplePas cherRapideInterprétation simple (Pas de spécialiste)
DésavantagesInvasif Non spécifique d’un organefaux négatif = Peu sensible pour les organes creuxfaux positifs = Hématome de paroi et fractures du bassin
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lavage péritonéalIndicationsexamen difficile : traumatisé crânien
IntoxiquéTrouble de conscienceBlessé médullaire Polytraumatisé instable
Contre-indications :Absolue : Indication de laparotomie en urgenceRelative : Antécédent de laparotomie multiple
Grossesse en cours
Interprétation : Inspection visuelle peu fiablepositif si l’on aspire 10 ml de sang
si NF érythrocytes > 100 000/mm3
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
François Gilbert, Médecin d’urgence - Hôpital général de Montréal8ème RÉUNION PROVINCIALE EN SOINS PRÉHOSPITALIERS D’URGENCE
Lavage péritonéal
Interprétation : Inspection visuelle peu fiablepositif si l’on aspire 10 ml de sang
si NF érythrocytes > 100 000/mm3
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)Examen incontournable pour la détection d’un hémopéritoineAvantages
portatif « au chevet du patient » et préhospitalierrapide : moins de cinq minutesNon invasifreproductibleréalisable par des non radiologues> lavage péritonéal pour hémopéritoine
DésavantagesMauvaise définition du rétropéritoine, du diaphragmeExplore le thorax Mauvaise qualité chez le patient agité, non coopérant
chez le patient obèsesur les gaz intestinaux
Opérateur dépendant ? Matériel dépendant
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTdétection d’un hémopéritoine (rein droit)
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTdétection d’un hémopéritoine (rein gauche)
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTIntérêt pour la détection
d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas : femme
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTIntérêt pour la détection
d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas : homme
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTIntérêt pour la détection
d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas
d’un épanchement péricardique
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTIntérêt pour la détection
d’un hémopéritoine = loge hépato rénale (Morrison)loge spléno rénale cul de sac de Douglas
d’un épanchement péricardiqued’un épanchement pleural
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
L’échographie FASTIntérêt grandissant pour la détection de lésions pleurales associées :
- Hémothorax- Pneumothorax
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
ScannerProgression technologique : résolution de l’image
temps de reconstructionAvantages
Identification précise de l’organe léséAnalyse du rétropéritoine +++Défini la surveillance (abstention opératoire et suivi d’imagerie)Non invasif
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
ScannerProgression technologique : résolution de l’image
temps de reconstruction
DésavantagesSensibilité faible pour : pancréas, diaphragme,
intestin grêle et mésentèreComplication des agents de contraste (iode)Coûte cherBesoin de l’environnement radiologique pour interprétation
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :
patient en état critique = Identifier un hémopéritoine sans perdre de temps
patient stabilisé = Prendre le temps d’identifier le ou les organes blessés
- le lavage péritonéal = abadonné- l’échographie = ciblé pour l’hémopéritoine- le scanner = ciblé sur l’organe lésé
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE :Traitement chirurgical : 20%Traitement conservateur : 80%
Sur la clinique :Stabilité hémodynamique Pouls / tension ?Volume transfusionnel (> 2 CGR)Examen = défense abdominale localisée ou diffuse ?
Sur la radiologie :- échographie FAST : 3 cavités explorables péritoine
plèvrepéricarde
- radiographie des poumons PneumopéritoineLésion diaphragmatique
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traitement chirurgical : 20%Sur la clinique :
Instabilité hémodynamique : signe de chocbesoin transfusionnel > 2 CGRIrritation péritonéale = défense abdominaleHémorragie gastro intestinale extériorisée
Sur la RP :Pneumopéritoine = rupture d’organe creuxLésion diaphragmatique = image aérique
Chez le traumatisé abdominal en état de choc : - FAST échographie = hémorragie péritonéale
hémothorax associéChez le traumatisé abdominal stable :
- Scanner Thoraco Abomino Pelvien = pneumopéritoine
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traitement non chirurgical = conservateur : 80%Sur la clinique :
Stabilité hémodynamiqueAbsence d’irritation péritonéale Hémorragie gastro intestinale
Sur le scanner :Description précise des organes atteintsHémopéritoine < 500 ccPas de pneumopéritoine = absence d’atteinte d’organe creux
Environnement de surveillance : Service de réanimationDisponibilité du bloc opératoire sans délai
SUCCES = 95%
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Non contrôle de l’hémorragie :réanimation : remplissage vasculairechirurgie : hémostase locale
- acidose métabolique (souffrance tissulaire)- coagulopathie de consommation (CIVD)- hypothermie sévère
cercle vicieux syndrome de défaillance multiviscérale
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Organes lésés
Lésions du foie :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre droit
Le foie est un organe vital = « économie chirurgicale »
Sous capsulaireparenchymateux
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lésions du foie :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre droit lésion costale ?Effet de billot vertébral ?
Fracture
Hémopéritoine
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lésions de la rate :Mécanisme à la fois thoracique et abdominalChoc de l'hypochondre gauchelésion costale ?Entraîne un tableau d'hémorragie interne L'hématome sous-capsulaire : ne se révèle pas tout de suite L'hémorragie est contenue par la capsule
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lésions de la rate :Rupture en 2 temps ? - se résorbe seul : surveillance en milieu chirurgical- se déclenche dans un 2ème temps avec hémorragie interne
proximité d’un bloc opératoire sans délai
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Rupture diaphragmatique :75 % secondaire à des fractures costales basses25 % secondaire à la pression des organes sur le diaphragme« vérifier l’intégrité de la vessie = corollaire de la rupture diaphragmatique »Gauche +++ et Estomac +++Droite : Le foie protège mais cache aussi les ruptures diaphragmatiques
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Lésions rénales :Reins en arrière du péritoine Hématome rétro péritonéalEntraîne une hématurie :
- Microscopique : bandelette urinaire +- Macroscopique : urines rouges, chargées de sang
Lésion artérielle rénalePédicule rénal rompu :- Interruption du flux nourricier- Douleur d’ischémie- Anurie
Prise de contraste au scanner
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééPancréas :Mécanisme = compressionEntre l'abdomen et la colonne vertébrale « billot rachidien »
(Idem fracture hépatique)
Le taux d'amylase sérique normal ou augmenté (tardif)
Le scannerau début :peut ne pas mettre en évidence = Cholangiopancréatographie rétrograde
Lésions digestives : CHIRURGICALES
Tableau de péritonite chimiqueExtériorisation d’hémorragie = hématémèse
mélaenaClinique = TR
SNG
Radio = scanner > ASP = Pneumopéritoine
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
intestin grêle : suture / résection anastomose
Estomac et duodénum à suturer
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Colon gauche et Rectum : colectomie sans rétablissementintervention de Hartmann
colectomie droite, avec rétablissement possible
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Contusions par écrasement : « Crush »Écrasement des masses musculaires = RhabdomyolyseInsuffisance rénale, oligo-anurieEnzymes musculaires :
CPK = reflète l’atteinte musculaireMyoglobine = évalue le risque rénal
Contusions par souffle : « Blast »Blessures par blast = « blast injuries »Peu de lésions cutanées Lésions internes multiples du fait du souffle
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal ferméé
Traumatisme Traumatisme Abdominal fermAbdominal fermééConclusionLa laparotomie d’urgence :
1 - patient instable avec hémopéritoine au FAST2 - patient stable présentant une lésion à risque au scanner3 - toute lésion d’organe creux (clinique et radiologique)
Le FAST : a remplacé la ponction lavage de péritoinea changé la prise en charge du traumatisme abdominal fermé grave
Le scanner :visualise le pneumopéritoine
le rétropéritoine +++ (instable sans hémopéritoine!)permet l’ « abstention chirurgicale »permet la surveillance de l’évolution
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