ulemper ved ul af gl thyroidea billeddiagnostiske metoder...

1

Ultralyd af glandula thyroidea

Merete Juhl KønigOverlæge, PhDHerlev-Gentofte Hospital

Fordele ved UL af gl thyroidea

• Lavt tidsforbrug • Billigere end andre modaliteter• Ikke stråling• Dynamisk undersøgelse• Detaljeret morfologi• Anatomi og relationer• Guidet biopsi• Vurdering af lymfeknuder

Ulemper ved UL af gl thyroidea

• Kan ikke se væv intrathorakalt og retroclavikulært

• Kan ikke skelne aktive – og inaktive noduli• Stor intra- og interobservatør variabilitet• Overdiagnostisering

Billeddiagnostiske metoder til undersøgelse

• Ultralyd:– B- billeder– Elastografi– Doppler

• Scintigrafi• Rtg. af thorax /trachea• CT / MR / PET

Standard undersøgelse

Udstyr og lejring

• Højfrekvent lineær transducer (10 – 15 MHz)• Pt. i rygleje• Ekstenderet nakke

Standard undersøgelseSkanneteknik• Begge lapper + isthmus• Tværskan og længdeskan• (Elastografi, Doppler, B-flow)

• Undersøge for lymfeknuder

2

Elastografi -EFSUMB Guidelines Elastografi

Elastografi er en dynamisk teknik der måler stivhed i væv under eksternt tryk

Strain-elastografi• Mekanisk induceret• Elastoscore• Strain-ratio• Malignitet > 2 (3)• Falsk neg. Rate 44% for

follikulære carcinomer

Shear-wave-elastografi• UL-induceret• Kvantitativt mål• Malignitet> 65 Kpa• Kan muligt differentiere

follikulære carcinomer

RekommendationerEFSUMB (2013)• Elastografi kan være at værdi i differentiering mellem benign

og malign• Elastografi kan måske bruges til at guide opfølgning af

knuder uden malignitet ved FNAB

• Elastografi kan guide til det optimale biopsisted• Elastografi kan udvælge potentien malign knude i

multinodøs struma• Elastografi kan måske på sigt reducere FNAB

EULAR (2015)

Begrænsninger - Strain• Operatør afhængig• Forkalkninger – falsk forhøjede værdier • Cyster – falsk forhøjede værdier• Ikke pålidelig i knuder større end 3 cm.• Ikke pålidelig ved beliggenhed dybere end 4 cm – eller i

isthmus• Ikke pålidelig ved svær thyroiditis• Mange artefakter tæt på a. carotis• Mange falsk positive målinger

Doppler Scintigrafi

99m Tc-Perteknetat Billede af aktivitetsfordelingen i gl. thyroideaSemikvantitativt mål for jodoptagelse

3

Gl.Thyreoidea størrelse• Tynde ptt:

– Længde op til 7-8 cm– Tykkelse < 1 cm

• Adipøse ptt:– Længde < 5 cm– Tykkelse ca. 2 cm

• Børn:– Afhængig af vægt og alder

Volume: h x d x l x 0,5

Stor variation:Længde < 5 cm (6)Tykkelse < 2 cm (2) Bredde < 2cm (4)Isthmus 4 – 5 mm

Generel beskrivelse• Størrelse• Parenchymet: ensartethed – multinodøs• Perithyroideale forhold - lymfeknuder

Relationer

Trachea2 – 4 tr ring

v. jug

Højre thyroidea lap

Venstre thyroidea lap

Oesophagus

a. cc

Isthmus

m. SCM m. SCMm. sternohyoideus

m. sternothyoideus

v. juga. cc

N. Laryngeus recurrens

Variationer og abnormaliteter• Agenesi • Hypoplasi• Lobus pyramidalis• Ektopisk thyroideavæv• Thyroglossal cyste

Ektopisk thyroideavæv

• Lingualt• Submandibulært• Thyroglossus duct cyste• Intratrakealt• Intrathorakalt/mediastinalt• Ovarier• Binyrerne• Duodenum – pancreas -

tarm

Thyroglossuscyste Persisterende ductus thyroglossus

4

Fokal patologi – ”knuder”

• Almindeligt forekommende i befolkningen• Knuder over 1 cm :

– 3 % hos 18 -22 årige– 38 % hos 60 – 65 årige

• Ca. 66 % har mere end en knude• Ca. 33% af UL påviste, solitære knuder, er

hypoaktive – 100.000 personer i Danmark• 2013: 265 tilfælde af cancer - stigende

Parameter Benign MalignIndhold Helt cystisk ++++ +

Cystisk med septae ++++ +Blandet cystisk-solid +++ ++

Ekkogenisitet Hyperekkoisk ++++ +Isoekkoisk +++ ++Hypoekkoisk +++ +++

Halo Tynd halo ++++ ++Tyk inkomplet halo + +++

Afgrænsning Veldefineret +++ ++Dårligt afgrænset ++ +++

Forkalkninger Æggeskals forkalkninger ++++ +Grove forkalkninger +++ +Mikroforkalkninger ++ ++++

Doppler Randflow +++ ++Intranodøs flow ++ +++

Beskrivelse ved scintigrafisk kold knude

• Lokalisation: højre – venstre - cranielt – caudalt – isthmus• Er der overensstemmelse med scintigrafifund• Størrelse: længde x bredde x højde• Morfologi: cystisk, cystisk-solid, solid• Ekkogenisitet: Hypo-, normo- eller hypereccoisk• Afgrænsning: velafgrænset, +/- halo, dårligt afgrænset,

invasiv• Forkalkninger: mikro-, makro-, cirkulære, klynger • Flowforhold: Randflow, intranodalt flow• Elastografi: blød, fast, hård – elastografiratio.

Knuder

• Kolloide noduli• Adenomer• Thyroideacarcinomer• Intrathyroideale metastaser / lymfomer

Kolloid cyste Kolloid knuder• Stimuleret af iodmangel • Forekommer ofte som led i en multinodøs struma• Kan være solide eller delvis cystiske i varierende grad

5

Kolloid knude

Ratio 1,2 – 1,4

Kolloid knude med beskeden cystisk degeneration

Kolloid knude med udbredt cystisk degeneration

Elastografiratio: 1,9

AdenomerKlonal vækst af benigne celler opstået pga lokaliserede mutationer

• Udgør 5 – 10 % af alle knuder • Kvinder : Mænd - 7:1• Oftest ingen thyroideadysfunktion• Oftest solitære• Kan være hyper-, iso- eller hypoekkoisk• Har en fibrøs kapsel – glat halo• Ofte kompression af det omkringliggende væv

Adenomer Cystiske adenomer

6

Forkalkninger Forkalkninger - maligne

Papillær carcinom

Medullært carcinom

Multinodøs struma med kold knude

Elastografi ratio: 2,1 – 4,4 Meget vekslende

Forhold der skal skærpe mistanken om malignitet

• Thyroidea cancer i familien• Alder < 20 eller >70 år• Hankøn (kvinder /mænd – 3:1)• Tidligere strålebehandlng af hoved/hals• Stor knude - større end 4 cm i diameter• Hurtigt voksende knude• Smerter• Fast og hård konsistens• Fiksation til omgivende strukturer• Kompressions symptomer• Regional lymfadenopati

Thyroidea cancer

Forekomst af de forskellige typer:• Ca. 70 % Papillifere carcinomer• Ca. 15 % Follikulære carcinomer• Ca. 7 % Medullære carcinomer• Ca. 8 % Udifferentierede, anaplastiske,

carcinomer

Der ses ofte blandede cancere med flere involverede celletyper

Malignitetskriterier på UL• Ekkofattig proces• Dårlig afgrænset• Grupperede mikroforkalkninger• Hypervaskularitet• Intranodalt flow• Hård ved elastografi• Gennembrud af kapslen

• Lymfeknuder med ”samme” udseende

7

Papillære carcinomer

• Hyppigst forekommende thyroidea cancer• To alders peak: 30érne og 70érne• Flere kvinde > mænd• Langsom vækst• Spredes til nærtliggende lymfeknuder –

ofte første tegn på cancer• God prognose

Papillært carcinom

Elastografi ratio: 5,0

UL karakteristika:• Mikrocalcifikationer – ca 35 %• Hypervaskularitet – ca 90 %• Sjældent cystisk omdannelse• Høj elastografi ratio

Papillære carcinomer

Udbredt papillært carcinom

Papillært carcinom

Elastografi ratio: 4,8

Biopsisvar: Follikulær neoplasi

• Usikkert om det er benignt eller malignt –svært at skelne follikulær adenomer og follikulære carcinomer

• Skelnes på kapsel- og karinvasion – FNAB ikke anvendelig

• Alle tilbydes hemithyroidectomi

• Kontraindiceret at bioptere hyperfungerende knuder – ofte follikulær neoplasi

Follikulær neoplasi - struma

Elastografi ratio: 1,8

Hemithyroidectomi:Nodøs kolloid struma uden tegn til malignitet

8

Follikulær neoplasi -Minimal invasiv follikulær carcinom

Elastografi: Bløde forhold

• Hæmatogen spredning: Knogler, lunge, hjerne og lever

• God langtidsprognose

Ingen unikke UL karakteristika

Elastografi ratio: 3,7 – 9,5

Follikulær neoplasi –Papillært - Follikulær carcinom

Medullært carcinom• Dannes fra de parafollikulære

C-celler• Ofte familiært forkommende – 20 %• Secernerer Calcitonin• Ofte multicentriske og/eller bilaterale• Høj grad af lymfeknude

metastasering

UL karakteristika:• Ligner papillære carcinomer• Oftest hypoekkoiske• Ofte udbredte, store kalcifikationer

Anaplastiske carcinomer• Ses oftest hos ældre• Hurtigt voksende• Få tilfælde årlig• Dårlig prognose• Ofte spredt på diagnosetidspunktet

Anaplastisk carcinom

UL karakteristika:• Hypoekkoisk• Hypovasculære• Aggressiv lokal invasion af kar og muskulatur

PET positiv metastase

9

Følger efter hemi-thyroidectomi

Fjernet pga. stor cystisk-solid proces med trykgener. Ingen malignitet

UL-vejledt biopsi procedure• Forberedelse efter finnålsprocedure• Sterile forhold• Anvender typisk styr• Aspiration med 0,6 mm kanyle• Min. 2 indstik - hvor knuden er mest hård• Celler udstryges på dækglas • Cystevæske i spidsglas• Sendes til patologisk undersøgelse

UL-vejledt biopsi foretages• Kold knude - Baseline dag 0• Kold knude - 6 mdr. kontrol• Kold knude – 18 mdr. ved sonografisk suspicio

og / eller progression (knudevækst > 20 %)

Cyste med blødning efter FNAB

Diffus thyroidea sygdom

• Multinodøs struma• Thyroiditis

– Akut thyroiditis– Subakut thyroiditis – Kronisk thyroiditis – Hashimotos

• Diagnosticeres oftest på klinik og blodprøver• UL er sjældent indiceret

Stor multinodøs struma

Højre: 3,4 x 3,7 x 9,6 cmVenstre: 3,5 x 3,8 x 8,1 cmIsthmus: 2,8 cmDoppleraktivitet: SpredtElastografi: Bløde forhold – ingen ratio

10

Akut thyroiditis• Sjælden sygdom• Bakteriel infektion• UL kun indiceret ved

mistanke om absces

Abscesser:• Dårligt definerede• Hypoekkoiske• Heterogen masse• Tydelig debris m/u septae• Forstørrede lymfeknuder på

halsen

Subakut granulomatøs thyroiditis• Spontant remitterende • Varer 10 – 12 uger• Formentlig virus infektion• Klinik: feber, smerter og

forstørret kirtel

UL karakteristika:• Måske forstørret• Hypoekkoisk• Normal / nedsat vaskularitet• Fokale hypoekkoiske

områder

Post partum thyroiditis• Spontant remitterende • Varer 3 – 6 mdr.• Klinik: feber og forstørret kirtel

UL karakteristika:• Diffust forgrovet parenchym• Hypoekkoisk• Multible diskrete 1 – 6 mm

micronoduli• Fibrøse septae

Kronisk autoimmun thyroiditis”Hashimoto´s thyroiditis”

• Hyppigste thyroiditis• Smertefri• Udvikler autoantistoffer mod thyroglobulin• Øget risiko for cancer

UL karakteristika:• Diffust forgrovet parenchym• Hypoekkoisk• Multible diskrete 1 – 6 mm micronoduli• Fibrøse septae• Vaskularisering:

– Eutoid: normal eller nedsat vaskularisering– Hypothyroid: hypervaskularisering

• Slutstadie:– Atrofi– Tiltagende heterogen– Tiltagende fibrose

Thyroidit sequelae

11

Merete.juhl.koenig.01@regionh.dk