fotkirurgi¤t/vårdgivare/st_lakare/2018... · 2015-04-14 · • ev trauma (fraktur, senruptur, ev...

Linda SelbergFotsektionen

Ortopedkliniken UAS

FOTKIRURGI

1

ANAMNES

• Snabb vs långsam debut• Ev trauma (fraktur, senruptur, ev sekundär artros)• Progredierande vs stationära besvär• Belastningsrelaterade (mekaniskt besvär, tex

överbelastning)• Smärta (karaktär, lokalisation osv)• Stelhet (artros)• Instabilitet (neuromuskulärt, ligament- eller senruptur)• Tidsvariation (efter vila – inflammation)• Vad påverkar besvären (skobesvär – hallux valgus,

hammartå, Mortons)• Systemsjukdom (RA, DM)

2

• Lateral pelare = stödpunkt- Calcaneus, cuboideum,

MT4-5

• Medial pelare = reglera höjning och sänkning av fotvalvet

- Talus, navikulare, cuneiforme 1-3, MT 1-3

FOTENS MEKANIK-Två funktionella pelare

3

2 faser

Stödfas: hälisättning frånskjut (toe-off)Svingfas: foten förs framåt, i dorsalextenderat läge

GÅNGCYKELN

4

1. Hälisättning

1. Pronation: passiv mekanism där foten deformeras av kroppstyngden, eftersom huvuddelen av denna befinner sig medialt om foten. De små lederna i foten (subtalärt) låses upp och ställer sig parallellt (tillåter rörelse) foten blir platt, eftergivlig och stötdämpande (tack vare ligamenten).

1. Supination: Aktiv mekanism där fotvalvet höjs genom muskelkraft samt även passiva mekanismer benytorna roteras så att de låses mot varandra, ligamenten spänns upp. Foten blir en kupad och rigid hävarm.

STÖDFASEN

5

HALLUX VALGUS

6

Etiologi

• Hereditet• Hyperpronation• Metatarsus primus varus• Kontraktur i stortåns adduktor• För smala skor

HALLUX VALGUS

7

Utredning

• Symtom - skobesvär med trycksmärta/rodnad medialt

över MTP-led 1, ofta besvärsfri vid barfotagång. Kosmetiskt. Efter hand kan artros utvecklas vid stor felställning.

• Röntgen- Belastade bilder! Felställningen ändras vid

belastning. Mest för att välja operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettärorsak till felställning.

HALLUX VALGUS

8

HALLUX VALGUS

9

Konservativ behandling

• Skoanpassning – ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.

Kirurgisk behandling

• Distal osteotomi (Chevronosteotomi vanligast). • Ev basal osteotomi om ytterligare korrektion

behövs.

HALLUX VALGUS

10

Chevronosteotomi

HALLUX VALGUS

11

SKRÄDDARKNUTA

12

Etiologi

• Oklar • Hereditet

SKRÄDDARKNUTA

13

Utredning

• Symtom - Skobesvär med trycksmärta/rodnad lateralt om

MTP-led 5. Ibland med en smärtande klavusbildning.

• Röntgen- Belastade bilder! Mest för att välja

operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettär orsak till felställning.

SKRÄDDARKNUTA

14

Konservativ behandling

• Skoanpassning – ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.

Kirurgisk behandling

• Chevronosteotomi vanligast. Ev basal osteotomiom ytterligare korrektion behövs.

SKRÄDDARKNUTA

15

Chevronosteotomi

SKRÄDDARKNUTA

16

HALLUX RIGIDUS

17

Etiologi

• Biomekaniska (lång 1:a metatarsal, lika eller längre 2:a metatarsal, metatarsus primus elevatus)

• Intraartikulära frakturer• Osteokondrit• Artrit• Uttalad hallux valgus

HALLUX RIGIDUS

18

Utredning

• Symtom - Smärta (ev nattlig värk)- Inskränkt rörlighet- Svullnad dorsalt tryckbesvär i skor. - Slutar med idrotter, svårt avveckla steget. - Om stortån ej kan dorsalextenderas måste

foten vinklas utåt, vilket ger ett typiskt gångmönster.

• Belastade röntgenbilder - För stadieindelning (osteofyter – minskad

ledspringa – benkontakt), andra felställningar.

HALLUX RIGIDUS

19

Konservativ behandling

• Skoanpassning – rullsula (avtrampet görs utan att MTP-leden måste dorsalextenderas fullt. Tex moderna löparskor).

• NSAID• (Kortisoninjektion)

Kirurgisk behandling

• Borttagande av osteofyter om låggradig artros• Förkortande osteotomi (minskar trycket)• Artrodes

HALLUX RIGIDUS

20

Rullsula

HALLUX RIGIDUS

21

Artrodes MTP1

HALLUX RIGIDUS

22

HAMMARTÅ

23

Etiologi

• Muskulär obalans• Trånga skor• Högklackat• Grekisk fot (lång dig 2)• RA• Diabetes

HAMMARTÅ

24

Utredning

• Symtom - Ömmande knöl dorsalt PIP sår- Ömhet/klavus plantart om MTP, fettkudden

dras upp

HAMMARTÅ

25

Konservativ behandling

• Skoanpassning –rymliga skor• Ortos/Pelott/Ring.

Kirurgisk behandling

• Artrodes i PIP + dorsal kapsulotomi MTP + extensorseneförlängning

HAMMARTÅ

26

Tejpning Tåring

HAMMARTÅ

27

HAMMARTÅ -artrodes

28

MORTONS NEUROM

29

Etiologi

• Oklart• Andra fotdeformiteter, främst vid hallux valgus• Ev trånga skor, högklackat

MORTONS NEUROM

30

Utredning

• Symtom- Utstrålande smärta i 3:e interstitiet- Ev känselbortfall- Sämre av skor

• Röntgen - För differentialdiagnostik (fraktur, tumör)

• (UL/MR)

MORTONS NEUROM

31

Konservativ behandling

• Skoanpassning – rymliga/breda skor• Främre pelott• Kortisoninjektion

Kirurgisk behandling

• Extirpation av neuromet (leder ofta till känselbortfall, risk för recidiv)

MORTONS NEUROM

32

Pelott

MORTONS NEUROM

33

MORTONS NEUROM

34

STRESSFRAKTUR

35

Etiologi

• Träningsfel• Dåliga skor• Temporär inaktivitet• Dåligt stöd, tex hallux valgus• Rökning• Ökat alkoholintag• Alltför hög långvarig fysisk belastning

STRESSFRAKTUR

36

Utredning

• Symtom - Ökande belastningssmärta efter aktivitet

mer intensiv smärta under belstning- Lokal palpationsömhet + svullnad

• Röntgen - Ofta normal i tidigt skede, alt syns en periostal

reaktion eller inkomplett fissur- Efter 4-6 v syns frakturen på röntgen via

kallusbildning.

• MR visar i tidigt skede

STRESSFRAKTUR

37

Periostal reaktion

STRESSFRAKTUR

38

Benödem och kortikal förtjockning på MR

STRESSFRAKTUR

39

Konservativ behandling

• Ändrad/minskad aktivitet om tidig diagnos• Gips 4-6 v med avlastning om sen diagnos

Kirurgisk behandling

• Skruvning alt platta av fraktur, om långsam läkning alt vid pseudartros

STRESSFRAKTUR

40

STRESSFRAKTUR

41

PES PLANUS -PLATTFOT

42

PES PLANUS - Medfödd

• “Alltid” sett ut sådan• Hälarna variseras i

tåstående• Vanligen inga besvär• Behöver EJ inlägg om

inga besvär!

43

Etiologi

• Hypermobil första stråle (förlängd pronationsfas)• Insufficiens av tibialis posterior-senan• Kort hälsena

PES PLANUS -Förvärvad

44

Utredning

• Symtom - Belastningssmärta vid mediala malleolen- Svullnad vid mediala malleolen- Ev impingementsmärta lateralt- Valgusställd häl - Too many toes sign- Bortfallen varisering av hälen vid tåstående

• Röntgen - Belastade bilder!

PES PLANUS

45

PES PLANUS

Too many toes sign

46

PES PLANUS

Förvärvad: variseras ej i tåstående47

PES PLANUS

Medfödd –det finns en harmoni i skelettetFörvärvad – det finns ingen harmoni

Medfödd Förvärvad

48

Konservativ behandling

• Gjutna skoinlägg

Kirurgisk behandling

• Sentransferering + Calcaneusosteotomi(Stor kirurgi!)

PES PLANUS

49

PES CAVUS -höga fotvalv

50

Etiologi

• Medfödd felställning• Neurologisk sjukdom (tex CMT)• Trauma med muskelskada eller nervskada

• Obalans mellan extensorer och flexorer

PES CAVUS

51

Symtom

• Diffus värk• Tripodbelastning• Smärtor plantart lateralt på grund av cavus-varus

felställningen• Upprepade distorsioner (supinationsvåld) med

ligamentskador och senskador lateralt• Stressfraktur• Svårare få ned hälen i underlaget (kvinnor

använder allt högre klackar)

PES CAVUS

52

”Peek-a-boo” sign (hälen leker tittut)

PES CAVUS

53

Konservativ behandling

• Stötdämpande skor, fotbäddar• Fotledsortos (stabilt stöd)

Kirurgisk behandling

• Sentransferering + Calcaneusosteotomi(Stor kirurgi!)

PES CAVUS

54

Etiologi

• Oftast post-traumatisk• Hereditet• Övervikt

ARTROS i fotled och fot

Utredning

• Belastad röntgenbild

55

Konservativ behandling

• Modifierad aktivitet• Stel ankelortos• NSAID

Kirurgisk behandling

• Artrodes• Någon gång fotledsprotes (kräver pat med låg

aktivitetsgrad)(Stor kirurgi!)

ARTROS i fotled och fot

56

PLANTARFASCIIT

57

Etiologi

• Spontant• Överbelastning• Felaktiga skor• Hårda golv

PLANTARFASCIIT

58

Utredning

• Symtom - Belastningssmärta, ffa vid igångsättning- Palpationsömhet medialt över plantarfascians

infästning

PLANTARFASCIIT

59

Konservativ behandling

• Modifierad aktivitet • Hälinlägg/Gelkudde• Stretching (av plantarfascian samt

vadmuskulaturen)• Tejpning• Dämpade skor, även inomhus• Stötvågsbehandling/akupunktur?

Kirurgisk behandling

• Kontraindicerad

PLANTARFASCIIT

60

PLANTARFASCIIT

Stretching Hälinlägg Tejpning

61

ACHILLESTENDINOS

62

Etiologi

• Spontant• Överbelastning• Lokala cirkulationsstörningar• Hyperpronation• Manligt kön• Dålig träningsmetodik/utrustning

ACHILLESTENDINOS

63

Utredning

• Symtom - Morgonstelhet/Igångsättningssmärtor- Palpationsöm och svullen hälsena

• (UL/MR)- Påvisar tendinos/partiell ruptur- Dock ej nödvändigt för handläggningen

• Röntgen häl (om smärta nere vid senfästet)

ACHILLESTENDINOS

64

Konservativ behandling

• Vila från smärtande aktivitet• Excentrisk träning• Kilklack• EJ kortisoninjektion!

”Kirurgisk behandling”

• Sklerosering (50% resultat, tveksamma studier)• Haglunds deformitet kan föranleda kirurgi

ACHILLESTENDINOS

65

Haglunds häl

• Medfödd prominens calcaneus övre hörn

• Ökad risk för tendiniter

ACHILLESTENDINOS

66

FOTLEDSDISTORSION/LIGAMENTSKADA

67

Etiologi

• Supinationsvåld

Utredning

• Klinisk undersökning (draglåda)• Röntgen för att utesluta fraktur

FOTLEDSDISTORSION

68

Konservativ behandling

• PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation)• Elastisk linda, kryckor, NSAID• Sjukgymnastik!! (Minst 2 ggr/dag i 3-6 månader)

Kirurgisk behandling

• Ligamentrekonstruktion

FOTLEDSDISTORSION

69

Allmäna tips och råd

• Anamnes och status! • Alltid röntgen med belastning• Fotkirurgi ffa på indikationen smärta (/instabilitet)• Har patienten adekvata skor/inlägg?• Medfödd plattfothet utan symptom

behöver ej inlägg/åtgärd• Injicera INTE kortison i hälsenan eller plantarfascian

70

Allmäna tips och råd

• För remiss röntgen fot så blir det automatisktobelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild

För framfotsbesvär:Fråga om hallux valgus-vinkeln?Ev artros i MTP1-leden?Felställningar?Stressfraktur?

71

Allmäna tips och råd

• För remiss röntgen fot/fotled så blir det automatisktobelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild

För bakfotsbesvär:Fråga om lågt resp högt fotvalv föreligger?Pålagringar?Artros?

72

Allmäna tips och råd

Plantarfasciit som ej viker på konservativ behandling.1. Har verkligen patienten fått korrekt behandling?2. Har patienten verkligen utfört korrekt behandling?3. Om jaBeställ röntgen/MR häl med frågeställning; Stressfraktur? Skada på hälkudde? Senskada?

Om annan alternativ diagnos ej kan uteslutasska patienten remitteras in till ortopedklinik

73

Allmäna tips och råd

Achillestendinos har en ömmande och uppdrivensensubstans. De ska träna excentrisk träningså att det gör ONT! Gärna 2 ggr/dag i 3-6 månader, innan de gjort detta kan man inte säga att konservativbehandling ej fungerat

Achillesinsertalgi har ömhet kring senfästet ned mot Calcaneus och ev svullnad och rodnad lokalt kring fästet. De ska träna excentrisk träning med måttlighet(viss risk för senruptur!). Ta en rtg av hälen om ej effekt.

74

TACK!

75