tromboze venoase nov 2015
Post on 07-Jul-2018
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
1/72
TROMBOZE VENOASE
TROMBEMBOLIA PULMONARA
ASIST. UNIV. DR. MIHAELA MOCAN
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
2/72
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA (TVP)
• Definitie:
– ocluzia completă/incompletă a unei vene de către un
tromb + inflamaţia peretelui venos
– localizare: vena proximala sau distala a extremitatilor,
a bazinului, VCI sau VCS, vene ale gatului
– cel mai frecvent TVP a membrelor inferioare
• Incidenta:
– 1,24-1,6/1000 locuitori/an
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
3/72
RAPEL ANATOMIC
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
4/72
TVP - Fiziopatologie
• Factorii care influenteaza aparitia trombului
venos (Triada Virchow)
– Hipercoagulabilitate
– Leziuni perete venos
– Staza venoasa
TROMBOZA
LEZIUNE
ENDOTELIALA
STAZA
VENOASA
HIPER-
COAGULABILITATE
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
5/72
TVP – Factori de risc
• Varsta >40 ani1. Stari de
hipercoagulabilitate
2. Leziuni ale peretelui
venos
3. Staza venoasa
Trombofilii
ereditare/dobandite
Fumat
Policitemie
Anticonceptionale
Sarcina, post-partum 6-8
sapt.
Neoplazii
Interventii chirurgicale
Infectii sistemice
BII
Sindrom nefrotic
APP TVP
Punctii IV/ catetere IV
mentinute prelungit (in
special cateter venos
central),
Iritatie chimica a venei
(medicamente, sol.
hipertone)
Traumatisme/
interventii chirurgicale
membrelor
Imobilizare prelungita:
calatorii lungi (avion,
autovehicul), repaus la pat
post-operator/ post AVC,
gips
Flux venos redus:
insuficienta cardiaca
congestiva, dilatari
varicoase
Compresie pe axul venos:
obezitate, sarcina, tumori
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
6/72
TVP – Factori risc
• Trombofilii ereditare/dobandite
– deficit de proteina C
– deficit de proteina S
– factorul V Leiden (rezistenta la proteina C activata) – deficit ATIII
– hiperhomocisteinemia (Mutatia MTA FR-C6771)
– mutatia G20210A a protrombinei – sindrom antifosfolipidic
– trombocitopenia indusa de heparina
– boli mieloproliferative
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
7/72
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA
(TVP)
• Tablou clinic:
– durere pe traiectul venelor
profunde,
– prezenţa semnului Homans, – senzaţia de tensiune în membru,
– mărire de volum şi edem cu debut în distalitate,
– căldură locală, eventual eritem sau cianoza
– circulatie venoasa superficiala vizibila
– phlegmatia alba• asociază hidartroză şi adenopatie inghinală
– phlegmatia caerulea
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
8/72
Forme clinice particulare de TVP
– phlegmatia alba• asociază hidartroză şi adenopatie inghinală
– phlegmatia caerulea• asociază ischemie arterială prin edem compresiv şi
spasm arterial• dispariţia pulsului arterial periferic
• modificări senzitivo-motorii asociate
– tromboze iliace primitive izolate
• sindromul Cockett (compresia venei iliace stângi prinartera iliacă dreaptă)
• puternic emboligene
• dau puţine sechele deoarece au supleere bună
• dezvoltă circulaţie colaterală suprapubiană
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
9/72
TVP
• Diagnostic diferential – Ruptura, traumatism,hematom muscular
– Miozita
– Flebita superficiala – Varice simptomatice
– Compresie venoasainalta
– Chist popliteal rupt – Limfedem
– Erizipel al gambei
– Celulita, limfangita,paniculita
– Flegmon, abcessubcutanat
– Sindrom posttrombotic
– Nevrite
– Artrite
– Tendinite – Patologie osoasa
(fracturi, osteomielita,tumori)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
10/72
TVP
Caracteristici clinice Scor
Cancer activ (tratament în curs sau paliativ în ultimele 6 luni) +1Paralizie, pareză, imobilizare recentă în aparat gipsat a
extremităţilor inferioare
+1
Repaus la pat recent >3 zile sau chirurgie majoră în ultimele 12
săptămâni care a necesitat anestezie generală sau regională
+1
Tensiune localizată de-a lungul distribuţiei sistemului venosprofund
+1
Edem al întregului membru inferior +1
Edem al gambei cu >3 cm mai mare decât pe partea
asimptomatică (măsurată la 10 cm sub tuberozitatea tibială)
+1
Edem cu godeu în membrul simptomatic +1Vene superficiale colaterale (nevaricoase) +1
Diagnostic alternativ cel puţin la fel de probabil ca şi tromboza
venoasă profundă
-2
Interpretare: ≥2 = TVP posibilă (se recomandă explorare imagistică)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
11/72
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
12/72
TVP – D-Dimeri
• Produsi de degradare ai fibrinei
• Tehnica de determinare ELISA
• Sensibilitate 95%• Specificitate 40%
– cresc in neoplazii, infectii, inflamatie, disectie de
aorta
• Utili pentru excluderea TVP
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
13/72
TVP – Ecografie Doppler venoasa
• compresibilitatea anormala a venei
• flux Doppler color anormal
• prezenta unui material ecogen in vena
• modificari ale diametrului venos la
manevra Vlasalva
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
14/72
TVP – Algoritm de diagnostic
Suspiciune TVP – Scor Wells
Scor500
ng/ml
D-Dimeri < 500
ng/ml
TVP exclusa
Eco-Doppler vene
TVP confirmata
Tratament
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
15/72
TVP - Tratament
• Obiective
– prevenirea extensiei trombului
– prevenirea TEP
– prevenirea recurentei
– prevenire complicatiilor cronice
• sindrom posttrombotic - insuficienta venoasa cronica
• cord pulmonar cronic trombembolic
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
16/72
TVP - Tratament
• Imobilizarea la pat
– mobilizarea precoce a pacientului CORECTANTICOAGULAT!
• Drenaj postural
• Contentie elastica – previne sdr. posttrombotic
– ciorap elastic cu presiune 30-40 mmHg la nivelul
gleznei – in primele 2 sapt de la initierea terapieianticoagulante (odata cu initierea mobilizarii)
– cel putin 2 ani
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
17/72
TVP - Tratament
• Tratament medical
– Anticoagulante
– Tromboliza
• Tratament chirurgical
– Trombectomia
– Filtru cav
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
18/72
TVP – Tratament anticoagulant
• Heparina nefractionata (HNF)• 5000 UI iv bolus, urmata de 1000-1300 UI/ora pt aPTT
1,5-2,5 xVN (50-80 sec) SAU
• 80 UI/kg iv bolus, urmat de 18 UI/kg/ora pt aPTT 1,5-2,5 xVN (50-80 sec)
• ajustarea dozelor• antidot: sulfat de protamina 1 mg/100 UXa
• complicatii – hemoragii
– trombocitopenia – tromboza arteriala paradoxala
– hipersensibilitate
– osteoporoza, alopecia, hiperaldosteronism, arsura digito-plantara
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
19/72
TVP – Tratament anticoagulant
• Heparine cu greutate moleculara mica (HGMM)sau Fondaparinux (Arixtra)
• Enoxaparina (Clexane) 1 mg/kg sc la 12 ore
• Dalteparina (Fragmin) 100 UI/kg (maxim 10000 UI) sc la 12ore sau 200 UI/kg (maxim 18000 UI) o dată pe zi
• Tinzaparina (Innohep) 175 UI/kg, o dată pe zi• Nadroparina (Fraxiparine) 86 UI/kg la 12 ore
• Fondaparina 5 mg s.c. (100 kg) o dată pe zi
– Durata cel puţin 5 zile, pana cand INR este stabil si cuvalori de 2,0-3,0 pentru 24 ore
– La pacienţii cu insuficienţă renala severa(ClCr
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
20/72
TVP – Tratament anticoagulant
• AVK – Se initiaza in prima sau a doua zi de la inceperea
heparinoterapiei
– Doza de incarcare:
• Acenocumarol (Sintrom) 3 mg/zi sau• Warfarina 5 mg/zi
– Doza de intretinere in functie de INR (eficient 2-3)
– Efecte adverse
• hemoragii• tromboza arteriala prin CID
• hipersensibilitate
• malformatii congenitale
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
21/72
TVP - Tratament
• Anticoagulante noi – Dabigatran (Pradaxa) – inhibitor direct de trombina
• 2x150 mg/zi (RE-COVER, RE-MEDY si RE-SONATE)
– Rivaroxaban (Eliquis) – inhibitor selectiv de factor Xa
• 2x15 mg /zi 3 sapt apoi 20 mg/zi (EINSTEIN-DVT)
– Apixaban, Edoxaban
– Dezavantaje: absenta unui antidot, dificultate in
orpirea sangerarilor
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
22/72
TVP – Durata optima a tratamentului
anticoagulant
TVP
Idiopatica Factor de risc
Factor V Leiden
(heterozigot)
6 luni pentru primul
episod de TVP; a la longue
pentru al II-lea episod
Tranzitor
3 luniCel putin 12 luni sau
indefinit
Trombofilie
Factor V Leiden
(homozigot), Deficit
ATIII, PC, PS
Cel putin 6 luni
sau indefinit
DA NU
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
23/72
TVP – Tratament trombolitic
• Indicatii: – trombozele proximale (femuroiliace) extensive de
la inceput sau care nu raspund la terapia
anticoagulanta
– phlegmatia caerulea
– tromboze femurale la persoane tinere
– tromboze emboligene sub tratament
anticoagulant
• Fereastra terapeutica 2 saptamani
• Contraindicatii: vezi IM
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
24/72
TVP – Tratament chirurgical
• Metode: trombectomia,
• Obiective – repermeabilizarea venei
– prevenirea emboliei
• Indicatii: – trombozele proximale (iliofemurale) extensive de la
inceput sau care nu au raspuns la terapiaanticoagulanta/fibrinolitica
– phlegmatia caerulea – tromboze emboligene sub tratament anticoagulant
• Plasarea de filtru VCI – pacienti cu CI pentru administrarea anticoagulantelor
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
25/72
TVP - Tratament
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
26/72
TVP - Evolutie
20% 20%
Robbins and Cotran Pathologic basis of Disease (7th Ed.) by Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., 2007, Philadelphia: Saunders Elsevier
20%-30%
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
27/72
TROMBEMBOLIA PULMONARA (TEP)
• Definitie –embolia pulmonara = obstructie
partiala/completa a AP de catre o
substanta (aer, lichid amniotic, tromb,testu tumoral/grasos)
–tromembolia pulmonara = obstructie
partiala/completa a AP de catre untromb provenit din sistemul venos
profund sau cavitatile cardiace drepte
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
28/72
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
29/72
TEP - Etiologie
• Cauze:
– mobilizarea unui tromb de la nivelul unei
tromboze venoase profunde (TVP)
– TVP se localizeaza:
• proximala/distala a membrelor inferioare
• mai rar in micul bazin sau la niv. membrelor superioare
• Factori de risc: – aceeasi ca la TVP
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
30/72
TEP – Tablou clinic
• Simptome (in ordinea descrescătoare a frecv):
– dispnee în repaus/ la efort redus
– durere toracică de tip pleuretic (= durere ascuţită/
junghi toracic unilateral, bine localizat, accentuatăla tuse/ inspir profund)
– tuse ± hemoptizie, wheezing
– durere şi/ sau edem la nivelul unei gambe ±coapsă DISPNEE
DURERE DE TIP PLEURITIC
HEMOPTIZIA
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
31/72
TEP – Tablou clinic
• Semne (in ordinea descrescătoare a frecv.):
– tahipnee >16 resp./min, raluri pulmonare
unilateral (crepitante)
– tahicardie >100 b./min
– f ebră >37,8°C, transpiraţii, cianoză
– insuficienţă cardiacă dr. nou instalată
– frecătură pleurală ± matitate pulmonara – semne de TVP (edem + căldură locală, durere în
gambă la dorsiflexia piciorului)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
32/72
TROMBEMBOLIA PULMONAR (TEP)
TROMBI VENOSI
Trombembolia pulmonara (TEP)
-dispnee
-duerere retrosternala
-hemoptizie
TVP-durere
-edem
-caldura locala
-coloratie cianotica/rosiatica
tegumente
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
33/72
Forme clinice
TEP medie TEP severa/ masiva
pacient stabil hemodinamic
cianoză (hipoxemie) corectabilă sub
oxigenoterapie mortalitate 40% (stop cardiac prin
EPA, moarte subita)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
34/72
TEP - Scorul Wells
Criteriu Puncte
Diagnostic alternativ mai putin probabil decat TEP 3
Suspiciune de TVP 3
Frecvenţă cardiacă > 100 b/min 1,5Antecedente de TEP 1,5
Imobilizare prelungită (> 3 zile) recenta, în ultimele 4 săpt. 1,5
Neoplazii active cunoscute 1
Hemoptizie 1
Interpretarea scorului =riscul de TEP:
> 6 puncte =risc inalt (78.4%);
intre 2 –6 puncte =risc moderat (27.8%);
< 2 puncte =risc redus (3.4%).
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
35/72
TEP – Scorul Geneva revizuitCriteriu Puncte
Varsta > 65 ani 1
Interv. chirurgicala cu anestezie generala/ fractura de
membru inferior in ultima luna
2
Neoplazii active cunoscute 2
Hemoptizie 2
Antecedente de TEP 3
Durere in membru inferior unilateral 3
Edem de membru inferior unilateral 4
Frecvenţă cardiacă intre 75 –94 b/min 3Frecvenţă cardiacă > 95 b/ min 5
Interpretarea scorului = probabilitatea de TEP:
≥ 11 puncte =probabilitate mare (risc ↑ de TEP)
Intre 4 –10 puncte =probabilitate medie (risc moderat)
≤ 3 puncte =probabilitate redusa (risc ↓ de TEP)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
36/72
TEP – PESI Score
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
37/72
TEP – Diagnostic diferential
Cu alte boli grave/ cu risc vital Cu boli fără risc vital imediat
IMA
Disecţie de aortă
EPA
Afecţiune pericardică acută (inflamaţie/
colecţie)
Pneumonie masivă/ severă
Pleurită/ pleurezie
Bronşită acută
TBC
Carcinom bronhopulmonar
Costocondrită
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
38/72
TEP – Explorari paraclinice
• Examinările paraclinice pot fi normale in multe
cazuri de TEP!
• Nu exista teste biochimice sensibile si specifice
pentru a confirma sau exclude cu certitudine
diagnosticul de TEP!
• Examinările paraclinice sunt utile pt.
diagnosticul diferenţial al TEP.
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
39/72
TEP – Explorari paraclinice
• Rx torace• ECG repetate si seriate
• Gazometria sangvina
• D-Dimeri• Scintigrafie ventilatie/perfuzie
• Angio-CT pulmonara
• Eco-cardiografia
• Biomarkeri de risc: NT-proBNP, Troponine• Eco-Doppler venos
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
40/72
TEP – Rx torace
• Pentru excluderea altor afecţiuni pulmonare
• Nu există modificări specifice;
• Aspect normal în 1/3 din cazuri;
• Modificari patologice:
– atelectazie,
– infiltrate/condensare pulmonara (S. Hampton)
– colecţii pleurale
– ascensiunea unui hemidiafragm – olighemie focala (S. Westmark)
– hiperemie plaman contralateral
– dilatare AP unilateral, VD, VCS
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
41/72
TEP - EKG
• poate fi de aspect normal sau
• apar modificări nespecifice în 70% din cazuri:
1. tulburari de ritm si de conducere:
• tahicardie sinusala
• extrasistole A/V
2. P pulmonar3. modificari QRS
• DAD
• BRD complet/incomplet recent aparut
• aspect S1Q3T3
• aspect S1S2S3
4. modificari ST, T
• T negative in derivaţiile precordiale drepte (~ IM subendocardic)
• supra/subdenivelarea ST
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
42/72
TEP - EKG
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
43/72
TEP - Gazometria
• PaO2 scazuta si PaCO2 normala sau scazuta(Insuficienta respiratorie prin alterarearaportului V/Q)
• 20% din pacientii cu TEP nu au hipoxemie• Valoarea diagnostica a scaderii PaO2 este
redusa la subiectii cu boala respiratoriesubiacenta
• Gradientul de presiune alveolo-arterial (PA-aO2)
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
44/72
TEP - Scintigrafie
• Scintigrama de perfuzie – arii reci = defect de
perfuzie
• Scintigrama de ventilatie = normala
• Rezultate
– aspect normal (exclude TEP)
– probabilitate inalta TEP (1 defect de perfuzie)
– non-diagnostica
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
45/72
TEP - AngioCT
• Examinarea “gold-standard”
• Semne indirecte de TEP
– revarsate pleurale
– opacitati – infarct pulmonar – atelectazii liniare
– dilatarea AP
• Semne directe – evidentierea trombului pana la nivelul arterelor
segmentare
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
46/72
TEP - AngioCT
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
47/72
TEP - Ecocardiografie
• Disfunctia VD (VD>27 mm, hipokinezie difuza
VD, VD/VS>1, ITr, dilatare VCI)
• HTAP (ITr cu Vmax>2,8 m/s = PAPs>30 mmHg)
• Trombi in AD
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
48/72
Diagnosticul ecografic in tromboembolismul pulmonar
semnul McCornell 1 semnul McCornell 2
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
49/72
Diagnosticul ecografic in tromboembolismul pulmonar
TEP Stratificarea riscului
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
50/72
TEP – Stratificarea riscului
TEP Al it di ti
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
51/72
TEP – Algoritm diagnostic
Suspicine TEP risc inalt (soc,
hipotensiune)
AngioCT disponibil
Ecocardiografie
Incarcare VDAngioCT
PozitivNegativ
Tromboliza/
EmbolectomieCautarea altor cauze
DA NU
DA
NU
Cautarea altor
cauze
DA
Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008
TEP Al it di ti
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
52/72
TEP – Algoritm diagnosticSuspicine TEP risc scazut (fara soc
sau hipotensiune)
Evaluarea probabilitatii clinice de
TEP (scoruri clinice)
Probabilitate inaltaProbabilitate
scazuta/intermediara
Pozitivi
D-Dimeri
Se exclude TEP
Angio CT
NegativiPozitiv
Se exclude TEP
Negativ
Tratament TEP
Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
53/72
TEP – Evaluarea prognosticului
Ghidul de diagnostic si tratament al emboliei pulmonare. Societatea Europeana de Cardiologie 2008
<
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
54/72
TEP - Tratament
• Suport hemodinamic si respirator
• Tromboliza
• Embolectomia (chirurgicala sau percutana)
• Tratament anticoagulant
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
55/72
TEP - Tratament
• Suport hemodinamic si respirator – O2 pe sonda nazala/masca 4-8 l/min
– Subiectii cu soc si hipovolemie
• fluide iv (Glucoza 5% sau Dextran 40) cu control PVC – Subiectii cu hipotensiune:
• inotrop pozitiv: Dopamina (4-5 microg/kg/min) sau
Dobutamina (10-15 microg/kg/min)
– Calmarea durerii si a anxietatii• Morfina iv
• Codeina, Algocalmin
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
56/72
TEP - Tratament
• Tromboliza
– Indicatii = TEP RISC INALT
• TEP masiva cu hipotensiune, soc, cord pulmonar acut
• TEP masiva fara ameliorare sub tratamentanticoagulant in primele ore
• TEP submasiva cu cord pulmonar acut in absenta
contraindicatiilor
• TEP recurent sub tratament anticoagulant corect
– Contraindicatii: vezi curs STEMI
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
57/72
TEP - Tratament
• Tromboliza• beneficiu maxim in primele 48 de ore
• ferestra terapeutica 6-14 zile
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
58/72
TEP - Tratament
• Embolectomia
– chirurgicala sau percutana cu cateter
– indicata subiectilor cu TEP cu risc inalt la care
tromboliza a esuat sau are contraindicatii absolute
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
59/72
TEP - Tratament
• Anticoagulante
– se initiaza in urgenta in TEP probabil sau sigur
– sunt exclusi pacientii cu contraindicatii pentru
anticoagulare
– se respecta aceleasi principii ca la TVP
– se continua cu AVK 3-6 luni
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
60/72
TEP - Complicatii
• Deces – in 30 min – 72 de ore
• Recurenta
– 20-25% in absenta tratamentului anticoagulant
– 8% sub tratament anticoagulant
• Cord pulmonar cronic trombembolic
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
61/72
Profilaxia primara TEP si TVP
• Afectiuni chirurgicale cu risc crescut de
TEP/TVP
Chirurgie generală
Intervenţii chirurgicale ginecologice majore
Intervenţii chirurgicale urologice majore
Neurochirurgie
Artroplastie de şold sau genunchi, chirurgia şoldului
Traumatisme majore
Leziuni ale măduvei spinării
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
62/72
Profilaxia primara TEP si TVP
• Afectiuni medicale cu risc crescut de TEP/TVP
Insuficienţă cardiacă congestivă
Insuficienţă respiratorie (severă)
Cancer
Infarct miocardic acut
Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)
Boli inflamatorii intestinale
Boli acute severe
MieloproliferăriColagenoze cu anticorpi antifosfolipidici
Trombofilii congenitale
Sindrom nefrotic
Pacienţi medicali în stare critică
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
63/72
Profilaxia primara TEP si TVP
• Metode generale
– mobilizarea precoce
– hidratarea corespunzatoare
• Metode mecanice
– ciorapii elastici (CE) şi
– compresie pneumatică intermitentă (CPI)
– pompelor venoase de picior (PVP)
• Metode farmacologice
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
64/72
Profilaxia primara TEP si TVP
Tipul HGMM Doza şi ritm de administrare
Enoxaparina (Clexane) 4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.
Dalteparina (Fragmin) 5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.
Nadroparina (Fraxiparine) 2850 – 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.(în funcţie de gradul de risc şi de greutatea pacientului)
Tinzaparina (Innohep) 3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc moderat
4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau
foarte mare
Reviparina (Clivarin) 4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mare sau foarte
mare1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. – pacienţi cu risc mic-moderat
HNF: 5000 UI sc la 12 ore
Durata profilaxiei este în medie de 7-10 zile sau până când a
dispărut factorul care a declanşat evenimentul trombotic
RAPEL ANATOMIC
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
65/72
RAPEL ANATOMIC
TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
66/72
TROMBOZA VENOASA SUPERFICIALA
(TVS)
• Def = inflamatia si tromboza de-a lungultraiectului unei vene superficiale
• Diagnostic – Ecografia Doppler
• Tratament – AINS
– Anticoagulante• TVS >5cm
• TVS la < de 5 cm de sistemul venos profund si• factori de risc pentru TVP/TEP prezenti
• durata terapiei anticoagulante 6 sapt
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
67/72
Referinte
• Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al.Antithrombotic therapy for VTE disease:Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines. Chest 2012; 141:e419S.
• Gherasim L. Tulbure D, Darabonț L. Ghid dediagnostic şi tratament al tromboembolismului
venos (Partea I). Medicină Internă 2008;disponibil la http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116
http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=116http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/abstract/3
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
68/72
TVP – Contraindicatiile anticoagulantelor
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
69/72
Clasificarea medicatiei antitrombotice
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
70/72
STEMI - Reperfuzia prin fibrinoliza
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
71/72
• Contraindicatiile absolute: – hemoragie cerebrala sau stroke de cauza necunoscuta
– boli vasculare cerebrale cunoscute (ex malformatii) saumalformatii atrioventriculare cerebrale
– tumori cerebrale
– AVCI in ultimele 6 luni (stroke)
– disectia de aorta
– diateze hemoragice
– hemoragii active (exceptie menstre)
– traumatism craniofacial sau interventii chirurgicale
majore in ultimele 3 saptamani
– punctii necompresive in ultimele 24 de ore (ex PBhepatica, biopsie lombara)
– hemoragii gastrointestinale in ultima luna
STEMI Reperfuzia prin fibrinoliza
STEMI R f i i fib i li
-
8/18/2019 Tromboze Venoase Nov 2015
72/72
• Contraindicatiile relative:
– HTA >180/110 mmHg la internare
– AVCI tranzitor in ultimele 6 luni
– resuscitare CR traumatica sau prelungita >10 min
– punctii venoase necompresibile – sarcina si prima saptamana postpartum
– ulcer pepetic activ
– utilizare curenta de anticoagulante – boala hepatica avansata
– endocardita infectioasa
STEMI - Reperfuzia prin fibrinoliza
top related