tzd en el manejo de la dm tipo 2 dónde esta la controversia ?
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TZD en el Manejo de la DM tipo 2
Dónde esta la controversia?
Argemiro Fragozo MDInternista Endocrinólogo
Unidad Médica del Country Profesor Asistente de Medicina
U. El Bosque Bogotá
La diabetes es una enfermedad vascular
Retinopatía diabética~ 50%
La causa principal de ceguera en
adultos en edad laboral1
Nefropatía diabética~ 35%
La causa principal de enfermedad renal
terminal2
Enfermedad cardiovascular
~ 45%
Accidente cerebrovascular
Incremento de 2 a 4 veces en la mortalidad
cardiovascular y accidente
cerebrovascular3
Neuropatía diabética~ 40%
La causa principal de amputaciones no traumáticas de las
extremidades inferiores5
8/10 pacientes diabéticos fallecen
por eventos CV4
1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.
Años desde el diagnóstico
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.
0
40
60
HO
MA
(%
)
20
00
40
60
80
HO
MA
(%
)
20
2 4 6 0 2 4 6
Años desde el diagnóstico
Función Célula Beta Sensibilidad a la insulina
Deterioro de la Función de la Célula BetaMientras se Mantiene la Resistencia a la Insulina
HOMA%: Expresado como % de los valores en jovenes, magros y sanos
Reducción de riesgo obtenida por cada 1% de disminución de
la A1c
NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de
eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.
NCV= Velocidad de conducción nerviosa Velocidad de conducción nerviosa* No estadisticamente significativo debido al pequeño número de * No estadisticamente significativo debido al pequeño número de
eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos. eventos; todos los demas valores son estadisticamente significativos.
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. 1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J MedN Engl J Med. 1993;329:977-986.. 1993;329:977-986.2. Ohkubo Y, et al. 2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin PractDiabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.. 1995;28:103-117.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. 3. UK Prospective Diabetes Study Group. LancetLancet. 1998;352:837. . 1998;352:837. 4. Stratton IM et al. 4. Stratton IM et al. BMJ. BMJ. 2000;321:405-412.2000;321:405-412.
Study Eye Kidney Nerve Heart
DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*
Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*
UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%
Study Eye Kidney Nerve Heart
DCCT 1 27-38% 22-28% 29-35% 40%*
Kumamoto 2 28% 50% NCV 25%*
UKPDS 3,4 19% 26% 18% 14%
Th e new england journal o f medicine
Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes
NEJM 2008
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group
NEJM 2008
ACCORD
Desenlace Primario
Standard therapy
Intensive therapy
65432100
5
10
15
20
25
Years
Pat
ien
ts w
ith
Eve
nts
(%
)
Intensive therapyStandard therapy
51285123
No. at Risk
48434827
43904262
28392702
13371186
475440
448395
The new england journal of medicine
10-Year Follow-up of Intensive GlucoseControl in Type 2 Diabetes
UKPDS –NEJM 2008
Rury R. Holman, F.R.C.P., Sanjoy K. Paul, Ph.D., M. Angelyn Bethel, M.D.,David R. Matthews, F.R.C.P., and H. Andrew W. Neil, F.R.C.P.
UKPDS 80 - NEJM 2008
UKPDS 80 - NEJM 2008
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
NEJM 351:1106 – 1118, 2004
MECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZMECANISMOS MOLECULARES DE LA RESPUESTA DE LAS TDZ
NEJM 351:1106 – 1118, 2004
MECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZMECANISMOS DE ACCION DE LAS TDZ
NEJM 1998NEJM 1998
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
NEJM 1998NEJM 1998
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Eficacia y Efectos Metabólicos de Metformina y Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2 Troglitazona en Diabetes Mellitus tipo 2
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
(Reprinted) JAMA, Published online October 20, 2005
N Engl J Med 2007;356:2457-71.N Engl J Med 2007;356:2457-71.
Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35
Estudio Record Estudio Record
Lancet 2009; 373: 2125–35Lancet 2009; 373: 2125–35
Conclusions: Eleven years after the introduction of rosiglitazone, the totality of randomized clinical trials continue to demonstrate increased risk for MI although not for CV or all-cause mortality. The current findings suggest an unfavorable benefit to risk ratio for rosiglitazone.
Ref. Arch Intern Med. Published online June 28, 2010.
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Fernando Botero “Picnic” 1997Fernando Botero “Picnic” 1997
Proactive - punto final primario
Proactive - punto final secundario
Pioglitazone y riesgo cardiovascular - Lincoff et al JAMA 2007
A
H azard ratio = 0.82 (95% confidenceinterval, 0 .72-0.94)
P = .005
Est
imat
ed E
ven
t R
ate,
%
Weeks
10
8
6
4
2
00
20 40 60 80 100 120 140
Contro lP ioglitazone
78368554
64706556
55095370
41334026
37353679
35343505
28262810
21432146
10
8
6
4
2
00
20 40 60 80 100 120
B
78368554
64856563
55446563
41814052
38033696
36223527
29112827
22302163
WeeksE
stim
ated
Eve
nt
Rat
e, %
Serious H eart Failure
H azard ra tio = 1.41 (95% confidenceinterva l, 1 .14-1.76)
P = .002
C ontro lP ioglitazone
Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone
Graham DJ et al. JAMA 2010
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Efectos comparativos de las TZD sobre los lípidos en ECC
NEJM 2004
PERSPECTIVE REVISITING THE ROSIGLITAZONE STORY
Odds Ratios for Cardiovascular Events According to 2007 Meta-Analysis of 42 Trialsand 2010 Meta-Analysis of 52 Trials.
Clifford J Rosen - NEJM 2010
Algoritmo de manejo de Diabetes Tipo 2 Propuesto porla ADA y EASD
Nathan et al., Diabetes Care 2008
aSUs diferenctes a glibenclamida (gliburide) o clorpropamida. bInsuf iciente uso clínico para tener suf icientes datos de seguridad.
Met=metformina; Pio=pioglitazona; SU=sulfonilúrea
No hipoglicemiaPérdida de PesoNausea/Emesis
Estilo de Vida y met + insulina
intensiva
Aldiagnóstico:
Estilo de Vida+
met
Paso 1 Paso 2 Paso 3
Estilo de Vida y met + pio
No hipoglicemiaEdema/ICC
Pérdida de hueso
Estilo de Vida y met +agonistas GLP-1b
Estilo de Vida y met + pio + SUa
Estilo de Vida y met + insulina basal
Segunda Línea: Terapias menos Validadas
Estilo de Vidamet + SUa
Estilo de Vida ymet + insulina basal
En cada visita hay que reforzar cambios en estilo de vida y chequear HbA1C cada 3 meses hasta que sea <7% y luego cada 6 meses.
Las intervenciones deben cambiar si HbA1C is ≥7%
Primera Línea: Terapias Validadas
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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