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Tumori della vescica. E’ ora di allinearci alla nomenclatura

WHO 2016

Stefania FreguiaIstituto cantonale di patologia, Locarno

Nuova classificazione WHO (2016) dei tumori dell’apparato urinario e degli organi genitali maschili

Lugano, 7 aprile 2016

WHO 2016: Lesioni uroteliali non-invasive

• Papilloma uroteliale• Papilloma uroteliale invertito • Neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità

(PUNLMP) • Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di basso grado• Carcinoma uroteliale papillare non-invasivo di alto grado• Proliferazione uroteliale ad incerto potenziale di malignità• Displasia uroteliale• Carcinoma uroteliale in situ

Grading del carcinoma uroteliale nella storia

WHO 1973

WHO/ISUP 1998

WHO 1999

WHO 2004 WHO 2016

Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma Papilloma

Grado 1 PUNLMP PUNLMP PUNLMP PUNLMP

Grado 2 Basso grado Grado 1Grado 2

Basso grado Basso grado

Grado 3 Alto grado Grado 3 Alto grado Alto grado

Grado istologico• Uno dei più importanti fattori prognostici e predittivi per le neoplasie non

invasive

• Neoplasie uroteliali spesso morfologicamente eterogenee, componente di

soggettività nell’ attribuzione del grado istologico

• Dal sistema WHO 1973 al sistema WHO 2004 (e poi WHO 2016) tentativo

di ridurre la variabilità interosservatore (riproducibilità) e di stratificare

meglio le neoplasie uroteliali in categorie di significato prognostico

Variabilità interosservatore

• Minore riproducibilità nel grading per le neoplasie a basso

grado e per PUNLMP in particolare

• Dati contrastanti sull’utilità in termini prognostici di distinguere

il carcinoma papillare di basso grado da PUNLMP

• L’esclusione della categoria PUNLMP sembra migliorare la

variabilità interosservatore

Tuna et all. Virchows Arch (2011) 458:659-664

Variabilità interosservatore

• Il sistema WHO 2004 (e 2016) che suddivide in 2 categorie

(basso e alto grado) il grading delle neoplasie papillari non

invasive ha dimostrato una minore variabilità interosservatore

rispetto al sistema di grading del 1973 (Grado 1, 2, 3)

May et all. Eur Urol 2010 May; 57(5):850-8

Valore prognostico

• La classificazione WHO 2004 sembra predire con

accuratezza il rischio di ricorrenza delle neoplasie

papillari non invasive e mostra la stessa accuratezza

del sistema del 1973 nel predirne il rischio di

progressione

Nishiyama et all. Jpn J Clin Oncol 2013;43(11)1124-1131

Valutazione delle atipie citologiche ed architetturali a basso e medio ingrandimento (100x, 200x)

Grado istologico

• Se neoplasie papillari con aspetti eterogenei nel grado:→ assegnazione del grado più alto identificato, ma no cut-off di

riferimento, no ruolo di IIC e no analisi molecolari specifiche

• Rischio di progressione differente tra alto e basso grado

…«Carcinoma uroteliale papillare di alto grado insorto in un contesto di carcinoma uroteliale papillare di basso grado»…

Necessità di integrazione con storia clinica del pazientee con aspetti cistoscopici

Rischio di ricorrenza/rischio di progressione neoplasie non invasive

Stratificazione delle neoplasie vescicali in categorie di significato prognostico

Tipo di neoplasia Ricorrenza Progressione

PUNLMP 36% 4%

Carcinoma uroteliale papillarenon-invasivo di basso grado

50% 5-10%

Carcinoma uroteliale papillarenon-invasivo di alto-grado

60% 25% in lamina propria5% in muscolare

propria

Carcinoma uroteliale in situ Virtualmente 100%

25%

WHO 2016

PUNLMP: neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale di malignità

• Papille, epitelio inspessito, atipie minime

• Non progredisce di grado e stadio

• Vi è rischio di ricorrenza:

→ follow-up come carcinomi uroteliali non-invasivi di

basso grado

• NO DIAGNOSI DI CARCINOMA per pazienti con malattia

indolente

PUNLMP

Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado

• Papille• Aspetto «ordinato» a basso ingrandimento• Tendenza alla perdità di polarità a medio ingrandimento• Atipie citologiche lievi-moderate

(...tumore uroteliale papillare con atipie lievi/moderate senza segni di crescita invasiva…)

Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di basso grado

Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado

• Papille fuse, aspetto solido• Disordine architetturale importante• Atipie citologiche da moderate a importanti con mitosi

atipiche

(…tumore uroteliale papillare con atipie moderate/importanti senza segni di crescita invasiva…)

Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di alto grado

PUNLMP invertito

Carcinoma uroteliale papillare invertito, di basso grado

Carcinoma uroteliale papillare invertito, di alto grado

Lesioni incipienti (pazienti in follow-up)

• Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade)

• Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille(high grade)

Fondamentale correlazione clinico-patologica (aspetto cistoscopico sospetto o meno per lesione papillare)

Modern Pathology (2015) 28,612-630

Displasia uroteliale con iniziale formazione di papille (low-grade)

Carcinoma in situ con iniziale formazione di papille (high grade)

Proliferazione uroteliale ad incerto potenziale di malignità

• Inspessimento urotelio, no/minime atipie, no papille vere

• Isolata, in pazienti con storia di carcinoma uroteliale

• Adiacente ad aree di carcinoma uroteliale di basso grado

• Rischio di sviluppo di neoplasia uroteliale nel 40% casi in 5 anni se storia di carcinoma uroteliale

Displasia uroteliale

• Disordine architetturale, no papille

• Minime/ lievi atipie nucleari

• No infiammazione• Assenza dei criteri

necessari per definire un carcinoma in situ

Scarsa riproducibilità interosservatore

Carcinoma uroteliale in situ

• Spesso adiacente a carcinoma uroteliale papillare di alto grado e nel 45-65% casi delle neoplasie invasive

• Lesione piatta• Nuclei ipercromatici e

pleomorfi, nucleoli evidenti• Perdita della polarità

dell’epitelio• Aspetti discoesivi• Flogosi della lamina propria

Carcinoma invasivo

• Applicando i criteri di grading x le neoplasie non invasive

(alterazioni architetturali e atipie citologiche) al carcinoma

invasivo è emerso che la maggior parte dei carcinomi invasivi

erano di alto grado

• Invasione associata sia a carcinomi non invasivi di basso

grado che di alto grado

• No casi di PUNLMP invasivi

Modern Pathology (2015) 28,612-630

Conclusioni

Ci adattiamo alla nuova terminologia WHO• Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di

basso grado• Carcinoma uroteliale papillare non invasivo di

alto grado

…Grazie per l’attenzione…