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UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux

UE: Agents infectieux – Hygiène – Aspects généraux

Mise à jour le: 11.02.2013

Protozooses digestives

Jean MENOTTILaboratoire de Parasitologie-Mycologie

Hôpital Saint-LouisAP-HP / Université Paris Diderot

Classification protozoaires digestifs

• Amibes– Entamoeba histolytica

• Flagellés– Giardia intestinalis

• Coccidies– Cryptosporidies– Cystoiospora belli– Sarcocystis hominis– Cyclospora

Amibiase

• Ensemble de troubles causés par Entamoeba histolytica.

• Protozoaire

• Les autres amibes digestives Entamoeba dispar, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Pseudolimax butschlii, Endolimax nana ne sont pas (ou très peu) pathogènes

Amibiase : cycle

Phase digestive, au niveau du colon : amibiase intestinale

Risque de dissémination par voie sanguine et de localisations extra-digestives : foie, poumon, cerveau

Plusieurs formes parasitaires : formes végétatives mobiles et kystes

Formes parasitaires

Trophozoïtes (ou formes végétatives)• 20 - 40 microns• Mobiles (pseudopodes)• Fragiles• Localisées au niveau du colon• Peuvent se transformer en formes

végétatives hématophages• Envahissement de la paroi colique et

diffusion par voie sanguine (amibiase hépatique, pulmonaire…)

Kystes (= formes de résistance)• 12-15 microns• 4 noyaux• Eliminés dans les selles• Directement infectants• Très résistants

Amibiase : distribution géographique

L ’amibiase est cosmopolite, particulièrement dans les pays chauds

à niveau d’hygiène bas.

Amibiase : contamination

Toujours à partir de kystes

• Eau sale• Aliments consommés crus, souillés par des kystes• Mains sales d’un porteur (auto-infestation possible)• Contaminations familiales et interhumaines

• Rôle des mouches et des cafards dans la dissémination

• Rôle des conditions d’hygiène +++

Amibiase intestinale

Amibiase intestinale aiguë = dysenterie amibienne

Incubation : silencieuse ou douleurs abdominales ou diarrhée apyrétique

Période d’état• diarrhée glairo-sanglantes (5 à 20 selles)• douleurs abdominales : épreinte, ténesme• Pas de fièvre • déshydratation, amaigrissement, asthénie

Formes chroniquesDouleur abdominalesDiarrhée

Physiopathologie de l’amibiase intestinale aiguë

Invasion de la muqueuse intestinale par des formes végétatives hématophages

Amibiase hépatique

La complication extra-intestinale la plus fréquente– Toujours au décours d’une amibiase intestinale, qui peut être

passée inaperçue– Peut sembler primitive– Consécutive au passage sanguin de formes hématophages

Hépatite amibienne présuppurative• début brutal• douleur hypochondre droit en bretelle• hépatomégalie• fièvre 38 39°• altération de l’état général

Abcès amibien • altération de l ’état général• grande oscillation de température• VS élevée • hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles• hépatomégalie• syndrome pulmonaire base droite

Amibiase hépatique

Abcès amibien

• Radio : image en dôme, en brioche

• Echographie : zone hypoéchogène

• Tomodensitométrie : zones hypodenses parenchymateuses

• Ponction : pus chocolat sans amibe

Bonne évolution sous traitement

Autres manifestations cliniques de l’amibiase

• Amoebome = pseudotumeur parasitaire du colon (caecum ou sigmoïde). Rare

• Amibiase pulmonaire, cérébrale, cutanée : localisations peu fréquentes

Diagnostic biologique de l’amibiase

Pas d’hyperéosinophilie

Amibiase intestinale : Examen parasitologique des selles fraîchement émises (pas de

charbon, Bismuth, huile….)Mise en évidence des formes végétatives et des kystes. Impossible

de différencier E. histolytica et E. dispar (identification moléculaire nécessaire)

Présence éventuelle de formes végétatives hématophages

Amibiase extra-intestinale :Sérologie +++L’examen de selle peut être négatif !!

Traitement et prévention de l’amibiase

Traitement : • Amoebicides de contact : tiliquinol + tilbroquinol

(Intétrix®)• Amoebicides tissulaires : dérivés imidazolés 

– Métronidazole (Flagyl®)– Tinidazole (Fasigyne®)– Secnidazole (Flagentyl®)

• Ponction de l’abcès

Prévention :Hygiène individuelle et collective

Giardiose

• Protozoose intestinale due à un flagellé: Giardia lamblia ou Giardia intestinalis

• Parasitose cosmopolite fréquente

• Contamination par ingestion d’eau contenant des kystes

• Contamination « directe » (mains sales),

• Epidémies familiales

Giardia duodenalis : formes parasitaires

Flagellé parasite Multiplication extracellulaire asexuée sous forme végétative, mobile (taille: 10-20 microns)Intestin grêle

Formation de kystes (8 à 10 microns, forme ovalaire)

Emission dans les selles de formes végétatives et de kystes directement contaminants

Giardiose : clinique, épidémiologie, diagnostic,

traitement• Clinique : diarrhée, douleurs abdominales.

Pas de localisation extra digestive

• Prévalence : – 1,3% dans la population française. – 4,9% chez l’enfant (crèche)

• Epidémiologie : endémique + épidémique(crèches, collectivités, épidémies familiales)

• Diagnostic :Examen parasitologique des selles : mise en évidence des kystes et des formes végétatives

• Traitement : métronidazole, tinidazole ou secnidazole

Coccidioses intestinales

• Dues à la présence dans la muqueuse de l’intestin grêle de coccidies (protozoaires appartenant à l’embranchement des

Apicomplexa) :– Cryptosporidium– Cystoisospora belli– Sarcocystis hominis– Cyclospora cayetanensis

• Cryptosporidium et Cystoisospora belli redoutables chez immunodéprimés

Cryptosporidiose

Protozoaire (coccidie) intestinalMultiplication intracellulaire asexuée et sexuée à la surface des entérocytes.Emission d’oocystes directement contaminants

Contamination : par ingestion d’oocystes.

Espèces : • Cryptosporidium parvum (zoonose)• C. hominis (~ strictement humain) Autres espèces : C. felis, C. canis, C. meleagridis, C.muris…

Parasitisme des entérocytes par C. parvum.Photo A. Bonnin. ANOFEL

Cycle de Cryptosporidiu

m spp.

• Contamination par ingestion d’oocystes par l’intermédiaire des mains, de l’eau, d’aliments souillés (+ rarement par inhalation)

• oocystes (contenant 4 sporozoïtes) directement infestants

Epidémiologie et clinique de la cryptosporidiose

Epidémiologie :• Contamination de l’environnement par des oocystes• Rôle des animaux d’élevage +++• Épidémies dues à la contamination des ressources d’eau

Clinique : Sujet immunocompétent : Diarrhée spontanément résolutive en 2 à 3 semainesDurée et gravité des symptômes plus marquées chez l’enfant et personne âgéeRares localisations extra digestives

Sujet immunodéprimé (VIH+, greffé rénal…) :Diarrhée chronique, malabsorption, cachexieLocalisations biliaires

Prévalence : 0,3% dans la population française. 3% chez sujets VIH+

Diagnostic et traitement de la cryptosporidiose

Diagnostic : Examen des selles par microscopie optique (coloration de Ziehl-Neelsen modifiée) : mise en évidence des oocystes

HistologiePCR

Identification spécifique :PCR-RFLP, séquençage

Traitement :Nitazoxanide, paromomycine : efficacité partielleReconstitution immunitaire +++ Photos A. Bonnin, J.F. Pays. ANOFEL

Penser à demander cette recherche sur la prescription !!!! car elle n’est pas faite

systématiquement

Prévention de la cryptosporidiose chez

l'immunodéprimé

Chimioprophylaxie :• Non justifiée car peu efficace

Reconstitution immunitaire :• Très forte diminution de la prévalence de la

cryptosporidiose chez les patients VIH+ depuis 1996

Prévention de la primo-infection : • Prévention collective par la protection des ressources (eau,

aliments)• Prévention individuelle par recommandations hygiéno-

diététiques

Principales épidémies de cryptosporidioses dues à l'eau de

boisson

Année Lieu Nb de sujets contaminés

Origine

1987 Georgie 12 960 Rivière

1992 Oregon 15 000 Rivière

1993 Wisconsin 403 000 Réservoir

1994 Japon 461 Puits

1989 Angleterre 5 000 Réservoir

2001 France 480 Réseau

US

AA

sie

Eur

ope

Source : Roze et coll.

Cryptosporidiose : épidémie de Milwaukee

Relation entre le nombre de caset la contamination du réservoir Nord

Mars 1993 Avril 1993

No

mb

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e ca

s

0

10

20

30

40

50

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 3 6 9 12 15 18 21 24 27

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0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Tu

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(NT

U)

Contamination des moules par Cryptosporidium

Lieu d ’étude: La Corogne (Espagne)

Isolement de Cryptosporidum• Uniquement dans les sites proches des estuaires• Pas de relargage d’oocystes après 48 heures en eau propre• Cryptosporidium parvum

Source: Gomez-Bautista et coll. Applied Environ. Microbiol. 2000

Isosporose à Cystoisospora belli

Coccidiose intestinaleMultiplication intracellulaireEmission d’oocystes immatures

Clinique: Diarrhée aiguë et chronique

Epidémiologie: Endémique (zones tropicales)Zoonose: non

DiagnosticMicroscopie optique

Traitement:Cotrimoxazole, fluoroquinolonesMacrolides ?

Oocyste immature (G) et sporulé (D) de C. belliPhoto P. Marty, Poitiers. ANOFEL

Cycle de Cystoisospora

belli

• Contamination par ingestion d’oocystes matures libérant 2 sporocystes contenant chacun 4 sporozoïtes

• Schizogonie : trophozoïte schizonte contenant de nombreux mérozoïtes

• Gamogonie : gamétocyte mâle et femelle oocyste émis dans les selles maturation dans le milieu extérieur

Cystoisospora belli

Sarcocystose à Sarcocystis hominis

• Parasite hétéroxène : – schizogonie chez le

bœuf ou le porc (hôtes intermédiaires) mérozoïtes dans le tissu musculaire

– gamogonie chez l’homme (hôte définitif) oocyste subit une maturation complète dans l’intestin 2 sporocystes infestants (contenant chacun 4 sporozoïtes) émis dans les selles

• Affection cosmopolite

Sarcocystose à Sarcocystis hominis

• Clinique : asymptomatique sauf terrain fragilisé• Diagnostic : présence de sporocystes dans les

selles

• Traitement (dans les cas graves) : cf. isosporosose

Photo ANOFEL J.-F. Pays

Cyclosporose à Cyclospora cayetanensis

Oocystes de C. cayetanensis. Photos S. Bretagne. ANOFEL

Coccidiose intestinale :Multiplication intracellulaireEmission d’oocystes

Clinique : Diarrhées explosives et aqueuses douleurs abdominales, myalgies, céphalées, fébricule.Pas de localisation extra-digestive.

Diagnostic :Microscopie optique (UV).

Epidémiologie : Endémique + épidémiqueConsommation de fruitsZoonose ?

Traitement :Cotrimoxazole, fluoroquinolones

Cycle de Cyclospora

cayetanensis

• Après maturation dans le milieu extérieur, les oocystes renferment 2 sporocystes contenant chacun 2 sporozoïtes

• Répartition géographique : Asie du Sud-Est, Amérique du Nord et du Sud, Afrique, Europe

Diarrhées parasitaires chez patient immunocompétent

Giardia duodenalis

F.V.

kyste

oocyste

CryptosporidiesColoration Ziehl-Neelsen

oo

Cyclospora

oocyste

Parasites digestifs chez l’immunodéprimé

Cryptosporidies : anapath Isospora belli

Microsporidies : coloration trichromeCryptosporidiesColoration Ziehl-Neelsen