trombocitopenia inmune

Dra. Cindy Ledesma De La Cruz 24.08.2012

TROMBOCITOPENIA INMUNE

Trombocitopenia

Disminución de la plaquetas por debajo de la cifra normal

Mecanismos generales:

1.Producción insuficiente2.Aumento de la destrucción : Inmunológico3.Distribución y almacenamiento inadecuados

Trombocitopenia inmune primaria (TIP)

o Definición:

o Es una alteración autoinmune de adultos y niños, caracterizada por disminución transitoria o persistente en la cuenta de plaquetas en sangre periférica de menos de 100000 x 109 /L y la ausencia de una causa aparente. Lo cual

incrementa el riesgo de hemorragia.

Blood. 2009;113:2386-2383

Epidemiología

Adultos

Incidencia 1-12.5 casos por 100000 personas Otras estadísticas refieren 100 casos en 1 millón

de individuos por año Relación mujer-hombre 3:1

Niños

Europa 4.6/100000 Niños EUA 7.2/100000

Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopénica inmunológica ,México;secretaria de salu, 2009

Fisiopatología

p

LT

M

LB

Disregulación inmune con:

LT CD8 supresores< LT CD4 cooperadoresBAFF supervivencia de células CD19+ y CD 18+

Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

Mecanismos fisiopatológicos

1. Destrucción acelerada de las plaquetas opsonizadas por el sistema fagocítico-mononuclear.

2. Disminución en la producción de plaquetas. Los anticuerpos plaquetarios (AAP) afectan el desarrollo de los megacariocitos al inducir apoptosis, inhibir la liberación de plaquetas y promover la

fagocitosis intramedular.

La velocidad de destrucción de las plaquetas depende de 2 factores:

1. La cantidad y subclase de la inmunoglobulina, siendo los componentes principales de la fagocitosis inmune la IgG1, IgG3 y el

complemento.

2. Actividad del sistema fagocítico-mononuclear que es capaz de destruir las plaquetas (FcɣRIIA y FcɣIIIA). Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

Clasificación por etiología

TROMBOCITOPENIA INMUNE

PRIMARIA SECUNDARIA

Blood. 2009 jun 25;113:6511-6521

Clasificación por etiología

Blood. 2009;113:2386-2383

80%

20%

TIP primaria TIP secundaria 20%

Clasificación por tiempo de duración

• Aquella de duración y resolución en menos de 3 meses

Reciente diagnóstico

• Aquella que se prolonga entre 3 y 12 meses

Persistente

• La cual dura más de 12 meses

Crónica

Blood. 2009;113:2386-2383

TIP grave:alteración que requiere de manejo inmediato, ya que los síntomas de

hemorragia son importantes

TIP refractaria:TIP grave

posterior a esplenectomía

Blood. 2009;113:2386-2383

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN BÁSICA

Historia del paciente

Historia familiar

Examen físico

BH con cuenta completa de reticulocitosNiveles de inmunoglobulinasFrotis de sangre periférica

Tiempos de coagulación

Grupo, Rh y Coombs

H pylori, VHC,VIH

Blood. Diagnosis and treatment of immune thrombocytopenia.January.2010;115:168-186

En caso de TIP de recientes presentación:

Petequias y equimosis.Hemorragia orgánica infrecuente

Hemorragia fatal SNC 0.4%

ESTUDIOS DE UTILIDAD

Anticuerpos específicos de glicoproteínas

Anticuerpos antifosfolípidos

Anticuerpos antitiroideos

Anticuerpos antinucleares

CMV, EBV, herpes

Blood. Diagnosis and treatment of immune thrombocytopenia.January.2010;115:168-186

DIAGNÓSTICO

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CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• plaquetas >100x109/l valoradas en 2 ocasiones con 7 días de diferencia, sin evidencia de hemorragia.

Respuesta completa (RC)

• Plaquetas de >30x109/l valoradas en 2 ocasiones con 7 días de diferencia

Respuesta (R)

• Plaquetas <30x109/l ó cuenta de plaquetas menor a dos veces el valor basal que se tenía, medidas en dos ocasiones, con un día de diferencia.

Sin respuesta (NR)

Blood. 2009;114:4777-4783

Pérdida de la respuesta completa• Plaquetas <100000, en dos BH diferentes con l

día de diferencia, sin datos de hemorragia

Pérdida de la respuesta

• Plaquetas <30 o menos de dos veces el valor basal inicial, en dos BH diferentes con l día de diferencia

Blood. 2009;114:4777-783

TRATAMIENTO

OBJETIVO

Tener una cifra plaquetaria normal Prevenir hemorragias graves

CONSIDERAR

Presentación clínica (gravedad) Edad del paciente

Niños

La mayoría de los niños remiten a los 6 meses (75-80%)

Niños con hemorragia leve (manifestaciones en piel como petequias y equimosis), o sin hemorragia, independiente del número de plaquetas:

OBSERVACIÓN CLINICA

Blood.2011;117.4190-4207

Para los que requieren tratamiento:

Curso corto de esteroides Prednisona 2mg/Kg/día 2 semanas

Blood.2011;117.4190-4207

Inmunoglobulina IV

o Si se desea una respuesta rápidao 0.8-1gr/kg/dosis en infusión

o Con respuestas cortas

Blood.2011;117.4190-4207

Anti D

En pacientes Rh+, no esplenectomizados que requieren de tratamiento.

Dosis de 50-75mcg/kg/día IV Dosis única Perfusión para 1 hora

Blood.2011;117.4190-4207

SEGUNDA LINEA

Rituximab:

Hemorragia en curso significativa a Pesar del tratamiento.

Dosis de 375mg/kg/dosis cada semana por 4 semanas, con más de 15000 plaquetas en 44% de los casos con duración de 10 meses o más.

Blood.2011;117.4190-4207

Dosis altas de Dexametasona:

0.6 mg/kg/día por 4 días cada 4 semanas durante 6 meses

Esplenectomía:

80% de respuestas iniciales, a 5 años el 60%

TIP crónica TIP persistente

TIP que no responde a medidas inicialesBlood.2011;117.4190-4207

ADULTOSPrimera línea:

Administrar tratamiento en los pacientes con plaquetas

menores de 30000 plaquetas

Esteroides prednisona 1mg/kg por 21 días

40-70% RC de 5-10 días, con respuesta mantenida en 30%.

Directrices de diagnóstico , tratamiento y seguimiento de la PTI. Madrid.2011

Dexametasona 40mg oral por 4 días, 2-3 ciclos cada 2 semanas.

80-90% de respuestas después de 5-7 días, respuestas mantenidas 40-70%

Directrices de diagnóstico , tratamiento y seguimiento de la PTI. Madrid.2011

Inmunoglobulina con esteroides para una respuesta más rápida

Anti D si los esteroides están contraindicados

Blood.2011;117.4190-4207

SEGUNDA LINEAESPLENECTOM

IATIP crónica

No comorbilidad Con altos niveles de respuesta y sin tener

terapia de mantenimiento

RITUXIMABRechazan

esplenectomíaContraindicación por patologías agregadas

TPO-RARechazan

esplenectomía o esta contraindicada por

alguna razón

BLOOD.2012:120;960-968

TERAPIA EFICACIA Y RESPUESTA

APLICACIÓN

Esplenectomía Alta cura RC 80%60-70% respuestasMantenidas 5-10 años

Romiplostin 60-80% Sc cada semana l mcg/kg hasta 10 máximo

Eltrombopag 60-80% VO diario 50-75mg

Rituximab Respuesta inicial 50-60%De 3-5 años sólo 20%

IV a las dosis comentadas

BLOOD.2012:120;960-968

Embarazo

Se presenta en el primer trimestre 1 caso por cada 1000-10000 embarazadas

Mujeres con antecedente pueden presentar una recaída o exacerbación

Diagnóstico es de exclusión

Directrices de diagnóstico , tratamiento y seguimiento de la PTI. Madrid.2011

o TRATAMIENTO:

o Depende de la cifra plaquetaria y el objetivo del tratamiento:

o Para un parto vaginal es suficiente con 50000 plaquetas

o Para la anestesia epidural y cesárea las guías españolas solicitan 80000 plaquetas.

Directrices de diagnóstico , tratamiento y seguimiento de la PTI. Madrid.2011

Medicamento Tiempo de respuesta inicial

Pico máximo de respuesta en días

Anti D 1-3 3-7

Azatioprina 30-90 30-180

Danazol 14-90 28-180

Dexametasona 2-14 4-28

Eltrombopag 7-28 14-90

IVIg 1-3 2-7

Prednisona 4-14 7-28

Rituximab 7-56 14-180

Romiplostin 5-14 14-60

Esplenectomía 1-56 7-56

Vinblastina 7-14 7-42

Vincristina 7-14 7-42Blood.2011;117.4190-4207

GRACIAS