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TREP: Carcinoide dell’Appendice (Tumore Neuroendocrino dell’Appendice)

C. Virgone – P. Dall’Igna Chirurgia Pediatrica, Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino,

Università di Padova

Riunione del Gruppo Italiano di Chirurgia Oncologica Pediatrica

Milano, 24 Ottobre 2012

Carcinoide dell’Appendice:

caratteristiche generali (1)

Origine dalle cellule enterocromaffini di Kultchinsky

Denominazione attuale (WHO, 1980):

Tumore Neuroendocrino (NET)

Tumore raro anche nell’adulto

In età pediatrica 2-5 casi/1000 appendicectomie

Carcinoide dell’Appendice:

caratteristiche generali (2)

Incluso nello studio TREP dalla stesura iniziale

(2000)

Linee guida basate sulla letteratura precedente e sulle

esperienze dei vari centri partecipanti

Casistica più numerosa dopo i tumori differenziati della tiroide

TREP: Linee guida diagnostico-terapeutiche

INDAGINI

Successivamente all’appendicectomia

Determinazione livelli sierici di serotonina (e cromogranina

A se possibile) ed urinari di 5-HIAA

Ecografia addome per valutare linfoadenomegalie, metastasi

epatiche o altre localizzazioni sospette

TAC/RMN quando tumore > 2 cm

Scintigrafia con Octreotide

RX Torace

TREP: Linee guida diagnostico-terapeutiche

TERAPIA dopo appendicectomia

Nessuna per tumori ≤ 2 cm alla valutazione anatomo-patologica, con o

senza infiltrazione della sierosa e del mesenteriolo

Asportazione del cieco con biopsia linfonodi pericolici se margini di

resezione non liberi da malattia

Per tumori > 2 cm (tradizionalmente trattati con emicolectomia)

atteggiamento non aggressivo

TREP: Linee guida di follow-up

Controlli successivi alla valutazione iniziale

Determinazione livelli urinari 5-HIAA

Ecografia addominale

Scintigrafia con octreotide se aumento livelli di 5-HIAA

Dosaggio 5-HIAA ed ecografia devono essere eseguiti ogni 6

mesi nel I e II anno, e successivamente una volta l’anno per

almeno 10 anni

CA: Pazienti reclutati

(gennaio 2000 – settembre 2012)

103 pazienti (67 F, 36 M; età 9-213 m, media 144)

Sintomi:

91 dolore addominale acuto/quadro appendicopatia

3 occasionale (2: torsione ovarica/1: cistoadenoma s.)

7 dolore addominale cronico/ricorrente (sintomi > 7gg)

altri sintomi (1 diarrea/1 flushing)

CA: Caratteristiche istologiche

Dimensioni carcinoide (103 casi valutabili)

< 2 cm 98 pz

tra 2 e 5 cm 5 pz

media 0,7; mediana 0,5 cm; range 0,1 – 3

Invasione sierosa/meso (101 casi val)

32 (5 e 27 risp)

Sicuri aspetti di appendicite (86 casi val)

70

CA: Caratteristiche istologiche

sede del tumore (69 casi val)

punta 55 pz

corpo 12 pz

base 2 pz

margini (103 casi)

positivi in 2 pz

altro

Parassitosi in 4 (S. Haematobium in 1; E.

Vermicularis in 3)

CA < 2 cm (98 pz)

Esami eseguiti

98 5-HIAA (1 alterato)

50 Cromogranina A (2 alterato)

15 Serotonina (4 alterato)

93 Ecografia

27 TAC/RMN

76 Scintigrafia (22: non eseguita/non noto)

CA > 2 cm (5 pz)

Esami eseguiti

5 5-HIAA (1 alterato)

4 Ecografia

5 TAC/RMN

5 Scintigrafia

Scintigrafia dubbia: 4 casi

Tutti i pazienti con CA < 2 cm

Ulteriori indagini (sia umorali sia imaging) in tutti: negative

Solo FU

Scintigrafia positiva: 2 casi

Entrambi con CA < 2 cm

1 (0,3 mm) sospetta metastasi epatica: chirurgia

iperplasia nodulare focale

1 (0.9 mm): chirurgia micrometastasi LNF

CA < 2 cm (98 pz)

Scelta terapeutica dopo appendicectomia

96 Pazienti Nessun altro trattamento

2 Pazienti Reintervento

F, 136 mesi, Octreoscan e 5-HIIA positivi

chirurgia: lnf pericecale con micrometastasi

(FU 50 mesi)

F, 157 mesi, Octreoscan pos e 5-HIIA neg

chirurgia: NFH (FU 144 mesi)

CA > 2 cm (5 pz)

Scelta terapeutica dopo appendicectomia

4 Pazienti Nessun altro trattamento

1 Paziente Reintervento

CA di 3 cm alla base dell’appendice

Resezione borsa di tabacco per presenza di

tumore nei margini all’appendicectomia

Es. istologico al reintervento: negativo

RC a 51 mesi

Outcome

OS = 100%

EFS = 100%

FU 1–144 mesi; media 36,4; mediana 21,5

3 pazienti persi al follow-up

262 pazienti da 12 casistiche differenti

nessun caso con metastasi LNF o a

distanza, nessuna recidiva

OS = EFS = 100%

25 pazienti “eleggibili” non sottoposti ad

RHC: non recidive

F, 5 aa, dolore addominale intermittente

diagnosi preoperatoria

CA di 3 x 5 cm, poco differenziato

RHC 3 settimane dopo

1 su 50 LNF mesenterici metastatico

M, 14 aa, appendicite acuta

CA di 0,7 cm con 1 LNF del mesenteriolo

positivo

5-HIIA e Octreoscan negativi

RHC con 18 LNF: negativo all’es. istologico

237 pz pediatrici (GPOH-MET)

52 reinterventi: 37 RHC, 14 resezioni del

cieco, 1 resezione del moncone

meta LNF in 9/60 (+ 8 pz con bio LNF al

I intervento): micrometastasi!!

Cut-off x RHC= 1,5 cm

Negli adulti …

Ma anche…

CA: Osservazioni

Buon reclutamento pazienti

Compliance linee guida buona

Approccio chirurgico non aggressivo

accettato

No follow-up recente per molti pazienti!

CA: questioni aperte

RHC

significato delle micromestasi

FU: quanto a lungo?

CA: Modifiche alle linee guida?

Octreoscan solo per CA > 2 cm

FU nei CA < 2 cm: eco addome e 5-HIIA (se

alterato approfondire!)