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TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
AutorAutor:: Dra. MDra. Mªª JosJoséé Donate Moreno Donate Moreno (MIR (MIR UrologUrologíía)a)
TutorTutor : Dr. Rafael Ruiz : Dr. Rafael Ruiz MondMondééjarjarJ f d S i iJefe de Servicio D J li A: Dr Julio A Vi dVirseda R dRodrííguez
INTRODUCCIÓN
Enfermedad presente en toda la historia de la humanidadSiglo XX (mejoras condiciones sociosanitarias, aparición tratamientos más efectivos) se produjeron descensos de las tasas anuales de la enfermedadSiglo XXI :
OMS ”una de las 10 enfermedades más habituales y mortíferas”3ª causa infecciosa de mortalidad (tras el SIDA y la malaria)Diferencias países desarrollados-vías de desarrollo
Causas de progresión de la enfermedad tuberculosa: Expansión de la epidemia de SIDAFenómenos de emigración, aumento de la pobreza de algunos sectores de la población-desempleo, malas condiciones de vida y viviendaAparición de resistencias bacterianas (especial. Rifampicina e Isoniacida)
El 20% de los paciente con TBC pulmonar desarrollaran manifestaciones extrapulmonares. Riesgo de afectación genitourinaria 2.7%-8% Forma extrapulmonar más frecuente
AGENTE PATÓGENOLa infección tuberculosa está causada por bacilos del género MycobacteriaceaeBacterias ácido-alcohol resistentes (gran contenido en lípidos)M. tuberculosis o Bacilo de Koch (BK) (responsable del 99% de los casos de TBC urogenital)
AGENTE PATÓGENOOtras Mycobacterias:
M. bovisM. africanumComplejo M. avium-intracellulare. Infección frecuente en pacientes SIDA, en fases avanzadas.M. kansasiiM. xenopiM. fortuitum
M. smegmatis bacilo del esmegma, saprófito, sin carácter patógeno
AGENTE PATÓGENOBacilo de Calmette-Guérin
Cepa de M.bovis seleccionada con baja virulenciaUtilización:
inmunización contra la TBC estímulo inmunitario no específico para neoplasias vejiga
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOBACILOSCOPIA
•El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de que existe el BK, únicamente BAAR•Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil. Sensibilidad 22%-81%•La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición de falsos negativos (limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria)•Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción inflamatoria + paciente sintomático presunción de TBC
TINCIONES ACIDO-ALCOHOL
Ziehl-Neelsen Kinyoun Auramina
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOCULTIVO
MEDIOS DE CULTIVO Löwenstein-JensenMiddlebrook
Identificación exacta de la mycobacteria
Crecimiento en 3-4 semanas hasta 10 semanas
Colonies of M. tuberculosis growing on media
SISTEMA BACTEC 460Técnicas radiométricas y detección de CO2
Ventajas: +rápido, identifica M.Tuberculosis en 7 días y realización precoz de ATBgrama
Inconvenientes: complejidad de manejo
DIAGNOSTICO BACTERIOLÓGICOIdentificación de bacterias
TÉCNICAS CLÁSICAS: prueba del ácido nicotínico positiva, producción de catalasa termosensible, reducción del nitrato
PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS:Cromatografía.Sondas genéticas (fragmentos de ADN marcados) Alto costePCR (método detección rápido, sensibilidad y especificidad altos)
FISIOPATOLOGÍAPRIMOINFECCIÓN PULMONAR
Vía de penetración BK organismo: respiratoria
PRIMOINFECCIÓN PULMONAR TUBERCULOSABK-alveolos pulmonares fagocitados por macrófagos ganglios (Respuesta celular)Complejo gangliopulmonar de la primoinfección, en 2-3 meses evolución a caseificación curación espontáneaReacción cutánea a la tuberculinaLa mayoría de los bacilos son destruídos, pero algunos pueden permanecer inactivos y viables durante largo tiempo siendo capaces de reactivarse. En circunstancias de inmunodepresión LATENCIA
FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN UROGENITAL
De forma tardía (5 a 15 años) aunque puede coincidir con la primoinfección“Embolia bacilífera”, vía hematógena hasta la corteza renal de forma bilateral
LESION CORTICAL PRIMARIA
CURACION PROGRESION ENFERMEDAD“siguiendo el curso de la orina”
CICATRIZCALCIFICACION
FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN RENAL
Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides (ULCERACIÓN PEQUEÑA)Formación de cavidades de material caseoso, cicatrización infundibular.No suele existir pérdida completa de la capacidad funcional (limitación a uno o varios lóbulos renales)A veces arteriolitis obliterante isquemia en la zona sana (hipertensión)Destrucción progresiva del parénquima renal y extensión a lo largo de la vía urinaria.Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la submucosa y la adventicia que están a todo lo largo de la vía excretora.
FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN VÍA URINARIA
Edema, vegetaciones y ulceraciones de la mucosaEvolución a Fibrosis-EstenosisVEJIGA:
localización más frecuente en las proximidades de los orificios ureterales. Reflujo vesicoureteralFormas avanzadas: retracción fibrótica vesical
URETRA: (2%) estenosis múltiples
FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN GENITAL
Vía canalicular, linfática y hematógenaEPIDÍDIMO:
Afectación más frecuenteFoco granulomatoso inicial: epidídimo deferencialGranulomas en cabeza y cola del epidídimo
TESTÍCULO:Más raraTubérculos dispersos por el parénquima y formación de áreas caseosas
TÚNICA VAGINALHidrocele que evoluciona a paquivaginalitis
FISIOPATOLOGÍAAFECTACIÓN GENITAL
PRÓSTATA:Por vía hematógenaLocalización predominio central o periuretralNódulos aislados o confluyentesEvolución hacia esclerosis y calcificaciónA veces cavitación con fistulización a uretra o vesículas seminales
VESÍCULAS SEMINALES:Puede producir obstrucción de los conductos eyaculadoresAbscesosEsclerosis con calcificaciones (más frecuente)
ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DEL PARÉNQUIMA RENAL
Cavernas con paredes blandas o bordeadas por una barrera esclerocicatricial. Caseumcon calcificacionesBolsas que contienen orina y representan lesiones antiguas excluidasPionefrosis, cavernas voluminosas con contenido purulento, destrucción del parénquimaRiñón en masilla (pionefrosis calcificada)
Tuberculosis renal ulcerocaseosa. El corte histológico panorámico presenta una extensa lesión cavitaria abierta hacia la pelvis renal.
Riñón mastic, retraído y repleto de caseum que le da el aspecto de masilla. El riñón opuesto con leve hipertrofia compensadora.
ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DE LAS VÍAS EXCRETORAS
Granulaciones y edema (poco tiempo de evolución) reversiblesUlceración de la mucosa, infiltración, reacción esclerolipomatosa (cubierta retráctil que encierra al uréter y la vejiga)REACCIÓN CICATRICIAL DE LA VÍA EXCRETORA:
Ureteritis estenosanteReflujo vesicoureteralVejiga esclerosa Retracción cuello vesical y uretra
ANATOMÍA PATOLÓGICALESIONES DEL APARATO GENITAL MASCULINO
Se encuentran de forma inconstante en el lado de la lesión renal evolutiva; ante afectación cruzada sospechar bilateralidad de la lesiónLesiones extendidas bilaterales del aparato genital vs formas puramente localizadas EPIDÍDIMO**Epidídimo**. Conducto deferente, VVSS, conducto eyaculador, próstata (tuberculomas).Fibrosis del conducto espermático. Causa de esterilidad en los varones con TBC urogenital (bilateral)Posibilidad de fistulización a uretra, piel. Albugínea protege de fístulas a testículo.
ESTUDIO CLÍNICODETECCIÓN SELECTIVA DE LA TBC UROGENITAL
Carácter variable de la semiología (ubicuidad de las lesiones y latencia)Rara la existencia de signos característicosNingún signo clínico es patognomónicoImágenes rx sugestivasDiagnóstico de certeza: BK en orina confirmado mediante cultivo
ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones urinarias
CISTITIS1ª manifestación en el 60%-70% de los casosPolaquiuria de predominio nocturnoEscozor al final de la micción, a/v hematuriapH ácido. Piuria estéril
Buscar TBC ante cistitis rebelde a tto habitualOtros trastornos de la micción
Polaquiuria rebeldeEscozor persistente con la micciónDisuria
Hematuria total indolora/piuria estéril (excepcional)
ESTUDIO CLÍNICODolores lumbares
Cólicos nefríticosUreteritis estenosanteObstrucción temporal por cálculos, restos caseosos o coágulos
Pielonefritis agudaRecidivanteIneficacia del tto ATB habitual
Pionefrosis de origen tuberculoso (excepcional):Afectación del estado generalRiñón de mayor tamaño, supuración
ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones genitales
Nódulo epididimario frío (aparición progresiva e indolora)
Nódulo aislado asa epidídimo-deferenteNódulo aislado de la cabezaAfectación en masa del epidídimoFístula escrotal
Orquioepididimitis aguda (mala respuesta a ttohabitual)HidroceleUretritis prolongadasEspermatorrea, hemospermiaCausa de esterilidad por azoospermia
ESTUDIO CLÍNICOManifestaciones nefrológicas
Evolución silenciosa de una afectación bilateral de los riñones y de las vías excretoras en el curso de la TBC Insuficiencia renal avanzada
HTA + UIV sospechosa
ESTUDIO CLÍNICOEXPLORACIÓN
AnamnesisAntecedentes sociales
“ contagio tuberculosoPrimoinfección (TBC pulmonar o pleural)Antecedentes de tto antituberculoso
“ de vacunación con BCG no controladaPalpación de los riñones
Ríñón grandeExploración genital
Lesión escrotal fría fistulizada (***)Nódulo epididimario fríoDeferentes: nódulos únicos ó múltiples “en rosario”Tacto rectal: nódulos, induraciones, consistencia pastosa
DIAGNÓSTICOPRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDISPENSABLES
Búsqueda del bacilo de Koch en el exámen microscópico de la orina
Urografía intravenosa (UIV)
DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina
CONDICIONES PREVIASRestricción de bebida 12 h antes de la recolección de la orinaAnalizar lo antes posible tras su emisiónAntes del exámen microscópico centrifugarpara que se concentren los posibles bacilosEl frotis del sedimento se tiñe (Ziehl-Neelseno Auramina) Microscopio
DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina
Exámen directo: BAAR + piuriaUna piuria por gérmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de sobreinfecciónde las lesiones tuberculosas (colibacilos)Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutivaPrimera micción matinalSolicitar cultivos en medio específico (Löwenstein) para confirmar diagnóstico y antibiograma
DIAGNÓSTICOBúsqueda del BK en la orina
Ofrece un elevado nº de falsos negativos, requiere concentración de micobacteriassuperior a 5000-10000/mlAlta especificidad (96.7%)Baja sensibilidad (52.06%)
DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)
RX SIMPLE DE ABDOMENLesiones tuberculosas extrarrenales
Mal de PottSacrocoxalgiaGanglios paravertebrales calcificadosCalcificaciones en el trayecto del psoas
Riñón en masillaCalcificaciones en área renal
DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)
RiñonesImágenes de destrucción parenquimatosa
Cavernas con contornos irregularesErosión-ulceración bordes de los cálices
Estenosis calices y pelvis, retracción intrahiliarde la pelvis renal (**)Imágenes pseudotumorales
Cavernas que comprimen, desvían o amputan las cavidades pielocaliciales como un tumorDeformación de los contornos renales en forma de “muescas”Distensión sin estrechamiento distal por atonía
Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y las bolsas claras parcialmente calcificadas (A).
Renal tuberculosis affecting the rightkidney. An initial minor lesion in the upperpole has become more invasive, and thedisease has spread to affect more than onecalyx, with irregularity and papillarycavitation.
DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)
Uréteres
Estenosis únicas o múltiplesUnión pieloureteralPorción pélvica ureteral
A veces aspecto “en rosario”
UIV mostrando riñón único derecho con estenosis ureteral distal y dilatación del aparato urinario superior
DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)
Vejiga
Cistografía normalVejiga asimétrica e irregular (esclerosis parietal y perivesical)Vejiga redondeada, esférica (hipertrofia del detrusor y afectación del cuello)Microvejiga tuberculosa irregular
DIAGNÓSTICOUrografía intravenosa (UIV)
Próstata y Uretra
PLACAS MICCIONALES Y POSTMICCIONALES
Cavernas prostáticasEstenosis uretrales
DIAGNÓSTICOEcografía
Poco interés en el dx precozCasos avanzados:
Pelvis renal retraídaCalices dilatadosBolsas excluídasDistinción caseum vs líquido claro
DIAGNÓSTICOTAC
Afina los resultados de la ecografía
Descarta existencia de tumor renal
Riñones anulados
La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y E).
DIAGNÓSTICOUretrocistografía retrógrada
Estenosis uretralesLesiones prostáticas: cavernas, conductos prostáticos dilatados, reflujo uretroseminalVejiga: contornos, capacidad, reflujo vesicorrenal
DIAGNÓSTICOCistoscopia
Aspecto inflamatorio de toda la mucosa vesicalUlceraciones con bordes desgarrados con fondo amarillentoGranulaciones blancoamarillentas en cabeza de alfiler rodeadas de un halo de sangre periureterales o en cúpula vesicalOrificio ureteral homolateral: edematoso,abiertoPosibilidad de extraer muestra para estudio AP
DIAGNÓSTICOUreteropielografía retrógrada
Precisa lesiones mínimas de la vía excretora
Cavernas mal visualizadas en la UIVAlteraciones caliciales
Estado de la vía excretora en un riñón anulado
DIAGNÓSTICOPunción percutánea de la pelvis renal
Opacificación de la vía excretora por punción directaPosibilidad de tomar muestra (orina o pus) para buscar BKEvidencia naturaleza y localización del obstáculo
DIAGNÓSTICODeferentografía
Necesaria en raras ocasiones
Aspecto conducto deferente, ampolla deferencial y VVSS en casos de esterilidad por azoospermia
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (1)
BK en el cultivoLesiones genitales
Lesiones sugestivas en UIV
TRATAMIENTO
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (2)
BK en cultivoNo lesiones genitales
UIV normal
Asegurarse que los BAAR son tuberculosos
y no micobacteriasatípicas saprófitas(Mycobacterium
smegmatis) que puedan contaminar el
sedimento urinario
Identificación mediante cultivoBK+ Endoscopia vesical y biopsia
Endoscopia normal Esperar 3 meses y repetir exploraciones
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS (3)
BK en orina –UIV sugestiva
No se debe recetarun tratamiento
específico
Descartar otras patologías ulcero-estenosantes:
-Divertículo calicial congénito-Necrosis papilar localizada-Tm de las vías intrarrenales
-Compresión vascular-Hidronefrosis por malposición
-Esquistosomiasis
TRATAMIENTO MÉDICO
Bactericidas ( Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Estreptomicina)Bacteriostáticos (Etambutol)Buena penetración en el parénquima renalExcelente concentración urinariaPoliquimioterapia (3-4 ATB)Tratamientos largos (bacterias de crecimiento lento e intermitente)
TRATAMIENTO MÉDICOPautas terapeúticas
Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda fase de 4 o 7 meses
TRATAMIENTO MÉDICOSeguimiento y controles
Durante el tratamiento
Bacteriológico (BK es orina): 2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses2,6 y 9 meses en una pauta de 9 meses
Cultivos seriados (X3) al final del tratamientoControl radiológico:
3,6 y 9 meses del tratamiento
TRATAMIENTO MÉDICOSeguimiento y controles
Control posterapeútico
Tasa de recidiva muy baja (1-3%), no necesidad de control posterapeúticoprolongadoBK en orina 2 meses tras finalizar ttoUIV 2 meses postratamiento
UIV y cultivo anual
TRATAMIENTO MÉDICOCorticosteroides
Beneficiosos en caso de cistitis aguda tuberculosa.
Prednisolona 60 mg/día 4 semanas Parece tener utilidad en las estenosis de la vía urinaria No existe un criterio unánime en cuanto a su utilización
Prednisolona 20-60 mg/día tras primeras 3 semanasMetilprednisolona 40mg/día desde el inicio 4 semanas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivos:
Supresión de los focos inaccesibles o residuales después del tto médico.
Reconstrucción de las lesiones en la vía urinaria con vistas a preservar la función renal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOCirugía de exéresis
Nefrectomía total (pionefrosis)Ureterectomía sistemática complementaria (lesiones importantes o reflujo)Nefrectomía parcial (lesiones localizadas en un polo con integridad de la vía excretora subyacente)Espeleotomía o CavernotomíaEnucleación de un tuberculomaEpididimectomía (lesiones fibrocaseosas en vía de fistulización)RTU próstata (focos prostáticos mal tolerados)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones
El tto endourológico no suele dar buenos resultados y duraderos aunque se asocie con corticoides
DilataciónEndoprótesisDoble J
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones
Anastomosis ureterocalicialProtegida por JJCortocircuito de pelvis renal estenosada en masaUréter subyacente sano
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones
Sustitución del uréter por intestinoEstenosis muy amplias Pelvis renal esclerosa se conecta a la convexidad del riñón a los cálices (anastomosis ileocalicial)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones
Enterocistoplastia de ampliaciónVejigas esclerosadas que afectan a la fx renal por estenosis y reflujoControl periódico,posibilidad de:
lesiones cervicouretralesestenosis tardías de las anastomosis ureterointestinales
Tuberculosis genitourinaria -Urografía intravenosa - Se aprecia apolillamiento del grupo calicialinferior del riñón derecho, discreta ectasia ureteral y gran retracción vesical -
Tuberculosis genitourinaria - Urografía intravenosa tras tramiento médico y enterocistoplastia de aumento - Se aprecia amputación del grupo calicial inferior del riñón derecho, aumento de la capacidad vesical e imagen de sutura mecánica intestinal
Tuberculosis genitourinaria - Urografía intravenosa - Se aprecia dilatación de cavidades del riñon derecho por estenosis ureteral tardía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOReparación de las lesiones
Estenosis uretralesDilatacionesUretrotomíasExéresis del segmento estrecho
T-TUretroplastias
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