une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au portugal
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LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )( )(Semaine de la
Luso-Francophonie en Santé
Montréal
andre.rosa.biscaia@gmail.com
AGOAssociation pour le développement et la coopération Garcia de Orta
André BiscaiaUSF Marginal ACES Cascais
USF - ANUnités de santé familialeAssociation nationale
Une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au Portugal
Le modèle USF, dans l'Histoire des soins primaires de santé du Portugal
)( )(Plus nécessaires
que jamais
LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES
Changements dans la capacité de payer des soins de santé (au cours des six derniers mois)
Eurobarometer 2010
79% 61% 35% 30% 8%
C. Sakellarides
Espanha, 2012
SUCCÈS*****
Mortal ité Infanti ie/ PIB (produit Interne Brut) per capita 1910-2008
Portugal 2012: 3,4
Dépenses Tota les de Santé (% PIB) / P IB per capi ta 1995-2006
Portugal 2012: 9,5
Out-of-pocket / PIB per capita 1995-2006
Portugal 2009: 27,2 %
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 110.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Médecins et Infirmiers Hôspitaux et Soins de Santé Primaires
1960 à 2011
Médicos Hospitais Enfermeiros Hospitais Médicos CSP Enfermeiros CSP
)( )(
"Il n'est rien au monde d'aussi puissant
qu'une idée dont l'heure est venue"
LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES
Réformes des soins de santé primaires au Portugal19701973
CS de1ª Ger
19741982
SNS
Carriére
Médicin de
famílle
19831994
CS de 2ª Ger
19952001
Models organiz.
experimentáles des SSP
20022004
Partenairiat public-
privé
2005...
USFACES
Objectifs
Mise en place des SSP publics
Intégration des SSP
Équité. Soins de santé pour tous
Améliorer l'accès aux soins de santé
Améliorer la gestion publique des SSP
Accroissement de la responsabilisation ("accountability")
Agences de passation de contracts
Partenariat public-privé
Renforcement de l'orientation du système en faveur des SSP
Reconfiguration des centres de santé
Accroissement de la responsabilisation
Modernisation des services de santé
Améliorer l'accès, la continuité et l'efficience des soins
Mission en faveur des Soins de Santé Primaires
Parier sur le Secteur Public et pour tous On a appris grâce à l'expérience d'autrui On a cherché à être au sommet de la vague de
l'innovation; on a mené et fait le suivi d'expériences organisationnelles On a renforcé l'orientation en faveur des SSP On a développé les RH en vue d'accompagner l'évolution - spécialisation en médecine générale et familiale - licence en science infirmière et techniciens en santé
Réforme des SSP avant 2005 Conclusions
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
Service National de Santé
Financement par le biais des impôts
Premier Contact
Centres de Santé (couverture nationale)
Intégration verticale
Centres de Santé et médication
Taxes modératrices ("ticket modérateur")
Professionnels de Santé Fonctionnaires publics avec salaire mensuel fixe
Processus de changement USF – ACES 2005Les “nouveuax centres de santé”
1ère PhaseDu bas vers le haut
Les Unités de Santé Familiales USF
2ème PhaseDu haut vers le basima para BaixoL'Association des Centres de Santé vers les
Groupements des Centres de Santé ACeS
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
USF x 377
1ère Phase USF - Unités de Santé Familiales
Réforme des SSP 2005
. Adhésion volontaire
. Petites équipes multiprofessionnelles, stables et auto-organisées: 15 à 30 pers
. Population d'une région géographique donnée: 4 000 et 18 000 pers
. Autonomie organisationnelle, fonctionnelle et technique
. Gestion participative
USF Marginal
Parceiros na saúde juntos,
conseguimos
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
USF x 377
Réforme des SSP 2005
Autonomie et responsabilisation
Partage de risque
Contrat avec des tiers pour les services
Système de rétributionSystème mixte lié à la performance
USF Modèle AUSF Modèle B
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
USF x 377
Réforme des SSP 2005
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
USF x 377
Réforme des SSP 2005
Seconde Phase Reconfiguration des Centres de Santé
Services communs et d'appui Groupement des Centres de Santé 60 000 à 200 000 per
Structure de gestion, ressources et instruments communs
Accroissement de l'autonomie
X 74(55)Groupement de Centres de Santé
UCCx195 UCSP
USPx74 URAP
ECL CCI
ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5)
X 18
Ministère de la Santé
Centres de Santé x 355
Sous-RégionsHôpitaux
Extensions x 1826
USF x 377
Réforme des SSP 2005
X 74(55)Groupement de Centres de Santé
UCCx195 UCSP
USPx74 URAP
ECL CCI
Unités Locales de Santé
ULS
Évolution du nombre des USF
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130
50
100
150
200
250
300
350
400
4361 56
7148 41 38
1743
104
160
231
279
320
358375
Novas USF Total de USF ABOLIES: 6
USF 377 (Candidates 582; En Attente 74)
N.º d’usagers 4.608.221
Usagers em plus
620.746
Número professionnels
7.305
Medecins 2.626
Infirmières/ieres
2.601
Secrétaires cliniques
2.078
Septembre 2013
Population 10.000.000 H Botelho
)( )(
"J'ai laissé tomber le modèle"
LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES
Enracinée dans la culture des professionnels Mission créée par le Conseil des Ministres Constitution d'une coordination stratégique Buts et objectifs établis pour tous les
niveaux de décision et évaluée par le public 18 sous-régions en 74 ACES (55)
La Réforme des SSP 2005Une réforme innovatrice
Des modèles de rémunération dans la Fonction publique basés sur le salaire mensuel fixe, mais avec des incitatifs individuels et de groupe (basés sur des modèles pilotes)
Parier sur les auto-organisations et sur l'initiative volontaire
La Réforme comme “worK in progress”
Forte composante bottom-up
Monitorisation continue
Projection publique
La Réforme des SSP 2005Une réforme innovatrice
Insatisfaction croissante au cours des 2 dernières années
Changements au sein du gouvernement et des politiques des SSP
Processus de contractualisation imposé
ACES peu autonomes
ARS Contrôleurs en excès
Freinage de la croissance de l'USF
en nombre total eten USF modèle B
Reforma dos CSP 2005 Mais ce n’est pas encore le paradis
USF - Soins de santé avec réponse pré-assignées, proches dans le temps, plus faciles, de qualité, plus efficientes, plus satisfaisantes et pour un nombre accru de personnes
USF - Des équipes multiprofessionnelles auto-organisées, avec marge d'autonomie, responsabilisées et efficientes et aussi plus satisfaites dans leur travail
USF - Des organisations apprennant
USF - Des centres de formation et de recherche
USF - Un modèle public, relevant, du Système National de Santé, centré sur le citoyen et sur la micro-efficience, durable, innovateur et portugais dans sa conception, bien à nous, conforme au besoin de chaque Portugais, orienté vers l'avenir, inspirateur
USF - Un modèle positif )( )(
É t h i q u e p a r t a g é e E n g a g e m e n t
+
A u t o n o m i e Re s p o n s a b i l i t é
S o l i d a r i t é
L ’ÉQUIPE
D.P. Kernick
Règles simples pour faire émerger la prise de decision:
Accepter des solutions qui, snas être les meilleurs, répondront aux diffi cultés du système
Développer un climat de grande confiance
Définir un petit nombre de principes directeurs ou
règles simples
Promouvoir l’encadrement du diálogue/ conversation entre les goupes d’interet
Réduire l'hégémonie professionnel et lesdifférences de pouvoir entre les intervenants
Réformes des SSP
19701973
CS de1ª Ger
19741982
SNS
Carriére Médicin
de famílle
19831994
CS de 2ª Ger
19952001
Models organiz. experime
ntáles des SSP
20022004
Partenairiat public-
privé
2005...
USFACES
Orientation du système vers les SSP
++ +++ +++++++
-+++++
Systéme participatif + ++++ + +++ -
+++++
Mise en place de haut enbas
++++
++++++
+++++++
++
Innovation ++++
++ ++++++
++++++
Succès ++ ++++
++++
++ 0 ++++
Généralisation++
+++++
+++++
+ 0 +++
D. Swanson
Construction des politiquesPolitiques Adaptatives
Analyse de situations intégrées et orientées vers l'avenir
Décisions basées sur des délibérations dele nombre maximal possible de parties prenantes
Capacité d’ajustement automatique de la politique (suivi des indicateurs clés)
Auto-organisation et les réseaux sociaux
Décentralisation de la gouvernance
Réponses variées aux politiques mises en œuvre- solutions de contournement et la potentialisation de l'innovation
Adoption de la révision des politiques et des routinesencouragement de l'apprentissage permanent
Qualité (Technique et Perçu)Engagement
+
InnovationPolitiques adaptativesProfessionnels / ÉquipesSystème de contrats adéquatsOrienter le système vers les SSPInfo-structure de la Santé
Succès
Solution portugaise pour affronter la crise
Proposer le modèle
aux autres domaines du Service public
Écoles, tribunaux, escouades,
musées
MODÈLE USF
Portugal, Mars 2013
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