trombocitopenia - caso clínico
Post on 11-Mar-2015
243 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Trombocitopenia de difícil controlo
Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO:NOME: MASDV
SEXO: Feminino
IDADE: 45 anos
NATURAL: Covilhã
RESIDENTE: Coimbra
PROFISSÃO: Advogada
RELIGIÃO: Católica
ESTADO CIVIL: Casada
RAÇA: Caucasiana
Caso Clínico
CONSULTA DE DOENÇAS AUTO-IMUNES: 04.02.2010
MOTIVO DE CONSULTA
Suspeita de SAF(Anti-Cardiolipina e Anti-beta 2
microglobulina positivos)
Caso Clínico
HISTÓRIA PESSOAL:- Hábitos tabágicos: 10 UMA- Consumo etílico: 1 copo de vinho por semana
- Nega consumo de estupefacientes- Boletim de vacinação actualizado- Nega contacto com animais- Sem história de viagens nos últimos 15 anos
ANTECEDENTES PESSOAIS GINECOLÓGICOS:
- 1 Gesta/1 Para (sem intercorrências durante a gravidez e peri-parto, parto eutócico e de termo)- Menarca: 12 anos- Período Menstrual regular (Cataménio 5 dias / Interlúnio 20 dias)
Caso Clínico
ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS:
- Atopia - 1 episódio de Angioedema de Quincke – peixe- Asma intermitente- Exantema atópico
- Infecções do tracto urinário de repetição
- Trombocitopenia assintomática- 2008
- Correcção cirúrgica de Hallux Valgus - 2000
- Anexectomia direita (Quisto ovárico) – 2008
MEDICAÇÃO CRÓNICA: Prednisolona 80 mg (id), Omeprazol 20 mg (id).
Caso Clínico
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Mãe: 74 anos, Hipertensão arterial essencial
- Pai: 77 anos, Insuficiência Cardíaca Crónica
- Filho: Saudável.
- Tio materno: Faleceu de Leucemia (12 anos)
- Avó materna: Faleceu de Leucemia (70 anos)
Caso Clínico
ANAMNESE:
Desde há 2 anos:- Seguida em consulta de Hematologia – Trombocitopenia assintomática (controlo laboratorial pré-operatório)
Janeiro de 2010:- Gengivorragias diárias (sem traumatismo)
- Equimoses espontâneas
- Lesões petequiais
- Cataménio de 10 dias com fluxo abundante
Caso Clínico
ANAMNESE:
Nega:
- Fotossensibilidade
- Úlceras orais ou vaginais
- Alopécia
- Lesões cutâneas prévias: Rash malar ou Erupções discóides
- Artrite ou Artralgia
- Fenómenos trombo-embólicos (TVP, TEP, …)
- Abortos espontâneos
Caso Clínico
EXAME OBJECTIVO:• Exame Geral: doente C, O, C. Sem sinais de desidratação. TA:
128/74 mm Hg; FC 84 bpm; Tax 36º C.
• Cabeça e Pescoço: Escleróticas coradas e anictéricas. Exame ORL normal. Exame ocular normal. Palpação da tiroide normal. Sem adenomegálias. Equimoses peri-orais. Lesões petequiais da mucosa oral.
• Tórax: sem deformações visíveis. AC: rítmica, sem sopros aparentes. AP: MV bilateral e simétrico, sem RA aparentes. Glândulas mamárias sem formações nodulares palpáveis. Sem adenomegálias. Equimoses do tronco.
• Abdómen: cicatriz com cerca de 8 cm na região supra-púbica. Mole, depressível, indolor à palpação superficial e profunda, RHA presentes de timbre e intensidade normais, sem hepato-esplenomegália, sem massas palpáveis. Equimoses da parede abdominal.
Caso Clínico
EXAME OBJECTIVO:
• Membros Superiores: Equimoses. Sem outras alterações.
• Membros inferiores: Equimoses. Sem outras alterações.
• Exame Neurológico Sumário: Pupilas isocóricas e normoreactivas. Sem sinais meníngeos. Sem assimetrias da face. Força muscular conservada. Reflexos normais. Sensibilidade álgica e proprioceptiva conservadas.
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:HEMOGRAMA:
29.01.2010
Hb 13,8 g/dL
VGM 90,5 fL
Leucócitos11,2 x 103/uL
Neut 91,3%
Linf 6,7%
Eos 0,31%
Bas 0,05%
Mon 1,65%
Plaquetas 6x 103/uL
VS 34 mm/1ªh
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:BIOQUÍMICA:
02.2010
Glic 6,4 mmol/L
Ur 5,7 mmol/L
Creat67,9 umol/L
Prot T 67,2 g/dL
Alb 31 g/dL
GGT 12 U/L
TGO 37 U/L
TGP 85 U/L
LDH 240 U/L
FA 59 U/L
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:BIOQUÍMICA:
02.2010
Na+ 139,1 mmol/L
K+ 3,82 mmol/L
Cl- 102 mmol/L
CPK <20 U/L
PCR <0,5 mg/dL
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:MARCADORES
TUMORAIS:
02.2010
AFP 1.3 UI/mL
CEA 0,3 ng/mL
CA 125 19,5 U/mL
CA 15.3 16,9 U/mL
CA 19.9 10,4 U/mL
NSE 6,6 ng/mL
Beta2-microglobulina 0,6 ng/mL
Cyfra 21.1 0,9 ng/mL
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:AUTO-ANTICORPOS:
02.2010
ANA1/160 (homogénio
cromossomas positivo)
ENA Negativo
ANCA Negativo
Anti-CCP Negativo
02.2010
Anti-cardiolipinaIgM positivo / IgG
negativo
Anti-beta2 microglobulina
IgM positivo / IgG negativo
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:COMPLEMENTO:
02.2010
C3c Diminuído (0,857 g/dL)
C4 Diminuído (0,062 g/dL)
CH50 Aumento (76 U/mL)
URINA:
02.2010
Proteinúria das 24 h 100 mg/dL
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:MEDULOGRAMA:
Conclusões:
“Presença de todas as linhagens celulares nas diferentes fases maturativas. Medulograma sugestivo de Trombocitopenia periférica.”
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:Radiografia do Tórax:
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:Ecografia Abdominal Superior:
“Fígado com dimensões aumentadas, ecoestrutura hiper-reflectiva em relação com alterações de esteatose. Sem ectasia das vias biliares. Vesícula biliar sem alterações parietais ou do conteúdo. Pâncreas e baço sem anomalias evidentes. Não há derrame peritoneal.”
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:ECOCARDIOGRAMA TT:
“·Ventrículo esquerdo não dilatado, com paredes de espessura normal sem hipo/disquinésias e com boa função sistólica global.. Aurícula esquerda e cavidades direitas de dimensões normais.· Válvula aórtica tricúspide com boa abertura sistólica.· Válvula mitral e restantes válvulas de morfologia e cinéticas normais.· Não se visualizaram soluções de continuidade a nível dos septos interauricular e interventricular.· Pericárdio de espessura normal e sem derrame.· Fluxo sistólico aórtico laminar. Sem regurgitação.·Fluxo diastólico transmitral com relação E/A normal, traduzindo boa função diastólica do VE.·Regurgitação mitral subvalvular.
Conclusões:Regurgitação mitral subvalvular. VE com boa FSG.“
Caso Clínico
EPICRISE:
ANAMNESE / EO:- Gengivorragias
- Equimoses espontâneas
- Lesões petéquiais
- Cataménio de 10 dias (dobro da duração) com fluxo abundante
ANALITICAMENTE:- Plaq 6 x 103 /uL
- VS 34 mm 1ªh
- ANA positivo
- Anti-Cardiolipina e Anti-beta 2 microglobulina positivos
- C3c e C4 diminuídos. CH 50 aumentado.
Caso Clínico
PDN 80 mg
IgIV 80 mg IgIV
30 mg
IgIV 75 mg
RTX
375 mg
RTX
375 mg
RTX
375 mg
RTX
375 mg
2008-2009 13-01-2010 29-01-2010 19-02-2010 05-03-2010 26-03-2010 14-06-2010
Ausência de sangramento
Ausência de equimoses ou petéquias
Caso Clínico
EXAME COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO:HEMOGRAMA:
14.06.2010
Hb 13,2 g/dL
VGM 88,7 fL
Leucócitos 8,7 x 103/uL
Neut 69%
Linf 26%
Eos 0,61%
Bas 0,07%
Mon 4%
Plaquetas 26x 103/uL
VS 21 mm/1ªhCitometria de Fluxo: Linfócitos B CD20 0%
Caso Clínico
DISCUSSÃO / CONCLUSÕES:
- Diagnóstico: PTI? / LES? / SAF?
- Manter terapêutica: Corticoterapia? + Rituximab “on demand” ou ciclos programados?
- Critério para Rituximab “on demand”?
Caso Clínico
DISCUSSÃO / CONCLUSÕES:
- Alternativas terapêuticas:
- Danazol
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Eltrombopag
- Esplenectomia?
top related