tumores germinales de ovario leonel

TUMORES DE OVARIO DE

ORIGEN GERMINAL

Dr. Leonel Saucedo Aquino R2GO

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

CARACTERÍSTICAS Aparición en edad temprana

Se encuentran en estadío I al momento del diagnóstico

Buen pronóstico por su alta sensibilidad a quimioterapia

EPIDEMIOLOGÍA Constituyen el 5% de casos de cáncer

de ovario

O.4 x 100,000 mujeres en países occidentales

Las malignidades de ovario de la niñez y la adolescencia (1% cáncer de ovario se dx. en estos grupos)

TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES DEL OVARIO

E.U.A. 26,800 CASOS Ca OVARIO

1,340 CASOS GERMINALES DE OVARIO 20 - 25% TOTAL NEOPLASIAS OVARICAS

3% MALIGNOS

70% DOS PRIMERAS DECADAS DE LA VIDA ….FR 66% SON MALIGNOS

9 - 14% = BLANCAS ………………FR

20% = JAPONESAS ………………FR

SEMIN ONCOL 25. N2 2008SEMIN ONCOL 25. N2 2008

ASPECTOS GENERALES

OCURREN EN MUJERES JOVENES 10 - 20 AÑOS

TUMORES RAPIDAMENTE PROGRESIVOS

INICIALMENTE MAL DIAGNOSTICADOS

SOBREVIDA LARGA POSTERIOR AL TRATAMIENTO

CURABLES SI SE DETECTAN Y TRATAN TEMPRANO

OCASIONALMENTE SE DIAGNOSTICAN EN EL

EMBARAZO Y PUERPERIO

PRESENTACION MASA PELVICA Y DOLOR

SIGNOS Y SÍNTOMAS Historia de dolor abdominal (1 mes) Abdomen subagudo (distensión capsular

del tumor) o agudo (ruptura, torsión, hemorragia)

Irregularidades Menstruales ¼ de los casos asintomáticos Hallazgo incidental de una masa pélvica

al examen físico o ultrasonografía

LESIONES MALIGNAS DE CÉLULAS GERMINALES Se originan de células germinales

primordiales del ovario

Se pueden originar en sitios extragonodales Mediastino Retroperitoneo ,

La mayor parte se originan en la gónada a partir de células germinales indiferenciadas

LESIONES MALIGNAS DE CÉLULAS GERMINALES La variación en el tipo de estos

canceres se explica por la migración embrionaria de las células germinales desde la parte caudal del saco vitelino hasta el mesenterio dorsal, antes de su incorporación en los cordones sexuales de las gónadas en desarrollo

PERIODO INDEFERENCIADO

REBORDE

GONADAL

Cordones sex. 1os

Ep. mesodermi

co

corteza

medula

6ta

16ta

HISTOGENESIS

MIXTO

MADURO

INMADURO

DIFERENCIACION

CELGERMINAL

TEJ. EXTRAEMBRIONARIO

TEJIDOEMBRIONARIO

TUMOR DELSENO ENDODERMICO

CORIOCARCINOMANOGESTACIONAL

TERATOMA

INDIFERENCIACION

DISGERMINOMA

PATHOLOGY RUBIN E 3 ED. 2009PATHOLOGY RUBIN E 3 ED. 2009

CARCINOMAEMBRIONARIO

GONADOBLASTOMA

HISTOGÉNESIS Células germinativas primitivas migran

del saco vitelino a la cresta gonadal Disgerminomas -> neoplasia primitiva

sin potencial para diferenciación Carcinoma Embrionario -> células

multipotenciales -> embrionario o extraembrionario

HISTOGÉNESIS

HISTOGÉNESIS

PATOLOGIA

Los tumores de células germinales se derivan de las células germinales

primordiales del ovario.

La variación del sitio de estos cánceres se

explica por la emigración

embrionaria de las células

germinales desde la parte caudal del saco vitelino

hacia el mesenterio

dorsal, antes de su incorporación en los cordones sexuales de las

gónadas en desarrollo.

Primitivos

Pluripotenciales

CLASIFICACIÓN

I. Células GerminalesA. DisgerminomaB. Tumor de senos endodérmicosC. Teratomas 1. Inmaduro (maligno) 2. Maduro quístico con transformación

maligna 3. Monodérmicos o altamente

especializados a) Struma ovarii b) Carcinoide y adenocarcinoide c) Struma ovarii y carcinoide d) Otros.D. Carcinoma embrionalE. CoriocarcinomaF. Mixtos

DiSaia.6 ed. Oncología Ginecológica.

PRIMITIVOS

Primitivos

DISGERMINOMA

Teminologia:

Germinoma

Seminoma

Gonocitoma

Carcinoma de celulas pequeñas

50% de los TCG malignosEl tumor ovárico maligno más frecuente en el embarazo5% detectados en mujeres cariotípicamente anormales 15 – 20% son bilaterales5% hCG elevada por presencia de sincitiotrofoblastoDHL es el marcador útil para monitoreoRecurrencia 5-10% en ovario contralateral

DISGERMINOMA

DISGERMINOMA

5% detectados en mujeres cariotípicamente anormales Síndrmes Turner, Klinefelter, Swyer

Disgenesia gonadal -> Gonadoblastomas

En la superficie de corte son de color blanco-amarillento o rosado-grisáceo y a menudo son

carnosos y blandos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

DISGERMINOMA

MACROSCOPICAMENTE - Redondos - Lobulados - Blancos-nacarados - Con areas de degeneración

quistica - La necrosis y la hemorragia son

raras

HISTOGENESIS

Se originan de las celulas germinales primitivas antes de la diferenciacion sexual

75% de los casoa entre 2-4 años

Pacientes con disgenesia gonadal incluido pseudohermafroditismo

DISGERMINOMA 15 – 20% son bilaterales

Tx: Estadificación quirurgica adecuada salpingooforectomía unilateral conservación de fertilidad

Recurrencia 5-10% en ovario contralateral

DISGERMINOMA Tx. quirúrgico conservador no afecta la

sobrevida -> quimioterapia

Son los tumores de mejor pronóstico, incluso en estadíos avanzaos II-IV con quimioterapia basada en platino (Bleomicina – Etopósido - Cisplatino)

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

DISGERMINOMA

CARACTERISTICAS - Masa abdominal - LDH elevada (isoenzimas 1 y 2) - hCG elevada 3% - 15 cm - Bilaterales 20% - Unilaterales 80-90%

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

DISGERMINOMA

MICROSCOPICAMENTE - Celulas grandes, redondas - Nucleo vesiculoso - Patron : Difuso Trabecular - Celulas divididas por trabeculas de

tejido fibroconjuntivo con abundates linfocitos

DISGERMINOMA•Disposición celular es en nidos y cordones, aunque pueden presentar un crecimiento en sábana.

•El estroma es escaso, una intensa respuesta inflamatoria linfoplasmocitaria. •Un pequeño porcentaje presentan marcado pleomorfismo celular, con abundantes mitosis y menor respuesta inflamatoria en el estroma.

Las células suelen ser uniformes, con citoplasma claro, ópticamente vacío, en el que se identifica glucógeno.

El núcleo es grande, con uno o dos nucleolos

prominentes

EMBARAZO Disgerminomas 1-2 % de masas

anexiales resecadas en el embarazo

Estadificación quirúrgica

BEP aparentemente seguro en el embarazo

Atrasar tratamiento hasta el puerperio?

ESTADÍO Y SOBREVIDA

PLURIPOTENCIALES

Pluripotenciales

Tumor del

saco viteline

o

TUMOR DE SACO VITELINEO Terminologia:

Carcinoma embrionarioTumor del saco vitelinerTumor del seno endodermicoTumor de saco de YolkMesoblastomaTellium

HISTOGENESIS Proliferacion selectiva maligna de

estructuras extraembrionarias que reproducen los senos endodermicos de la placenta,

Asociado a mesoblasto extraembrionario.

Ocurre en ninas o mujeres jovenes,

Igual que el saco vitelino el tumor es rico en alfa-fetoproteina

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO

16-18 a

Color = gris grisáceo suave

Crecen con rapidez con áreas quísticas producidas por degeneración, la capsula se encuentran intacta.

Esta contraindicada la biopsia

TUMOR DEL SACO VITELINO Predominantemente Unilateral 1/3s Premenarquia Cuerpos de Schiller Duval patognómicos Es el TCG con las más alta letalidad Tx: Quimioterapia sin importar estadío Crecimiento rápido, extensión peritoneal

y diseminación hematógena a pulmones

20% de los TCG

malignos

El tumor del seno

endodérmico es

unilateral en 100% de los casos.

Cuerpos de Schiller Duval

patognómicos

Productores de AFP

Es el TCG con las

más alta letalidad

Crecimiento rápido,

extensión peritoneal y diseminación hematógena a

pulmonesEn las pacientes

premenárquicas se efectuará análisis

cromosómico antes de la operación,

asociado a disgenesia gonadal.

TUMOR DE SACO VITELINO

TUMOR DEL SACO VITELINO

Estadíos II al IV sobrevida menor al 10%

Factores de mal pronóstico: Estadío inicial, enfermedad residual y ascitis

Tumor del seno endodérmico del ovario. Observe el "cuerpo de Schiller-Duval" clásico

con su vaso central y su manto de endodermo (flecha).

ESTADÍO Y SOBREVIDA

Pluripotenciales

CARCINOMA EMBRIONARIO Edad promedio 14 años

Productores de hCG

75% producen AFP

CARCINOMA EMBRIONARIO

Raro

4 -28 a

Secretan estrógenos,

seudopubertad precoz

hemorragia irregular

CARCINOMA EMBRIONARIO

Al corte:

- Superficie interna blanco girsáceo, amarillo

- Areas de necrosis - Hemorragia importante - Quiste de contenido mucinoso - Material hematico

CARCINOMA EMBRIONARIO Microscopicamente

- Celulas primitivas grandes - Citoplasma vacuolado - Nucleo hipercromatico - Nucleolo prominente - Mitosis atipicas abundantes - Forman nidos con necrosis central y

papilas

CORIOCARCINOMA Similar al coriocarcinoma gestacional

con metastasis a ovario, pero peor pronóstico

La distinción la da la detección de componentes de células germinativas

hCG elevado, lo cual puede inducir precocidad sexual en pacientes prepuberales y menometrorragia

CORIOCARCINOMA NO GESTACIONAL

De origen placentario, la mayoria de las veces

Ejemplo de diferenciación extraembrionaria

De celulas germinales malignas

Mujeres prepuberes, importante no estar relacionada con el embarazo.

Se combinan con otros tumores de celulas germinales 20%

CORIOCARCINOMA NO GESTACIONAL

Los puros son raros

Menos del 1% de los tumores de celulas germinales

Son peligrosos, generalmente hacen metastasis aPulmonHigadoHueso

Producen grandes cantidades de gonadotropinas corionicas

CORIOCARCINOMA NO GESTACIONAL

Macroscopicamente

- Blanco- Carnoso- Amarillento- Areas de hemorragia y necrosis

CORIOCARCINOMA NO GESTACIONAL

Microscopicamente

Zonas hemorragia y necrosis Celulas citotrofoblasticas grandes Redondas o poligonales Nucleo hipercromatico o vesicular Nucleolo prominente Abundantes mitosis atipicas Citoplasma claro

CORIOCARCINOMA NO GESTACIONAL Microscopicamente

Celulas del sincitiotrofoblasto vacuoladas basofilas de contorno irregulares

Unilateral

MARCADORES TUMORALES

HISTOGENESIS

MIXTO

MADURO

INMADURO

DIFERENCIACION

CELGERMINAL

TEJ. EXTRAEMBRIONARIO

TEJIDOEMBRIONARIO

TUMOR DELSENO ENDODERMICO

CORIOCARCINOMANOGESTACIONAL

TERATOMA

INDIFERENCIACION

DISGERMINOMA

PATHOLOGY RUBIN E 3 ED. 2009PATHOLOGY RUBIN E 3 ED. 2009

CARCINOMAEMBRIONARIO

GONADOBLASTOMA

polie

mb

riom

a

POLIEMBRIOMA Análogos al embrión

Son el puente entre los tumores primitivos y los diferenciados (teratoma)

Considerado los teratomas más inmaduros

Si hay componentes de sincitiotrofoblasto o saco vitelino se vuelven productores de hCG y AFP

Poliembrioma Raro Compuesto de cuerpos embrioides Ocurre en niñas premenárquicas muy pequeñas

con signos de seudopubertad

Tumores de células germinales mixtas La combinación + frec = disgerminoma con tumor

del saco vitelino.

TERATOMA

El teratoma inmaduro

puro constituye menos de

1%,La 2a lesión maligna de

células germinales

más frecuente.

10 a 20% de todos los tumores ováricos

malignos en mujeres

menores de 20 años de

edad, producen 30% de las

defunciones por cáncer ovárico en

este grupo de edad.

50% de los teratomas inmaduros puros del ovario se

producen en mujeres de 10 a 20 años de

edad,rara vez ocurren

posmenopáusicas.

Crecen rápidamente y

perforan la cápsula con

diseminación local o

metastásica.

Compuestos de tejidos de las tres

capas germinales.

Marcadores tumorales

negativos, a menos que se encuentren tejidos de otros TCG.

TERATOMA INMADURO

TERATOMA INMADURO

Malignos

10-20% de todos los canceres en las 2 primeras decadas de la vida

Se presenta como masa palpable, dolorosa

Alfafetoproteinas elevadas en 66% de los casos, menor que en el de saco vitelino

TERATOMA INMADURO

Compuestos de tejidos de las tres capas germinales. Predominantemente tejido neuroectodermal.

Marcadores tumorales negativos, a menos que se encuentren tejidos de otros TCG

Macroscópicamente son tumores voluminosos y presentan una superficie

externa lisa, a la sección tienen una estructura sólida con áreas de necrosis

y hemorragia, puede haber pelos, material grumoso, cartílagos huesos y

calcificaciones.

TERATOMA INMADURO Tamaño promedio 18 cm

Unilaterales generalmente

Se puede acompañar de teratoma maduro contralateral

Casi la mitad tienen la capsula rota al momento de dx

TERATOMAS INMADUROS

Puede tener la capsula infiltrada

La cara interna es gris-amarilla, aspecto cerebroide

Pequeños quistes

Areas de necrosis y hemorragia

TERATOMAS INMADUROS Macroscopicamente:

Contienen neuroepitelio

Cartilago

Se clasifican del I al III, de acuerdo con la cantidad de tejido neural inmaduro

El grado I tiene mejor pronostico que los de alto grado.

TERATOMA INMADURO•Muestra tejido conectivo con células fusadas. •Abajo, a la izquierda, formaciones epiteliales tubulares con franca heterotipía celular (aspecto de adenocarcinoma embrionario). •Arriba a la derecha, brote cartilaginoso inmaduro y heterotípico, con aspecto de condrosarcoma

ESTADÍO Y SOBREVIDA

TERATOMA MADURO

Teratoma maduro con malignizacion Es un teratoma quistico maduro, en que

alguno de sus elementos ha sufrido transformación maligna.

Casi siempre es un carcinoma epidermoide, pero puede serMelanomaAdenocarcinoma

Mujeres peri y posmenopaúsicas.

En la banda media, tejido adiposo, conectivo y, a la derecha, un nódulo cartilaginoso. En la banda inferior, tejido compacto eosinófilo con una zona nás clara y, en el borde inferior, una pequeña cavidad revestida por tejido de tipo epitelial.

TERATOMA MADURO

La cavidad está revestida por epitelio de varias capas; en su borde vertical se reconoce epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio. Se observa el tejido adiposo, conectivo y el nódulo cartilaginoso.

PRUEBAS DE LABORATORIO Hematología completa

Análisis de función hepática

hCG y AFP

En pacientes con amenorrea primaria, cariotipo preoperatorio

MARCADORES TUMORALES

IMÁGENES Ultrasonografía doppler

TAC abdominal completa

Radiografía de tórax (metástasis)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Tx. estadificación completa y minuciosa,

SOU (no afecta pronóstico)

Laparoscopía =) Estadío I

SOB si paridad satisfecha

Linfadenectomía fundamental para disgerminomas

TRATAMIENTO Biopsias de omento y peritoneo

fundamentales en tumor de saco vitelino y teratomas inmaduros

Si no es posible excisión completa =) citorreducción

Valorar riesgo/beneficio en citorreducción por la buena sensibilidad de los TCG a la quimioterapia

SEGUIMIENTO Clínico, radiológico y serológico cada 3

meses durante los primeros 2 años

90% de recurrencias ocurren durante los primeros 2 años

Cirugía de segunda vista =) Teratomas inmaduros con implantes maduros benignos resistentes a quimioterapia

QUIMIOTERAPIA Disgerminomas estadío IA y teratomas

inmaduros IA grado 1 no la requieren

Estadíos superiores y cualquier otro tipo histológico deben ser tratados con esquemas a base de platino.

Régimen estándar: curso de 5 días de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP)

Gracias