tuberculosis y salud global

TB y Salud Global

Alberto Mendoza ID MDCentro Nacional de Salud Pública

Instituto Nacional de SaludLIMA - PERU

Febrero 2011

Berlín, Noviembre de 201041 Conferencia Mundial de la IUATLD

Una larga historia• Origen del género Mycobacteria hace 150

millones de años.

• M. tuberculosis complex, hace 15 - 35 mil años

Daniel TM. The history of tuberculosis. Respir Med 2006; 100: 1862-70.

- M. tuberculosis ha matado más gente que cualquier otro agente patógeno:- TB: Egipto (5000 años), India (3,300) China (2,300)- Mal de Pott’s en momias Egipcias y andinas.

TB global desde sus inicios

Estudios de ADN han probado:• TB es una enfermedad antigua con una amplia

distribución geográfica.• Evidencias de casos autóctonos en:

– Egipto, India, China– Imperios Griego y Romano (tisis/consunción)– En América antes de Colón – En Borneo antes del contacto Europeo

• La patología antigua y la actual es la misma.

TB a través de la historia 1

5000 AC

Momias Egipcias

Momias andinas

500 AC

Grecia: Hipócrates,tisis, la enfermedadmás diseminada.

1200 DC

Escrófula curada por el toque del rey

1600 –1800 DC

Época Victoriana:Gran peste blanca

TB la principal causa de muerte

TB vinculada a vampirismo

“Facie de Margarita Gautier"

“…era delgada, pero bien formada, de pelo negro y rostro rosa y blanco. Tenía la cabeza pequeña, de largos ojos como una japonesa, pero vivos y finos, los labios rojos de cerezas y los más bellos dientes del mundo...”

La dama de las camelias, Alejandro Dumas

TB a través de la historia 2

1882

24 de marzoR. Koch,descubrimiento de M. tuberculosis

Era deSanatorios

1850 -1960

1895

WilhelmKonrad von Röntgen, descubre rayos X

1902

Dr. Gilbert Sersiron, adopta la cruz del Duque de Lorraincomo símbolo de lalucha contra la TB.

TB a través de la historia 3

1920

En Paris sefunda la IUATLD

Se iniciauso de BCG

1921 1943

Selman A. Waksmandescubre laestreptomicina

1943 -1965

Drogas anti – TB:PAS, INH, RIF, EMBPZ.Ensayo de Madras, India.

TB a través de la historia 4

1962

William Wells, Richard Riley:Transmisiónaérea por núcleode microgotas

Fin de la era tísica???

1970s 1981

Aparece epidemiade VIH/SIDA

1987 -1990

TB MDR es definidaBrote MDR en NY, USAPerestroika

TB a través de la historia 5

1991

OMS lanzaDOTS

OMS declara TB comoemergencia sanitariaglobal.

1993 1998

Se crea el Stop TBPartnershipGlobal Found

2000 2006

AMS:Objetivos.2005, 2015 y 2050.MODS en Perú

Se define TB XDR, Brote en KuazuluNatal

2008Pruebas moleculares,

Vacunas, nuevas drogas.

Nuevas técnicas de diagnóstico molecular en TB

Panorama Mundial

• Casos incidentes estimados 2009: 9,4 millones (8,9 – 9,9)• Casos prevalentes: 14 millones (12 – 16 )• Muertes en VIH (-): 1,3 milliones (1,2 – 1,5)• Muertes en VIH (+): 0,38 millones (0,32 – 0,45)

South-East Asia: 35%Africa: 30%Western Pacific: 20%América: 3%

Tasa estimada de incidencia de TB, 2009

VIH/SIDA & TB• Se estima que entre 11–13% de casos nuevos tuvieron VIH (+)

• Africa contribuye con el 80% de los casos.

MDR-TB• En 2009: 250 000 (230 000–270 000) tuvieron TB-MDR• Solo 30 000 (12%) fueron diagnosticados y reportados.

MDR-TB• China: 100 000 casos nuevos de MDR-TB cada año• Las ex repúblicas soviéticas tiene la proporción más alta

Casos notificados de TBMDR en el mundo

XDR-TB• 2008: 963 casos fueron reportados, 772 en 2007• 2009: 53 países han reportado XDR-TB

Respuestas vigentesObjetivos, metas e indicadores Objetivos del Milenio (para 2015)• Objetivo 6. Combatir VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades

• Meta 6C: Reducir a la mitad la incidencia de malaria, y otras enfermedades importantes.

INDICADOR 6.9: Incidencia, prevalencia y tasa de muerte asociada a TB.INDICADOR 6.10: Proporción de casos de TB detectados y curados en DOTS

Objetivos de la Alianza Alto a la Tuberculosis (para 2015 y 2050)• Para 2015: Reducir la prevalencia y tasa de muertes por TB en un 50%,

comparado con los niveles del año 1990.• Para el 2050: Eliminar la TB como un problema de salud pública, definido como

una incidencia global de TB activa menor a un caso por millón de personas por año (< 10 x 100,000 hab. x año)

Componentes de la Estrategia Stop TB 2011 – 2015

1. Lograr la expansión de DOTS de alta calidad:- Voluntad política- Diagnóstico oportuno con bacteriología- Proveer tratamientos estandarizados supervisados- Asegurar abastecimiento de drogas- Monitoreo y evaluación de ejecución e impacto

2. Dirigir esfuerzos a TB/VIH, MDR-TB y a los pobres

3. Fortalecer el sistema de salud basado en la atención primaria

4. Dar lugar a todos los proveedores de cuidado de la salud

5. Empoderar a las personas con TB y comunidades

6. Permitir y promover la investigación

Tendencias de TB en el mundo• Las tasas de incidencia de TB están disminuyendo en 5

de 6 regiones OMS.(excepto Sudeste Asiático).

• La mortalidad ha caído 35% entre 1990 y 2009.• Si se mantiene esta tendencia se alcanzará el MDG al

2015.• La meta en mortalidad podría ser alcanzada en 5

regiones, excepto en Africa.• La prevalencia está cayendo en las seis regiones OMS.• La meta sobr prevalencia se alcanzará sólo en tres

regiones: Américas, Región Mediterránea región del pacífico oeste .

Marais B, et al. Lancet 2010; 375: 2179–91

Incidencia de TB proyectada para 2000 - 2050

K. Lo¨nnroth et al. / Social Science & Medicine 68 (2009) 2240–2246

Tuberculosis : the essentials. – 4th ed. / edited by Mario C. Raviglione

K. Lo¨nnroth et al. / Social Science & Medicine 68 (2009) 2240–2246

Personas con tuberculosis BK(+) son los transmisores más importantes del bacilo de Koch dentro de la comunidad

Exposición de la comunidad

Comunidad susceptible

Número de casos infecciosos.Grado y duración de la contagiosidad:- Demora en el diagnóstico- Demora en el inicio de tratamiento

- Pobre manejo del casoNúmero de personas expuesta e intensidad de la exposición- Densidad de la población- Vivienda inadecuada- Zonas calientes de

transmisión

Compromiso inmune:- Infección por VIH- Malnutrición - Diabetes mellitus- Alcohol y drogadicción- Edades extremas- Susceptibilidad genética- Estrés psicológicoDebilidad de las defensas locales:- Silicosis- Tabaquismos- Polución - Carga total de

enfermedad pulmonar

Pobreza e inequidad

PRINCIPALES VARIABLES QUE SOSTIENEN LA

EPIDEMIA GLOBAL DE LA TUBERCULOSIS

Adaptado de Marais B, et al. Lancet 2010; 375: 2179–91

32

PERSONAS CON TB ULTRA-RESISTENTE(TBXDR).

PERU 1999 -2009 / Ene-Set.

Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

La Libertad 68

Ancash 02

Lima213

Ica 6

Arequipa02

Moquegua 1

Tacna 1

Puno

Madre de Dios

Ucayali

Cusco

Huánuco

Junín 02

Pasco

Piura 02

Huancavelica

Tumbes

Ayacucho Apurimac

Lambayeque 04

Lima y Callao concentran el 91.4% de los casos

XDR.

La libertad

Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

La Libertad 68

Ancash 02

Lima213

Ica 6

Arequipa02

Moquegua 1

Tacna 1

Puno

Madre de Dios

Ucayali

Cusco

Huánuco

Junín 02

Pasco

Piura 02

Huancavelica

Tumbes

Ayacucho Apurimac

Lambayeque 04

Lima y Callao concentran el 91.4% de los casos

XDR.

La libertad

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

PERU: 1999-2009: 233 casosCasos según DISA/DIRESA de origen./1. Actualizado a Octubre 2009

Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

La Libertad 68

Ancash 02

Lima213

Ica 6

Arequipa02

Moquegua 1

Tacna 1

Puno

Madre de Dios

Ucayali

Cusco

Huánuco

Junín 02

Pasco

Piura 02

Huancavelica

Tumbes

Ayacucho Apurimac

Lambayeque 04

Lima y Callao concentran el 91.4% de los casos

XDR.

La libertad

Loreto

Amazonas

San Martín

Cajamarca

La Libertad 68

Ancash 02

Lima213

Ica 6

Arequipa02

Moquegua 1

Tacna 1

Puno

Madre de Dios

Ucayali

Cusco

Huánuco

Junín 02

Pasco

Piura 02

Huancavelica

Tumbes

Ayacucho Apurimac

Lambayeque 04

Lima y Callao concentran el 91.4% de los casos

XDR.

La libertad

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

PERU: 1999-2009: 233 casosCasos según DISA/DIRESA de origen./1. Actualizado a Octubre 2009

La TBXDR (TB casi incurable) se estádiseminando lentamente al resto delpaís, como en su momento lo hizo laTBMDR.

233 casos acumulados, oficialmente, pero esposible que el No. real haya sido el doble, pueslas pruebas de laboratorio para detectarlarecién se aplicaron a partir del 2004 en Perú.

Tasas anuales de morbilidad, incidencia TB total y incidencia de TBPFP. Perú 1990 - 2009

256.1

120.8

63.5

161.1

0

50

100

150

200

250

300

Tasa

anu

al x

100

,000

h

MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.1 123.3 120.8

INCID. TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.7 109.9 106.5 106.7 104.0

INCID. BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 65.7 63.5

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

256.1

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63.5

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Tasa

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MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.1 123.3 120.8

INCID. TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.7 109.9 106.5 106.7 104.0

INCID. BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 65.7 63.5

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

2007 2008 2009

MORBILIDAD 125.1 120.2 119.2

CASOS NUEVOS 106.5 103.8 103.6

CASOS TBP FP 64.5 63.9 62.5

0

20

40

60

80

100

120

140

2007 2008 2009

MORBILIDAD 187.9 187.4 181.8

CASOS NUEVOS 157.6 158.4 155.5

CASOS TBP FP 89.9 92.4 88.4

020406080

100120140160180200

TASAS DE MORBILIDAD, INCIDENCIA E INCIDENCIA TBP FP

PERÚ 2007-2009

TASAS DE MORBILIDAD, INCIDENCIA E INCIDENCIA TBP FP

LIMA METROPOLITANA 2007-2009

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU – Informes OperacionalesActualizado al 23-Jul-10 / RAQG

Tasas anuales de morbilidad, incidencia TB total y incidencia de TBPFP. Lima 2007 - 2009

América Perú Lima

La Victoria

San Cosme

37

100152

335

1033

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 1 2 3 4 5 6

SITUACIÓN DE LA TB EN LIMA Y SU RELACIÓN CON INDICADORES REGIONALES.Comparación de Tasas de incidencia total TBC x 100 000 Hab. - año 2008

Lima

Distritos

Zonas Hiperendemicas

PerúAmérica99

168

311

940

China

India

Nigeria

Sud África

Fuente: ESN PCT

Estimación 2009 y Proyección 2010

198.6202.3

256.1

248.6

227.9

208.7 198.1

193.1186.4

165.4155.6

146.7140.3

123.8 124.4 129.0 129.3125.1 123.3 120.8 119.18

1 5 7 5 8 12 1725

52

7086

104

366

404394

683

1182

1451

1631

2082

2436

1825

1785

18411800

1710

0

500

1000

1500

2000

2500

0

50

100

150

200

250

300

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

No.

de

caso

s de

TB

MD

R y

TB

XDR

Tasa

anu

al d

e m

orbi

lidad

de

TB x

100

,000

h

Tasa de Morbilidad Tuberculosis

No. personas con TBXDR

No. personas con TBMDR

Tasa anual de morbilidad (todos los casos) de TB, No. de casos de TBMDR y No. de casos de TBXDR, según año. Perú 1990-2010*

TB XDR hasta 2008

Conceptos finales

• TB ha sido y será el mejor modelo para estudiar el fenómeno de globalización.

• El modelo bio-médico (DOTS) no es suficiente• Actual abordaje: Determinantes sociales para

los factores de riesgo de la TB.• Nuevos conceptos:

– Integración VIH - TB– Alianza Público – Privada– Investigación operacional

Muchas gracias

Conferencia disponible en: www.tbperu.org

Contacto: 980759549

mendozalberto@hotmail.com