udstyr for peritoneal dialyse. en sygehistorie. - dprdk.dk · referat af relevante artikler. men...
Post on 31-Oct-2019
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Udstyr for peritoneal dialyse.
En sygehistorie. Del nr. 1.
Peritonealdialyse
I foråret 1981 blev min kone, Elisabeth nyresyg og blev indskrevet på Nyreafdelingen i Odense. I løbet af året blev Elisabeth så syg at hun måtte i dialyse.
I Odense havde man selv udviklet et system for peritonealdialyse: Slangen var silikone gummi og spyddet var af massivt sølv. Man havde valgt sølv, på grund af, at sølvilte virkede bakteriehæmmende.
Dialysen i Odense virkede udmærket. Ingen peritonitter.
Efter et halvt år bliv vi overført til Fredericia sygehus der havde en lille dialyse afdeling.
Gennem et kateter, der opereres ind
gennem bugvæggen og ligger i
bughulen, hældes dialysevæske ind
mellem tarmene.(Stilling 1.)
Væsken optager affaldsstoffer og
overskydende væske fra blodet og
hentes ud igen, (stilling 2.) før ny væske
hældes ind. Væsken leveres i sterile
plastposer, heraf betegnelsen
"posedialyse". Væskeskiftet kan
foretages af patienten selv 4 gange i
døgnet.
Her sammenkobles slangesæt og pose.
Det sker ved at man punkterer en
membran i posen med en konnekter på
slangen, kaldet ”spyddet”. Under skiftet
sættes spyddet i et glas med sprit.
Samtidig tages en ny posen ud af sin
sterile indpakning, studs og membran
rengøres med sprit. Sammenkobling.
Handlingen foretages i et rum. Patienten
er iført hue, mundbind og sprittede
handsker.
Stilling 1
Stilling 2
Bughinden virker
som osmotisk
membran. 1.
2.
P. dialyse foretages i hjemmet. (Reklame billede - Travenol Bagster.)
Skift af pose bør ikke foregå i stue.
Det skal foregå i husets reneste rum. Almindeligvis badeværelset,
her kan man stå med sine spritflasker, glas og vat til rengøring af
systemet.
Den første peritonit i Fredericia.
Allerede to dage efter at det nye system var implementeret fik Elisabeth
sin første peritonit!
Jeg blev ringet op fra sygehuset: Elisabeth er indlagt. Vi skulle sige at hun
var blevet våd på fingrene.
Ankommet til sygehuset en time senere, beder jeg om at få det aktuelle
slangesæt. Det et smidt til farligt affald.
Vagthavende læge: Der er ingen grund til at søge slangesættet.
Systemet er godkendt af Sundhedsstyrelsen og flere andre instanser. Vi
køber og bruger kun gode varer !! Er der ellers noget du er utilfreds med
skal du tale med overlægen.
Overlæge Hornum forlangte straks at slangesættet blev fundet! Vi har i
den senere tid haft en overeksponering af peritonitter .
Overlæge Hornum bad mig om at være sygehusets konsulent på denne
sag. Sundhedsstyrelsen, rigshospitalet og Travenol Bagster Europa og USA
blev kontaktet med case stories, mikroskop billeder af revnede spyd, og
referat af relevante artikler. Men lige meget hjalp det. Man troede ikke
på at bakterier kunne komme i gennem revnerne.
Kommer der bakterier fra et revnet spyd, vil
de hurtigt formerer sig, da dialyse væsken
er det ideelle medie, høj sukker
koncentration.
Bakterierne vil hurtigt brede sig i bughulen
da den et fyldt op med dialysevædsken,
der bevæger sig mellem tarme og
bughinde.
Det benytter bakterierne, og en fuld
bughindebetændelse er en realitet på
meget kort tid.
Brud på spyddet
Dialyseposen foldes efter tømning sammen
og puttes i en pung som man så bærer på
sig, under tøjet.
AV!
Spyddet
Den gamle model benyttet i
1980 --
I snittet ses
tydelige revner.
Den Tekniske undersøgelse
Lær at læse dit emne det
er som en åben bog.
Hans. Schiess. LEGO.
Det var nemt at finde fejlene.
Emnerne var kørt hurtigt og koldt. Udluftningen var ikke optimal.
Materialet var Akryl. Et materiale der villigt spændingsudløser
med sprit. - Sprit foreskrives til dialysen.
Materialevalget var en regulær konstruktionsfejl. Man kan undrer sig over at emnet var godkendt, valideret osv..
Dette resulterer i at jeg meget tidligt i forløbet giver
følgende anbefalinger til Baxter Travenol:
1) Masse og værktøjstemperatur hæves. (proces)
2) Udluftning i værktøj forbedres.
3) Materiale ændres fra Akryl til et mere hensigtsmæssigt
materiale som for eksempel ABS. ( Ved hver terminering
benyttes sprit til desinfektion )
Al tilgængelig litteratur om spændingsrevner blev fremskaffet.
Alle brugte spyd blev mikroskoperet og fotograferet.
Mange rapporter blev skrevet, om en ting der burde være
indlysende for fagfolk!?
Det famøse spyd
Efter to år uden resultat, fik jeg et møde med overlægen
Ib Hornum: Vi planlagde at lave en blindundersøgelse.
Den kliniske undersøgelse planlægges i samarbejde med Fredericia
sygehus. Overlæge Ib Hornum. Sygehuset skulle samle alle skiftede slangesæt, både månedsskift og skift
ved sygdom. Slangesættene skulle mærkes med fortløbende numre, med
reference til patientens journal.
Slangesættene sendes til Jan Lyngbye der analyserer og deler op i to
grupper: Revne / Ikke revne.
Sygehuset skulle efter journal dele slangesættene op i to kategorier : Syg /
ikke syg.
Opgaven for analysen er:
Er der gennemgående revner, der kan give adgang for mikro organismer?
Vurderer om revnerne har givet anledning til perotenit.
300 konsekutive "spyd" til peritoneal dialyse
Fra een nephrologisk afdeling.
Kapasiter ca.30 fast tilsluttede patienter.
2 x 2 tabel Eksponeret
(spyd med
revner)
Ikke eksponeret
(Spyd uden revner)
Ialt
Syg (peritonitis) 160 6 166
Ikke syg 40 94 134
Ialt 200 100 300
Statistik:
Odds Ratio er 62.66 (95% CI: 31.9 – 123.0).
P < 0.0001 ved både Chi-square
og Fishers eksakte test.
Diskussion:
Analysen viser at revner i spyddet er en stærk risikofaktor for
udvikling af alvorlig sygdom, som kan blive dødelig.
De 40 patienter i kolonnen eksponeret / ikke syg, har virkelig levet
på lånt tid. Det var kun et spørgsmål om kort tid inden de ville have
figureret i rubrikken ”Syg”.
De 6 infektioner i kolonnen ikke eksponeret, viser et risikoniveau,
hvor behandlingen virker uden den påtalte fejl (den identificerede
risikofaktor). Da man gik over til ABS spyd faldt antallet af
peritonitter til dette niveau som helhed.
Reaktion fra:
Rigshospitalet. ( Overlæge dialyse) Overlægen fra
Rigshospitalet:
”---------.”
Oversygeplejerske Dialyseafdelingen
Århus kommune hospital:
” --------.”
Baxter Travenol. ( Europa – USA )
Vi har et velfungerende og evalueret kontrolsystem.
Vi overholder alle gældende regler og normer. (USA)
Vi får ikke reklamationer fra andre kunder. ( World wide )
3 års kamp mod:
Rigshospitalet.
Sundhedsstyrelsen.
Baxter Travenol.
Man lod ikke tvivl, plastfaglig viden eller sund fornuft komme de syge mennesker til gode.
Hver aften når jeg kom hjem fra arbejde, var det
kontrol tid. Jeg måtte kontrollerer Elisabets spyd for revner med lup.
Var der revner, var vejen vist til Fredericia.
Slangesættet skulle skiftes. ( Stående ordre fra overlæge Ib Hornum)
Eksempel på andre spyd
Eksempel på andre spyd
Efter 3 år finder
sagen endelig
sin afslutning.
Uddrag af siden.
Sundhedsstyrelsen vasker
hænder.
De er ikke ansvarlige for det
indkøbte udstyr.
Der henvises til besvarelsen
fra Baxter Travenol.
Uddrag fra siden.
Det er altid noget at man indrømmer at der har været leveret udstyr med uacceptable
defekter.
Vi har over en periode på 3 år modtaget emner med disse defekter, så der er ikke tale
om en mindre fejlproduktion.
Logistisk kan man sige at fejlproduktion kan ikke over en længere periode sendes til en
enkelt forbruger.
Baxter Travenol leverede på daværende tidspunkt til 5000 brugere. På Fredericia
Sygehus var der ca. 40.
Peritonal dialyse benyttes til en stor del for at afhjælpe manglen på hemmo dialyse
pladser.
Mange steder på kloden er forholdende væsentligt dårligere end her i lander, det gør
tallene så meget mere skræmmende.
JBL DPR
Såfremt de små variationer som der altid vil være i en
produktion, vil kunne forårsage de konstaterede fatale følger,
er der tale om en fejlkonstruktion.
( Konstruktionen indbefatter også materialevalg.)
JBL DPR
Allerede i 1982 havde jeg givet
Travenol Bagster det råd at
benytte ABS. ( se side 9.)
Først da J Hornum og
undertegnede får lavet
Revne/perotonit testen på side 13
kommer der skred i sagerne.
Det var som de blev stukket af en
bi.
JBL DPR
Det primære formål blev
nået. De defekte unisiler der havde forårsaget så megen
smerte og død blev taget ud af markedet, og
erstattet med udstyr uden de påtalte fejl.
top related