unitpelayanan unitgawatdarurat(ugd) …registrasi.rscahyakawaluyan.com/bankdata/pdf/392477298... ·...
Post on 26-Nov-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 1
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang
dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
KRISIS HIPERTENSINo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-07No. Revisi:
000Halaman:
1/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
PENGERTIAN
Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis di mana tekanan darahmenjadi sangat tinggi (sistole > 180 mmhg dan diastole < 120 mmhg ) padapenderita hipertensi, yang membutuhkan penanggulangan segera.
PATOFISIOLOGI
Kehamilan, Kelainan ginjal, obat- obatanPenderita Hipertensi tdk minum obat teratur,
Hipertensi Berat
Kerusakan Vaskular Pembuluh Darah
Perubahan StrukturPenyumbatan Pembuluh darah
Vasokonstriksi
Gangguan Sirkulasi
Otak Pembuluh DarahResistensi Suplai O2 Otak < KoronerPembuluh darah Sinkop
Penurunan Curah JantungNyeri akut
Intoleransi AktivitasPerfusi perifertidak efektif
Ggn Pola tidur
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 2
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
KRISIS HIPERTENSINo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-07No. Revisi:
000Halaman:
2/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
ASUHANKEPERAWATAN
Pengkajian1. Data Fokus
a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.c. Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental,
ansietas ).e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif
dan oedem paru, nyeri dada ).g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.h. Riwayat kehamilan, tanda- tanda eklampsi.i. Sakit kepala hebatj. Nyeri dadak. Pingsanl. Tachikardia > 100/menitm.Tachipnoe > 20/menitn. Muka pucat
2. Pemeriksaan penunjanga. Darah; rutin, BUN, creatinine, elektrolit KGDb. Urine; Urenelisa dan kultur urinec. EKG; 12 lead, melihat tanda iskemikd. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana)e. Pemeriksaan lanjut (tergantung dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama) Sangkaan kelainan renal: IVP Renald Angiograph , biopsy
renal (kasus tertentu) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi:
spinal tab, CT Scan
DAFTAR PUSTAKAAckley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik
Handbook. 11th Ed. St. Louis: ElsevierBrunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,
JakartaDiagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 3
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA KRISIS HIPERTENSI
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri akut b.dagen pencederafisiologis d.d.mengeluh nyeri,sakit kepala,pusing, rasa berat ditengkuk, sulit tidur.
Nyeri atau sakitkepala hilang atauberkurang setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 1 x 24 jam.
Pasien mengungkapkantidak adanya sakitkepala : Pasien tampak
rileks. TTV dalam batas
normal; TD:120/80mmHg, N:60-100 x/menit,RR: 16-20x/menit
Skala nyeri 1-3
1) Pertahankan tirah baring selamafase akut.
2) Ajarkan tekhnik relaksasi.3) Anjurkan pasien untuk tidak
mengejan saat BAB.4) Batasi Aktivitas mobilisasi pasien.5) Kolaborasi dokter dengan
pemberian analgesik dan antihipertensi.
2. Perfusi perifer tidak Tidak terjadi TD dalam batas 1) Pertahankan tirah baring.
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
KRISIS HIPERTENSINo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-07No. Revisi:
000Halaman:
3/3
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 4
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
efektif b.d.kurangnya suplaioksigen keotpeningkatantekanan darah d.dnadi perifermenurun, akralteraba dingin.
perubahan perfusijaringan : setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 1 x 24 jam.
normal : 120/80mmHg
tidak ada keluhanpusing, nilai-nilailaboratorium dalambatas normal.
Haluaran urin 30ml/ menit.
Tidak terjadi Sinkop
2) Tinggikan kepala tempat tidur.3) Ambulasi sesuai kemampuan;
hindari kelelahan.4) Ukur masukan dan pengeluaran.5) Observasi TTV setiap 30 menit.6) Kolaborasi medik untuk therapy
cairan, obat-obatan dan oksigen7) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin
sesuai program.3. Intoleransi aktifitas
b.d penurunancurah jantung d.d.cepat lelah,pusing,pucat..
Tidak terjadiintoleransi aktifitassetelah dilakukantindakankeperawatan selama 2 x 24 jam.
Pasien dapat melakukanaktivitas secaramandiri.
1) Pertahankan tirah baring selama faseakut.
2) Jelaskan kepada pasien tentangpentingnnya menghemat energi
3) Bantu pasien dalam mobilisasi4) Libatkan keluarga dalam mobilisasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien.5) Monitor adanya diaforesis, pusing6) Observasi TTV tiap 4 jam.7) Berikan jarak waktu pengobatan dan
prosedur untuk memungkinkanwaktu istirahat yang tidakterganggu, berikan waktu istirahatsepanjang siang atau sore.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 5
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang
dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
INFARK MIOCARD AKUT(IMA)
No. Dokumen:001/SAK/KEP-UGD/2017-05
No. Revisi:000
Halaman:1/5
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
PENGERTIANProses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuatsehingga aliran darah koroner berkurang.
PATOFISIOLOGI Faktor Pembuluh darah. Faktor Sirkulasi. Faktor Darah.
Aliran Darah Ke Jantung Menurun
Oksigen dan Nutrisi Menurun
Jaringan Miokard Iskemik
Supply dan Kebutuhan Oksigen Ke jantung tidak Seimbang
Penurunan Supply Oksigen Ke Miocard
Metabolisme an aerob Seluler Hipoksia
Timbunan Asam Integritas MembranLaktat Meningkat Sel berubah
Fatique Kontraktilitas Turun
Penurunan CO
ASUHANKEPERAWATAN
PengkajianA. Pengkajian Primer
1. Airways : Sumbatan atau penumpukan secret2. Breathing : suara napas tambahan, Penggunaan otot bantu nafas3. Circulation : Nadi lemah/tidak teratur/takikardi, TD meningkat /
menurun, edema, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis,output urine menurun.
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
INFARK MIOCARD AKUT (IMA)No. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-05No. Revisi:
000Halaman:
2/3
GangguanPertukarangas
Intoleransi aktivitas
Perfusi perifer tidak efektif
Nyeri Akut
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 6
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
ASUHANKEPERAWATAN
B. Pengkajian Sekunder1. Aktifitas2. Gejala : Kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap, jadwal olah raga tidak teraturTanda : Takikardi Dispnea pada istirahat atau aktifitas
3. SirkulasiGejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,masalah tekanan darah, diabetes mellitus.Tanda : Tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan postural
dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri Nadi dapat normal, penuh atau tidak, kuat atau lemah Kualitan pengisian kapiler lambat, Bunyi jantung, bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits ataukomplain ventrikel, · Murmur bila ada menunjukkan gagalkatup atau disfungsi otot jantung, · Friksi dicurigaiPerikarditis
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atauventrikel.
Warna Pucat atau sianosis pada membran mukossa atau bibir, ,kuku datar
4. Makanan atau cairanGejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakarTanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,perubahan berat badan
5. HygieneGejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas/ perawatan hygiene.
6. NeurosensoriGejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (dudukatau istrahat )Tanda : perubahan mental, kelemahan
7. Nyeri atau ketidaknyamananGejala : Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidakberhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat ataunitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial,
dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentulokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,punggung, leher.
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
INFARK MIOCARD AKUT (IMA)No. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-05No. Revisi:
000Halaman:
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 7
Pasir Panjang-Kupang 2/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
ASUHANKEPERAWATAN
Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap,tertekan,
Intensitas : Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkinpengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pascaoperasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia
8. Pernafasan:Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal,batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok,penyakit pernafasan kronis.Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Nafas sesak / kuat Pucat, sianosis Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputu
9. Pemeriksaan penunjang : EKG : Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya
gelombang T tinggi dan simetris, setelah ini terdapat elevasisegmen ST. Lebih serius lagi, jaringan iskemic akanmengubah segmen ST menyebabkan depresi ST, perubahangelombang Q menunjukkan cidera, nekrosis
Elektrolit : ketidak seimbangan dapat mempengaruhikonduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas
Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampakpada hari kedua setelah IM sehubungan dengan prosesinflamasi.
Kecepatan sedimentasi : meningkat pada hari kedua-ketigasetelah IM, menjukan iflamasi.
Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi /perfusi organ akut / kronis
GDA/oksimetri nadi : dapat menunjukkan hipoksia atauproses penyakit paru akut atau kronis.
Kolesteron atau trigelisarida serum : meningkat,menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IM.
Foto dada : mungkin normal atau menunjukkan pembesaranjantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.
Tes stress olahraga : menentukan respons kardiovaskulerterhadap aktifitas.
DAFTAR PUSTAKA
Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,Jakarta
Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 8
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA INFARK MIOCARD AKUT (IMA)
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri akut b/dagen pencederafisiologis d.dnyeri dada,wajah meringis,nadi meningkat.
Nyeri dadahilang atauterkontrolSetelahdiberikanasuhankeperawatandalam bataswaktu kurangdari 6 jam
TD: 120/80 mmHg,Nadi: 60-100x/menit
Nyeri dadaberkurang, skalanyeri 1-3
Ekspresi wajahtenang / rileks
1) Pertahankan oksigenisasi denganbantuan suplai O2 ( 2-4 lpm )
2) Pertahankan tirah baring3) Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam4) Batasi Aktivitas Pasien selama fase
akut5) Observasi Karakteristik, lokasi, waktu
rasa nyeri dada.6) Observasi TTV tiap 30 menit7) Kolaborasi medik untuk pemberian
therapy Analgetik2. Intoleransi
aktivitas b/dPasien dapatmelakukan
Pasienberpartisipasi dalam
1) Tingkatkan Istirahat (bed rest)2) Batasi Aktivitas yang berat dan yang
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
INFARK MIOCARD AKUT (IMA)No. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-05No. Revisi:
000Halaman:
3/3
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 9
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
ketidakseimbangan suplaioksigen d.d.mengeluhlelah,frekuensijantungmeningkat >20% darikondisi istirahat.
aktivitas secarabertahap Setelahdiberikanasuhankeperawatanselama di RS
aktivitas sesuaikemampuan pasien
HR 60-100 x/menit TD 120- 80 mmhg
menyebabkan nyeri3) Observasi TTV4) Anjurkan dan jelaskan aktivitas
secara bertahap5) Libatkan keluarga dalam kebutuhan
aktivitas pasien.
3. Gangguanpertukaran gasb.d. perubahanmembranalveolar kapilerd.d dispneaberat, gelisah,sianosis
Oksigenisasidengan GDAdalam rentangnormal Setelahdiberikanasuhankeperawatanselama di RS.
Tidak sesak nafas,RR: 16-20x/menit
Tidak gelisah GDA dalam batas
normal: pH darah7,33- 7,42, saturasioksigen 94-100%
1) Auskultasi Paru untuk mengetahuaisuara napas tambahan dan penurunanbunyi nafas.
2) Perbaiki / pertahankan jalan napas.3) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
kebutuhan / toleransi pasien4) Catat frekuensi dan kedalaman
pernafasan, penggunaan otot bantupernafasan
5) Kolaborasi medik untuk tindakanpenghisapan lendir bila perlu
4. Perfusi perifertidak efektif b.dfaktor pemberat:merokok,obesitas d.dnyeri, nediperifer menurun,akral terabadingin, warnakulit pucat.
Gangguanperfusi jaringantidak terjadi /meluas selamadilakukantindakanperawatan diRS.
RR 16 – 24 x/menit Daerah perifer
hangat TTV dalam batas
normal Gambaran EKG
tidak menunjukanperluasan infark
Tidak Sianosis Kapiler refil 3 – 5
detik
1) Ukur dan monitor frekuensi danirama jantung
2) Observasi perubahan status mental3) Observasi warna dan suhu kulit /
membran mukosa4) Lakukan ballance cairan5) Kolaborasi medik untuk pemberian
therapy cairan IV sesuaiindikasiKolaborasi medik untukpemeriksaan diagnostik danlaboratorium
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 10
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT
(UGD)
Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang
dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
APENDISITISNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-01No. Revisi:
000Halaman:
1/3STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
PENGERTIANApendisitis adalah Peradangan yang terjadi pada lumen appendix danmerupakan kasus gawat bedah abdomen yang paling sering terjadi.
PATHOFISIOLOGIS
Idiopatik makan tidak teratur Kerja fisik yangkeras
MM Massa Keras faeces
Obstruksi Lumen
Suplay aliran darah menurun, Mukos terkikis
Perforasi Peradangan Pada Apendiks Distensi Abdomen
AbsesPeradangan pada apendiks Menekan Gaster
Produk HCL
Mual, Muntah
ASUHANKEPERAWATAN
Pengkajian1. Aktivitas / Istrahat : Malaise2. Sirkulasi : Tachicardi cairan3. Eliminasi :
a. Konstipasi pada awitan awalb. Diare ( kadang-kadang )c. Distensi Abdomend. Nyeri tekan / lepas abdomene. Penurunan bising usus
4. Cairan / makanan : Anoreksia, mual, muntah5. Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikalis yang meningkat
berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney meningkat karenaberjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam.
HipertermiaNyeri Akut
ResikoHipovolemi
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 11
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
APENDISITISNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-01No. Revisi:
000Halaman:
2/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
6. Keamanan :a. Demamb. Pernafasanc. Tachipnead. Pernafasan dangkal
7. Pemeriksaan Penunjang :a. Darah Lengkapb. CTBTc. USG Abdomend. Foto Abdomen
DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,Jakarta
Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 12
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA APENDISITIS
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL/JAMTERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri akut b.d.agen pencederafisiologis d.d.mengeluh nyeri,tampak meringis,frekuensi nadimeningkat.
Nyeri berkurangdan pasien merasanyaman setelahdilakukantindakankeperawatandalam waktu 1-2jam
Pasien mengatakannyeri berkurang
Skala nyeri : 1-3
Tampak rileks
Pasien dapatistirahat cukup
1) Atur posisi tidur semi fowler2) Ajarkan tekhnik untuk pernapasan
diafragmatik lambat untukmembantu melepaskan otot yangregang
3) Kaji nyeri : catat lokasi,karakteristik nyeri.
4) Hindari tekanan pada area yangsakit.
5) Kolaborasi medik untuk pemberiantherapy analgetik jika nyeri tidakberkurang / memungkinkan.
2. Hipertermia b.d Suhu tubuh Suhu tubuh dalam 1) Beri Kompres hangat
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
APENDISITISNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-01No. Revisi:
000Halaman:
3/3
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 13
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL/JAMTERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
proses penyakit d.ddemam, tachicardi,kulit terasa hangat
kembali normaldalam waktu 30menit – 1 jamsetelah dilakukantindakankeperawatan RS
batas normal:
Bayi : 36,1- 37,7 ºC,
Anak: 36,3-37,7 ºC,
Dewasa: 36,5-37,5ºC
√ Nadi 60-100 x/menit
2) Anjurkan / beri pasien banyakminum air putih
3) Obseravasi TTV setiap 2 jam.4) Kolaborasi medik untuk pemberian
cairan melalui IV line5) Kolaborasi medik untuk pemberian
therapy antipiretik.
3. Resikohipovolemia d.d.kehilangan cairansecara aktif
Pasien akanmempertahankancairan danelektrolit yangseimbang selamaperawatan di RS
Membran mukosalembab
Turgor kulit baik
Tidak mual danmuntah
Haluaran urinadkuat
1) Kaji keadaan turgor kulit danselaput lendir.
2) Observasi tanda-tanda vital.3) Catat cairan masuk dan keluar.4) Beri cairan infus sesuai prgram
medik.5) Pertahankan masukan cairan
secara adekuat secara oral dan IVLine
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 14
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT
(UGD)
Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang
dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
CEDERA KEPALANo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-02No. Revisi:
000Halaman:
1/4STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifatcongenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturanfisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yangmana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
PATOFISIOLOGI
Trauma kepala.
Ekstra kranial Tulang kranial Intra KranialTerputusnya kontinnuitas Terputusnya kontinuitas jaringan otak rusakJaringan kulit, otot & jaringan tulang ( kontusio, laserasi )vaskular
Ggn suplai darah Perubahan OutoregulasiIskemia
Perdarahan Peningkatan TIKPerub sirkulasi css
Hipoksia KejangPeningkatan TIK ggn fungsi otak depresi napasgirus medialia lobus Mual, muntahtemporalis tergeser papilodema
Herniasi
Meses enfalonGangguan kesadaran
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
CEDERA KEPALANo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-02No. Revisi:
000Halaman:
2/4
STANDAR ASUHAN Tahun Terbit:
Resikoinfeksi
Nyeri akut
Resikoperfusiserebral
Resikohipovolemia
Resiko cedera
Pola napas tidakefektif
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 15
KEPERAWATAN(SAK)
2017
ASUHANKEPERAWATAN
PengkajianA. Pengkajian primer :
1. Airway; ada tidaknya sumbatan jalan nafas.2. Breathing; ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak,
kedalaman nafas.3. Circulation; ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi,
bradikardi, sianosis, capilarrefil.4. Disability; ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi
dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.
B. Pengkajian sekunder :1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.Tanda: Perubahan kesehatan, letargi, Hemiparase, quadrepelgia,Ataksia cara berjalan tak tegap, Masalah dalam keseimbangan,Cedera (trauma) ortopedi, Kehilangan tonus otot, otot spastik.
2. SirkulasiGejala: Perubahan darah atau normal (hipertensi),Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingibradikardia disritmia).
3. Makanan/ cairanGejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.Tanda: Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan (batuk, airliur keluar, disfagia).
4. NeurosensorisGejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal padaekstremitas.Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, Perubahan statusmental, Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), Wajahtidak simetri, Genggaman lemah, tidak seimbang, Refleks tendondalam tidak ada atau lemah, praksia, hemiparese, Quadreplegia.
5. Nyeri/ KenyamananGejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbedabiasanya koma.Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeriyang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
6. PernapasanTanda: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi olehhiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak, Ronki, mengipositif.
7. KeamananGejala: Trauma baru/ trauma karena kecelakaan.Tanda: Fraktur/ dislokasi, Gangguan penglihatan, Gangguankognitif, Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
CEDERA KEPALANo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-02No. Revisi:
000Halaman:
3/4
STANDAR ASUHAN Tahun Terbit:
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 16
KEPERAWATAN(SAK)
2017
umum mengalami paralisis, Demam, gangguan dalam regulasi suhutubuh.
8. Interaksi SosialTanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicaraberulang-ulang.
C. Pemeriksaan Penunjang1. X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangandilakukan pada 24 – 72 jam setelah injuri.
3. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontrasradioaktif.
4. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral,seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema,perdarahan dan trauma.
5. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yangpatologis.
6. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
7. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolitsebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.
DAFTAR PUSTAKA Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing DiagnostikHandbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC,Jakarta
Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 17
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA CEDERA KEPALA
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Pola napas tidakefektif b.d depresipada pusat napasd.d. sesak,takipnea, pupilmata anisokor,SPO2 di bawah95%, hipoksia
Mempertahankanpola napas yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan di RS
Tidak adapenggunaan ototbantu napas.
Tidak sesak, RR: 16-20x/menit
Gas darah dalambatas – batas normal.
Saturasi O2 95%-100%
1) Hitung pernapasan pasiendalam satu menit.
2) Bebaskan jalan nafas3) Kolaborasi pemberian oksigen.4) Beri posisi tidur yang nyaman
dianjurkan posisi semi fowler5) Lukakan suction dengan hati-
hati selama 10-15 detik, catat :sifat, warna dan bau sekret
6) Kaji pola nafas : kedalaman,rate, suara nafas tambahan
7) Cek pemasangan tube untukmemberikan ventilasi yangadekuat dalam pemberian tidalvolum.
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
APENDISITISNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-01No. Revisi:
000Halaman:
4/4
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 18
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
8) Kolaborasi dengan timkesehatan lainnya untukpemeriksaan analisa gas darah.
2. Resiko infeksi d.dketidakadekuatanpertahanan tubuhprimer : kerusakanintegritas kulit.
Tidak terjadiinfeksi setelahdilakukan tindakankeperawatanselama di RS.
Luka sudah dirawat Tidak ada tanda-
tanda infeksi :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi
TTV dalam batasnormal: TD: 120/80mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36,6 –37,2 °C
1) Pertahankan pasien tirah baringdengan kondisi yang nyaman
2) Cuci tangan sebelum dansesudah melakukan tindakanperawatan sesuai tekhnikaseptik dan antiseptik
3) Kaji keadaan luka :karakteristik, lokasi,
4) Lakukan perawatan luka sesuasitekhnik steril ( luka robek ) dantekhnik aseptik ( luka lecet )
5) Kolaborasi medik untukpemberian therapy antibiotik
6) Kolaborasi medik untukpemeriksaan diagnostik lebihlanjut jika diperlukan.
7) Anjurkan dan jelaskan kepadapasien dan keluarga tentangperawatan luka di rumah bilapasien rawat jalan
3. Resiko perfusiserebral tidakefektif d.d cederakepala, perubahanTingkat kesadaran
memperbaikitingkat kesadaranfungsi motorik dantidak terjadigangguan perfusijaringan setelah
Tanda – tanda vitalstabil: TD120/80mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6 -37,5 °C
1) Pertahankan posisi kepala yangsejajar dan tidak menekan
2) Monitor dan catat statusneurologis denganmenggunakan metode GCS
3) Observasi TTV setiap 30 menit
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 19
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
dilakukanperawatan selamadi RS.
Tidak adapeningkatan tekananintracranial :muntahproyektil
GCS NORMAL : 15
4) Hindari batuk berlebihan,muntah atau mengedan
5) Observasi adanya kejang6) Kolaborasi untuk pemberian
oksigen dan terapi medik
4. Nyeri akut b.d.agen pencederafisik d.d. mengeluhnyeri,tampakmeringis, tekanandarah meningkat,sulit tidur.
Nyeri tidak terjadisetelah tindakankeperawatan di RS
Skala nyeriberkurang : skala 1-3
Wajah tampak rileks Pasien dapat
beristirahat dengannyaman
1) Beri posisi tidur yang nyaman2) Kaji tipe, lokasi dan durasi
nyeri3) Ajarkan tekhnik relaksasi napas
dalam dan relaksasi otot-otot.4) Batasi pergerakan pada daerah
yang cedera5) Observasi perubahan perilaku
terhadap perasaan tidak nyaman6) Kolaborasi medik dalam
pemberian obat analgetik
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 20
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT
(UGD)
Disahkan oleh :Direktur RSUD Kota Kupang
dr. MARSIANA Y. HALEKPembina (IV/a)
NIP. 19770712 200112 2 003
KEJANG DEMAMNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-06No. Revisi:
000Halaman:
1/5STANDAR ASUHANKEPERAWATAN
(SAK)
Tahun Terbit:2017
PENGERTIAN
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhutubuh (suhu lebih dari 38˚C) yang disebabkan oleh suatu prosesekstrakranium
PATOFISIOLOGI
Infeksi Bakteri, Rangsang mekanik dan biokimia
Virus & Parasit gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Reaksi inflamasi Perubahan Konsentrasi ion di ruang ekstraseluler
Proses Demam Ketidak seimbangan potensial membran
( hipertermi ) ATP ASE
Difusi Na + dan K +
Kejang
Lebih dari 15 menit
Perubahan Suplay darah ke otak
Resiko kerusakan sel neuron ke otak
KLASIFIKASI
1. Kejang demam sederhana yaitu kejang berlangsung kurang dari 15menit dan umum.Pedoman untuk mendiagnosa kejang demam sederhana dapatdiketahui melalui kriteria Livingstone, yaitu : Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun. Kejang berlangsung hanya sebentar, tidak lebih dari 15 menit. Kejang bersifat umum. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbul demam. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu
normal tidak menunjukan kelainan. Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali.
Hipertermia
ResikoCedera
Perfusi Perifertidak efektif
Cemas
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 21
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
KEJANG DEMAMNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-06No. Revisi:
000Halaman:
2/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2017
KLASIFIKASI
2. Kejang Demam KompleksKejang kompleks adalah tidak memenuhi salah satu lebih dariketujuh kriteria Livingstone. Menurut Mansyur ( 2000: 434)biasanya dari kejang kompleks ditandai dengan kejang yangberlangsung lebih dari 15 menit, fokal atau multiple (lebih dari 1kali dalam 24jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyaikelainan neurology atau riwayat kejang atau tanpa kejang dalamriwayat keluarga.
ASUHANKEPERAWATAN
Pengkajian1. Riwayat Kesehatan : Saat terjadinya demam : keluhan sakit kepala, sering
menangis, muntah atau diare, nyeri batuk, sulit mengeluarkandahak, sulit makan, tidak tidur nyenyak. Tanyakan intake atauoutput cairan, suhu tubuh meningkat, obat yang dikonsumsi
Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atas, OMA,
pneumonia, gastroenteritis, Faringitiss, bronkopeumonia,morbili, varisela dan campak.
Faktor pencetus terjadinya kejang :penyakit infeksi atausetelah pemberian imunisasi
Frekuensi dan karakteristik kejang yang terjadi sebelumnyaserta perawatan yang telah dilakukan
Adanya riwayat trauma kepala2. Pengkajian fisik Tanda-tanda vital Status hidrasi Aktivitas yang masih dapat dilakukan Saat kejang (Gambaran kejang : karakteristik, lamanya kejang,
frekuensinya; Gangguan pernafasan :sesak nafas, kesulitan mengeluarkan sputum; Gangguan eliminasi : mengompol) Setelah kejang (tingkat kesadaran, kemampuan : motorik,
bahasa)3. Aktivitas / istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan
tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter.4. Integritas ego : stressor eksternal / internal yang berhubungan
dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan.5. Makanan / cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan
muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakanjaringan lunak/gigi.
6. Psikologis : sesuai tingkat perkembangan, koping yangdigunakan, akibat hospitalisasi, kondisi saat dilakukan testdiagnostik, penerimaan klien dan keluarga terhadap penyakit,hubungan dengan teman sebaya.
7. Pengetahuan klien dan keluarga : pemahaman tentang penyakitdan perawatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 22
RSUD S. K LERIKJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANANUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
KEJANG DEMAMNo. Dokumen:
001/SAK/KEP-UGD/2017-06No. Revisi:
000Halaman:
2/3
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2017
ASUHANKEPERAWATAN
8. Pemeriksaan penunjangLaboratorium : pemeriksaan darah rutin, kultur urine dan kulturdarah
DAFTAR PUSTAKA
Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).NursingDiagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3,EGC, Jakarta
Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan KeperawatanTim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar DiagnosisKeperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 23
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA KEJANG DEMAM
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Resiko /cedera d.dhipoksia jaringan,kelemahan,perubahankesadaran,kehilangan koordinasiotot.
Cidera / trauma tidakterjadi setelahdilakukan tindakanperawatan di RS.
Tidak terjadi tarumafisik selamaperawatan
Mempertahankantindakan yangmengontrol aktivitaskejang,
Meningkatkankeamananlingkungan.
Beri pengamanan pada sisitempat tidur danpengunaan tempat tiduryang rendah
Kaji dengan keluargaberbagai stimulus pencetuskejang.
Observasi keadaan umum,sebelum, selama, dansesudah kejang.
Catat tipe dari aktivitaskejang dan beberapa kaliterjadi.
Lakukan penilaianneurology, tanda-tanda vitalsetelah kejang.
Lindungi klien dari traumaatau kejang.
Kolaborasi dengan dokterdalam pemberian therapianti convulsan.
2. Hipertermia b.dproses penyakit d.d
Suhu Tubuh dalambatas Normal setelah
Suhu tubuh dalambatas normal:
Kaji faktor- faktor hipertermi Monitor tanda-tanda vital
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 24
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
demam, tachicardi,kulit terasa hangat
dilakukan tindakankeperawatan selamakurang dari 2 jam
1. Bayi : 36,1- 37,7 ºC,2. Anak: 36,3- 37,7 ºC,3. Dewasa: 36,5- 37,5ºC
Nadi dan RR dalamrentang Normal:1. Bayi; N: 120-
130x/m, RR: 30-40x/menit
2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit
Tidak ada perubahanwarna kulit
tiap 4 jam Beri kompres dingin Atur sirkulasi ruangan Beri ekstra cairan dengan
menganjurkan banyakminum
Batasi aktivitas fisik pasien Gunakan pakaian yang
menyerap keringat Kolaborasi therapy
pemberian antipiretik.
3. Perfusi Perifer tidakefektif b.d penurunanaliran arteri dan atauvena d.d warna kulitpucat, akral dingin.
Perfusi jaringanserebralo adekuatsetelah dilakukantindakan perawatan diRS
Akral hangat Membran mukosa
merah muda Konjungtiva tidak
anemis• Nadi dan RR dalamrentang Normal:1. Bayi; N: 120-130x/m, RR: 30-40x/menit2. Anak ; N: 80-90x/menit, RR: 20-30x/menit• Tidak adaperubahan warna kulit
Beri Posisi pasien semifowler
Kaji Nyeri : karakteristik,intensitas dan skala nyeri
Observasi TTV tiap 1 jam Batasi aktivitas fisik pasien Kaji adanya edema Inspeksi keadaan kulit dan
kaji turgor kulit Monitor status cairan intake
dan output intravena sesuai indikasi
4. Ansietas b.d kurangterpapar informasi d.dbingung, tampak
Cemas hilang setelahdilakukan tindakankeperawatan selama
Keluarga tenang dantidak tampak bingung
Bina hubungan salingpercaya dengan pasien dankeluarga
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 25
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
tegang 2-3 jam Klien / keluarga mauberpartisipasi dalamsetiap tindakan yangdilakukan
Kaji kecemasan klien /keluarga
Kaji identifikasi sertaluruskan informasi yangdimiliki klien / keluargatentang hipertermi / kejang
Berikan informasi yangakurat tentang penyakit
Validasi kecemasan klien/keluarga dan yakinkan ituadalah reaksi normal
Jelaskan tentang tindakanyang dilakukan berkaitandengan penyakit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 26
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD-IGD
PENURUNAN KESADARAN
No. Dokumen:017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47
No. Revisi:000
Halaman:1 / 11
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu(Corwin,2001)Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalamarti tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampumemberikan respons yang normal terhadap stimulus.
PATOFISIOLOGI
Stroke, Penyakit Jantung, Hiperglkemia, Hipoglikemia, muntah >>, diare>>,Trauma capitis, Intoksikasi
Gangguan Sirkulasi Gangguan Metabolik
TIK Meningkat Metabolisme energi Multifaktor
Suplai darah dan O2 ke otak Hipoglikemi kegagalan organ
Penurunan kesadaran Hipoventilasi
Pusat pernafasan terganggu
Sekret terakumulasi
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD
PENURUNAN KESADARAN
No. Dokumen:017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47
No. Revisi:000
Halaman:
Intoleransiaktivitas
Pola nafastdk efektif
Bersihan jalan napastidak efektif
Ketidakstabilankadar glukosadarah Gangguan
Pertukarangas
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 27
3 / 11STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN (SAK)Tahun Terbit:
2015
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN PRIMER Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebasb. Terjadi penurunan kesadaranc. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dlld. Penggunaan otot-otot bantu pernafasane. Gelisahf. Sianosisg. Kejangh. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD
PENURUNAN KESADARAN
No. Dokumen:017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47
No. Revisi:000
Halaman:4 / 11
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
ASUHAN KEPERAWATAN
i. Suara serakj. Batuk
2. Breathinga. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dllb. Sianosisc. Takipnud. Dispneae. Hipoksiaf. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3. Circulationa. Hipotensi / hipertensib. Takipnuc. Hipotermid. Pucate. Ekstremitas dinginf. Penurunan capillary refillg. Produksi urin menurunh. Nyerii. Pembesaran kelenjar getah bening
A. PENGKAJIAN SEKUNDER1. Riwayat penyakit sebelumnya2. Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit strokeb. Infeksi otakc. DMd. Diare dan muntah yang berlebihan
3. f. Intoksiaksi insektisidag. Trauma kepala
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 28
h. Epilepsi dll.4. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahatData Subyektif:kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangansensasi atau paralysis, mudah lelah, kesulitan istirahat, nyeri ataukejang otot,Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran, Perubahan tonus otot(flasid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum,gangguan penglihatan.
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD
PENURUNAN KESADARAN
No. Dokumen:017/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-47
No. Revisi:000
Halaman:5 / 11
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
ASUHAN KEPERAWATAN
b. SirkulasiData Subyektif:Riwayat penyakit stroke, Riwayat penyakit jantung,Penyakit katup jantung, disritmia, gagaljantung,endokarditis bacterial,Polisitemia,Data obyektif:Hipertensi arterial, Disritmia, Perubahan EKG, Pulsasi :kemungkinan bervariasi, Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atauaorta abdominal.
c. EliminasiData Subyektif:Inkontinensia urin /alvi, Anuria,Data obyektif: Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), Tidakadanya suara usus(ileus paralitik)
d. Makan/ minumData Subyektif: Nafsu makan hilang, Nausea, Vomitus, menandakanadanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, Disfagia,Riwayat DM, Peningkatan lemak darahData obyektif:Obesitas (faktor resiko)
e. Sensori neuralData Subyektif:Syncope, Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebralatau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan, Kesemutan/kebas,Penglihatan berkurang, Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitasdan pada muka, Gangguan rasa pengecapan, Gangguan penciuman,Data obyektif:Status mental, Penurunan kesadaran, Gangguan tingkahlaku (seperti: letargi, apatis, menyerang), Gangguan fungsi kognitif,Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,berkurangnya reflek tendon dalam, Wajah: paralisis/parese, Afasia( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,global / kombinasi dari keduanya), Kehilangan kemampuan mengenalatau melihat, stimuli taktil, Kehilangan kemampuan mendengar,Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik, Reaksi danukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 29
isokor / anisokor, diameter pupila. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData obyektif:Tingkah laku yang tidak stabil, Gelisah, ketegangan otot.
b. RespirasiData Subyektif : perokok (faktor resiko)
c. KeamananData obyektif:Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan,Perubahan persepsi terhadap tubuh, Kesulitan untuk melihat objek,
ASUHAN KEPERAWATAN
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, Tidak mampumengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali,Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasisuhu tubuh, Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadapkeamanan, Berkurang kesadaran diri
d. Interaksi sosialData obyektif:Problem berbicara, Ketidakmampuan berkomunikasi
5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebabpenurunan kesadaran yaitu :a. .Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah(BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA ).b. .CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otakc. MRIUntuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
d. Angiografi serebralUntuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.5..EKG
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 30
PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KUPANG
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA PENURUNAN KESADARAN
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Bersihan jalannapas tidak efektifb.d hipersekresijalan nafas d.dsekret berlebihan,muntah lendir
Bersihan jalannafas efektifsetelah dilakukantindakankeperawatanselama 1 jam
Pasien memperlihatkankepatenan jalan napas
Ekspansi dadasimetris
Bunyi napas bersihsaat auskultasi
Tidak terdapat tandadistress pernapasan
Pantau irama nafaspasien
Pantau jalan nafaspasien
Bebaskan jalan nafaspasien
Observasi adanyasumbatan jalan nafas
Lakukan penghisapanlendir sesuai kebutuhanpasien
Observasi TTV Kolaborasi medik untuk
pemberian oksigenasi
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 31
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
2. Pola nafas takefektif bd depresipusat pernapasand.d dispnea,penggunaan ototbantu napas
Pola nafas efektifsetelah dilakukantindakankeperawatanselama 2 x 24 jam
RR 16-24 x permenit Ekspansi dada normal Sesak nafas hilang /
berkurang Tidak ada suara nafas
abnormal
Kaji frekuensi, irama,kedalaman pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas. Pantau penurunan bunyi
nafas. Berikan posisi yang
nyaman : semi fowler Kolaborasi medik untuk
pemberian oksigen Berikan obat sesuai
indikasi
3. Gangguanpertukaran gas b.dketidakseimbanganventilasi perfusi d.ddispnea, saturasiO2 < 90 %, sianosis
Pasien dapatmempertahankanpertukaran gassecara adekuatSetelah diberikantindakankeperawatanselama 1 jam,
Bunyi paru bersih Warna kulit normal GDA dalam batas
normal: pH darah7,33- 7,42, saturasioksigen 95-100%
Kaji terhadap tanda dangejala hipoksia danhiperkapnia
Kaji TD, nadi apikal dantingkat kesadaran setiap30 menit
Auskultasi dada untukmendengarkan bunyinafas
Kolaborasi medik untukpemberian bantuanventilasi seperti CPAPatau PEEP
Koloaborasi tim medikuntuk pemeriksaan AGD
Pertahankan agarkebutuhan oksigenasipasien terpenuhi
Pantau irama jantung
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 32
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Kolaborasi medik untukpemberian cairanparenteral sesuaipesanan
Kolaborasi medik untukpemberian obat-obatansesuai pesanan :bronkodilator, antibiotik,steroid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 33
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD/IGD
VULNUS LACERATUM
No. Dokumen:03/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-32
No. Revisi:000
Halaman:1/12
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
PENGERTIAN
Vulnus Laseratum adalah luka terbuka yang terdiri akibat kekerasan
benda tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit dan otot
(Mansjoer,2000)
PATOFISIOLOGI WOC
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD/IGD
VULNUS LACERATUM
No. Dokumen:03/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-32
No. Revisi:000
Trauma mekanis :tergesek, perpotong,terbentur, terjepit
TraumaTermis :Panas dandingin
Trauma Elektris:cedera listrikdan petir
Trauma Kimia :zat – zat kimiadan korosif
Benturan / Tekanan / Cedera / Sayatan
Peradangan / Inflamasi
Luka terbuka / luka tertutup
Kerusakan jaringan
Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply O2
Nyeri Akut
Resiko Infeksi
Gangguan Integritas Kulit
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 34
Halaman:2/12
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIANDoenges ( 2000 , p.217 ) menyatakan bahwa untuk mengkajipasien dengan Vulnus Laseratum ( luka robek ) diperlukan data –data sebagai berikut :1)Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelahTanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan,keterbatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.
2)SirkulasiGejala : perubahan tekanan darah / normalTanda : perubahan frekuensi jantung, takikardi atau bradikardi
3) Integritas egoGejala : perubahan tingkah laku dan kepribadianTanda : ketakutan, cemas, gelisah
4)EliminasiGejala : konstipasi, retensi urinTanda : belum buang air besar selama 2 hari
5)NeurosensoriGejala : vertigo, tinnitus, baal pada ekstremitas, kesemutan,nyeriTanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan,pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerah-merahan
6)Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur.
7)Kulit
Gejala : nyeri dan panas
Tanda : pada luka Nampak warna kemerahan, bau, edema.
B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan darah lengkap ditujukan untuk mengetahui tentang
infeksi yang terjadi. Selain itu leukosit dapat terjadi
kecendrungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan
respon terhadap infeksi. Hematokrit mungkin tinggi.
2. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit
diabetes mellitus.
C. Penatalaksanaan
Dalam managemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu :
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik ( lokasi
dan eksplorasi )
2. Tindakan antiseptik tujuannya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian / pembersihan luka biasanya digunakan
cairan / larutan antiseptik. Tujuan pembersihan luka adalah
untuk meningkatkan, memperbaiki, mempercepat proses
penyembuhan, menghindari terjadinya infeksi, membuang
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 35
jaringan nekrosis dan debris.
3. Penjahitan luka : luka bersih dan tidak mengalami infeksi serta
berumur < 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat / infeksi sebaiknya dibiarkan sembuh
persekundam / pertertiam.
4. Penutupan luka adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang
baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung
optimal.
5. Pembalutan : berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan,
infeksi, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah
berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.
6. Pemberian antibiotik : prinsipnya pada luka bersih tidak perludiberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi / kotor makaperlu diberikan antibiotic.
7. Pengakatan jahitan : jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak
diperlukan lagi. Waktu pengakatan jahitan tergantung dari
berbagai factor seperti lokasi pengkatan luka, usia, kesehatan,
sikap penderita dan adanya infeksi.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 36
PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA VULNUS LACERATUM
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri akut bd agenpencedera fisik d.dmengeluhnyeri,tampakmeringis, gelisah,nadi meningkat,sulit tidur.
Nyeri hilang atauterkontrol Setelahdiberikan asuhankeperawatan dalambatas waktukurang dari 6 jam
Mampu mengontrol
nyeri
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan skala 1-3
Mampu mengenali
nyeri
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
batas normal
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan factor
presipitasi
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 37
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Tidak mengalami
gangguan tidur.
dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan.
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi : napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat / dingin
Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
Monitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali
2. GangguanIntegritas Kulit bdfaktor mekanis d.dnyeri, perdarahan,kemerahan,hematoma.
Integritas kulitakan diperbaikisetelah diberikanasuhankeperawatan dalambatas waktukurang dari 6 jam
Tidak ada nyeri,perdarahan,kemerahan danhematoma.
Tidak ada luka /lesi pada kulit
Anjurkan pasien untukmenggunakan pakaianyang longgar
Hindari kerutan padatempat tidur
Jaga kebersihan kulit
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 38
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Perfusi jaringanbaik
Menunjukanpemahaman dalamproses perbaikankulit
Mampu melindungikulit danmempertahankankelembapan kulit
Menunjukanterjadinya prosespenyembuhan luka.
agar tetap bersih dankering
Mobilisasi pasien Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalamanluka, karakteristik,warna cairan, jaringannekrotik, tanda – tandainfeksi local
Ajarkan pada kelurgatentang perawatanluka.
Kolaborasi ahli giziuntuk pemberian dietTKTP dan vitamin.
Lakukan teknikperawatan luka dengansteril
Berikan posisi yangmengurangi tekananpada luka.
3. Resiko Infeksid.dketidakadekuatan pertahanantubuh primer:kerusakanintegritas kulit
Tidak terjadiinfeksi setelahdilakukan tindakankeperawatanselama di RS.
• Luka sudah dirawat
• Tidak ada tanda-tanda infeksi :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi
• TTV dalam batasnormal: TD: 120/80
• Pertahankan pasientirah baring dengankondisi yang nyaman
• Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakanperawatan sesuaitekhnik aseptik dan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 39
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36,6 –37,2 °C
antiseptik
• Kaji keadaan luka :karakteristik, lokasi,
• Lakukan perawatanluka sesuasi tekhniksteril ( luka robek ) dantekhnik aseptik ( lukalecet )
• Kolaborasi medikuntuk pemberiantherapy antibiotik
• Kolaborasi medikuntuk pemeriksaandiagnostik lebih lanjutjika diperlukan.
• Anjurkan dan jelaskankepada pasien dankeluarga tentangperawatan luka dirumah bila pasienrawat jalan
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 40
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan
3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta
4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan
5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 41
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 42
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD-IGD
FRAKTUR
No. Dokumen:013/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-42
No. Revisi:000
Halaman:1 / 14
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
PENGERTIAN Terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya yangumumnya disebabkan oleh ruda paksa (Brunner&Suddarth: 2002). Frakturadalah pemisahan atau patahnya tulang (Doenges, 1999).
PATOFISIOLOGI
Etiologi
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 43
ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian
Kehilangan integritas kulit
Ketidak stabilan posisi frakturapabila organ fraktur digerakkan
Fragmen tulang yang patahmenusuk organ sekitar
Nyeri akut
Perubahan fragmen tulangkerusakan pada jaringan &
pembuluh darah
Perdarahan lokal
Hematoma pada daerah fraktur
Aliran darah kedaerah ber↓↓ /terhambat
Warna jaringan pucat, nadilemas, sianosis, kesemutan
Kerusakan neuromuskular
Gangguan fungsi organ distal
Gangguan mobilitas fisik
Fraktur terbuka ujung tulangmenembus otot & kulit
Luka
Gangguan integritas kulit
Kuman mudah masuk
Resiko infeksi
Trauma (patologi) langsung &tidak langsung
Fraktur terbuka atau tertutup
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 44
A. 1. Pengkajian primer1. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukansekret akibat kelemahan reflek batuk
2. BreathingKelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnyapernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengarronchi /aspirasi
3. CirculationTD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit danmembran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
A. 2. Pengkajian sekunder1. Aktivitas/istirahat
Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena Keterbatasan mobilitas
2. Sirkulasi Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah) Tachikardi Penurunan nadi pada bagiian distal yang cedera Cailary refil melambat Pucat pada bagian yang terkena Masa hematoma pada sisi cedera
3. Neurosensori Kesemutan Deformitas, krepitasi, pemendekan kelemahan
4. Kenyamanan nyeri tiba-tiba saat cidera spasme/ kram otot
5. Keamanan laserasi kulit perdarahan perubahan warna pembengkakan local
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 45
PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD S.K. LERIKPADA FRAKTUR
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Nyeri akut b.d agenpencedera fisik dd :- mengeluh nyeri.- Tampak meringis- Tingkah laku
berhati-hati.- Gangguan tidur.- Terfokus pada diri
sendiri.- Respon autonom
(diaphoresis,perubahan tekanandarah, perubahannapas, nadi dandilatasi pupil).
Nyeri berkurangsetelah diberikanasuhan keperawatandlm jangka waktukurang dari 4 jam
- Melaporkankenyamanan fisik danpsikologis.
- Mengenali factor yangmenyebabkan nyeri.
- Melaporkan nyeriterkontrol (skala nyeri ).
- Tidak menunjukkanrespon non verbaladanya nyeri.
- Tanda vital dalamrentang yang normalTD : 120/80 mmHg, N:60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6-37,5°C
- Evaluasi keluhan nyeri atauketidaknyamanan,perhatikan lokasi,karakteristik nyeridan kaji tingkat nyeri dgstandar PQRS
- Dorong pasien utkmendiskusikan masalahsehubungan dg cidera
- Jelaskan prosedur sebelumtindakan
- Lakukan dan awasi latihanrentang gerak aktif danpasif
- Berikan alternative tindakankenyamanan,contoh :
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 46
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
pijatan,perubahanposisi,relaksasi,nafasdalam,imajinasi dansentuhan terapeutik
- Monitor TTV,obs.KU dankeluhan pasien
- Atur posisi yg aman dannyaman
- Pertahankan imobilisasipada bagian yg sakit
- Kolaborasi medis untukpemberian analgetik,fisioterapis/ akupungturissesuai indikasi.
2. Gangguan mobilitasfisik b.d kerusakanintegritas strukturtulang, rangkaneuromuskuler dd :tidak bisamenggerakkandaerah yg fraktur,nyeri saat digerakkan,tidak bisa melakukanaktivitas,fisik lemas
Setelah dilakukanasuhan keperawatanpasien dpt melakukanmobilitas fisik secaramandiri
- Meningkatkan ataumempertahankanmobilitas pd tingkat ygpaling tinggi ygmungkin,mempertahankan posisifungsional,meningkatkan kekuatanatau fungsi yg sakit
- Kaji keadaan imobilisasidan persepsi pasienterhadap imobilisasi
- Bantu pasien dlm rentanggerak,latih dan bantu ROMpasif/aktif
- Bantu dan dorong pasiendlm aktifitas perawatan diri
- Bantu dan dorong pasiendlm mobilisasi
- Observasi tekanan darahdan atur posisis elevasitungkai.
- Ubah posisi secara periodic- Pertahankan tirah baring- Beri bantuan dlm
menggunakan alat gerak
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 47
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
- Kolaborasi dg ahli terapifisik utk melatih pasien
3. Resiko infeksi d.dkerusakan kulit,trauma jaringan.
Setelah dilakukanasuhankeperawatan ,tidakmuncul ada tanda-tanda infeksi seperti :kemerahan,bengkak,nyeri, panas padaluka infeksi.
- Klien terbebas daritanda dan gejala infeksi.
- Klien mampumendiskripsikan prosespenularan penyakit,faktor yangmempengaruhipenularan sertapenatalaksanaannya.
- Klien mempunyaikemampuan untukmencegah timbulnyainfeksi.
- Jumlah leukosit dalambatas normal(5.000 –10.000).
Pengetahuan : pengendalianinfeksi- Ajarkan pada klien &
keluarga cara menjagapersonal hygiene untukmelindungi tubuh dariinfeksi : cara mencucitangan yang benar.
- Anjurkan kepadakeluarga/ pengunjunguntuk mencuci tangansewaktu masuk danmeninggalkan ruang klien
- Jelaskan kepada kliendan keluarga tanda dangejala infeksi.
Pengendalian resiko infeksi- Pantau tanda dan gejala
infeksi : peningkatan suhutubuh, nadi, perubahankondisi luka, sekresi,penampilan urine,penurunan BB, keletihandan malaise.
- Pertahankan tehnik aseptikpada klien yang beresiko
- Bersihkan alat / lingkungandengan benar setelahdipergunakan klien
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 48
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
- Dorong klien untukmengkonsumsi nutrisi dancairan yg adekuat
-Kolaborasi dengan Tim Medisuntuk pemberian therapi sesuaiindikasi, dan pemeriksaanlaboratorium yang sesuai
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 49
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD-IGD
GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
No. Dokumen:015/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-45
No. Revisi:000
Halaman:1 / 13
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
PENGERTIANGEA/Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal (> 3kali/hari ), serta perubahan isi/volume (> 200 gr/hari) dan konsistensi feces cair(Brunner & Suddarth, 2002).
PATOFISIOLOGI
PEMERIKSAAN 1. Laboratorium
Faktor Infeksi
Reflkeks spasmeotot dinding perut
Masuk & berkembangdalam usus
Hipersekresi& elektrolit
Faktor malabsorbsikarbohidrat,protein, lemak
Tekanan osmoticmeningkat
Faktor makanan
Toksin tidakdapat diserap
Faktor psikologi
Cemas
Hiperperistaltik
Nyeri akut
Frekuensi BAB ↑↑
Kehilangan cairan &elektrolit
Resiko hipovolemi
Pergeseran air &eletrolik ke rongga usus
Destensi abdomen
Mual muntah
Nafsu makan ↓↓intake inadekuat
BB ↓↓Resiko defisit nutrisi
DIARE
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 50
PENUNJANG Pemeriksaan tinjaPemeriksaan secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja,ada tidaknya darah, lendir, pus, lemak, dan lain-lain.Pada pemeriksaan mikroskopik harus diperhatikan telur cacing, parasit,dan bakteri.
Pemeriksaan darahHomogram lengkap, meliputi : Hb, eritrosi, leukosit, dan hematokrit untukmembantu menemukan derajat dehidrasi dan infeksi.Pemeriksaan pH dan keseimbangan asam basa.Pemeriksaan AGD dan elektrolit, yaitu Na, K, Cl, dan Mg.
Pemeriksaan urineDitetapkan volme, berat jenis, pH, dan elektrolitnya.
2. Endoskopi (jika tersedia)3. Radiologi4. Penderita sering mengalami diare yang hilang timbul, misalnya colitis
ulseratif dan regional enteritis. Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukanpemeriksaan radiology
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN1. Keluhan utama : Faeces semakin cair,muntah,bila kehilangan banyak air
dan elektrolit terjadi gejala dehidrasi,berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulutdan bibir kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
2. Riwayat kesehatan masa lalu.;Riwayat penyakit yang diderita, riwayatpemberian imunisasi.
3. Riwayat psikososial keluarga, Hospitalisasi akan menjadi stressor bagi anakitu sendiri maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidakmengetahui prosedur dan pengobatan anak, setelah menyadari penyakitanaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah.
4. Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kalisehari, BAK sedikit atau jarang.
5. Pola nutrisi: diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkanpenurunan berat badan pasien.
6. Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomenyang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.
7. Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.8. Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya
nyeri akibat distensi abdomen.;9. Pemerikasaan fisik.
Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadarancomposmentis sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah,pernapasan agak cepat.;
Pemeriksaan sistematik :o Inspeksi : mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan
bibir kering, berat badan menurun, anus kemerahan.
ASUHAN KEPERAWATAN
o Perkusi : adanya distensi abdomen.o Palpasi : Turgor kulit kurang elastiso Auskultasi : terdengarnya bising usus.
Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang (pada bayi dan anak).10. Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi
sehingga berat badan menurun.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 51
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 52
PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADA GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Resiko hipovolemid.d kehilangancairan secara aktif.
Kebutuhan cairanakan terpenuhisetelah dilakukanasuhankeperawatan dlmjangka waktu 1-2jam
Tidakl ada tanda-tandadehidrasi seperti: turgorkulit baik, tidak lemas,mata tidak cowong,ubun- ubun tidakcekung.
a. Observasi dan catatfrekuensi defekasi,karakteristik, jumlah,dan factor pencetus.
b. Kaji tanda vital,tanda/gejala dehidrasidan hasil pemeriksaanlaboratorium
c. Berikan cairan oral danparenteral sesuaiprogram rehidrasi
d. Kolaborasi pelaksanaanterapy
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 53
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
2 Resiko defisitnutrisi d.dgangguan absorbsinutrient, faktorpsikologis.
Kebutuhan nutrisiterpenuhi
Menunjukkan beratbadan stabil ataupeningkatan berat badansesuai umur.
a. Timbang berat badantiap hari.
b. Memberikan makananporsi kecil tapi sering
c. Anjurkan istirahatsebelum makan.
d. Berikan kebersihan oral.e. Catat masukan dan
perubahansimtomatologi.
f. Dorong pasien untukmenyatakan perasaanmasalah mulai makandiet.
g. Kolaborasi; berikannutrisi parenteral total,terapi IV sesuai indikasi
3 Nyeri akutberhubungandengan agenpencedera fisiologisd.d pasien meringiskesakitan,memegang area ygsakit,pasien tdkbias tdr/istirahat dgnyaman, frekuensinadi meningkat
Nyeri berkurangsetelah diberikanasuhankeperawatan dlmjangka waktukurang dari 4 jam
wajah pasien tampakrileks dan mamputidur/istirahat dengannyaman.
Frekuensi nadi 60-100x/menit.
a. Observasi distensiabdomen, peningkatansuhu, penurunan TD.
b. Berikan tindakannyaman (misal pijatanpunggung, ubah posisi)dan aktivitas senggang.
c. Bersihkan area rectaldengan sabun ringandan air/lap setelahdefekasi dan berikanperawatan kulit
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 54
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
d. Kolaborasi pemberianobat analgetik atauantikolinergik sesuaiindikasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 55
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATANUGD-IGD
ASKEP TRAUMA THORAX
No. Dokumen:022/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-52
No. Revisi:000
Halaman:1 / 18
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
PENGERTIAN Trauma thoraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavumthorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapatmenyebabkan keadaan gawat thorax akut. (Brunner & Suddarth, 2002).
PATOFISIOLOGI
Luka Tusuk, Fraktur tulang iga, Trauma Tumpul, Luka tembak, Kecelakaan lalullintas
Trauma dada
Cedera Kecil cedera Besar
Fraktur Sternal Fraktur Scapala Pneumotoraks hematoraks
Pneumonia Pecah bronkus OperasiPerdarahan
Cedera paru /Pembuluh darah paru
Kesadaran
Nyeri akut
pola napastidak efektif
Perfusi perifertidak efektif
IntoleransiAktivitas
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 56
RSUD KOTA KUPANGJl. Timor Raya No.134Pasir Panjang-Kupang
UNIT PELAYANAN KEPERAWATAN UGD-IGD
ASKEP TRAUMA THORAX
No. Dokumen:022/SAK/KEP/UGD-IGD/2015-52
No. Revisi:000
Halaman:3 / 18
STANDAR ASUHANKEPERAWATAN (SAK)
Tahun Terbit:2015
ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Airway Breathing Circulation Open Pneumothorax Tension Pneumothorax Hemathorax Masif Faill chest Tamponade jantung
1) Pengkajian Sekundera) Aktivitas istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apicalberpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.
b) SirkulasiTanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops, nadi apicalberpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ
c) Integritas egoTanda : ketakutan atau gelisah.
d) Makanan dan cairanTanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
e) Nyeri/ketidak nyamananGejala : nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan,tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam,kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,mengkerutkan wajah
f) KeamananGeajala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan
g) Penyuluhan / pembelajaranGejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker; adanya bedahintratorakal/biopsy paru.
3). Pemeriksaan penunjang) Radiologi : foto thorax (AP).2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.4) Hemoglobin : mungkin menurun.5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.6) Pa O2 normal / menurun.7) Saturasi O2 menurun (biasanya).8) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 57
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 58
PEMERINTAH KOTA KUPANGRUMAH SAKIT UMUM DAERAHKOTA KUPANG
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir PanjangKupang
DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN RSUD KOTA KUPANGPADATRAUMA THORAX
Nama Pasien-Ibu : Nama dokter :
No. CM : Nama Primery Nurse :
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Pola napas tidakefektif b.d depresipusat pernapasan,deformitas tulangdada d.d RRmeningkat, saturasiO2 menurun
Pasien dapatmempertahankanpola nafas yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan
1. Memperlihatkanfrekuensi pernapasanyang efektive.
2. Mengalami perbaikanpertukaran gas-gaspada paru.
3. Adaptive mengatasifaktor-faktor penyebab.
1) Berikan posisi yangnyaman, semi fowler.
2) Atur posis tidur denganbalik ke sisi yang sakituntuk meningkatkanekspansi paru dan ventilasi
3) Observasi fungsipernapasan, catat frekuensipernapasan, dispnea atauperubahan TTV
4) Jelaskan pada klien bahwatindakan tentang tindakanyang akan dilakukan.
5) Jelaskan pada klien tentangetiologi/faktor pencetusadanya sesak atau kolapsparu-paru.
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 59
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
6) Pertahankan perilakutenang, bantu pasien untukkontrol diri dneganmenggunakan pernapasanlebih lambat dan dalam.
2. Nyeri akutberhubungan denganagen pencedera fisikd.d mengeluhnyeri,ekspresi wajahmeringis, tachicardi
Nyeriberkurang/hilangsetelah dilakukantindakankeperawatan.
1. Nyeri berkurang/ dapatdiadaptasi, skala nyeri1-3
2. Dapat mengindentifikasiaktivitas yangmeningkatkan/menurunkan nyeri.
3. Pasien tenang
1) Jelaskan dan bantu kliendengan tindakan peredanyeri nonfarmakologi dannon invasif.
2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkanketegangan otot rangka,yang dapat menurunkanintensitas nyeri dan jugatingkatkan relaksasimasase..
3) Kaji intensitas dan skalanyeri
4) Ajarkan metode distraksiselama nyeri akut.
5) Berikan kesempatan waktuistirahat bila terasa nyeridan berikan posisi yangnyaman.
6) Kolaborasi denmgandokter, pemberiananalgetik.
3 Perfusi perifer tidak Pasien dapat1. Tanda – tanda vital 1) Kaji faktor penyebab dari
situasi / penyebab
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 60
NoDX
DIAGNOSA TGLDITEGAKKAN
PERENCANAAN TGL.TERATASI
NAMAPERAWATTUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
efektif b.d penurunankonsentrasihemoglobin,kekurangan volumecairan, penurunanaliran arteri/vena d.dsianosis, CRT> 3 dtk,akral dingin, turgorkulit menurun,penurunankeasadaran
mempertahankanperfusi jaringan yangefektif setelahdilakukan tindakankeperawatan
stabil: TD120/80mmHg, N: 60-100x/menit, RR: 16-20x/menit, S: 36,6 -37,5°C
2. Kesadaran meningkat(GCS 15)
3. Tidak terjadi sianosis
penurunan perfusi jaringan2) Monitor KU dan GCS3) Beri bantuan oksigen
sesuai indikasi4) Batasi aktivitas fisik pasien5) Kolaborasi medik untuk
pemberian therapy cairan6) Kolaborasi medik untuk
pemeriksaan laboratorium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ackley, B.J, Ladwig, G.B & Makic, M.B.F. (2017).Nursing Diagnostik Handbook. 11th Ed. St. Louis: Elsevier2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.DPP PPNI : Jakarta Selatan3. Brunner & Sundarth. Keperawatan Medical BedahEdisi 8 Vol 3, EGC, Jakarta4. Diagnosa Nanda ( Nic & Noc ) 2007 -2008 Asuhan Keperawatan5. Lukman Surensen, Medical surgical Nursing
SAK/UGD-IGD/RSUD KOTA KUPANG 61
Catatan
1. APP di tambahkan dalan Kriteria hasilnya suhu tubuh normal( nilai normalnya berapa)
2. Skala nyeri (nilai nya)???
3.
top related