tumores malignos de tiroides

TUMORES MALIGNOS DE

TIROIDES

Nódulos Tiroideos

Nódulos únicos

Bocio multinodular

5%

CLASIFICACIÓN

Tumores metastásicos

Pulmón

Esófago

Mama Melanoma

Linfoma tiroideo

↓ 5% ↑70% linfoma B difuso de células

grandes

Mujeres 55 – 75 años

Tiroiditis de Hashimoto Anticuerpos

Antiperoxidasa +

Quimioterapia y radioterapia

Carcinoma medularCélulas C

parafoliculares Calcitonina

Esporádico Familiar MEN tipo 2A o 2B

Sin tumores

asociados

Tumores del epitelio folicular

Carcinoma Papilar

70% mejor pronóstico

2° y 3° década Edad media

Lesión de crecimiento lento

Estructuras vecinas

Pronóstico

Radiación craneocervical

infancia

Papilas recubiertas e

células atípicas

Calcificaciones en grano de arena o

cuerpos de psamoma

Tumores del epitelio folicular

Carcinoma Folicular

15-20% Edad avanzada

Invasión de cápsula o vascular

Propagación rápida Vía hemática

Metástasis pulmón,

hueso, SNC

Hiperfunción tiroidea

Carcinoma de células de Hurthle

Tumores del epitelio folicular

Carcinoma Anaplásico

5 % 6 y 7 década de la vida

Crecimiento rápido

Invade y comprime estructuras

vecinas

Puede ulcerar la piel

Pronóstico desfavorable

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del cáncer de tiroides se hace en base a una biopsia de un nódulo tiroideo o después que el nódulo es removido durante la cirugía. Aunque los nódulos tiroideos son muy comunes, menos de 1 en cada 10 contiene un cáncer de tiroides.

HALLAZGOS CLÍNICOS SUGERENTES DE MALIGNIDAD Crecimiento rápido de la lesión Fijación a estructuras adyacentes Parálisis de cuerdas vocales Síndrome de Horner Adenopatías presentes Antecedentes de radiación Tamaño > 4cm Antecedentes familiares de CNT

INVESTIGACIÓN DEL CÁNCER TIROIDEO1. Ecografía tiroidea: es la prueba principal para el estudio del tiroides. Nos orienta sobre la necesidad de realizar o no más pruebas.

2. Análisis de sangre: se miden los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) y tiroglobulina. Es importante para el seguimiento de los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides, ya que una elevación de esta hormona, puede indicarnos la presencia de células tumorales viables y por tanto de restos de tumor.

3. Punción-aspiración con aguja fina( PAAF): Una vez que tenemos un nódulo tiroideo identificado con ecografía, debemos analizarlo. Esta técnica consiste en la obtención de células a través de una aguja muy fina mediante aspiración para después observarlas al microscopio.

4. Biopsia: algunas veces, las células que se obtienen por punción no son suficientes o definitivas para el diagnóstico y es necesaria una muestra más grande que consiste en la extirpación de la zona sospechosa para su posterior análisis.

5. Gammagrafía tiroidea: es una prueba específica para el estudio de la patología tiroidea y mide su funcionamiento como glándula. Permite la diferenciación entre nódulos no funcionantes, llamados “fríos” y los funcionantes o “calientes”: los nódulos “fríos” tienen mayor riesgo de malignidad.

Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un nódulo tiroideo

ANTECEDENTES • Familiares con cáncer de tiroides o MEN 2• Radiación en cabeza o cuello (papilar)• Déficit de yodo (folicular)

ANAMNESIS • Edad > 70 o < 20 años• Sexo masculino• Nódulo palpable de aparición reciente,de crecimiento rápido e indoloro• Afectación del nervio laríngeo recurrente (disfonía)

EXPLORACIÓN FÍSICA • Tamaño mayor de 4 cm• Consistencia pétrea• Fijación a estructuras vecinas (no desplazable con la deglución)• Adenopatías palpables

ANALÍTICA • Elevación calcitonina y/o CEA • Normofunclón o hipofunción tiroidea

ECOGRAFÍA • Hipoecogenicidad, halo Irregular, microcalcificaciones, hipoecogenicidad, adenopatías sospechosas o aumento de la vascularización intranodal

GAMMAGRAFIA • Hipocaptación (nodulo frío)

La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general, siendo

mayor a medida que aumenta la edad.

En algunas series ecográficas en mujeres de más de 50

años, la presencia de nódulos tiroideos se demuestra hasta

en el 50% de los casos.

Dado un nódulo tiroideo solitario, la frecuencia de

malignidad es baja, en torno al 5-6,5% de los casos.

DEFINICIONES TNMLa American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de tiroides

Tratamiento

Actuación en el nódulo tiroideo según PAAF

• El tratamiento inicial es siempre la cirugía• Tiroidectomía total, cuando la PAAF es maligna• PAAF es dudosa, folicular o no concluyente con

factor de riesgo para lesión maligna (hemitiroidectomía con istmectomía)

< 45 años

es un carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm

sin variante histológica de riesgo

unifocal

sin metástasis a distancia y sin afectación ganglionar clínica o radiológica.

en ausencia de antecedentes de radiación cervical

Ext. ganglios linfáticos existe más controversia dependiendo del tamaño del tumor, extensión extratiroidea, afectación clínica o radiológica, etc.

Lobectomia ipsilatelar

Factores de Riesgo de recurrencia tras cirugía inicial e el carcinoma diferenciado de tiroides Edad 45 años

Amplia extensión extratiroidea

Variante histológica agresiva

Afectación ganglionar

Metástasis a distancia

Resección tumoral incompleta

Niveles muy elevados de tiroglobulina

Tratamiento

Tratamiento supresor con LT4• Hormona tiroidea dosis

suprafisiologica• Mantener TSH suprimida• 150-200 ug/d• Suprimir tras la administración de

radioyodo• 4 – 6 semanas antes TSH >30

uUI/ml• TSH humana recombinante

RADIOYODO

Ablación de restos tiroideos con I-131: Hipotiroidismo o Estimulo( rhTSH )

Carcinoma papilar <= 1cm – Multifocales focos < 1 cm y sin factores de riesgo

Rastreo corporal Total con 1-3 mCi de I-131 demostrar restos tiroideos o mestastasis.

RCT zonas de captación del isotopo administrar radioyodo (100-200 mCi)

Seguimiento de CDT. Determinación de tiroglobulina (TG)

TG (+) obliga a realizar pruebas de imagen

Metodos de determinación de TG niveles sup. 2ng/ml en hipotiroidismo o tras la administración de rhTSH cáncer residual

Determinar anticuerpos antitiroglobulina

Seguimiento de CDT TG tras rhTSH + ECO cervical

Anticuerpos antitiroglobulinas + tiroglobulina => presencia de restos tumorales.

Otras actuaciones

• Ca. Folicular = tratamiento debe ser agresivo (pronostico menos favorable)• Tendencia de metástasis de pulmón.

• Ausencia de captación con Radio I + TG técnicas de imagen reintervención quirúrgica o radioterapia.• Dosis altas de radioyodo RCT = Positivo• Quimioterapia carcinomas del epitelio tiroideo.• Radioterapia metástasis del hueso con afectación

neurologica.

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