tzd en el manejo de la dm tipo 2 dónde esta la controversia ?

TZD en el Manejo de la DM tipo 2

Dónde esta la controversia?

Argemiro Fragozo MDInternista Endocrinólogo

Unidad Médica del Country Profesor Asistente de Medicina

U. El Bosque Bogotá

La diabetes es una enfermedad vascular

Retinopatía diabética~ 50%

La causa principal de ceguera en

adultos en edad laboral1

Nefropatía diabética~ 35%

La causa principal de enfermedad renal

terminal2

Enfermedad cardiovascular

~ 45%

Accidente cerebrovascular

Incremento de 2 a 4 veces en la mortalidad

cardiovascular y accidente

cerebrovascular3

Neuropatía diabética~ 40%

La causa principal de amputaciones no traumáticas de las

extremidades inferiores5

8/10 pacientes diabéticos fallecen

por eventos CV4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.

3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.

Años desde el diagnóstico

Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.

0

40

60

HO

MA

(%

)

20

00

40

60

80

HO

MA

(%

)

20

2 4 6 0 2 4 6

Años desde el diagnóstico

Función Célula Beta Sensibilidad a la insulina

Deterioro de la Función de la Célula BetaMientras se Mantiene la Resistencia a la Insulina

HOMA%: Expresado como % de los valores en jovenes, magros y sanos

Reducción de riesgo obtenida por cada 1% de disminución de

la A1c

NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de

eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.

NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de

eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.

3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.

1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.

3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.

Study Eye Kidney Nerve Heart

DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*

Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*

UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%

Study Eye Kidney Nerve Heart

DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*

Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*

UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%

Th e new england journal o f medicine

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes

NEJM 2008

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group

NEJM 2008

ACCORD

Desenlace Primario

Standard therapy

Intensive therapy

65432100

5

10

15

20

25

Years

Pat

ien

ts w

ith

Eve

nts

(%

)

Intensive therapyStandard therapy

51285123

No. at Risk

48434827

43904262

28392702

13371186

475440

448395

The new england journal of medicine

10-Year Follow-up of Intensive GlucoseControl in Type 2 Diabetes

UKPDS –NEJM 2008

Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., M. Angelyn Bethel, M.D.,David R. Matthews, F.R.C.P., and H. Andrew W. Neil, F.R.C.P.

UKPDS 80 - NEJM 2008

UKPDS 80 - NEJM 2008

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

NEJM 351:1106 – 1118, 2004

MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZMECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZ

NEJM 351:1106 – 1118, 2004

MECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZMECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZ

NEJM 1998NEJM 1998

Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2

Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2

NEJM 1998NEJM 1998

Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2

Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

(Reprinted) JAMA, Published online October 20, 2005

N Engl J Med 2007;356:2457-71.N Engl J Med 2007;356:2457-71.

Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35

Estudio Record Estudio Record

Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35

Conclusions: Eleven years after the introduction of rosiglitazone, the totality of randomized clinical trials continue to demonstrate increased risk for MI although not for CV or all-cause mortality. The current findings suggest an unfavorable benefit to risk ratio for rosiglitazone.

Ref. Arch Intern Med. Published online June 28, 2010.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Fernando Botero “Picnic” 1997Fernando Botero “Picnic” 1997

Proactive - punto final primario

Proactive - punto final secundario

Pioglitazone y riesgo cardiovascular - Lincoff et al JAMA 2007

A

H azard ratio = 0.82 (95% confidenceinterval, 0 .72-0.94)

P = .005

Est

imat

ed E

ven

t R

ate,

%

Weeks

10

8

6

4

2

00

20 40 60 80 100 120 140

Contro lP ioglitazone

78368554

64706556

55095370

41334026

37353679

35343505

28262810

21432146

10

8

6

4

2

00

20 40 60 80 100 120

B

78368554

64856563

55446563

41814052

38033696

36223527

29112827

22302163

WeeksE

stim

ated

Eve

nt

Rat

e, %

Serious H eart Failure

H azard ra tio = 1.41 (95% confidenceinterva l, 1 .14-1.76)

P = .002

C ontro lP ioglitazone

Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone

Graham DJ et al. JAMA 2010

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Efectos comparativos de las TZD sobre los lípidos en ECC

NEJM 2004

PERSPECTIVE REVISITING THE ROSIGLITAZONE STORY

Odds Ratios for Cardiovascular Events According to 2007 Meta-Analysis of 42 Trialsand 2010 Meta-Analysis of 52 Trials.

Clifford J Rosen - NEJM 2010

Algoritmo de manejo de Diabetes Tipo 2 Propuesto porla ADA y EASD

Nathan et al., Diabetes Care 2008

aSUs diferenctes a glibenclamida (gliburide) o clorpropamida. bInsuf iciente uso clínico para tener suf icientes datos de seguridad.

Met=metformina; Pio=pioglitazona; SU=sulfonilúrea

No hipoglicemiaPérdida de PesoNausea/Emesis

Estilo de Vida y met + insulina

intensiva

Aldiagnóstico:

Estilo de Vida+

met

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Estilo de Vida y met + pio

No hipoglicemiaEdema/ICC

Pérdida de hueso

Estilo de Vida y met +agonistas GLP-1b

Estilo de Vida y met + pio + SUa

Estilo de Vida y met + insulina basal

Segunda Línea: Terapias menos Validadas

Estilo de Vidamet + SUa

Estilo de Vida ymet + insulina basal

En cada visita hay que reforzar cambios en estilo de vida y chequear HbA1C cada 3 meses hasta que sea <7% y luego cada 6 meses.

Las intervenciones deben cambiar si HbA1C is ≥7%

Primera Línea: Terapias Validadas

CONCLUSIONESCONCLUSIONES