troubles graves du comportement (tgc) : approche multimodale et pratiques exemplaires
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Troubles graves du comportement (TGC) :approche multimodale
et pratiques exemplaires
Dr Jacques Goineau, psychiatre consultant, CEMTGCGuy Sabourin, Ph. D., psychologue consultant et
directeur du CEMTGC
XVIIIe Colloque thématique annuelInstitut québécois de la déficience intellectuelle (IQDI)
Centre d’expertise de Montréal en troubles graves du comportement pour les personnes ayant une DI ou un TED
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Plan de la présentation
• Introduction• Définition d’un TGC• Facteurs contribuant aux TGC• Apparition et maintien d’un TGC• Processus de l’analyse multimodale• Standards de pratique• Discussion
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Définition d’un TGC
Absence de consensus
sur la définition d’un trouble du
comportement
(Thompson, McGrew et Bruninks, 1999).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Définition d’un comportement problématique (CP)
Plusieurs propositions :
• Royal College of Psychiatrists (2001)
• Gardner et al. (2006)
• Tassé M.J., Sabourin G., Garcin N. et Lecavalier L. (2007)
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Tassé, M. J., Sabourin, G., Garcin, N. et Lecavalier, L. (2007)
• Définition d’un trouble du comportement
• Proposition retenue : 90 % d’accord90 % d’accord Action ou ensemble d’actions qui est jugé problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales, culturelles ou développementales et qui est préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique.
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Définition d’un« trouble grave du comportement »
• Proposition retenue : 93 % d’accord Un trouble du comportement (TC) est
jugé grave s’il met en danger, réellement ou potentiellement, l’intégrité physique ou psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement, ou qu’il compromet sa liberté, son intégration ou ses liens sociaux.
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15 niveaux de conséquences et impacts identifiés
1. Nuit à la santé ou l’intégrité de la personne elle-même (87 %).
2. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle physique de la personne (87 %).
3. Suscite l’utilisation de moyens de contrôle pharmacologique (PRN) (77 %).
4. Compromet de niveau d’intégration résidentielle de la personne (93 %).
5. Compromet le niveau d’intégration communautaire de la personne dans les sphères autres que résidentielle (91 %).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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15 niveaux de conséquences et impacts identifiés (2)
6. Compromet les liens sociaux de la personne pertinents à son réseau de soutien (90 %).
7. Nuit à l’adaptation de la personne ou à ses apprentissages (94 %).
8. Amène des conséquences sur le plan légal ou juridique pour la personne (86 %).
9. Amène une hospitalisation dans une unité fermée de psychiatrie (86 %).
10. Nécessite un surveillance accrue de la personne (96 %).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
15 niveaux de conséquences et impacts identifiés (3)
11. Nuit à la santé ou à l’intégrité d’autrui (93%).12. Perturbe les activités d’autrui (93%).13. Génère chez autrui du stress ou de la détresse
(96%).14. Génère des conflits dans le réseau social
(familial ou de services) (91%).15. Porte atteinte à la propriété (de la personne ou
à celle d’autrui) (94%).
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Modèle explicatif des causes des TGC(Dosen et al., 2007)
Conditions :
Évocatrices
De traitement
De maintien
Facteurs biologiques et
médicaux
Facteurs psychologiques
Facteurs environnementaux
Facteurs
de
développement
Comportement problématique
Troubles psychiatriques
Illustration du processus d’apparition d’un CP
LA PERSONNE
L’ENVIRONNEMENT
INTERACTION(COMPORTEMENT)
Illustration du processus de maintien d’un CP
Stimuli évocateurs
Traitement central de l’information
Comp. problématique
Conséquences environnementales et personnelles
•Demande nouvelle
•Perçue trop exigeante
•Se frappe
•Arrêt de la demande et retrait
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TGC et troubles de santé mentale
• Prévalence des troubles mentaux dans la population déficiente intellectuelle.
Reiss (1994) : 20 à 35 %Silka, Hauser (1997) : 40 à 70 %
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TGC et troubles de santé mentale (2)
• Prévalences spécifiques
• Troubles anxieux
• Dépression
• Psychose
• Tr. de la personnalité
Population générale Population DI Population générale Population DI
24 % 30 - 38 %
8 - 15 % 13 - 15 %
1 - 1,5 % 3 - 6 %
11 - 17% 18 - 31 %
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TGC et troubles de santé mentale (3)
• Études illustrant l’influence des symptômes psychiatriques sur les TGC.
Moss et al. (2000)Anxiété sévère
Gedye (1997)Delirium
Cole & Gardner (1990)Perceptions délirantes
Tsiouris (2001)
Sovner et al. (1993)Hyperréactivité affective
Ryan (1994, 2000)Résurgence traumatique
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TGC et troubles desanté mentale (4)
Manque d’intérêt, manque de connaissances.
Phénomène d’écran diagnostique (Reiss,1984).
Difficulté d’appliquer les critères diagnostiques habituels.
Manque de préparation à la consultation.
• Embûches à l’évaluation et au traitement des troubles de santé mentale.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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TGC et troubles de santé mentale
• Développements récents
– DC-LD (2001)
– Publication du DM-ID (2007)
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Exemples d’équivalents comportementaux
Refuser de mangerNausée
Boire fréquemmentAssèchement de la bouche
Serrer les poingsTension musculaire
Faire les cents pasAgitation
Questionner à répétition
Inquiétude
Équivalents comportementaux
Symptômes d’anxiété
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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TGC et maladies physiques
• Regard sur l’importance du problème( Ryan, Sunada, 1997)
Études comportant 1 135 personnes déficientes intellectuelles référées en psychiatrie pour évaluationde comportements excessifs avec un bulletin de santé décrit comme sans particularités.
75 % des personnes évaluées ont au moins un problème physique non diagnostiqué.
20 % des personnes ont plus de trois problèmes de santé non diagnostiqués.
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TGC et maladies physiques (2)
5 %Arthrite auto-immune :
6,5 %
Complications de paralysie cérébrale :
9 %Douleurs chroniques :
10 %Reflux gastro-œsophagien :
11,5%Syndrome de Gilles de la Tourette :
13 %Hypothyroïdie :
46 %Épilepsie non diagnostiquée ou sous traitée :
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TGC et maladies physiques (3)
• Les problèmes médicaux courants se présentent souvent de façon inhabituelle.
• Les problèmes médicaux rares surviennent plus fréquemment.
• La comorbidité est doublée par rapport à la population d’intelligence normale qui consulte en psychiatrie.
• Les problèmes médicaux agissent en conférant une résistance au traitement.
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TGC et maladies physiques (4)
Phénomène d’écran diagnostique. Difficulté à trouver un médecin traitant. Difficulté de collaboration de l’usager
aux examens. Difficulté d’accès aux spécialistes et aux
examens spécialisés. Attitudes discriminatoires à l’endroit des
personnes DI.
• Embûches à l’évaluation et au traitement des problèmes de santé physique.
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TGC et syndromes génétiques
• Intérêt à identifier un syndrome génétique lorsque présent.
Phénotype physique et susceptibilités de santé. Phénotype comportemental. Phénotype psychiatrique (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).
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EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21)
• Phénotype physique
Petite taille Aplatissement des structures médianes
de la face Yeux bridés Macroglossie
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (2)
• Susceptibilités de santé
ÉpilepsieSphère neurologique :
HypothyroïdieSphère endocrinienne :
Maladie coeliaque
Reflux gastro-oesophagien
Sphère gastro-intestinale :
Apnée du sommeilSphère pulmonaire :
Surdité neurosensorielleSphère ORL :
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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EXEMPLE DU SYNDROME DE DOWN (TRISOMIE 21) (3)
• Phénotype psychiatrique :
•THADA•Troubles de l’opposition•Troubles des conduites•Dépression majeure (adultes)•Maladie d’Alzheimer (adultes)
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TGC et syndromes génétiques (suite)
Embûches à l’identification d’un syndromegénétique.
- Difficulté d’accès à une évaluation en génétique médicale.
- Études chromosomiques réalisées depuis plus de vingt ans.
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TGC et niveaux de développement
• Des personnes à différents niveaux de développement psychosocial vont interpréter et réagir différemment à une même situation.
• La littérature sur le développement de l’enfant indique qu’à chaque étape de développement l’enfant acquiert des comportements adaptatifs spécifiques dans un contexte favorable et peut développer des comportements inadaptés dans un contexte défavorable.
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TGC et niveaux de développement (2)
• Très jeune enfant
– Se frapper la tête
• Enfant d’âge préscolaire
– Opposition– Hyperactivité– Agression impulsive– Soliloquie (2-5 ans)– Compagnon imaginaire (4-7 ans)
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TGC et niveaux de développement (3)
• Âge scolaire
– Comportements obsessionnels et compulsifs.
– Comportements agressifs et destructeurs.
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TGC et facteurs psychodéveloppementaux
• Facteurs influençant le développement de la personnalité
– Tempérament– Histoire personnelle et familiale– Trouble de l’attachement– Autisme– Abus
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TGC et facteurs psychodéveloppementaux (2)
• Absence ou faiblesse de certaines habiletés dans le répertoire de la personne.
– Gestion de la colère– Communication– Contrôle des impulsions– Résolution de problèmes– Maîtrise de comportements alternatifs
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être
L’intervention multimodale : un standard reconnu internationalement
Décrire le trouble du
comportement
Formuler des hypothèses
Élaborer des interventionssur mesure
Intervenir
Faire le suivi de l’interventionOrganiser
l’information
Organiser le suivi de
l’intervention
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Description du comportement
Exemple : Management Guidelines-Developmental disability (2005)
5 sur une échelle de 5 points :blessure à autrui (égratignures).
Gravité :
10 minutesDurée :
Au centre de jourContexte :
3 des 5 derniers jours :2 épisodes par jour
Fréquence :
Frappe les gens avec ses poings
Aperçu du comportement :
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Collecte de données
• Comprendre le TGC– Entrevue– Observation libre, vidéo– Dossier– Observation
systématique– Analyse expérimentale
du comportement
• Connaître la personne
•Qualité de vie (résidence, travail, études, amis, biens, loisirs, choix)
•Style de vie
•Forces
• Intérêts
• Inconforts
•Projets
•Services
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Contexte 1 Facteurs évocateurs
Contexte 2 Traitement central
Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement
Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-) Physique
Social
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Programmation
Caractéristiques actuelles
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Caractéristiques des habiletés déficitaires
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Analyse multimodale contextuelle
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
ProcessusDécrire le trouble du
comportement
Formuler des hypothèses
Élaborer des interventionssur mesure
Intervenir
Faire le suivi de l’interventionOrganiser
l’information
Organiser le suivi de
l’intervention
Planifier l’intervention
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Les trois parties de l’intervention
Prévention active, 25%
Traitement, 50%
Aménagements préventifs, 25%
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être
Aménagements préventifs
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Contexte 1 Facteurs évocateurs
Contexte 2 Traitement central
Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement
Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-) Physique
Social
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Caractéristiques actuelles
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Caractéristiques des habiletés déficitaires
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Aménagements préventifs
Changer les
facteurs évocateu
rs
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Aménagements préventifs des facteurs évocateurs
• Les retirer si possible.
• Les modifier pour en réduire l’impact.
• Programmer des conditions
favorisant des comportements
alternatifs.
• Améliorer le style de vie.
Alternative au contrôle physique, à l’intervention
aversive ou à la contention chimique
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Comment contrecarrer ces pertes de qualité de vie?
• Redonner accès à diverses sources de renforçateurs privilégiés.– D’abord de façon non contingente, puis de façon
contingente;– Dans un perspective de :
• réciprocité;• communication positive avec l’environnement de
réadaptation.
• Organiser la création de relations affectives stables.
• Donner accès à des activités agréables.• Augmenter le contrôle de la personne sur
son environnement, sur sa vie.Con
ditio
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vora
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Prévention active
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Prévention active
• Planification de réactions immédiates• Dès les premiers précurseurs du TGC• Dans le but d’enrayer la progression vers
la manifestation du trouble du comportement
• Développer et pratiquer des scénarios d’autocontrôle
• Prévient les crises• Incorpore l’intervention de crise
•Ne pas contribuer à l’escalade
•Désamorcer la crise
•Viser un retour au calme
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Prévention active
Interventions à éviter Interventions à faire
(autocontrôle)
Interventions
Interventions, PRN
Indices précurseurs lointains
Indices modérés
Indices graves
Situation de crise
Protéger Terminer la crise Relation thérapeutique
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Interventions de crise
• Intervention la moins contraignante.
• Vise à :– Sécuriser le personnel, les pairs et
l’usager;
– Préserver la relation de confiance;
– Mettre fin à la « crise ».
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Traitement des caractéristiques
de la personne
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Contexte 1 Facteurs évocateurs
Contexte 2 Traitement central
Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement
Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-)
Physique
Social
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Programmation
Caractéristiques actuelles
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Caractéristiques des habiletés déficitaires
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Traitement des caractéristiques : psychologie
Apprendre des habiletés
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Exemples d’interventions psychologiques
• Apprentissage d’habiletés fonctionnelles de remplacement.
• Habiletés permettant de mieux composer avec la situation délicate.
• Habiletés cognitives.• Estime de soi, traumatisme.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Contexte 1 Facteurs évocateurs
Contexte 2 Traitement central
Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement
Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-)
Physique
Social
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Caractéristiques actuelles
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Traitement des caractéristiques : santé physique, mentale et neurologique
Traiter lesmaladies
ou en réduirel’impact
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Interventions santéT
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Traiter les maladiesTraiter les problèmes
neurologiquesPharmacoth.
Psychothérapie
MédicamentsDiètes
ExercicesObservation
DouleurSymptômes
Modification de l’environnement
Pharmacoth.Psychothérapie
Santé physique Santé mentale Neurologie
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Contexte 1 Facteurs évocateurs
Contexte 2 Traitement central
Comportement Contexte 3 Conditions de renforcement
Associés Déclencheurs Addition (+) Soustraction (-)
Physique
Social
En
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nem
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Programmation
Caractéristiques actuelles
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Caractéristiques des habiletés déficitaires
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Adaptation libre tirée de : W.I. GARDNER, Ph. D. (2002), Aggression and other Disruptive Behavioral Challenges ; Biomedical and Psychosocial Assessment and Treatment, Kingston :NADD Press, p.211
Traitement des causes : renforcement
Changer lescontingences
de renforcement
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Exemples de causes d’automutilation
• Renforcement positif (attention ou objets).
• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).
• Recherche de stimulation sensorielle (ennui ou stimulation régulatrice-hyperexcitabilité).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Exemples d’intervention sur les causes de l’automutilation
• Renforcement négatif (échappement à des stimuli déclencheurs : demandes).
– Enseignement de demande d’arrêt (gestes ou pictogrammes) et ajustement des demandes lors des demandes d’arrêt correctement effectuées.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Plan de déploiement
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Exemple
1 janvierpermanent
Résidence et Programme de jour
Éducateur Équipe TGC
ÉducateurRésidence RI Éducateur Préposés
Appliquer plan préventive active
15 février1 juin
Programme de jour
Éducateur Équipe TGC
ÉducateurÉducateur et préposés
Généralisation des demandes
1 janvier1 mars
Programme de jour
Équipe TGCGestionnaire de cas
ÉducateurEnseigne à demander besoins primaire
DébutFin
OùQui soutient
Qui suit au
quotidien
Qui applique
Intervention
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Modèle de suivi à 4 paliers
Déclenche étude cas
Graphique3 moisSurveillance
AjustementsDévelopp.
Analyse graphique
MoisMaintien
AdhésionFormationAjustements
Analyse graphique
HebdoBihebdo
Conseil
Adhésion au plan
Analyse visuelle
QuotidienTerrain
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Embûches et solutions
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Embûches à l’utilisation de l’approche MM
• Nécessite des équipes professionnelles dédiées au TGC dans les CRDITED.
• Nécessite des professionnels formés et soutenus (accès à de la supervision et à la littérature scientifique).
• Nécessite du temps et une haute priorité de services pour offrir l’intensité requise de services.
• Nécessite des ressources spécialisées et de la souplesse organisationnelle pour individualiser les services requis.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Pour des pistes de solutions :
le développement et l’implantation de standards de pratique en TGC
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Exemples de standards
canadiens en santé (2006)
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Consensus guidelines for primary health care of adults with DD (2006)
11. Procéder régulièrement à des tests de dépistage des maladies de la thyroïde (tous les 1 à 3 ans, mais plus souvent chez les sous-groupes à haut risque, tels que les patients présentant le syndrome de Down). Niveau III.
14. Rechercher régulièrement la présence de symptômes de reflux gastro-œsophagien et de constipation, s’il y a des changements dans la texture des selles.Niveau III.
Exemples de standards de pratique internationaux en TGC
(Gardner et al., 2006; (Gardner et al., 2006; Dosen et al., Dosen et al.,
2007) 2007)
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Contenu type de ces standards1. Les standards sur l’évaluation des TGC.2. Les standards sur le diagnostic.3. Les standards sur le traitement.4. Les standards sur la gestion de crise
comportementale.5. Les standards sur l’évaluation de l’efficacité
des interventions.6. Le personnel et les milieux d’intervention.7. La coordination des traitements et du
soutien.8. La dispensation des services.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Les services de 1re ligne
• Manque les connaissances spécifiques au développement et sur les causes les plus probables des TGC (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).– Une exception: le modèle du Royaume-Uni
(UK).
• Besoin d’une collaboration multidisciplinaire et intersectorielle (Gardner et al., 2006; Dosen et al., 2007).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Organisation de services en Europe
• Grande-Bretagne– Unités psychiatriques spécialisées de
longue durée.– Services communautaires de santé
mentale intégrés aux services spécialisés offerts aux personnes ayant une DI ou dans les services génériques de psychiatrie.
– Services spécifiques pour les personnes ayant des CP.
– Tous ces services incluent des psychiatres et des psychologues spécialisés en DI-TED.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Organisation de services en Europe (2)
• Pays-Bas– Cliniques psychiatriques spécialisées pour
les personnes ayant une DI légère et des TSM (pour adultes ou pour enfants-adolescents).
– Départements spécialisés dans les hôpitaux génériques de psychiatrie.
– Équipes psychiatriques mobiles spécialisées pour les personnes ayant une DI modérée et sévère et des TSM.
– Centre de consultation et d’expertise pour toutes les personnes ayant une DI et des TSM (joue un rôle de liaison et de formation).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
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Organisation de services en Europe (3)
• Catalogne, Espagne – Offre deux types de services spécialisés :
• Services de santé mentale pour les personnes ayant une DI dont la fonction est d’assurer les services de liaison entre les services psychiatriques génériques et les centres de services primaires à ces personnes.
• Plusieurs unités spécialisées d’hospitalisation pour ces personnes.
– Ce modèle d’organisation de services devrait servir de base au développement de services pour l’ensemble de l’Espagne.
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Organisation de services en Europe (4)
• Allemagne– Les personnes ayant une DI sont en très
grande majorité desservies par les centres génériques de psychiatrie et de psychothérapie.
– Plusieurs unités spécialisées sont présentes dans les CH psychiatriques et les CH génériques.
– De plus, il existe certains milieux spécialisés tant au plan résidentiel qu’au plan socioprofessionnel (ateliers protégés).
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Discussion
• Au Québec, on devrait sans doute s’inspirer de ces modèles d’organisation de services :– Équipes de santé mentale par région
administrative (mandat de liaison entre CH psychiatrique ou générique et le CRDITED ainsi que les autres partenaires)?
– Équipe multidisciplinaire en TGC dans chacun des CRDITED?
– Centre national d’expertise en TGC (informations, formations, standards de pratique et mise en réseau avec les spécialistes internationaux)?
Accès Santé : Un passeport pour la prévention et le bien-
être
Discussion (2)
• Promotion de la recherche en TGC
• Promotion de la collaboration intersectorielle….
Merci de votre attention
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