ts-kursus 2020 esofagus og ventrikel · 2020-01-29 · refluks-esofagitis •basalcellehyperplasi...
Post on 06-Mar-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TS-kursus 2020
Esofagus og ventrikel
Overlæge Jane Preuss Hasselby
Submukøse
kirtler
Gastroesofagale overgang- GEJ
•Vanskelig at definere
•Start af de gastriske folder
•Distale udstrækning af palisaderende kar i lamina propria
Sygdomme i esofagus og GEJ
Klinik
• Synkebesvær, halsbrand, anæmi og evt. smerter
Endoskopisk
•Rødme, ulcus, strikturer, divertikler, polypper,
tumorer
Forandringer i esofagus der biopteres
• Esofagitis
• Stenoser
• Polypper
•Barrets esofagus (BE)
•Dysplasi
• Karcinom
Refluks-esofagitis
• Basalcellehyperplasi • >15-20% af epitelets
tykkelse
• Lamina propria papiller forlængede
• > 2/3 af afstanden til overfladen
•Hyperæmi, spongiose, evt. multinukleære celler
•Neutrofile og eosinofile granulocytter
•Mononukleær inflammation i lamina propria
• Evt. erosion/ulceration
Candida
• Ulceration, erosion, hvidlige
belægninger
• Akut og kronisk inflammation
• Svære reaktive
epitelforandringer
• Sporer og hyfer
Herpes esofagitis•Immundefekte ptt.
•Esofagus hyppigste
lokalisation
•Reakt. af latent HSV
•Inflammation, ulcus,
nekrose
•Multinukleære celler
•Inklusioner
•Ground-glassCMV esofagitis
•Ældre, immundefekte ptt.
•Afficerer hele GI
•Inflammation evt. eosinofili
•Inklusioner, cytomegali
•Glandulært epitel, endotel,
makrofager, fibroblaster
Eosinofil esofagitis
Klinisk
• M>K, 30-40 årige
• ass. med fødevareallergi,
astma, atopisk dermatitis
• Ofte perifer eosinofili
• Manglende respons på
syredæmpende medicin
• Respons på steroid beh.
Histologi
• >15 eosinofile per HPF
• Superficiel mucosa
affektion, mikroabscesser
• Basalcellehyperplasi,
forlængede papiller
• Fibrose i lamina propria
• IgG4 aflejringer ?
•Obs. Proksimale biopsier!
82 årig mand med dyspepsi
Biopsier fra rødt område
proksimalt i esofagus
Inlet patch
•Gastrisk heterotopi
• Lokaliseret i øvre esofagus
•Optil 10%
•Regression
•Rester af føtalt epitel
Heterotopi
• Forekomst af organer eller væv på en anden
lokalisation end vanligt
• Forskellige typer; gastrisk, pancreatisk mm.
Metaplasi-Barrets esofagus
Endoskopisk:
•Rød, laksefarvet slimhinde oralt
for GEJ
Mikroskopisk:
• Cylinderepitelmetaplasi
+/- bægerceller
• Cylinderepitel med spec.
intestinale celler
• Molekylært intestinaliseret
CDX2, MUC, villin m.fl.
• Antal bægerceller og segment
længde/ antal biopsier
• Færre bægerceller hos børn
Årsager
•Metaplasi af pladeepitelet pga. repetitive skader og
heling
• Ass. med svær langvarig GERD
Udfordringer
• Vanskeligt endoskopisk at fastlægge GEJ
• Præcis lokalisation af biopsistedet kan være uklar
•Den vigtigste risikofaktor for AC udvikling
• Fedme, rygning
• Livstidsrisiko for AC på ca. 10%
• Ca. 30% med HGD udvikler AC
• Jo værre refluks desto større AC risiko
•Ultrakort, kort og langt segment
• Prag klassifikation (C og M)
Barrets Esofagus
Barrets esofagus
Kontrol for dysplasi og karcinomudvikling
Førstegangs BE - reskopi efter 1 år
BE uden dysplasi - kontrolbiopsi efter 3 år
Low grade dysplasi - kontrol efter 6 mdr.
High grade dysplasi og AC - behandling
BE kontrol biopsier
•Cylinderepitelsmetaplasi
•Reaktive epitelforandringer
• Inflammation
•Dysplasi low grade/ high grade
• Karcinom
Reaktive forandringer
Bevaret arkitektur
Opmodning luminalt
Inflammation
Low grade dysplasi
Lette arkitektur forandringer
Stratifikation af kernerne
Evt. abnorme mitoser
Evt. tab af opmodning luminalt
High grade dysplasi
Forstyrret arkitektur
Ingen opmodning luminalt
Tab af polaritet
Svære cytologiske forandringer
Adenokarcinom
• Spredning i
lamina propria
• Gennemvækst af
lamina muscularis
ikke et krav!
Planocellulær dysplasi/intraepitelial neoplasi
Low-grade
High-grade
•Arkitekturmæssige og
cytologiske forandringer
•Ændret/ophævet
polarisering
•Hyperkromasi, øget N/C
ratio, mitoser
CASE 1050-årig kvinde med dyspeptiske gener. Ved gastroskopi ses hvidlig, fast intumescens 25 cm nede i esofagus.
Besvarelser
•Granulærcelletumor
• Planocellulært karcinom
Granulærcelletumor
PAS
S100
•Ofte tilfældige endoskopiske
fund, evt. dysfagi
•Distale esofagus
•Evt. multiple tumorer
•Typisk benigne
•Ofte pseudoepiteliomatøs
hyperplasi
-planocellulære karcinomer
-adenokarcinomer
-neuroendokrine tumorer
-lymfomer
-mesenkymale tumorer
-sekundære tumorer
Maligne tumorer i esofagus Ca. 250 om
året i DK
Planocellulære karcinomer
Forekomst
• Store geografiske forskelle i incidensen
Ætiologi
•Oftest sporadisk, obs. hereditære former
•Rygning
• Alkohol
• Varme drikke
• Andre faktorer
Case
• 69 årig mand, ryger, henv. pga. synkebesvær og
vægttab.
• Endoskopisk findes ulcus og tumormistanke.
• Biopsier
CK5
p40
Histologi
• Klassiske planocellulære
karcinomer
• Verrukøse, spindlecelle,
basaloide
•Differentieringsgrad
• Karindvækst, perineuralt
62 årig mand, henvist p.g.a. synkebesvær. Ved skopi findes svær esophagitis og malignitets suspicio
Verrukøst karcinom
Resektater
Udskæringsvejledning
• Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor,
relation til dybeste nedvækst, adventitia
•Resektionsrande obs. frysesnit
• Snit fra GEJ
• Alle lymfeknuder, min. 7/16
• Afh. resektionstype og
stationerne!
Behandling
Lokaliseret sygdom
• Under 20% kan behandles med kurativt sigte
• Neoadj. kemostrål præop. og kirurgi
• Adj. postop. strål til udvalgte ptt.
• Definitiv kemostrål til non-resektable tumorer/non-operable ptt.
Dissemineret sygdom
• Endoskopisk APC eller stent
• Radio/kemoterapi i protokolleret regi
Prognose
• Samlet 5-års overlevelse ca. 10%
• Prognostiske faktorer; TNM, karinvasion, lymfocytinfiltration,
afstand til resektionsrand
Adenokarcinomerlokalisation og klassifikation
Esofagus AC
• Tumorer beliggende proksimalt for GEJ
GEJ AC
• Tumorer der krydser GEJ
Ventrikel AC
• Tumorer beliggende distalt for GEJ, og tumorer der
krydser GEJ, hvor tumors epicenter er beliggende
mere end 2 cm distalt for GEJ
Adenokarcinomer i esofagus/ GEJ
• I esofagus oftest udgået fra cylinderepitel i den
distale del
• Stigende incidens
• Aktuelt ca. 550 om året i DK
•M>K, raceforskelle
Risikofaktorer
• Barrets esofagus/GERD, ophobning af AC, BE og
refluks i visse familier
•Rygning, overvægt
Protektive faktorer
•HP, NSAID
Symptomer
• Synkebesvær, smerter, vægttab
• Kendt med GERD, i kontrol for BE
Endoskopisk
Klinisk
Tubulært AC- hyppigst
Diffust AC
Differentialdiagnoser
Mucoepidermoidt karcinom
Adenoidt cystisk karcinom
Adenokarcinom
Andre karcinomer
Adenoskvamøse, MANEC, NEC
Immuner
CK5, s100, SMA, , KIT, p63,
p40, MUC, synaptofysin,
chromogranin
65 årig mand med forstørret lymfeknude på halsen
Behandling
•Ca. 1/3 kan behandles med kurativt sigte
• Perioperativ kemoterapi (kemoradio)
•Operation (evt. EMR/ESD ved T1N0M0)
• Pallierende behandling, APC, stent-anlæggelse
Prognose
• 5 års overlevelse på 34%
• TNM, HER2
•Responsevaluering efter kemoterapi, TRG ved
Mandard
Udskæring
•Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor
•Dybeste nedvækst
•Resekationsrande (6 cm)
•Lymfeknuder langs kurverturen og paraesofagalt
•Væv til biobank
Histologien er vigtig!
• Skelne mellem plano, adeno, NEC
• IHC kan hjælpe, CK5, p63, p40, CK7, MUC5AC,
MUC2, synaptofysin, chromogranin (ki67)
• Behandlingen er forskellig!
• Prognosen er forskellig!
Ventriklens sygdomme
Histologi
Cardia
Løst arrangerede kirtler,
rigelig lamina propria,pits
ca. 50% af højden,
mucinøse celler og
endokrine celler.
Corpus
Lange, tætpakkede kirtler,
korte pits, foveolære celler,
mucinøse celler,
parietalceller, mucinøse
halsceller, hovedceller,
endokrine celler.
Antrum
Forgrenede kirtler, kompakt
lejrede, mindre mængde lamina
propria end i cardia, pits ca. 30-
40% af højden, mucinøse celler,
gastrin-producerende celler,
ECL-celler.
Foveolære celler: Neutral mucin, bikarbonat, PAS-positive, mucosa barriere integritet.
Mucinøse halsceller: ligner det foveolære epitel, indeholder færre cytoplasmatiske mucin
granula, producerer sure glykoproteiner, primære funktion mucosal proliferation og regeneration.
Parietalceller: ca. 30% af cellerne i corpuskirtlerne, hydrogenchlorid, intrinsic faktor, TGF-alfa
mm. Stimuleres af gastrin, histamin og acetylcholin.
Hovedceller: ca. 20-26% af cellerne i corpuskirtlerne, lipase og pepsinogen.
Endokrineceller: mindst 8 forskellige celletyper, enterochromaffine (EC) producerer serotonin,
findes i antrum og CF, enterochromaffin-like cells (ECL) producerer histamin findes i CF, D-
celler producerer somatostatin findes i antrum og CF, G-celler producerer gastrin, findes i
antrum, Ghrelin-producerende findes i CF. D1 og X producerer et ukendt hormon, P producerer
muligvis gastrin releasing hormone.
Gastritis og gastropati +/-Inflammation
Gastritis
Typen af inflammation
• Akut, kronisk og specielle typer
Lokalisation
•Corpus-fundus, antrum, diffus
•Dyb, superficiel
Andre fund
•HP, atrofi, NE-hyperplasi, metaplasi, dysplasi,
karcinom
Gradering af gastritis
Updated Sydney
system
The Operative
Link of Gastritis
assessment
(OLGA)
Gastritis- overblik
• Akut hæmorrhagisk gastritis
• Helicobacter pylori gastritis
• og Helicobacter Heilmannii
• Autoimmun gastritis
• Lymfocytær gastritis
• Eosinofil gastritis
• Granulomatøs gastritis
• infektiøs, Crohn, sarkoidose, fremmedlegeme, vaskulitis, tumor
Akut hæmorrhagisk gastritis
Årsager
•Sepsis, brændsår, større
traumer, MOF,
medikamenter (NSAID),
alkohol.
Histologi
• Stase, blødning,
nekrose,
granulocytinfiltration,
ulcus, erosion
•Ofte på sektionsstuen
• Sjældnere i biopsier
Helicobacter pylori gastritis
Baggrund
• Faldende incidens i Nordeuropa
• 20-30% inficerede i 50-års alderen
• Livslang infektion, hvis ubehandlet
• Ass. til ulcera i duodenum,ventrikel
• Ofte inflammation i antrum
•Risikofaktor ved MALT lymfom, karcinom
Histologi
• Akut, kronisk inflammation
•Neutrofil infiltration i
epitelet er udtryk for
aktivitet
• Follikulær inflammation
•Reaktive
epitelforandringer, nedsat
apikalt mucin
• Erosion, ulcus
• Varierende forekomst af
bakterier
• IHC, Giemsa
Helicobacter pylori
•Gram negativ, bevægelig krum
stav
•0,5-0,9x 3 µm
•Producerer urease,
toxiner(CagA, VacA))
•Epiteldestruktion
•Kan ændre form efter behandling
Case 7
75-årig mand med dyspeptiske gener og anæmi. Gastroskopi viser affladiget slimhinde i corpus, hvorfra der biopteres.
Diagnose? Differentialdiagnoser?
Supplerende farvninger?
Besvarelser
• Kronisk gastritis
• Atrofisk gastritis
• Autoimmun gastritis
• Kemisk gastritis
Biopsi fra corpus
Biopsi fra antrum
Autoimmun gastritis
• Antistoffer mod parietalceller og intrinsic faktor
•Destruktion af parietalceller
• Andre autoantistoffer
• Anæmi
• Nedsat optag af jern
Histologisk
• Lymfoplasmacytært infiltrat
• Tab af parietalceller
• Atrofi og metaplasi
•NE-hyperplasi
•Risiko for hyperplastiske polypper, AC, NET
Case
• 48 årig tidligere nyretransplanteret mand med GI
gener. Gastroskopi viser ulceration.
CMV
Lymfocytær gastritis
• vægttab og anorexi
hos 50%
•Hypoproteinæmi, ødem
hos 20%
• 1-4% af de
gastroskoperede
• Ass. med cøliaki
•Mikroskopi: >25
lymfocytter/100 epiteliale
celler
•CD8+
• Kronisk sygdom
• 47-årig kvinde med mavesmerter og opkastninger
•HP negativ
• Skopi: gastritis og duodenitis
Eosinofil gastroenteritis
•Hyppigst i ventrikel og
tyndtarm
• Afficerer specifikke lag i
væggen
• Symptomer afhænger af
hvilket lag der afficeres
Eosinophil-associated gastrointestinal disorders (EGIDs)
• Eosinofil esofagitis (stigende
incidens)
• Eosinofil gastroenteritis
(hyppigere end EOE)
• Inflammation med eosinofili
• Forhøjet IgE
• Associeret med fødevareallergi,
atopisk dermatitis, astma,
allergisk rhinitis
• Ingen HP infektion
• Behandling med
fødevareelimination, PPI, steroid
Gastrisk eosinofili
Allergi
Medikamina
Parasitter
Peptisk ulcus
Crohn
Fremmedlegemer
Inflammatorisk fibroid polyp
Neoplasi
29-årig kvinde med dyspepsi. Inflammation i ventrikel og duodenum. HP obs.pro.
Biopsier
fra antrum
Inflammation
med granulomer
Granulomatøs gastritis
• infektiøs
• TB, svampe, parasitter
• mb. Crohn
• sarkoidose
• fremmedlegeme
• vaskulitis
• tumor
• idiopatisk-
eksklusionsdiagnose
Gastropati versus gastritis+/- inflammation
Kemisk gastropati
Årsager
• Galderefluks
• Partiel
ventrikelresektion
• Medikamenter
• NSAID
• Alkohol
• Taxol, cholchicin
• Udtalt foveolær
hyperplasi
• Mitoser
• Apoptoser
Portal hypertensiv gastropati
•Corpus og fundus
•Kardilatation, primært
de submukøse kar
•Ødem
•Ingen fibrosering
•Ingen fibrintromber
•Oftest cirrose
•M>F
GAVEGastrisk antral vaskulær ektasi
• Antrum
•Udtalt kardilatation
• Stromal fibrosering
• Fibrintromber
•Cirrose-ass. 30%
• F>M
Neoplastiske polypper
• Polypoide karcinomer (primære/sekundære)
• Adenomatøse polypper- adenomer
•Corpus-fundus polypper
Non-neoplastiske polypper
•Hyperplastiske polypper
• Inflammatoriske polypper
•Corpus-fundus polypper
• Syndromer; Peutz-Jeghers, juvenil polypose mm.
• Andre f.eks heterotopier, aflejringer mm.
Gastriske polypper
Neoplastiske polypper
Adenomer
• Sporadiske adenomer udgør 8-10% af de
gastriske polypper
• Alder, M>K, FAP
• Intestinale eller gastriske
• Foveolær, pylorisk, oxyntisk type
• Malignitetspotentiale afh. størrelse og
dysplasigrad
Fundus kirtel polypper
• Sporadisk / FAP
• K>M
•Dysplasi sjælden
• Obs FAP!
(Ass. PPI behandling)
Hyperplastiske polypper
• Ass. med kronisk gastritis, galderefluks
• Hyppigst i antrum
• Udgør ca. 75% af de gastriske polypper
• Histologisk overlap med Ménétriers
sygdom, Peutz-Jehger og juvenile
polypper
• Dysplasi hos 1-20%
• > 10 mm i diameter
68-årig mand med hæmatemese. Ved gastroskopi findes lille hyperplastisk udseende polyp samt esofagitis med ulceration.
Biopsier fra
polyp i
ventriklen
Ventriklens maligne tumorer
• Adenokarcinomer
• Klassificeres som
ventrikeltumorer hvis
tumors epicenter er
mere end 2 cm fra GEJ
Adenokarcinomer
•Ca. 8% af cancere WW
• Faldende incidens og mortalitet
• Store geografiske forskelle
• Høj incidens områder; dele af Asien, Østeuropa Mellem-
og Sydamerika
• Lav incidens områder; Nordeuropa, Nordamerika, Afrika,
dele af Asien
• Forskelle i tumortyper og lokalisation
• 230 nye tilfælde om året i DK
• Sporadiske og hereditære former
Ætiologi
•Rygning
•HP
• Kost, højt indhold af salt, røgede madvarer, lavt
indhold af frugt og grønt, rødt kød
•Galderefluks efter ventrikelresektion (Billroth II)
•Gastritis, autoimmun type
Lokalisation
•Oftest i antrum-pylorus regionen
• I corpus oftest langs kurverturerne
Endoskopisk
Case 6
• 39 årig kvinde kendt med hypothyroidisme
har gennem de sidste måneder oplevet
mavesmerter i forbindelse med fødeindtag
og et vægttab på ca. 8 kg.
•Gastroskopisk er der set et ulcus, biopsier
herfra.
• Signetringscelle
karcinom
•HP gastritis
• Kemisk gastritis
•Ulcus
Besvarelser
Behandling
Kurativ behandling
• Kirurgi
• Perioperativ kemoterapi
• FLOT; 5FU, leucovorin, oxaliplatin, docetaxel
• Prædiktive markører?
Behandling af recidiv / behandling af dissemineret
sygdom
• Prædiktive markører
Udskæring
• Total eller partiel gastrektomi
• Fuldt længdesnit gennem
resektatet og tumor
•Resektionsrande (<6 cm)- obs.
frys!
• Lav differentieringsgrad
• Suturmark. omr. f.eks. ved
total tumorregression
•Regionale lymfeknuder, min.
16
Histologi
• Tubulære
•Mucinøse
• Poorly cohesive
• Signetringscelle karcinom
• Varianter
• Adenoskvamøse,
hepatoide, medullære,
udifferentierede,
planocellulære
• Højt, middelhøjt og lavt
differentierede
• Den laveste komponent er
afgørende
70-årig kvinde med en diffust fortykket ventrikel. Peroperative frysesnit.
Biopsi fra
ventriklen
Tumorspredning
•Ofte vækst under normal mucosa
•Direkte gennemvækst til andre organer
• Peritoneal spredning
•Metastasering til regionale lymfeknuder,
lever m.m.
Målrettet behandling
•HER2+ tumorer behandles
med Trastuzumab
• Ved IHC 2+ laves FISH
•Her2/CEP >/=2
•HER2 genkopier >4 og <6
• Borderline cases kan
suppleres med
HER2D17S122-proben
MSH2
MSH6
MLH1
PMS2
Mismatch repair proteiner
Betydning…
•MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6 eller MSI
• Ca. 5% (ikke publicerede data fra RH, ca. 200 ptt.)
• 64% tab af MLH1/PMS2 (MLH1 promotor methylering)>
27% tab af PMS2> 9% tab af MSH2 og MSH6
•MMR defekte patienter kan modtage immunterapi
• Betydning for overlevelse ved perioperativ
behandling- test præoperativt
• Arvelighed
Programmed death ligand 1 (PD-L1)
• Prædiktiv markør for
respons på immunterapi
• Klon 22C3 fra Dako som
CD ved Pembrolizumab
behandling
• Aflæsning ved Combined
Postivity Score- CPS
• Forskelle i cut-off
• https://www.agilent.com/cs/library/usermanu
als/public/29219_pd-l1-ihc-22C3-pharmdx-
gastric-interpretation-manual_us.pdf
• https://www.agilent.com/cs/library/usermanu
als/public/D54358%20rev01%20KN181%20
ESCC%20Interpretation%20Manual.pdf
The Cancer Genome Atlas (TCGA)
• Klassifikation på basis af molekylære
data
• EBV associerede
- PI3K/Akt, PD-L1/PD-
L2/PD-1
> Everolimus,
Pembrolizumab,
Nivolumab
• MSI
- ERBB3
> Pertuzumab,
Trastuzumab
• Genomisk stabile
- CDH1, RHOA
> ?
• Kromosomalt instabile
- C-MET, FGFR2
> Rilotumumab,
Onartuzumab,
Dovitinib
Ref.: Comprehensive molecular characterization of gastric
adenocarcinoma
The Cancer Genome Atlas Research Network
Nature volume 513, pages 202–209 (11 September 2014
Prognose
• Kun ca. 25% kan tilbydes kurativt intenderet
behandling
Tidlig gastrisk cancer (pT1)
• ca. 90% 10-års overlevelse
Avanceret gastrisk cancer (pT2-4)
5-års overlevelse
• Samlet 40%
• T2; 60-80%, T3; 50%, N1; 43%, N2; 30%
Hereditær diffus gastrisk cancer
• Signetringscelle karcinom/ diffus gastrisk cancer
(DGC) og lobulært mammakarcinom
•Germline mutationer i E-cadherin genet (CDH1)
• E-cad transmembrant protein
• Celle-celle adhæsion
• Invasionsinhiberende funktioner
• Sekundært hit i det andet allel typisk ved
epigentiske forandringer (promoter methylerring)
Patologi
Makroskopi
• Evt. hvidlige områder ellers ingen
forandringer
•Hele ventriklen indstøbes!
Histologi
• Typisk multiple foci af T1a
signetringscelle karcinom
• Foci målende 0,1-10 mm
•Hele ventriklen kan være afficeret
•Nedsat/mangl. reaktion for E-cad
• In situ læsioner/Pagetoid opvækst
PASDE-cadherin
In situ forandringer
Klinisk
• Varierende alder på diagn.tidspunkt
• Avanceret cancer ved diagn.
Endoskopisk kontrol er problematisk
• Endoskopi;
• <20 år
• >20 år og vil udskyde gastrektomi
• Mutationer med ukendt betydning
• Profylaktisk gastrektomi;
• >20 år med CDH1 mutation
Prognose
• Livstidsrisiko for hhv. c.ventriculi og c.mamma på 80
og 60%
• Langtidsoverlevelsen efter profylaktisk gastrektomi
ukendt
• Evt. risiko for andre cancer former
Dansk esofagus, cardia og ventrikelcancer gruppe (DECV)
•Nationale kliniske retningslinier
• Årsrapport
• Årsmøde
•www.decv.gicancer.dk
top related