trung tÂm tim mẠch – bvtw huẾ ------------ o0o ...vnaccemt.org.vn/files/media/201611/ecmo for...

TRUNG TÂM TIM MẠCH – BVTW HUẾ ------------ o0o ------------

ECMO FOR INTRAOPERATIVE CARDIAC SUPPORT IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE

Truong Tuan Anh - Đoan Đức Hoằng Huznh Văn Minh – Bùi Đức Phú

• I. Tổng quan về ECMO

• II. Đánh giá kết quả ECMO trong phẫu thuật TBS tại BVTW Huế

• III. Các trường hợp lâm sàng

ECMO

Extra Corporeal Membrane Oxygenation

Oxy hoá qua màng ngoài cơ thể

1972 - tiến hành ECMO đầu tiên Thế giới .

1996 - 6000 ECMO ở Hoa Kỳ.

03/2009 - BVTW Huế thành công ca ECMO đầu tiên tại VN

2005 - sống còn ECMO/PT tim # 40%

LỊCH SỬ

• 1000 patients supported on ECMO at the University of Michigan were reviewed (retrospectively)

• VV-ECMO for respiratory failure provided survival to discharge:

– 88% of 586 cases of respiratory failure in neonates

– 70% for 132 cases of respiratory failure in children

– 56% for 146 cases of respiratory failure in adults

Hue ECMO circuit

1

4

3

2

1

2

3

4 5

Hỗ trợ thất phải Hỗ trợ thất trái

Hỗ trợ cả 2 tâm thất ECMO ngoại vi

Các kiểu hỗ trợ

1 2

3 4

1. Suy hô hấp gây thiếu O2 máu 2. Suy hô hấp gây tăng CO2

3. Sốc tim không hồi phục (NMCT, suy tim phải)

4. Ngừng tim 5. Không thể cai THNCT sau PT tim 6. Cầu nối chờ ghép tim

hoặc thay tim nhân tạo (VAD) 7. Các chỉ định khác

(nhiễm độc, viêm cơ tim …)

1. Tuổi thai < 35 tuần.

2. Cân nặng lúc sinh< 2000 gr.

3. Xuất huyết nội sọ.

4. Bệnh lý đông máu nặng.

5. Thở máy dài ngày.

1. Các bệnh lý gây suy tim/phổi cấp do các nguyên nhân có thể hồi phục được.

2. Tiên lượng tử vong 80% nếu điều trị với các phương pháp thường qui

3. Khả năng hồi phục đảm bảo chất lượng cuộc sống sau ECMO

4. Không mắc các khuyết tật di truyền lớn

Chỉ số thông khí

Ventilation Index (VI) = RR x PIP x PaCO2 1000

Ở trẻ sơ sinh VI > 90 / 4 gìơ Trẻ lớn và người lớn VI > 40 / 4 giờ

Chỉ số oxy hoá

Oxygenation Index (OI) = MAP x FiO2 PaO2

Ở trẻ nhỏ OI > 0.40 / 4 giờ Trẻ lớn và người lớn OI > 0.40 / 4 giờ

Đặt vấn đề

- Phẫu thuật tim hở: 800 – 1000 ca/năm - > 50% phẫu thuật TBS cần THNCT - 15 – 20% trong số đó là TBS phức tạp:

T4F, VDDI, APSO, APSI, TGV và khoảng 7% trong số này cần hỗ trợ ECMO, VAD

- Mở rộng chỉ định PT 1 số ca quá phức tạp

Mục tiêu

- Các CĐ, tiêu chuẩn chọn bệnh và các kiểu hỗ trợ ECMO trên bệnh nhi sau PTTBS.

- Đánh giá KQ hỗ trợ ECMO ở các bệnh nhi này tại TTTM, BVTW Huế.

Nguy cơ ECMO trong PT tim bẩm sinh - Bn trẻ nhỏ - Phẫu thuật nhiều lần - Cấp cứu - Suy thận - Rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng - Nhồi máu cơ tim trước đó Các XN cần làm khẩn: trước ECMO: XQ, pH máu và khí máu động mạch. Ngoài ra, nếu có thời gian cần khám xét thêm: - khám cơ quan thần kinh cẩn thận - CTM, số lượng tiểu cầu - Tỉ prothrombin, aPTT, fibrinogen - ĐGĐ, Ca, BUN, Creatinine - Siêu âm Doppler xuyên sọ - Siêu âm tim và Doppler các mạch máu lớn - Nếu là người khuyết tật cần có thăm khám về di truyền học

Bơm ly tâm Rotaflow

1. Thể tích priming và diện tích bề mặt nhỏ 2. Không có khoảng đọng máu 3. Hình chóp nón có giảm thiểu ma sát

Màng trao đổi khí tráng phủ BIOLINE có độ tương hợp sinh học cao

ECMO Oxygenator

• Màng Polymethylpentene sợi rỗng • “True” membrane • 2 size: QuadroxD Quadrox-iD Pediatric

An toàn và hiệu quả cao:

1. Ít bị rò rỉ 2. Thiết kế dự phòng tạo bọt khí

ECMO Cannulae

Trực tiếp: động mạch - tĩnh mạch cảnh trong

Đặt qua da: động mạch - tĩnh mạch đùi

Sau PT: ĐMC-TMC hoặc nhĩ phải

1. Lưu lượng ECMO

• 150 ml/kg/min (< 10 kg; < 18 tháng)

• 2400 ml/m2/min (lớn)

• Tăng gấp đôi lưu lượng đối với sốc NK 2. Giảm thiểu thở máy

LS !!!

Khí máu

Nhiễm trùng

An thần nhẹ Khác nhau tuỳ kiểu ECMO V-A hoặc V-V

3. Huyết học: ACT: 140 – 160 Hb>9g/l, PT>50%, Plaq>100 000

Avoid clotting, minimise bleeding:

Heparin

Monitoring

… cân nhắc giữa chảy máu & tạo huyết khối

4. Huyết động MAP # 70 - 80 mmHg SvO2 CVP Drug: catecholamine 5. Phù +++ frequent Lasix lưu lượng ECMO Lọc máu

6. Kỹ thuật hỗ trợ

ZBUF & MUF

Tiêu chuẩn cai ECMO

• Hồi phục chức năng của

– Tim:

• Viêm cơ tim

• Nhồi máu cơ tim

• Hết thải ghép

– Phổi

• Giảm dần ECMO

• Theo dõi siêu âm tim, IC>2,5lít/m2/phút

• Tăng liều kháng đông khi ECMO < 2lít/phút

Đặc điểm phẫu thuật n %

Cấp cứu 19 95

Dự phòng 1 5

1. Đặc điểm phẫu thuật

2. Yếu tố nguy cơ

3. Phân bố theo chẩn đoán

Các chỉ định n %

Đợt cấp của suy tim mạn tính 2 10

Choáng gây ngừng tim giai đoạn hồi sức 1 5

Không thể cai tuần hoàn ngoài cơ thể 1 5

Tổn thương chức năng phổi tiến triển 1 5

Loạn nhịp tim không kiểm soát được 3 15

Suy tuần hoàn sau phẫu thuật tim 12 60

4. Phân bố theo chỉ định

Loại kỹ thuật ECMO V-A : 95% V-V: 5%

Thời gian hỗ trợ ECMO 114 ± 16 h

Kiểu ECMO Trung tâm 35

Ngoại vi 65

5. Loại kỹ thuật, và kiểu hỗ trợ ECMO

Biến chứng lâm sàng 12 sống 8 tử vong

Co giật não 1 - Co giật não muộn và kéo dài - - Lo lắng, bất an (Tremor) - 1

Chết não - 2

NTH (cấy máu dương tính) - 1

Suy thận cấp 1 2

Xuất huyết não - - Chảy máu ngoại khoa 2 2

Ngừng tim phải HS tim phổi 1 2 (1) Loạn nhịp - 2

Tràn khí màng phổi dẫn lưu 0 1

Thay VTTH do quá tg sử dụng 0 0

Hỏng thiết bị vật tư tiêu hao 0 0

Do KT thiết lập thiết bị hỗ trợ 3 0

6. Biến chứng ECMO

• Increased risk of bleeding 36.6 vs 1.2 ml/g, 27.5 vs 3.7ml/kg (blood loss 253 vs 21 ml/kg, Duncan et al 2001)

• Increased risk for inadvertent decannulation • Increased infection risk 36% vs 19% episode of nosocomial infection (p<0.025, O’Neill et al 2001) no increase in bacteraemia risk (p=0.47)

6. Biến chứng ECMO

Plasma Free HaemoglobinWeek 1

0 20 40 60 80 100 120 140 160

0

2

4

6

8

RotaFlow Biomedicus Roller Pump Control

Kỹ thuật hỗ trợ

Sống sau kỹ thuật

Sống sau > 3 tháng

n % n %

ECMO V-A 13/19 68,42 11/19 57,89

ECMO V-V 1/1 100 1 100

ECMO trung tâm 4/7 57,14 3/7 42,86

ECMO ngoại vi 10/13 71,43 9/13 69,23

Tổng

Tổng 14/20 70% 12/20 60%

7. Sống còn ECMO

1. Bệnh nhân đặt ECMO thường có nguy cơ rất cao

2. Tỷ lệ sống còn sau ECMO khả quan.

3. Thời gian trung bình hỗ trợ 114 giờ (250) tại Huế

4. Kỹ thuật ECMO có thể tiến hành được trong điều kiện VN để hỗ trợ bệnh nhân ngắn ngày.

Case Report Infant with TGA, intact Ventricular Septum Age=4months; weight=5.7kg; Height=60cm;

Pre-operative planning • Temporary operation:

- Banding of pulmonary artery: for LV trainning (anatomic preparation) 1 week before Switch op

• Treatment of pulmonary artery hypertension: Ventilation (+) Milrinone 0,3 µg/kg/min

• Switch op.

- TGA: Ao originate from RV; Ap from RV; CIV=15mm, shunt L→R; PDA= 4 mm, shunt L→R; gradient Ao-Ap=35–40mmHg; RV: hypertrophy & dilated; LV limited - PT Switch: Không thể cai THNCT - Thời gian ECMO: 5 ngày - Thời gian thở máy: 10 ngày

Bệnh nhân sau ECMO 5 ngày

Thank you !

Đến ĐMC

Từ nhĩ trái

Bơm ly tâm LVAD

Paediatric (and small adult) VAD

Heartware®

Basic Science in cardiovascular & thoracic surgery Stem cell, Mechanical Circulatory Support (MCS)