tutorial demam tifoid

TUTORIAL DEMAM TIFOID

SKENARIO

• Anak laki-laki usia 9 tahun datang ke RSUD Cianjur diantar oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak 1mgg SMRS tidak turun-turun. Demam terutama terjadi pada malam hari. Demam disertai dengan nausea dan vomitus setiap kali makan, juga disertai dengan konstipasi, dan nyeri epigastrik.

• Hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum lemah, dengan suhu 38,8oC, Nadi 98x/mnt, RR 20x/mnt, dan TD 100/70mmHg serta BB 17kg dan TB 115cm. Pemeriksaan generalisata ditemukan adanya coated tongue, serta nyeri epigastrium dan sedikit distensi. Hasil pemeriksaan penunjang ditemukan trombosit 214.100/L dan STO (+) 1/80 dan STH (+)1/320.

KLARIFIKASI ISTILAH

• Demam• Coated tongue • STH meningkat

KATA/KALIMAT KUNCI

• An. Laki-laki usia 9 tahun• Demam tinggi pada malam hari• Mual dan muntah• Nyeri epigastrium • Coated tongue• BB = 17 kg, TB = 115 cm• STH 1/80, STO 1/320

PERTANYAAN 1. Apa yang dimaksud dengan demam? Ada berapa klasifikasi

demam? Jelaskan! Apa saja penyakit dengan gejala demam? Dan Bagaimana penatalaksanaan untuk demam?

2. Bagaimana status gizi pada kasus?3. Apa diagnosis dan diagnosis banding pada kasus?4. Apakah manifestasi klinis yang terdapat kasus saling

berhubungan? Bagaimana mekanismenya?5. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?6. Apakah ada hubungan antara gejala dengan status gizi? Jelaskan!7. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus?8. Bagaimana profilaksis untuk kasus?9. Apa komplikasi dari kasus?10. Bagaimana prognosa dari kasus?

ANALISA KASUS

DEFINISI• Demam adalah keadaan dimana terjadi peningkatan suhu

tubuh diatas normal karena perubahan pada pusat

termoregulasi di hipotalamus

• Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh diatas normal

tanpa keterlibatan pusat termoregulasi, tetapi akibat

ketidakseimbangan produksi, pembatasan, dan pelepasan

panas tubuh

etiologiPirogen endogen :

• Pirogen diproduksi dari sistem fagosit mononuklear

• Pirogen endogen mayor - Interleukin - 1 - Interleukin - 6- Tumor nekrosis faktor -

• Pirogen endogen minor- Interleukin – 8- Interferon - Protein inflamatorik makrofag

etiologi

Pirogen eksogen :• Pirogen berasal dari luar yang menginduksi

respon demam

• Produk dinding sel bakteri- Endotoksin gram negatif- Eksotoksin - Peptidoglikan dinding sel gram positif- Lipoplysaccharide binding protein

• Komponen virus dan jamur

FASE DEMAM• Stadium inkrementi

Peningkatan suhu tubuh

• Stadium fastigiumPuncak dari kejadian demam; berbentuk tajam, datar, parabola

• Stadium dekrementiFase penurunan suhu tubuh (lisis, krisis, residif, rekrudensi)

Jenis dan tipe demam

Demam Kontinyu :• Demam terus menerus• Variasi suhu diurnal < 10 C• demam dengue, demam tifoid,

pneumonia, infeksi respiratorik, keadaan penurunan sistem imun, infeksi virus, sepsis, gangguan sistem saraf pusat, malaria falciparum, dan lain-lain

Jenis dan tipe demam

Demam Intermiten :• Demam periodik, • Suhu dapat turun hingga normal• Variasi suhu diurnal > 10 C• Pola khusus : Quotidian, tertian, quartan• demam tifoid, malaria, septikemia, kala-

azar, pyaemia

Demam Tertian :• Periodisitas setiap 48 jam• Khas pada malaria tertiana (Plasmodium vivax)

Demam Quartan :• Periodisitas setiap 72 jam• Khas pada malaria kuartana (Plasmodium malariae)

Jenis dan tipe demam

Demam Remiten :• Suhu dapat turun, tetapi tidak pernah

hingga normal• Variasi suhu diurnal > 10 C• infeksi virus, demam tifoid fase awal,

endokarditis infektif, infeksi tuberkulosis paru

Jenis dan tipe demam

Demam Berjenjang (Step ladder fever ) :• Demam berjenjang, naik perlahan-lahan

setiap harinya• Variasi suhu diurnal < 10 C• Demam tifoid

Jenis dan tipe demam

Demam Bifasik/ Pelana Kuda (Saddle back ):• Demam kontinyu – suhu turun – demam

kembali• Demam dengue, demam berdarah

dengue, yellow fever, Colorado tick fever, Rit valley fever, dan infeksi virus seperti; influenza, poliomielitis, dan koriomeningitis limfositik.

Jenis dan tipe demam

Demam Undulans / Pel Ebstein :• Demam kontinyu 1 minggu – suhu normal

1 minggu – siklus berulang• Limfoma Hodgkin, kolesistitis bruselosis,

pielonefritis kronis

Jenis dan tipe demam

Demam kebalikan diurnal (typhus

inversus ) :• Demam intermiten dengan suhu tinggi

pada pagi hari, turun pada malam hari• salmonelosis, abses hepatik, dan

endokarditis bakterial

DIAGNOSIS BANDING DEMAMDemam karena infeksi dengan tanda lokal :• Infeksi respiratorik akut• Otitis media dan eksterna• Mastoiditis • Abses tenggorokan • Infeksi jaringan lunak dan kulit• Demam rematik akut

DIAGNOSIS BANDING DEMAM

Demam karena infeksi tanpa tanda lokal :• Demam dengue• Demam berdarah dengue• Demam malaria• Demam tifoid • Infeksi saluran kemih• Sepsis

DIAGNOSIS BANDING DEMAM

Demam disertai ruam :• Campak • Eksantema subitum• Demam skarlet (Skarlatina)• Demam berdarah dengue• Demam tifoid • Infeksi virus lainnya

PENGUKURAN SUHU TUBUH

PENATALAKSANAAN DEMAMPendahuluan :• Demam merupakan respon terhadap stimulus tertentu• Demam membantu tubuh meningkatkan sistem imunitas • Tidak semua demam perlu diturunkan dengan antipiretik• Indikasi pemberian lebih kepada pencegahan komplikasi

dan kenyamanan pasien• Suhu mendekati 420 C resiko tinggi kejang• Demam berhubungan dengan peningkatan kebutuhan

metabolisme. Keadaan gizi kurang, penyakit jantung, luka bakar, atau pasca operasi, memerlukan antipiretik.

PENATALAKSANAAN DEMAM

Non – medikamentosa :• Rehidrasi, banyak minum• Kompres hangat pada daerah leher, ketiak, lipat

paha

Medikamentosa :• Parasetamol • Ibuprofen • Aspirin

BB/U = 17/28 x 100% = 60,7%Kesan : Gizi Kurang

TB/U = 134/135 x 100% = 99% Kesan : TB Baik

BB/TB = 17/28 x 100% = 60,7%Kesan Status Gizi : Gizi Kurang

WD dan DD

• WD : Demam Tifoid• DD : DF dan Influenza

DEMAM TIFOID

Etiologi

Salmonella typhi Gram (-),capsul (-),flagel (+) Antigen Somatik(O),flagelar (H),envelope(K) Manusia Natural reservoir Diluar tubuh : debu,es (berminggu minggu) Penularan : makanan/minuman tercemar (oral-fekal)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perjalanan Penyakit Infeksi Salmonela

• Barier pejamu– Lokal : pH, motilitas TGI, flora usus– Umum : imunitas humoral & selular

• Organisme– Jumlah bakteri– Virulensi (serotipe)

• Resistensi terhadap antibiotik

Patogenesis (serotipe invasif)

Epitel usus

Lamina propria

fagositosisrespons inflamasiendotoxin (lokal, sistemik)

Plaque Payerimultiplikasi

Duktus torasikus

bakteriemi primer sirkulasi

Organ target RES (hati,limpa,ss.tl)

Organ lain ( fenomena metastasis)

bakteriemi sekunder

Lokal: inflamasiSistemik: pengeluaran Makrofag sitokin -> Demam,depp SSTl

Gejala klinis• Gejala klinis tidak khas (anak)• Demam ≥ 7 hari• Gejala gastrointestinal

– muntah, – diare/ obstipasi, – kembung

• Delirium, kesadaran menurun• Anak besar menyerupai dewasa

– tampak toksik, dehidrasi, – lidah tifoid, – hepatomegali, splenomegali

Laboratorium

• Darah perifer – leukopenia, an-eosinofilia, – limfositosis relatif– Bila Trombosit ↓ berat

• Peningkatan LED, • Peningkatan enzim transaminase• Uji Serologi IgM & IgG• Biakan Salmonella typhi (media

empedu)

Uji Diagnostik Uji Widal Pelacak DNA (DNA probe)IgG protein membran luarImmunoblotting (Typhi-dot)PCR (polymerase chain reaction)

Mendeteksi anti bodi O & H dgn aglutinasi Aglutinin 0Meningkat akhir Minggu I (hr 6-8) Menghilang 6-12 bulan Diagnostik : - Titer ≥ 1/40 - Titer ≥ 1/ 200 - Titer konvalesens > 4X akut

Widal

Positif palsu

1. salmonella grup D e.g. Enteritidis 2. Enterobacteriaceae 3. Antigen dari pabrik yg berbeda 4. Silent infection (endemis ) Negatif palsu 1. pem.terlalu dini a.b. Belum terbentuk 2. gizi buruk,imunodefisensi,keganasan 3. Th/ a.b. Dini antibodi tdk terbentuk

Aglutinin H

- Dikaitkan dgn infeksi lalu & imunisasi - Meningkat hari 10 -12 - Tetap (+) bertahun

Widal(+)interpretasi hati-hati

Komplikasi Di dalam saluran

cerna

– peritonitis, – perdarahan, – perforasi

Di luar saluran cerna

– ensefalitis– pneumonia– meningitis– osteomielitis– hepatitis

Pengobatan• Suportif

– cairan, diet– elektrolit– asam basa

• Pengobatan kausal – medikamentosa (antibiotik, kortikosteroid)– bedah (pengobatan komplikasi)

Pengobatan suportif

• Cairan– rumatan, larutan D5 : NaCl 0.9% (3:1)– tambah 12.5% setiap kenaikan suhu 10

• Diet– makan lunak– kurangi serat, zat yang merangsang– tidak terlalu ketat

• Koreksi asam basa• Koreksi elektrolit

Pengobatan Antibiotik (1)

• Kloramfenikol – 100mg/kgBB/hari oral, maksimal 2 gram, 10 hr

( tidak diberikan leukosit <2000/Ul)• Kotrimoksazol

– 6mg/kgBB/hari, 10 hari• Amoksisilin

– 100 mg/kgBB/hari, 10 hari

Pengobatan Kausal (2)• Seftriakson (sefalosporin generasi III)

– 80 mg/kgBB/hari – intravena, intramuskular, per-infus– lama pengobatan 5 hari i

• Sefiksim (sefalosporin generasi III)– 20 mg/kgBB/hari – per-oral, – lama pengobatan 10 hari

• Kuinolon – tidak direkomendasikan <14 tahun (binatang percobaan:

artropati tulang rawan), FDA 1997

Evaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik sensitif

Demam reda

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

Kesadaran membaikTidak ada komplikasiNafsu makan membaik

Evaluasi Pengobatan

37,5

Suhu 0C

Antibiotik

Demam tetap tinggi

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hari rawat

KesadaranTanda komplikasiGejala lain

KomplikasiFokal infeksi lainResistenDosis tidak optimalDiagnosis salah

Pemeriksaan penunjang

Pengobatan sesuaikan

?

Pengobatan Komplikasi

• Ensefalopati– dexametason 1-3 mg/ BB/hari,3-5 hari

• Peritonitis, perdarahan saluran cerna– puasa, nutrisi parenteral, transfusi darah (atas indikasi)

• Perforasi– laparatomi

• Suportif– Cairan, koreksi dehidrasi, asidosis, hipoelekrolitemia

Pencegahan

• Higiene perorangan• Higiene lingkungan• Membasmi karier• Higiene dalam pengasuhan anak • Penularan di rumah sakit

(nosokomial)• Vaksinasi

Imunisasi Aktif • Capsular Vi polysaccharide

– injeksi Typhim Vi, intramuskular– vaksin polisakarida, konjungasi– diberikan pada umur > 2 tahun– ulangan tiap 3 tahun

• Ty 21-a– oral, Vivotif : 3 dosis interval selang

sehari– diberikan pada umur > 6 tahun

Kesimpulan• Demam tifoid anak terutama dijumpai pada anak >

5 tahun • Klinis lebih ringan daripada dewasa, • Makin muda umur anak, klinis tidak kha• Diperlukan pemeriksaan penunjang yang sensitif,

spesifik, mudah dan murah • Obat pilihan : kloramfenikol• Pencegahan: meningkatkan higiene & vaksin

Daftar Pustaka• Arvin, Kliegman, Behrman. 2000. Nelson –Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15.

Jakarta: EGC• Dicky Pribadi Herman. 2007. Pediatri Praktis, edisi 3. Bandung: Catatan Pediatri• Henry Garna, dan Heda Melinda Nataprawira. 2012. PEDOMAN Diagnosis dan

Terapi-ILMU KESEHATAN ANAK, edisi ke-4. Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

• Kliegman, R. 2000. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. EGC. Jakarta• Merenstein, G.B. et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Widya Medika.

Jakarta• WHO Indonesia. 2008. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS-Pedoman

bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota. Jakarta : WHO Indonesia

TERIMA KASIH