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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIECIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
CORRELACIÓN CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE DEL 2017.
TRABAJO DE FIN DE CARRERA PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE LICENCIADA EN LABORATORIO CLÍNICO
HISTOTECNOLÓGICO.
AUTOR: NATHALY ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ.
DIRECTOR DE TESIS: DR. JAIME ERNESTO ACOSTA COBA.
QUITO:
AGOSTO, 2018
ii
© DERECHOS DE AUTOR.
Yo, NATHALY ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ, en calidad de autora y titular de
los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación, “CORRELACIÓN
CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE
ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE
DEL 2017”. modalidad presencial, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del
Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
obra, con fines estrictamente académicos. Conservamos a nuestro favor todos los derechos
de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Asimismo, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y publicación de este
trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144
de la Ley Orgánica de Educación Superior. La autora declara que la obra objeto de la
presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el derecho de autor
de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera
presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
_______________________________
Nathaly Alejandra Aguilar Sánchez.
CI: 1716592504
E-mail: nathyaguilar20@gmail.com
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN (ACADÉMICO).
Yo, Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba, en calidad de tutor académico del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por la señorita NATHALY
ALEJANDRA AGUILAR SÁNCHEZ; con el título: “CORRELACIÓN
CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN PACIENTES QUE
ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO – DICIEMBRE
DEL 2017”. Previo a la obtención al Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico e
Histotecnológico; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el
campo académico, metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por
parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO a fin de que el trabajo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 08 días del mes de Agosto de 2018.
_________________________
Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba.
CI: 1000751709
TUTOR ACADÉMICO.
iv
DEDICATORIA.
A mis padres Oswaldo y Myriam por ser siempre mi fortaleza, mi guía, mi apoyo; por
indicarme que el camino a seguir es el del corazón, que con esfuerzo, dedicación y
honestidad se consigue el éxito y todo se hace posible.
Por ser mi motor, mi ejemplo de superación, transparencia y lucha diaria; por haber estado
junto a mí en todo momento dándome ánimo y mucho amor.
A mi hermano Oswaldo David por tantos consejos, por su amor incondicional, por
demostrarme con su ejemplo que los sueños se cumplen cuando se trabaja fuerte, cuando se
respeta y se aplica el conocimiento obtenido; por haberme acompañado en cada paso y
apoyar cada decisión; por ser mi amigo y confidente.
Les amo eternamente…
v
AGRADECIMIENTOS.
Principalmente mi agradecimiento va dirigido a Dios porque con su bendición, ayuda y
protección he podido terminar este proceso.
A mí apreciado tutor Dr. Jaime Acosta Coba por su guía y apoyo incondicional, por ser
uno de los docentes que más ha marcado mi carrera con sus enseñanzas no solo
académicas sino también personales. Por impartirme su conocimiento y trabajar junto a mí
durante todo este tiempo para lograr la finalización de este trabajo.
A mi Danny Paúl Tirado por su compañía, apoyo y ánimo que hicieron a este camino más
llevadero, porque con su luz fue mi guía en momentos difíciles, y con su amor me ayudo a
lograr la culminación de mi carrera, sin duda su cariño, buenos deseos y confianza han
aportado para que este sueño se haga realidad.
A la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Carlos Andrade Marín por permitirme
realizar mi estudio investigativo; principalmente a la Dra. Maribel Ponce quien me dio la
apertura para la realización del mismo, a todas las licenciadas del área de Citología por su
apoyo, motivación y amistad.
A mi querida Universidad Central y a la Carrera de Laboratorio Clínico, a mis profesores
porque con su conocimiento me formaron con la idea de ser siempre mejor, con la
perspectiva que una excelente nota no te hace mejor profesiona l, sino las decisiones que se
toma en base al conocimiento en pro de la salud.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS.
Pág
© DERECHOS DE AUTOR……………………………………………………………...ii
APROBACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN…...iii
DEDICATORIA……………………………………………………………………….....iv
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………….......v
ÍNDICE DE CONTENIDOS……………………………………………………………..vi
ÍNDICE DE TABLAS…………..……………………………………………………….ix
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES…………………………………………………………..x
ÍNDICE DE ANEXOS…………………………………………………………………....xi
RESUMEN…………………………………………………………………………….....xii
ABSTRACT……………………………………………………………………………..xiii
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………...1
1. EL PROBLEMA…………………………………………………………………….3
1.1 Planteamiento del problema…………………………………………………….3
1.2 Formulación del problema………………………………………………….......4
1.3 Preguntas directrices……………………………………………………………4
1.4 Objetivos………………………………………………………………………..5
1.4.1 Objetivo General………..……………………………………………………....5
1.4.2 Objetivos Específicos…………………………………………………………...5
1.5 Hipótesis………………………………………………………………………...5
1.6 Justificación e Importancia……………………………………………………...6
1.7 Viabilidad……………………………………………………………………….6
2. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………....7
2.1 GLÁNDULA TIROIDES………………………………………………………7
vii
2.1.1 Anatomía…………………………………………………………………….7
2.1.2 Fisiología…………………………………………………………………….8
2.1.3 Histología…………………………………………………………………...10
2.1.4 Fisiopatología………………………………………………………………11
2.1.5 Patología……………………………………………………………………13
2.2 NEOPLASIAS TIROIDEAS………………………………………………….16
2.2.1 Neoplasias Benignas.………………………………………………………….16
2.2.2 Neoplasias Malignas………………………………………………………..17
2.2.2.1 Carcinoma Papilar………………………………………………………….17
2.2.2.2 Carcinoma Folicular………………………………………………………..18
2.2.2.3 Carcinoma Medular………………………………………………………...19
2.2.2.4 Carcinoma Anaplásico……………………………………………………...21
2.2.2.5 Linfoma…………………………………………………………………….22
2.3 CITOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES……………………………...23
2.3.1 Criterios de Diagnóstico Citológico………………………………………..23
2.4 RECURSOS TÉCNICOS..…………………………………………………….25
2.4.1 Punción aspiración por aguja fina (PAAF)…………………………………25
2.4.2 Cuando NO es recomendable puncionar…………………………………...26
2.4.3 Cuando se debe puncionar………………………………………………….26
2.4.4 Técnica para realizar una PAAF de tiroides con guía ecográfica…………..27
2.4.5 Calidad de la muestra………………………………………………………29
2.4.6 Limitaciones de la PAAF…………………………………………………..29
2.5 Terminología diagnóstica según el consenso Bethesda 2007...……………….30
2.6 Ecografía………………………………………………………………………35
2.6.1 Definición…………………………………………………………………..36
2.6.2 Ventajas de la ecografía…………………………………………………….36
2.6.3 Datos a valorar en la ecografía del nódulo tiroideo………………………...37
2.7 Clasificación TI-RADS………………………………………………………..39
2.8 Tinciones utilizadas para análisis de la PAAF………………………………...40
2.9 Eficacia Diagnóstica…………………………………………………………...41
3. METODOLOGÍA…………………………………………………………………..42
viii
3.1 Alcance de la Investigación…………………………………………………..42
3.2 Universo, Población, Muestra………………………………………………...42
3.2.1 Cálculo de la muestra………………………………………………………43
3.3 Criterios Investigativos………………………………………………………..44
3.3.1 Criterios de inclusión……………………………………………………….44
3.3.2 Criterios de exclusión………………………………………………………44
3.4 Variables y su operacionalización……………………………………………..45
3.5 Fundamentación Legal………………………………………………………...47
3.6 Aspectos Bioéticos…………………………………………………………….48
3.7 Aspectos Bioéticos de la Investigación en Seres Humanos…………………...49
4. RESULTADOS……………………………………………………………………..51
5. DISCUSIÓN………………………………………………………………………..68
6. CONCLUSIONES………………………………………………………………….72
7. RECOMENDACIONES……………………………………………………………73
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..…………………………………………….74
ANEXOS…………………………………………………………………………...77
ix
ÍNDICE DE TABLAS.
Pág
Tabla N° 1 Clasificación Sistema Bethesda para el reporte de citología tiroidea………...35
Tabla N°2 Clasificación TI-RADS según las características de malignidad visibles a la
ecografía…………………………………………………………………………………....40
Tabla N° 3 Distribución de muestras clasificación (Bethesda I) según su tamaño………..53
Tabla N° 4 Frecuencia de la vascularidad en nódulos tiroideos y su porcentaje………….57
Tabla N° 5 Correlación en el diagnóstico entre citología aspirativa y ecografía………….65
Tabla N° 6 Correlación en el entre el gold estándar y la citología aspirativa…………….66
Tabla N° 7 Correlación en el diagnóstico entre el gold estándar y la ecografía…………..67
x
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.
Pág
Ilustración 1Frecuencia de nódulos tiroideos según el género……………………………51
Ilustración 2 Distribución de los nódulos tiroideos según el grupos de edad……………..52
Ilustración 3 Localización del nódulo tiroideo……………………………………………52
Ilustración 4 Tamaño del nódulo tiroideo y su frecuencia………………………………..53
Ilustración 5 Distribución de los diagnósticos citológicos obtenidos……………………..54
Ilustración 6 Distribución de los diagnósticos citológicos benignos (BII)….…………….55
Ilustración 7 Características citológicas presuntivas de malignidad……………………...55
Ilustración 8 Características citológicas que denotan malignidad………………………...56
Ilustración 9 Características citológicas presuntivas de malignidad en carcinomas
foliculares diagnosticados mediante histopatología………………………………………..57
Ilustración 10 Presencia de vascularidad del nódulo tiroideo al eco……………………...58
Ilustración 11 Frecuencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos estudiados……………..58
Ilustración 12 Aspecto de los nódulos tiroideos según su borde al estudio ecográfico…...59
Ilustración 13 Distribución de la presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos al
estudio ecográfico………………………………………………………………………….59
Ilustración 14 Clasificación TI-RADS en nódulos tiroideos……………………………...60
Ilustración 15 Datos obtenidos por género y su frecuencia entre benignos y malignos…..61
Ilustración 16 Comparación entre resultados benignos y malignos según rango de edad..61
Ilustración 17 Comparación del tamaño en nódulos tiroideos y su frecuencia entre
benignos y malignos………………………………………………………………………..62
Ilustración 18 Comparación de la vascularidad entre nódulos benignos y malignos……..62
Ilustración 19 Presencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos benignos y malignos…...63
Ilustración 20 Aspecto de los bordes en nódulos tiroideos benignos y malignos………...63
Ilustración 21 Presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos benignos y malignos…..64
Ilustración 22 Comparación entre nódulos tiroideos benignos y malignos según la
clasificación TI-RADS……………………………………………………………………..64
xi
ÍNDICE DE ANEXOS.
Pág
Anexo A: Certificado de aprobación para realizar la investigación en el Hospital
Carlos Andrade Marín……………………………………………………………………...77
Anexo B: Matriz de recolección de datos......……………………………………………...78
Anexo C: Cronograma de Actividades…. ………………………..….……………………79
Anexo D: Responsables del Diagnóstico Citológico HCAM 2017……………………….79
Anexo E: Recursos Humanos……………………………………………………………...80
xii
CORRELACIÓN CITO – ECOGRÁFICA DE NÓDULOS TIROIDEOS EN
PACIENTES QUE ACUDIERON AL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN DURANTE EL PERIODO ENERO –
DICIEMBRE DEL 2017.
RESUMEN.
Introducción: La presencia de nódulos tiroideos (NT) es un problema frecuente en nuestro
medio ya que se estima que 4-7% de la población adulta tiene un nódulo en la glándula
tiroides. En los últimos veinte años el cáncer de tiroides ha ido en ascenso, ya que ha
aumentado de 7.1% a 13.4% y de 2.5% a 3.2% por cada 100 000 mujeres y hombres
respectivamente convirtiéndose en un problema de salud alarmante. La PAAF es una
técnica segura, económica y validada hace varias décadas para el manejo y detección de
neoplasias benignas o malignas del NT.
Metodología: Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo, analítico y de
correlación diagnóstica elaborado con la información de las historias clínicas de pacientes
del Hospital Carlos Andrade Marín que acudieron a realizarse una punción aspiración con
aguja fina durante el periodo Enero – Diciembre 2017.
Resultados: De los 804 casos estudiados el 85% correspondieron a pacientes de género
femenino, teniendo una amplia variación en la edad. Se tomó como referencia el sistema
Bethesda para informar la citopatología tiroidea contando con 549 casos benignos
(Bethesda II) y 97 casos malignos (Bethesda V y IV); de igual manera los hallazgos
ecosonográficos clasificados según el número de características de malignidad arrojaron
los siguientes resultados: 561 benignos (TI-RADS 2 y 3) y malignos 92 (TI-RADS 4C y
5). Lo que demuestra el grado de concordancia diagnóstica obtenida. La sensibilidad de la
ecografía con respecto a la citología es del 84% y la especificidad del 70%. Resultados que
posteriormente fueron comparados con el gold estándar.
Conclusión: estas metodologías en conjunto constituyen el mejor complemento para el
diagnostico de patologías nodulares de la glándula tiroides. Lo que ha permitido
seleccionar de mejor manera a los pacientes que necesitan cirugía y disminuir
significativamente las intervenciones quirúrgicas innecesarias.
Palabras clave: Nódulo tiroideo, Carcinoma, PAAF, Ecografía, Vascularidad,
Ecogenicidad, TI-RADS
xiii
CYTO - ECHOGRAPHY CORRELATION OF THYROID NODULES IN
PATIENTS THAT ATTENDED THE ENDOCRINOLOGY SERVICE OF THE
HEALTH CARE CENTER HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN DURING
THE PERIOD JANUARY – DECEMBER 2017.
Author: Nathaly Alejandra Aguilar Sánchez
Tutor: Dr. Jaime Ernesto Acosta Coba
ABSTRACT
Introduction: the presence of thyroid nodules (TN) is a frequent problem in our society. It
is estimated that 4 – 7 % of the adult population have a nodule in the thyroid gland. In the
last 20 years, thyroid cancer has grown; it has increased 7.1% to 13.4% and from 2.5% to
3.2% every 100,000 women and men, respectively, becoming an alarming health care issue.
The PAAF is a safe, low-cost technique validated several decades ago for handling and
detecting benign and malign neoplasias in the TN. Methodology: it was carried out a
retrospective, descriptive, analytic study of diagnostic correlation with the data gathered
from the clinical histories of patients that attended the health care center Hospital Carlos
Andrade Marin and underwent a Fine-Needle Aspiration Biopsy during the period January
– December 2017. Results: out of the 804 cases studied, 85% were women, with a broad
variety of age. The reference taken was the Bethesda system to inform the thyroid
cytopathology. 549 cases were benign (Bethesda II) and 97 malign (Bethesda V y IV).
Also, the sonogram findings classified according to the number of malignancy
characteristics showed: 561 benign (TI-RADS 2 and 3) and 92 malign (TI-RADS 4C and
5), which demonstrate the consistency of the diagnosis. The sensibility of the ultrasound
regarding the cytology is 84% and the specificity 70%. These results were later compared
to the gold standard. Conclusion: these methodologies together represent the best
complement for the diagnosis of nodule pathologies of the thyroid gland. This has enhanced
the selection of patients that need surgery and decreased the unnecessary surgeries
significantly.
Key words: Thyroid Nodule/ Carcinome, PAAF/ Sonogram/ Vascularity/ Echogenicity/
Ti-RADS
1
INTRODUCCIÓN.
Durante las últimas décadas la medicina ha tenido grandes avances, la tecnología ha sido
enfocada para el diagnostico de enfermedades que años atrás eran de difícil definición.
El campo de la radiología ha tenido importantes logros, permitiendo así mostrar con gran
detalle la estructura de órganos, y sistemas, incluyendo el sistema endocrino.
La presencia de nódulos en la glándula tiroides es un problema bastante frecuente, con una
prevalencia que estima que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta presenta algún
tipo de patología nodular tiroidea (1).
El cáncer de tiroides es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino, el mismo que
tendrá su denominación de acuerdo a los patrones citológicos e histológicos que presenten,
pudiendo clasificarse en: cáncer papilar y cáncer folicular que tienen un buen pronostico y
responden bien al tratamiento o cáncer anaplásico que si bien es cierto representa la minoría
de casos es una neoplasia agresiva que tiene alto índice de mortalidad.
La incidencia del cáncer de tiroides es muy variable ya que depende del área geográfica, el
sexo, la edad, exposición previa a radiación, la deficiencia de yodo o el tabaquismo.
El cáncer de tiroides tiene peor pronóstico en personas jóvenes (menores de 20 años,
cuando el nódulo supera los 4cm) o ancianos (superior a 65 años), es más frecuente en
personas de sexo femenino (2). pero tiene peor pronóstico en el sexo masculino.
Según el registro nacional de tumores (RNT) SOLCA- Quito (2010 -2013), la frecuencia
de cáncer de tiroides en algunas ciudades del Ecuador deja en evidencia que la mujer
Ecuatoriana corre mayor riesgo de presentar una neoplasia tiroidea lo largo de su vida; pues
esta ocupa el segundo lugar de frecuencia únicamente después del cáncer de mama. La
estadística arroja que la tasa de incidencia por cada 100 000 habitantes es de: Quito: 2,3
2
11, 4. Guayaquil: 0,4 y 2,2. Cuenca: 1,4 y 8,4. Loja: 3,6 y 7,8. Manabí 0,6 y 1, 0. Machala:
2,1 y 6,0 para hombres y mujeres respectivamente (2).
El cáncer papilar tiene mayor incidencia con una tasa de supervivencia a 10 años del 98%,
seguido por el cáncer folicular que estima una tasa de supervivencia del 92%, por otro
lado en el caso del cáncer anaplásico de tiroides la tasa de mortalidad bordea el 100% (4).
La detección de nódulos no palpables ha aumentado drásticamente gracias al empleo del
ultrasonido además de revelar que los nódulos que clínicamente se pensaba que eran
solitarios en realidad pueden ser múltiples.
El ultrasonido es la técnica más utilizada para la evaluación de nódulos tiroideos ya que en
la actualidad se utiliza transductores de alta frecuencia con los que se puede detectar
nódulos muy pequeños, e incluso estimar su composición, otra de las grandes ventajas que
nos da el uso del ultrasonido es que no utiliza radiación y que es un método que se puede
realizar en pacientes de cualquier edad sin previa preparación.
Aunque el ultrasonido es un método muy noble no es suficiente para un diagnostico final,
por ello se emplea a la citología obtenida mediante aspiración por aguja fina que sin duda
alguna ha revolucionado el manejo del nódulo tiroideo, siendo un método altamente
sensible, especifico y de gran eficacia para determinar malignidad o benignidad de un
nódulo tiroideo, ya que lo clasifica de forma estandarizada mediante el sistema Bethesda
para informar citopatología de glándula tiroides según las características citológicas que
presente y así elegir las pautas terapéuticas pertinentes.
Según Sriram & Patacsil, el método de la citología ha hecho que las intervenciones
quirúrgicas en el manejo del nódulo tiroideo disminuya del 89.9% al 46.6% en 1993
relegando al procedimiento quirúrgico diagnostico solo en aquellos casos en los que la
PAAF es no diagnóstica. .
3
1. PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El estudio de nódulos tiroideos cumple con un papel fundamental para la detección de
patologías en la glándula tiroides por ello es de suma importancia una correlación clínica-
radiológica. La American Thyroid Association define a un nódulo tiroideo (NT) como
cualquier crecimiento anormal de las células formando un tumor dentro de la glándula (5),
si bien es cierto, la mayoría de los nódulos son benignos es necesario descartar neoplasias
en algunos pacientes, según las particularidades clínicas y ecográficas que muestren.
Los nódulos de la glándula tiroides son frecuentes en nuestro medio estudios
epidemiológicos han establecido que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta
presenta un nódulo palpable en la tiroides. Éstos son 8 veces más frecuentes en mujeres que
en hombres y su prevalencia aumenta con la edad (1).
El cáncer de tiroides tiene un buen pronóstico en general, sin embargo, es una patología que
ha aumentado su incidencia vertiginosamente a partir del año 2000 (2) (3), ventajosamente
la mortalidad ha disminuido gracias al uso de métodos diagnósticos más precisos, las
pruebas de aproximación diagnostica utilizadas en las últimas décadas cumplen un papel
preponderante para revelar enfermedades y neoplasias benignas o malignas.
La punción aspiración con aguja fina eco dirigida tiene una alta precisión ya que el
operador punciona directamente el área sospechosa hasta obtener material suficiente para el
análisis posterior, además de ser un método sencillo y de bajo costo. El mismo que trabaja
conjuntamente con la citología que es la clave para la evaluación de la muestra obtenida en
la PAAF que determinará con mayor precisión el estado actual de las células tiroideas y las
clasificara en benignas o malignas según los patrones citológicos que reflejen.
4
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Existe correlación en el diagnostico de nódulos tiroideos entre los hallazgos ecográficos y
los de la citología aspirativa en pacientes provenientes del servicio de endocrinología del
Hospital Carlos Andrade Marín?
1.2 PREGUNTAS DIRECTRICES.
• ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de la ecografía, la citología aspirativa y la
histopatología para el diagnóstico de nódulos tiroideos?
• ¿Cuáles son las características imagenológicas y citológicas de mayor importancia
diagnostica para la sospecha de malignidad tiroidea?
• ¿Qué patología tiroidea es más frecuente en nuestro medio?
• ¿Existe predominancia de algún género o grupo de edad al momento de desarrollar
patologías tiroideas?
5
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 GENERAL.
Describir el diagnóstico obtenido en nódulos de la glándula tiroides mediante el
estudio ecosonográfico y la interpretación citológica para determinar el grado de
concordancia entre las dos pruebas.
1.4.2. ESPECÍFICOS.
Establecer la sensibilidad y especificidad entre la ecografía, la citología aspirativa y
la histopatología para el diagnóstico de nódulos tiroideos.
Analizar las características imagenológicas y citológicas de mayor importancia
diagnostica para la sospecha de malignidad tiroidea.
Describir las patologías tiroideas más frecuentes en nuestro medio según género y
grupo de edad.
1.4 HIPÓTESIS.
La ecografía tiene una eficacia diagnostica similar a la citología aspirativa en el
estudio de nódulos tiroideos malignos.
6
1.5 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA.
Según el Registro Nacional de Tumores (RNT) SOLCA- Quito (2010 - 2013), el Cáncer de
tiroides ocupa el Séptimo lugar dentro de las neoplasias más frecuentes que se presentan en
el Ecuador, en mujeres es el segundo más frecuente y ha dejado en evidencia que en los
últimos veinte años la incidencia de carcinoma tiroideo se ha incrementado de 7.1% a
13.4% y de 2.5% a 3.2% por cada 100 000 mujeres y hombres respectivamente (2) (3).
Por ello La importancia de esta investigación se basa en estratificar a las lesiones más
frecuentes de los nódulos tiroideos y determinar el porcentaje de concordancia entre el
diagnóstico ecográfico y el diagnóstico citológico que recibieron los pacientes del servicio
de endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín que acudieron a realizarse una
punción aspiración con aguja fina, ya que en mencionado hospital anualmente se realizan
aproximadamente 900 punciones de nódulos tiroideos, por lo cual se pretende evaluar la
punción eco dirigida y la citología con el objeto de establecer un indicador de calidad
diagnóstica en citología tiroidea.
La correlación de la punción eco dirigida y la citología ayuda a mejorar el diagnostico en
(NT) y en base a un análisis profundo del material evaluado podrá determinar si son
benignos y no requieren cirugía o si presentan neoplasia que ameritaría una intervención
quirúrgica, dando así una pauta para manejo del nódulo tiroideo, ahorrando recursos al
hospital para evitar inversiones en cirugías que no merece el gasto que representaría.
1.6 VIABILIDAD.
El estudio a realizar es viable pues existe la aprobación del servicio, además que todas los
resultados obtenidos serán a partir de exámenes y pruebas complementarias financiadas por
el hospital con pacientes afiliados al mismo, a su vez es factible porque diariamente se
realizan un número importante de punciones – aspiraciones con aguja fina en el servicio de
imagenología que posteriormente son procesadas y analizadas por el área de citologí
7
2 MARCO TEÓRICO
2.1 GLÁNDULA TIROIDES.
2.1.1 Anatomía.
La tiroides es una glándula endocrina situada debajo de la laringe y a ambos lados y
delante de la tráquea, es una de las glándulas de mayor tamaño aproximadamente 7
centimetros de longitud por 3 de ancho, cuyo peso oscila normalmente entre los 15 y los 20
gramos, en la edad adulta (6).
Vista por delante la glándula tiroides tiene una forma similar a una H o una U. Está
formada por dos lóbulos, derecho e izquierdo, unidos por un istmo. Los lóbulos son
fácilmente movibles. Cada uno presenta 1 vértice, 1 base y 3 caras.
El vértice, dirigido hacia arriba y hacia atrás, ubicado en el espacio entre el
esternotiroideo y el constrictor inferior de la laringe.
La base, se dirige hacia abajo y adentro.
La cara externa está cubierta por los músculos infrahioideos (esternotiroideo,
esternocleidohioideo y omohioideo)
La cara interna, se relaciona con la faringe y la tráquea
Cara posterior, se relaciona con la vaina carotidea (6).
Riego sanguíneo: la glándula tiroides es un órgano muy vascularizado que con facilidad
aumenta de volumen. Es regada principalmente por las arterias tiroideas superior e inferior.
1. La arteria tiroidea superior es rama de la carótida externa o de la primitiva.
2. La arteria tiroidea inferior es rama del tronco tirobicervicoescapular de la subclavia.
8
3. La arteria tiroidea media es una rama inconstante del tronco braquiocefálico, la arteria
carótida primitiva derecha, el cayado aórtico asciende hasta el borde inferior del itsmo,
donde se divide en varias ramas (6).
Fuente: Glándula tiroides. Internet: https://mejorconsalud.com/el-bocio-la-inflamacion-de-la-glandula-tiroidea/ Acceso: 24-05-18
2.1.2 Fisiología.
La glándula tiroides secreta dos hormonas importantes, la tiroxina, y la triyodotironina,
denominadas habitualmente T4 y T3 respectivamente. Ambas hormonas inducen un notable
aumento del metabolismo del organismo. La ausencia completa de secreción tiroidea
determina a menudo un descenso metabólico hasta del 40 – 50 % por debajo de lo normal,
mientras que la secreción excesiva incrementa el metabolismo hasta un 60 – 100% por
encima de lo normal. La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropa
(TSH), secretada por la adenohipófisis.
La glándula tiroidea secreta además calcitonina, una hormona importante para el
metabolismo del calcio (7).
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas: alrededor del 93% de las hormonas con
actividad metabólica que secreta la glándula tiroidea corresponde a la tiroxina, y el 7%
restante a la triyodotironina. No obstante casi toda la tiroxina se convierte con el tiempo en
triyodotironina en los tejidos, por lo que ambas cumplen un papel muy importante. La
función de estas hormonas es cualitativamente la misma, aunque difieren en la rapidez y la
9
intensidad de acción. La triyodotironina es cuatro veces más potente que la tiroxina, aunque
se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es más breve (7).
Metabolismo del yodo: para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan de 100 a
200 µg/día (8).
El destino de los yoduros ingeridos por vía oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la
sangre, normalmente, la mayoría se excreta con rapidez por vía renal, pero siempre después
de que las células tiroideas hayan eliminado selectivamente una quinta parte de la sangre
circulante y la hayan empleado para sintetizar hormonas tiroideas (7).
Fuente: Fisiología tiroides. Internet. http://endocrinologiaginecologica.blogspot.com/2012/07/tiroides-anatomia-embriologia-y.html Acceso. 24-05-18
2.1.2.1 Anatomía Fisiológica. La glándula tiroidea se compone de un elevado número de
folículos cerrados (100 a 300 micrómetros de diámetro) rellenos de una sustancia
secretora denominada coloide y revestidos de células epiteliales cubicas que
secretan al interior de los folículos (7).
El principal componente del coloide es una glucoproteína denominada
tiroglobulina que es rica en yodo y en su composición se encuentra la hormona
tiroxina la misma que será enviada a todo el organismo a través de los capilares
que ocupan los intersticios que dejan los folículos entre sí (9).
10
2.1.3 Histología.
La glándula tiroides presenta una coloración pardo rojiza, y su consistencia es blanda (9).
La glándula tiroides se compone sobre todo, de quistes o folículos separados por escaso
tejido conectivo interfolicular. Los folículos son la unidad estructural y funcional, y están
compuestos por epitelio cubico simple que rodea un espacio lleno de una sustancia viscosa,
el coloide. El tamaño de los folículos es variable, entre unos 50µ y hasta 1mm de diámetro.
Están rodeados por una delgada membrana basal y el tejido conectivo intersticial forma un
reticulado a su alrededor (10). Los folículos tiroideos están compuestos por: células
foliculares y células C.
Fuente: Histología tiroides: Internet. https://es.slideshare.net/lalocano/histologia-lminas-hipofisis-tiroides-paratiroides-srfem-sr-mascu-mama Acceso.24-05-18
Células foliculares: por lo general son cubicas pero hay notable variación de altura de
acuerdo con el estado funcional de la glándula. Cuando la tiroides presenta una relativa
inactividad, las células son casi planas, mientras que son cilíndricas altas en la glándula con
gran actividad. Todas las células foliculares limitan con luz y poseen un núcleo redondo, el
citoplasma es moderadamente basofílico, con microscopio electrónico se puede distinguir
retículo endoplasmático rugoso, aparato de Golgi, y mitocondrias. En el c itoplasma apical
se distinguen tres tipos de gránulos todas limitadas por membrana.
1. Gránulos subapicales: diámetro de 200 nm, contienen tiroglobulina.
2. Gotas de coloide: diámetro de 4µ.
3. Lisosomas.
11
Las células foliculares sintetizan, almacenan, y secretan T3 y T4. (10).
Células C: se encuentran en número mucho menor que las células foliculares. Su
localización característica es basal al epitelio folicular y nunca están en contacto con la luz.
Se encuentran aisladas o en grupos pequeños de 3 -4 células, siempre ubicadas dentro de la
membrana basal. Las células C son ovaladas y más grandes que las células foliculares (10).
Con microscopia electrónica se observa el complejo de Golgi y un retículo endoplasmático
rugoso bien desarrollado, el citoplasma contiene numerosas vesículas electrodensas
limitadas por membrana que contienen calcitonina (10).
2.1.4 Fisiopatología.
Las enfermedades de la glándula tiroides son de gran importancia ya que la mayoría
responden a tratamientos médicos o quirúrgicos.
2.1.4.1 Hipertiroidismo. Aunque en ocasiones se emplean como sinónimos, los términos
tirotoxicosis e hipertiroidismo son diferentes, se denomina tirotoxicosis al estado
hipermetabólico causado por la elevación de las concentraciones circulantes de T3
y T4 libre, la causa más frecuente es la hiperfunción de la glándula tiroides.
Mientras que el hipertiroidismo está relacionado con el aumento de liberación de
hormonas tiroideas preformadas o de fuentes extratiroideas (4).
2.1.4.1.1 Manifestaciones clínicas. Son variadas e incluyen los cambios relativos al estado
hipermetabólico inducido por el exceso de hormona tiroidea. La piel de los
pacientes tirotóxicos suele ser blanda, caliente y enrojecida debido al incremento
del flujo sanguíneo y la vasodilatación periférica, la sudoración está elevada
debido al aumento de los niveles de calorigénesis, presentan pérdida de peso a
pesar del incremento del apetito, incremento del gasto cardíaco debido a un
incremento de la contractilidad como a un incremento de los requer imientos
periféricos de oxigeno (4, 8).
12
Fuente: Hipertiroidismo: Internet. http://jeitofitness.com/hipertireoidismo/hipertireoidismo-sintomas/ Acceso. 24-05-18
2.1.4.1.2 Diagnóstico. Se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Las medidas de
las concentraciones séricas de TSH proporcionan la prueba más útil para el
diagnostico del hipertiroidismo, ya que sus niveles están descendidos incluso
en los estadios iniciales, cuando la enfermedad puede ser sub clínica (4).
además que las hormonas tiroideas totales y libres estarán aumentadas (8).
2.1.4.2 Hipotiroidismo. Por lo general los efectos del hipotiroidismo son opuestos a
los del hipertiroidismo. Esta causado por cualquier desarreglo estructural o
funciona capaz de inferir con la producción de adecuadas concentraciones
tiroideas. Puede deberse a un defecto en cualquier lugar del eje hipotálamo-
hipofisiario-tiroideo (4).
La glándula tiroidea de casi todos los pacientes con hipotiroidismo se inflama,
lo que produce un deterioro progresivo lo que llegara a ocasionar fibrosis de la
glándula que se traduce en una secreción escasa o nula de hormona tiroidea (7).
2.1.4.2.1 Manifestaciones Clínicas. En el síndrome hipotiroideo las manifestaciones
derivan de dos mecanismos: la insuficiente acción de las hormonas tiroideas
sobre los tejidos y la acumulación de una sustancia mucoide rica en acido
hialuronico denominada mixedema. La sintomatología es muy variada incluyen
aumento de peso debido principalmente a la acumulación de liquido intersticial
y glucosaminoglucanos más que a un aumento del tejido adiposo, la piel es
13
áspera y adenomatosa por la acumulación de tejido mucoide, t iene un aspecto
pálido y amarillento, el cabello se cae con facilidad, existe macroglosia,
disminución del casto cardiaco, estreñimiento, apatía, somnolencia, neuropatías
e hipertrofia muscular (8).
Fuente: Hipotiroidismo: Internet. Video Semiología de l Sistema Endocrino. Clase: Hipotiroidismo. Disponible: https://www.youtube.com/watch?v=6EJk8OFVxo8 Acceso. 24-05-18
2.1.5 Patología.
2.1.5.1 Tiroiditis de Hashimoto. También denominada Tiroiditis linfocítica crónica es
una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmune reacciona contra una
variedad de antígenos tiroideos, además de constituir la principal causa natural de
hipotiroidismo (11). Fue descrita por primera vez en 1912 por el Dr. Hakaru
Hashimoto, quien detectó la presencia de un infiltrado linfocitario que llamó
struma linfomatoso (12). La tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por la presencia
de anticuerpos circulantes contra los antígenos del tiroides y rasgos de la
inmunidad dirigida contra el tejido tiroideo. Las enfermedades surgen sobre todo
en la cuarta y quinta década de vida y afecta seis veces más a mujeres (13).
14
Fuente: Tiroiditis Linfocitaria : Internet. . https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-18
2.1.5.2 Tiroiditis Subaguda. (Granulomatosa) También es denominada Tiroiditis
granulomatosa, o Tiroiditis de Quervain, es mucho menos frecuente que la
Tiroiditis de Hashimoto. El trastorno es más frecuente entre los 30 y 50 años de
edad, afecta a mujeres de forma considerablemente más frecuente que a hombres
(3:1 – 5:1)
Se cree que la tiroiditis subaguda está causada por una infección viral o un
proceso postviral. La mayoría de los pacientes tiene un historial de una infección
respiratoria superior justo antes del desarrollo de la tiroiditis. Se sugiere que se
relaciona con una infección viral que proporciona un antígeno que produce daño
tisular del huésped, estimulando los linfocitos T citotóxicos los mismos que dañan
las células foliculares tiroideas (4).
2.1.5.3 Enfermedad de Graves. La enfermedad recibe el nombre del médico Irlandés
Robert James Graves por sus descripciones en 1835 y Karl Adolph von Basedow
por sus reportes en 1840 (14). La enfermedad de Graves es la causa más
frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se caracteriza por una triada de
manifestaciones clínicas:
1. Hipertiroidismo: debido a un aumento difuso e hiperfuncional de la glándula.
2. Oftalmopatía infiltrativa: que provoca exoftalmos.
15
3. Dermopatía infiltrativa localizada: denominado mixedema pretibial, que se
presenta en una minoría de pacientes.
La enfermedad de Graves tiene un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de
edad y es hasta 7 veces más frecuente en mujeres que en hombres (4). En los
pacientes con enfermedad de Graves pueden detectarse una variedad de
autoanticuerpos contra receptor tiroideo, peroxisomas tiroideos o tiroglobulina. De
estos probablemente los más importantes son los anticuerpos contra diversos
epítopes del receptor de TSH (15).
2.1.5.4 Bocio Multinodular. Con el tiempo los episodios de hiperplasia e involución
combinada producen un aumento más irregular de la glándula tiroides,
denominado bocio multinodular. A la larga prácticamente toda los bocios de larga
evolución se convierten en bocios multinodulares. Los bocios multinodulares
producen los aumentos tiroideos más extremos y se confunden con cualquier otra
forma de enfermedad tiroidea con afección neoplásica, tienen la misma
distribución en hombres que en mujeres y presumiblemente tienen el mismo
origen, pero afectan a individuos mayores ya que se trata de complicaciones
tardías (4).
Fuente: Bocio Multinodular: Internet. https://arribasalud.com/bocio-multinodular/#.WwbrpdQvzIU Acceso. 24-05-18
16
2.2 NEOPLASIAS TIROIDEAS.
Desde un punto de vista clínico, la posibilidad de una enfermedad neoplásica es de gran
importancia en pacientes que presentan nódulos tiroideos. Afortunadamente la gran
mayoría de nódulos solitarios del tiroides acaban siendo procesos no neoplásicos
localizados. (p. ej. Hiperplasia nodular, quistes simples o focos de tiroiditis) o son
neoplasias benignas tales como los adenomas foliculares. De hecho las neoplasias benignas
superan en número a los carcinomas tiroideos con una proporción aproximada de 10:1.
Los carcinomas tiroideos son poco frecuentes se observan en menos del 1% de los NT
solitarios y representan aproximadamente 15.000 nuevos casos de cáncer cada año (4).
2.2.1 Neoplasias Benignas. (Adenomas).
Los adenomas suponen solamente el 5 – 10% de la patología nodular del tiroides y son
siete veces más frecuentes en mujeres que en hombres (16).
Los adenomas tiroideos son típicamente masas discretas y solitarias. La mayoría derivan
del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas fo liculares.
Clínicamente pueden ser difíciles de diferenciar de los nódulos dominantes de hiperplasia
folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares (4).
El adenoma folicular benigno es una neoplasia folicular verdadera, que se caracteriza por la
compresión de los tejidos adyacentes y su encapsulado fibroso. Existen varios subtipos de
adenoma folicular como:
Adenoma fetal
Adenoma celular de Hürthle
Adenoma embrionario
Que se distingue por el tipo de proliferación celular. Los signos citológicos de los
adenomas foliculares generalmente son indistinguibles de los del carcinoma folicular, que
se identifica más por un análisis histológico que citológico. La biopsia con aguja fina no es
por tanto un método fiable para distinguir un adenoma folicular de un carcinoma tiroideo.
Por ello dichos tumores se extirpan quirúrgicamente (16).
17
2.2.2 Neoplasias Malignas.
Los carcinomas de tiroides son relativamente raros, la mayoría de casos aparecen en
adultos aunque algunas formas, sobretodo en carcinomas papilares pueden encontrarse en
niños. Entre los pacientes que desarrollan cáncer tiroideo en edad jóvenes y medias de la
vida existe un predominio de mujeres, en los casos infantiles y de adultos de edad
avanzada muestran una distribución similar entre ambos sexos (4).
Los subtipos más importantes son los siguientes:
Carcinoma Papilar.
Carcinoma Folicular.
Carcinoma Medular.
Carcinoma Anaplásico.
La mayoría de los carcinomas tiroideos derivan del epitelio folicular, con excepción de los
carcinomas medulares que derivan de las células C o parafoliculares (4).
2.2.2.1 Carcinoma Papilar. Es el tipo más común del carcinoma tiroideo y comprende
el 75 a 85% de los casos. Puede aparecer a cualquier edad pero la incidencia
aumenta entre la tercera y quinta década de vida y es más frecuente en mujeres
que en hombres. (4) (16) (17)
Los carcinomas papilares pueden ser lesiones únicas o multifocales, algunos
pueden estar bien circunscritos o incluso encapsulados, otros infiltran al
parénquima adyacente y poseen límites mal definidos (4).
Examen macroscópico. El carcinoma papilar puede variar desde los focos
microscópicos hasta nódulos de 10 cm de diámetro y generalmente está delineado.
Al corte se observa blanco grisáceo, duro y de tipo cicatrizal.
Examen histológico. Presenta las siguientes características
1. Patrón papilar. Presencia de de papilas formadas por tallos fibrovasculares
y cubiertas por una sola capa de células tumorales. Las papilas a menudo
están acompañadas de folículos.
18
2. Células tumorales. Tienen rasgos nucleares característicos debido a la
presencia de cromatina nuclear dispersa, que le da su apariencia de vidrio
esmerilado. Estas células tumorales además de cubrir las papilas, pueden
formar folículos y hojas sólidas.
3. Invasión. Las células tumorales invaden la cápsula y los vasos linfáticos
intratiroideos. La invasión de vasos sanguíneos es rara.
4. Cuerpos de psamoma. La mitad de los carcinomas papilares muestra en el
estroma esférulas típicas pequeñas, concéntricas, calcificadas, llamadas
cuerpos de psamoma (17).
El pronóstico del carcinoma papilar es bueno, la tasa de sobrevida a 10 años es de
80-95% independientemente de si el tumor es papilar puro o papilar- folicular
mixto (4).
Fuente: Ca Papilar de Tiroides. Internet. http://sindrome-de-down.info/neo/cancer-papilar-de-tiroides.xhtml Acceso. 24-05-18
2.2.2.2 Carcinoma Folicular. Los carcinomas foliculares son la segunda forma más
frecuente de neoplasia tiroidea, representado del 10 - 20% de todos los cánceres
tiroideos. Tienden a presentarse en mujeres y en edades más avanzadas que los
carcinomas papilares, con un pico de incidencia entre los 40 y 50 años de edad (4,
16). Las metástasis distantes por ruta hematógena son frecuentes, especialmente a
los pulmones y a los huesos.
19
Examen macroscópico. Puede aparecer en forma de un nódulo solitario
circunscrito similar a un adenoma, o como un aumento de tamaño canceroso
irregular y evidente en la tiroides. La superficie de corte se observa blanca grisácea
con áreas de hemorragia necrosis y formación de quistes que pueden afectar a las
estructuras adyacentes (17).
Examen microscópico. Presenta las siguientes características
1. Patrón papilar. está formado por folículos de diversos tamaños y puede
presentar un patrón trabecular o sólido.
2. Células tumorales. poseen núcleos hipercromático y el citoplasma se
asemeja al de las células foliculares normales. Sin embargo, pueden aparecer
variantes del carcinoma folicular, como tipo de células claras o tipo de
células de Hürthle (oxifilicas) (17).
3. Invasión vascular y extensión directa. La invasión vascular y la extensión
directa para afectar a las estructuras adyacentes son características
importantes, pero la invasión linfática es rara (17).
El carcinoma folicular tiene una tasa de sobrevida a los 10 años que varía entre
50 – 70 %.
Fuente: Ca Folicular de Tiroides. Internet. https://es.slideshare.net/victoriamedicina/tumores-
endocrinos Acceso. 24-05-18
2.2.2.3 Carcinoma Medular. Los carcinomas medulares de tiroides son neoplasias
neuroendocrinas que derivan de la células parafoliculares o células C del tiroides.
20
Representan alrededor del 5% de todas las enfermedades malignas tiroideas (16).
Las células de los carcinomas medulares, al igual que las células C normales,
secretan calcitonina que es un marcador sérico (4).
Este cáncer suele ser familiar (20%) y es un componente esencial de la neoplasia
endocrina múltiple (MEN) del tipo II, que se asocia con feocromocitomade la
medula suprarrenal e hiperplasia o adenoma paratiroideo (13). En la enfermedad
es multicéntrica y/o bilateral en alrededor del 90% de los casos familiares. Existe
una alta incidencia de afectación metastásica de los ganglios linfáticos (16).
Examen macroscópico. El nódulo puede aparecer como un nódulo solitario
unilateral, (forma esporádica) o mostrar un compromiso bilateral y
multicéntrico(forma familiar).
Al corte del tumor en ambas formas muestra áreas tumorales bien definidas que
son firmes o duras, blanco grisáceas a marrones amarillentas con zonas de
hemorragia y necrosis.
Examen histológico. Muestra las siguientes características:
1. Células tumorales. como otros tumores neuroendócrinos, el carcinoma
medular de la tiroides tiene un patrón organoide bien definido con nidos de
células tumorales separados por tabiques fibrovasculares (17).
2. Estroma amiloideo. Las células tumorales están separadas por un estroma
amiloideo derivado de la calcitonina alterada, que puede demostrarse con
una tinción inmunológica para la calcitonina, pude existir aéreas de
calcificación irregular (17)
Hiperplasia de células C. los caso familiares generalmente presentan
hiperplasia de células C como lesión precursora, pero no así en los casos
esporádicos. La mayoría de los carcinomas medulares tienen crecimiento
lento y puede ocurrir metástasis de los ganglios linfáticos regionales (17).
21
Fuente: Ca Medular Tiroides. Internet. http://sociedaddecitologia.org.ar/sac/casos-noviembre-de-2012-carcinoma-medular-de-tiroides/ Acceso. 24-05-18
2.2.2.4 Carcinoma Anaplásico. El carcinoma anaplásico tiroideo es habitualmente una
enfermedad propia de personas ancianas y representa uno de los tumores sólidos
más letales. Aunque representa menos del 5% de todos los cánceres tiroideos, se
acompaña del peor pronóstico con una tasa de mortalidad que bordea el 100% (16,
4). Son tumores indiferenciados del epitelio tiroideo folicular. Las características
de presentación son generalmente las de una invasión de los tejidos bandos
adyacentes, la tráquea y el esófago. Estas características incluyen: disnea, disfagia
y ronquera, en asociación con un tumor de crecimiento rápido en el cuello, el
tumor produce metástasis en los ganglios linfáticos regionales en órganos distantes
como los pulmones (17). Existen pruebas de que el riesgo de tener un carcinoma
anaplásico aumenta con la radiación externa. Las mutaciones del gen supresor de
tumores p53 son frecuentes (13).
Examen macroscópico. Es un tumor generalmente grande e irregular y suele
invadir los músculos infrahioideos adyacentes en el cuello y otras estructuras
vecinas de la tiroides. Al corte el tumor es blando y firme con aéreas de necrosis y
hemorragia.
Examen histológico. El tumor es muy poco diferenciado como para clasificarlo
como cualquier tipo de cáncer de tiroides, aunque en general muestra un
componente de carcinoma papilar o folicular en aéreas más diferenciadas. El
tumor suele estar formado por tres tipos de células que aparecen en proporciones
22
diversas: células pequeñas, células ahusadas y células gigantes, cuando un tipo
predomina, la variante histológica del carcinoma indiferenciado se denomina
según éste (17).
Fuente: Ca Anaplásico de tiroides. Internet. . https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72.jpg Acceso. 24-05-1
2.2.2.5 Linfoma. El linfoma da cuenta a aproximadamente el 4% de las neoplasias
tiroideas. Casi siempre se trata del tipo no Hodgkin y suele afectar a mujeres
mayores. El signo clínico típico es una masa de rápido crecimiento que cursa con
síntomas de obstrucción como la disnea y la disfagia. En el 70-80% de los
pacientes, el linfoma surge de una tiroiditis linfocitaria crónica preexistente
(tiroiditis de Hashimoto) con hipertiroidismo subclinico o clínico (16).
El pronóstico es muy variable y depende del estadio de la enfermedad. La
supervivencia a los 5 años va desde el 90% en los casos en estadios precoces a
menos 5% en la enfermedad avanzada y diseminada (17).
23
Fuente: Linfoma. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72.jpg Acceso. 24-05-18
2.3 CITOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES.
Se ha demostrado en la literatura que la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es el
método más útil para el estudio de un nódulo tiroideo, no sólo como método diagnóstico
sino también para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico.
2.3.1 Criterios de Diagnóstico Citológico.
2.3.1.1 Tiroiditis Subaguda. Los cambios son focales y dependen del estadio de la
enfermedad. Inicialmente, en la fase inflamatoria activa puede haber destrucción
de los folículos que son reemplazados por neutrófilos formando microabsesos.
Posteriormente, se pueden observar agregados de linfocitos, histiocitos y células
plasmáticas alrededor de los folículos tiroideos colapsados y lesionados. Las
células gigantes multinucleadas engloban fragmentos aislados de coloide, de ahí la
denominación de tiroiditis granulomatosa (4).
Fondo inflamatorio mixto linfo-monocitario. Granulomas epitelioides. Células
gigantes multinucleadas. Cambios epiteliales regresivos (degeneración
gránulovacuolar) (18).
24
2.3.1.2 Bocio Multinodular. La apariencia microscópica revela folículos ricos en
coloide, delimitados por epitelio inactivo adelgazado y áreas de hipertrofia
epitelial folicular, e hiperplasia (4).
2.3.1.3 Tiroiditis de Hashimoto. El examen microscópico revela un infiltrado
inflamatorio mononuclear que contiene linfocitos pequeños, células plasmáticas y
centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y
recubiertos en muchas áreas por células epiteliales, que se distinguen por la
presencia de citoplasma eosinófilo y granular. En la PAAF la presencia de células
de Hürthle junto con una población heterogénea de linfocitos es característico de la
tiroiditis de Hashimoto (4).
2.3.1.4 Carcinoma Papilar. Se observan extendidos muy celulares con placas o grupos
tridimensionales. Los núcleos de las células de los carcinomas papilares son
ovalados, grandes, pálidos con hendiduras longitudinales y con inclusiones, (18)
contienen cromatina finamente dispersa, lo que se traduce en un aspecto claro o
vacio. Que ha llevado a la denominación de núcleos en vidrio esmerilado y
ocasionales se observa células gigantes multinucleadas A menudo se encuentran
cuerpos de psamoma y presencia de focos de invasión linfática (4).
2.3.1.5 Carcinoma Folicular. El frotis está compuesto por células uniformes formando
pequeños folículos que contienen coloide. Algunos tumores están denominados
por células con abundante citoplasma granular eosinófilo, los núcleos carecen de
los hallazgos típicos de carcinomas papilares, y los cuerpos de psamoma no están
presentes (4).
2.3.1.6 Carcinoma Medular. Los extendidos son muy celulares, con células sueltas o
formando pequeños grupos. Los citoplasmas son globoides, triangulares o
fusiformes (en cometa) con granulación metacromática. Se observan núcleos
excéntricos, a veces dobles. Hay pseudoinclusiones nucleares, ausencia de coloide
y presencia de amiloide (18).
25
2.3.1.7 Carcinoma Anaplásico. El fondo es necrótico y con diátesis tumoral, puede
observarse células gigantes, pleomórficas, incluyendo multinucleación, presencia
de células fusiformes con apariencia sarcomatosa o células pequeñas (4).
2.3.1.8 Linfoma. El fondo suele ser hemático, la morfología depende del tipo de linfoma.
Los extendidos son muy celulares sin coloide, se encuentra una población celular
monomorfa de hábito linfoide, las células son siempre aisladas con presencia de
cuerpos linfoglandulares (18). Los linfomas de células grandes presentan núcleos
grandes con cromatina gruesa, además de la presencia de nucléolos. Los linfomas
de células pequeñas muestran principalmente alteraciones en la cromatina (4).
2.4 RECURSOS TÉCNICOS.
2.4.1 PUNCIÓN ASPIRACIÓN POR AGUJA FINA (PAAF).
La punción aspiración con aguja fina es un procedimiento que se realiza en el hospital
Carlos Andrade Marín en conjunto; con profesionales de las áreas de Endocrinología,
Imagenología y Patología.
La punción por aspiración con aguja fina es el método de referencia para la evaluación de
NT; es un procedimiento seguro, rápido y de bajo costo que consiste en
puncionar un nódulo tiroideo para valorar el materia obtenido Los reportes de la punción
por aspiración con aguja fina han sido estandarizados y reevaluados con nuevos criterios
para descartar o sugerir neoplasia maligna y, así, recomendar una cond ucta clínica o
quirúrgica (19,20, 21).
Es una prueba fundamental en el diagnóstico ya que aporta mucha información con un
riesgo prácticamente nulo de complicaciones. Se realiza de forma “eco dirigida”, es decir,
guiando la aguja mediante ecografía en tiempo real para asegurar que se punciona justo en
el lugar deseado. (19, 21, 28)
26
Fuente : PAAF de Tiroides. Internet. http://visionsalud.net/como-se-hace-la-puncion-de-tiroides/ Acceso. 24-05-18
2.4.2 Cuando NO es recomendable puncionar.
A pesar que la PAAF es un procedimiento mínimamente invasivo, este no está
recomendado en:
Pacientes con mínimo riesgo de presentar neoplasias tiroideas.
Pacientes que a la palpación presentan un tiroides normal.
Como tamizaje en la población en general.
2.4.3 Cuando se debe puncionar.
Se debe estudiar cada caso de forma individual para decidir el procedimiento a seguir,
las pruebas básicas a realizar son una ecografía, una analítica hormonal y una entrevista
clínica. Si con la recopilación de estos datos se sospecha que el nódulo puede
ser maligno, entonces se realiza la PAAF de tiroides.
Los factores más importantes para decidir si un nódulo es sospechoso y por tanto debe
puncionarse, son: el tamaño y el aspecto que se observa en la ecografía (19).
27
En general, los nódulos menores de 10mm no se puncionan salvo que existan factores
de riesgo como antecedentes familiares o que se observen carac terísticas sospechosas
en la ecografía (bordes irregulares o microcalcificaciones) (19).
Los nódulos de mayor tamaño (mayores de 15-20mm) se puncionan prácticamente
siempre, salvo que en la ecografía se observe que son puramente quistes (bolsas de
líquido). En este caso se puede realizar una punción para disminuir el tamaño del
nódulo, pero el análisis servirá de muy poco ya que solo se puede analizar el material
sólido, no el líquido (19).
Se debe puncionar un nódulo tiroideo si está presente al menos una de las siguientes
características:
o Marcada hipoecogenicidad.
o Márgenes irregulares o microlobulados.
o Microcalcificaciones.
o Morfología más alta que ancha (19, 28).
2.4.4 Técnica para realizar una PAAF de tiroides con guía ecográfica.
La PAAF es la prueba de elección en la caracterización de nódulos tiroideos.
1. La punción de Tiroides se realiza en el consultorio, de manera ambulatoria y con el
paciente consciente. No es necesaria ninguna preparación previa al estudio.
2. Antes de comenzar el procedimiento se explica detalladamente el procedimiento y se
obtiene el consentimiento del paciente.
3. Para lograr precisión diagnóstica la punción se realiza guiada por ultrasonido de
manera que el médico verá en todo momento donde está la aguja, la misma que es de
un calibre 21 -23.
4. El paciente se coloca de cubito supino con una almohada, lo que permitirá la
hiperextención del cuello.
28
5. Se procede a realizar la desinfección con alcohol de la zona a puncionar.
6. Una vez localizado el objetivo se solicitará al paciente que no se mueva, que no hable,
tosa o trague saliva y que mantenga una respiración suave y estable.
7. La aguja se introduce bajo guía ecográfica, conectada a una jeringa q será acoplada a
una pistola de aspiración. Cuando la punta esta en el interior de nódulo se aspira 1-2 cc,
y se mueve suavemente durante 5-10 segundos aspirando el contenido de varias zonas
del nódulo.
8. Antes de retirar la guja se debe dejar de aspirar para evitar la succión de las células
musculares, grasa o piel que contaminarían la muestra.
9. Se deposita el material obtenido en placas portaobjetos, se realiza el extendido y
posterior fijación.
10. Se coloca una torunda en el lugar de la punción y se ejerce una ligera presión para
evitar el sangrado.
11. Una vez concluido el procedimiento, el paciente se puede retirar. (19, 21)
Fuente: Técnica PAAF Tiroides. Internet http://www.tecmed.cl/pdf/invitado/czv/Puncion_con_Aguja_Fina.pdf Acceso. 24-05-18
29
2.4.5 Calidad de la muestra.
Es fundamental que la muestra obtenida mediante PAAF sea representativa del nódulo
tiroideo, cuando se aplica correctamente cualquier criterio que permite definir la
aceptabilidad garantiza un bajo índice de falsos negativos. Sin embargo cabe destacar que
la celularidad y la aceptabilidad de la muestra dependen tanto de la técnica que emplee
quien efectúe la aspiración como de las características inherentes de la lesión. En general s
considera aceptable la muestra de tiroides obtenida mediante PAAF si contiene elementos
celulares y sustancia coloide en suficiente cantidad y calidad.
La evaluación de la aceptabilidad de la muestra constituye un paso esencial para interpretar
el material obtenido mediante PAAF puesto que revela el grado de certeza con que se
puede confiar en el resultado (22).
2.4.6 Limitaciones de la PAAF.
Es un método: sencillo, eficaz con un buen rendimiento diagnóstico y de bajo costo. Las
limitaciones del método son:
La eventual necesidad de repetir la punción si se obtiene material inadecuado o
insuficiente. (10-20%).
Calidad del material extraído, la suficiencia del material extraído, la muestra y
preparación adecuada tanto en su extensión, fijación y coloración del materia) para que
la visualización sea su correcta
La imposibilidad del método para diferenciar lesiones foliculares malignas y benignas
(adenoma vs. Carcinoma folicular),
No contar con un citólogo entrenado en la visualización de estas imágenes (23).
Este examen tiene una sensibilidad de 90 a 95% (capacidad para diagnosticar cáncer) y
especificidad de 85% (capacidad para excluir pacientes sin cáncer) en manos
experimentadas (24).
30
2.5 TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA SEGÚN EL CONSENSO BETHESDA
2007.
En el hospital Carlos Andrade Marín se utiliza la terminología diagnostica según el
consenso Bethesda para el informe citopatológico de las muestras tiroideas.
2.5.1 Criterios de aceptabilidad.
Se considera que la muestra de tiroides obtenida por PAAF es aceptable para el estudio si
contiene un mínimo de 6 grupos de células foliculares que se visualizan con claridad y cada
grupo contiene al menos 10 células, de preferencia en un mismo extendido citológico. Hay
algunas excepciones que son aplicables en las siguientes circunstancias especiales (22).
2.5.2 No diagnostico o insatisfactorio.
Las situaciones que se describen a continuación constituyen contextos en los que la muestra
se considera no diagnostica.
La muestra contiene menos de 6 grupos d 10 células foliculares cada una bien
conservada y coloreada
Las células foliculares están mal fijadas, mal coloreadas o encubiertas por material
hemático.
La muestra consta de líquido de quiste, puede contener histiocitos, y menos de 6
grupos de células foliculares benignas (22).
2.5.3 Benigno.
Gran parte del valor clínico de la PAAF de tiroides radica en que permite reconocer los
nódulos tiroideos benignos con alto grado de certeza, lo que evita una intervención
quirúrgica innecesaria. Puesto que la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, lo más
frecuente es que el resultado de las PAAF sea benigno. Según el sistema Bethesda para
31
informar los resultados citopatológicos de la glándula tiroides: el riesgo implícito de cáncer
de un resultado benigno es aproximadamente de 0 – 3% (22).
Nódulo folicular benigno es el diagnostico más frecuente en la citopatología tiroidea que
abarca un grupo de lesiones benignas de características citológicas similares que se
clasifican en términos histológicos como:
Bocio nodular.
Nódulo hiperplásico (adenomatoideo) celularidad moderada y escasa sustancia
coloide.
Nódulos coloideos celularidad mínima y abundante sustancia coloide.
Nódulos por enfermedad de Graves.
Adenoma folicular (tipo macrofolicular).
2.5.3.1 Criterios Diagnósticos. Las muestras contienen una cantidad escasa a moderada
de células, la sustancia coloide es viscosa brillante y de color amarillento claro o
dorado en la inspección macroscópica. Tras realizar la tinción toma un color
azulado, violáceo o magenta si se emplea tinción de Romanowsky y verde a
rosado anaranjado si emplea tinción de Papanicolau.
La sustancia coloide acuosa a menudo presenta recubrimiento con aspecto de
“membrana o celofán”. Cuando es densa tiene un aspecto hialino y suele
presentarse fragmentada (22).
Las células foliculares están dispuestas principalmente en planchas a monocapas y
separadas con espacios uniformes. (Aspecto panal de abejas). Algunas células
foliculares conforman esferas tridimensionales intactas de distintos tamaños,
contiene cantidad escasa o moderada de citoplasma y posen un núcleo oscuro y
redondeado con cromatina granular fina. En ocasiones se observan células de
Hürthle (oncocitos) aislados o dispuestos en láminas planas, es habitual hallar
macrófagos que pueden contener hemosiderina. Sobre todo en las lesiones
quísticas, se observan cambios reparativos focales, células de revest imiento dl
quiste con el núcleo agrandado, cromatina granular fina un aspecto de tipo
escamoso o fusiforme (22).
32
2.5.4 Atipia de significado indeterminado (células atípicas de significado.
Indeterminado).
Esta determinación es asignada a aquellas lesiones que no presentan características
benignas ni malignas definidas. En el campo de la patología tiroidea siempre ha sido
motivo de confusión tanto para loa anatopatólogos como para los endocrinólogos.
La categoría general “atipia de significado incierto” se reserva para las muestras que
contienen células (foliculares, linfocitos u otras) que presentan grado de atipia estructural o
nuclear que no basta para clasificarlas como presuntas neoplasias foliculares, diagnóstico
presuntivo de tumor maligno o diagnostico concluyente de cáncer. Según el sistema
Bethesda para informar los resultados citopatológicos de la glándula tiroides: el riesgo
implícito de cáncer de un resultado atípico es aproximadamente de 5 – 15% (22).
Fuente: Tiroides Atipia. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-2018
2.5.4.1 Criterios Diagnósticos.
El material aspirado contiene una población prominente de microfolículos
pero no cumple con criterios para ser una neoplasia folicular. Contiene escasa
celularidad y poca cantidad de sustancia coloide.
El material aspirado contiene predominio de células de Hürthle pero escasa
sustancia coloide.
33
La muestra presenta características focales indicativas de carcinoma papilar
(hendiduras nucleares, agradamiento nuclear, cromatina pálida, alteraciones
del contorno y forma de los núcleos) pero, por lo demás, tiene aspecto
principalmente benigno (sobre todo en los casos de tiroiditis de Hashimoto.)
Las muestras corresponden a pacientes que fueron tratados con yodo
radioactivo, carbimazol u otros fármacos.
No es posible asignar ninguna categoría específica (22).
Entre el 3% y 18% de las PAAF de tiroides arrojan el resultado “atipia de
significado incierto” (25).
La categoría de atipia de significado incierto es un último recurso, de modo que no
es apropiado utilizarlo indiscriminadamente. La atipia de significado incierto
puede estar representada por extendidos que presentan características de dudosa
aceptabilidad que impiden clasificar la muestra con certeza (22).
2.5.5 Neoplasia de patrón folicular (probable neoplasia folicular).
El propósito de esta categoría es identificar todos los posible carcinomas foliculares y
derivados para que se efectúe la lobectomía diagnostica.
Las categorías diagnósticas generales “neoplasia folicular” y “presunta neoplasia folicular”
se emplean para denominar un extendido que está compuesto por células foliculares, en su
mayoría con una disposición anómala representada principalmente por agrupamiento,
formación de microfolículos o ambos tipos. Quedan excluidas de esta categoría las
muestras que presentan células con núcleos que tienen características evidentes de
carcinoma papilar. Según el sistema Bethesda para informar los resultados citopatológicos
de la glándula tiroides: el riesgo implícito de cáncer de un resultado de presunta neoplasia
folicular es aproximadamente de 15 – 30% (22).
2.5.5.1 Criterios Diagnósticos. Los extendidos citológicos contienen celularidad de
moderada a abundante, se aprecia un grado significativo de alteración en la
disposición de las células foliculares, que presentan agrupamiento, formación de
microfolículos y alguna de ellas se encuentran aisladas y dispersas. Las células
34
foliculares tienen tamaño normal o están agrandadas, los núcleos son
redondeados y algo hipercromáticos, los nucléolos son poco evidentes. En
ocasiones se observa atipia, la sustancia coloide es escasa o está ausente (22).
Fuente: Neoplasia Folicular. Internet. https://www.yumpu.com/es/document/view/14409222/conferencia-sobre-tiroides-bethesda-del-dr-pedro-de/72 Acceso. 24-05-2018
2.5.6 Sospechoso de malignidad.
La mayoría de tumores malignos primarios de tiroides presentan un cuadro citológico
característico que permite reconocerlo con facilidad en el material obtenido mediante
PAAF. La interpretación “diagnostico presuntivo de tumor maligno” indica a los
endocrinólogos que el diagnóstico no es definitivo y deja abierta la puerta a distintas
opciones terapéuticas. Se considera que el extendido es “presuntivo a tumor maligno”
cuando presenta algunas características malignas que permiten presumir el diagnóstico
maligno pero no bastan para confirmarlo. Quedan excluidas las muestras que presentan
hallazgos vinculables a una presunta neoplasia folicular o de células de Hürthle, el valor
predictivo positivo de esta categoría es de 55% y 85% (22).
35
2.5.7 Maligno.
En esta categoría se agrupan a las lesiones malignas que incluyen al carcinoma papilar y
cada una de sus variantes, al carcinoma medular, carcinoma anaplásico, el linfoma y las
metástasis. El riego de malignidad en esta categoría es de 97 – 99% y generalmente ocupan
el 3 – 7% del total de las citologías de glándula tiroides. (22).
Fuente: The Bethesda System for Reporting Thiroid Cytopathology (22).
Tabla N° 1 Clasificación Sistema Bethesda para el reporte de citología tiroidea
2.6 ECOGRAFÍA.
En la actualidad, la ecografía es el método más usado en la evaluación del nódulo tiroideo.
Se practica con un transductor de alta frecuencia (7,5-15 mHz) proporcionan una
penetración en profundidad (hasta 5 cm) como una elevada definición, con una resolución
de 0,5 – 1,0 mm. Ningún otro método de imagen permite alcanzar este grado de resolución
espacial. La glándula tiroidea es uno de los órganos más vascularizados del cuerpo, como
consecuencia la exploración con Doppler proporcionará una valiosa información
diagnóstica en enfermedades de la glándula tiroides (16).
CATEGORÍA DIAGNÓSTICO
CITOLÓGICO
RIES GO DE
MALIGNIDAD %
CONDUCTA
I Insatisfactorio o no diagnóstico 1 -4 Repetir PAAF
II Benigno <1 Seguimiento
Clínico
III Atipia de significado incierto 5 – 10 Repetir PAAF
IV Neoplasia folicular/ sospecha de
neoplasia folicular
20 – 30 Lobectomía
Quirúrgica
V Sospechoso de malignidad 60 – 75 Tiroidectomía o
Lobectomía
VI Maligno 97 – 99 Tiroidectomía total
36
La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que se utiliza fundamentalmente
para evaluar los tejidos blandos. Se trata de un procedimiento seguro, no invasivo y que no
utiliza radiaciones ionizantes, por lo que no produce efectos biológicos adversos (26).
2.6.1 Definición.
La ecosonografía es un estudio que se basa en la utilización del sonido y la interpretación
del eco producido cuando el sonido rebota en las diferentes densidades del tejido, la
computadora integrada al equipo revela una imagen en tiempo real.
El sonido se define en física como una onda mecánica y longitudinal. Se trata de una onda
mecánica porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por el medio
aprovechando las propiedades elásticas del mismo, y es longitudinal porque la dirección de
vibración es paralela a la de propagación. Se puede definir, por tanto, como una energía
transmitida a lo largo de un medio elástico por la oscilación de sus partículas a una
determinada frecuencia (26).
2.6.2 Ventajas de la Ecografía.
Carece de radiación ya que se basa en el empleo de los ultrasonidos; como técnica
diagnóstica no tiene efectos biológicos sobre el organismo (27).
La presencia del explorador y que el paciente no está aislado en espacios reducidos y
cerrados facilitan tolerancia y colaboración en la prueba.
Económica, el costo de la prueba como del equipo no son extremadamente caros.
Puede ser utilizada para guiar una punción con fines diagnósticos o terapéuticos:
aspiración para citología, drenaje o infiltraciones precisa (27).
Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo, la existencia de
adenopatías o de otras masas extra tiroideas que pueden plantear problemas de
diagnóstico diferencial.
Define ciertas características morfológicas de los nódulos que hacen sospechar en
alguna patología maligna (28).
37
2.6.3 Datos a Valorar en la Ecografía del nódulo tiroideo.
Para el correcto estudio de un nódulo tiroideo mediante ecografía se debe valorar algunos
parámetros de gran importancia clínica como: dimensiones, ecogenicidad, estructura
interna y las delimitaciones.
2.6.3.1 Dimensiones. Mediante el uso de la ecografía se puede conocer el tamaño real
de los nódulos tiroideos, los mismos que son medidos en milímetros.
2.6.3.2 Ecogenicidad. Se denomina ecogenicidad a la capacidad de las estructuras para
producir ecos. En función de la ecogenicidad, las imágenes ecográficas pueden
clasificarse en: Hiperecogénico, Hipoecogénico y Anaecogénico (26).
2.6.3.2.1 Nódulo Hiperecogénico. También denominados nódulos
hiperecoicos. El haz atraviesa estructuras con una gran diferencia de impedancia.
Se visualizan como imágenes blancas (ecos de gran intensidad) en la pantalla del
monitor. Ej tejido fibroso, tejido óseo, calcificaciones. (26, 27).
Fuente: Ecogenicidad del Nódulo Tiroideo. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18
2.6.3.2.2 Nódulo Hipoecogénico. También denominados nódulos hipoecoicos.
El ultrasonido atraviesa interfases con poca diferencia de impedancia. Se
visualizan como imágenes grisáceas (ecos de poca intensidad) en la pantalla del
monitor ya que son originados por tejidos blandos. (26, 27).
38
La disminución en la ecogenicidad de un nódulo incrementa el riesgo de
malignidad (28).
Fuente : Nódulo Hipoecogénico. Internet. https://www.slideshare.net/Vargasmd/nodulo-tiroideo-ti-rads-ecobaaf Acceso. 24-05-18
2.6.3.2.3 Nódulo Isoecogénico. Cuando una estructura presenta la misma
ecogenicidad que otra. Corresponde a condiciones normales del parénquima de
un órgano, y se presenta como estructura de similar ecogenicidad en todo el corte
ecográfico. Ecográficamente se observa como imagen reflectante, gris-blanco
(27).
Fuente: Ecogenicidad del Nódulo Tiroideo. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18
2.6.3.2.4 Nódulo Anaecogénico. Es aquella que no genera ecos debido a que
no hay interfases en su interior. Típica de los líquidos. Estructura homogénea.
Cuando la distribución de los ecos tiende a ser uniforme. Sus intensidades son
similares. Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases
reflectantes en su interior. Ecográficamente es una imagen no reflectante, de
39
color negro intenso, típica de los derrames, hematomas, acumulación de líquido,
roturas, cartílago, vaso sanguíneo (27).
8.3.3.3. Calcificaciones. Pueden estar presentes en nódulos benignos o malignos sin
embargo su tamaño y morfología pueden sugerir su etiología. Las calcificaciones
pueden estar clasificadas como:
microcalcificaciones (menor a 2 mm) las mismas que corresponden a
cuerpos de Psammoma calcificados, y son típicos en el carcinoma papilar
(28).
Macrocalcificaciones que están relacionadas con fibrosis y sugieren
benignidad.
Difusas (28).
Fuente : Calcificaciones del Nódulo Tiroideo.. Internet. Internet. Revista Chilena De Endocrinología y Diabetes http://www.revistasoched.cl/4_2010/6.html Acceso. 24-05-18
2.7 CLASIFICACIÓN TI-RADS.
Los nódulos tiroideos pueden mostrar un comportamiento muy variado y por ello un patrón
ecográfico muy diverso, la categorización con respecto a malignidad se torna difícil. El
sistema de catalogación de los nódulos tiroideos (NT) TI-RADS (Thyroid Imaging
Reporting and Data System), propuesto por Horvath et al. en 2009 (28), es de gran utilidad
ya que clasifica a los nódulos tiroideos según el numero de características ecográficas que
denoten malignidad (28).
40
Tabla N° 2 Clasificación TI-RADS según el número de características de
malignidad visibles al eco.
2.8 TINCIONES UTILIZADAS PARA ANÁLISIS DE PAAF.
2.8.1 Tinción De Papanicolau.
La tinción de Papanicolaou es un método de tinción policrómico que consta de una tinción
nuclear y contrastes citoplásmicos. Tiene como ventaja una buena definic ión del detalle
nuclear, evidenciando el patrón de cromatina; un aspecto transparente del citoplasma, que
permite apreciar los grados de diferenciación celular y actividad metabólica.
El proceso de tinción y montaje de frotis de Papanicolau se puede dividir en 4 etapas. (29)
1. Fijación.
2. Coloración de núcleos.
CLASIFICACIÓN
CARACTERISTICAS
DE MALIGNIDAD
DESCRIPCIÓN
TI-RADS 1 Ninguna Tiroides normal
TI-RADS 2 Ninguna Nódulos benignos (0%) riesgo de malignidad
TI-RADS 3
Ninguna Nódulos probablemente benignos (menos del 5% de
malignidad)
TI-RADS 4
TI-RADS 4ª
1 Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de
malignidad)
TI-RADS 4b 2 Nódulos sospechosos (10-50% riesgo de malignidad)
TI-RADS 4c 3 o 4 Nódulos muy sospechosos (50-85% riesgo de
malignidad)
TI-RADS 5 5 o mas Nódulos probablemente malignos (más del 85% de
riesgo de malignidad)
TI-RADS 6 Malignidad detectada por biopsia o punción
41
3. Coloración de citoplasmas.
4. Aclaramiento.
La fijación se realiza en el momento de la toma de Papanicolau aplicándole alcohol por
spry (CitoSpry) evitando una fijación inadecuada.
La coloración nuclear se realiza con la Hematoxilina de Harris, que es un colorante
alcohólico basófilo.
La tinción citoplasmática se realiza mediante colorantes alcohólicos los cuales tiñen de
forma diferencial cada tipo celular de la muestra debido a la existencia de una diferencia
en a afinidad electroestática por la proteínas que tiene el colorante. El Orange G, tiñe
citoplasmas de células maduras. El colorante EA-50 es una mezcla de colorantes que
tiñen el citoplasma y está compuesto por la Eosina, Verde luz y Pardo Bismarck.
El aclaramiento es el paso final de la tinción donde se produce a transparencia celular,
para lo cual, se utiliza xilol como solución aclaradora. (29)
2.8.2 Tinción De Giemsa.
La tinción de Giemsa es una mezcla de azul metileno (colorante básico) y eosina
(colorante ácido) dándole así una amplia gama de colores. Se debe diluir en agua purificada
porque la presencia de solutos hace que los componentes formen precipitados. El resultado
de la tinción de Giemsa es la obtención de núcleos de azules, citoplasmas morados.
2.9 EFICACIA DIAGNÓSTICA.
Para el estudio del NT se han usado varias metodologías en las que incluyen: pruebas de
función tiroidea, estudios con radioisótipos, ecografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética, punción aspiración con aguja fina, donde la última mencionada ha
desmostado ser altamente sensible y específica. La especificidad de la PAAF varía de 94%
a 100% y su sensibilidad de 92% a 98% (30), para establecer un diagnóstico e implementar
el tratamiento a seguir; el estudio citológico efectuado con PAAF informa de las
características de benignidad, sospecha o malignidad.
42
3. METODOLOGÍA
3.1 ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN.
Esta investigación pretende evaluar la concordancia diagnostica entre la citología
aspirativa y la ecografía de nódulos tiroideos; el estudio es retrospectivo, descriptivo,
analítico y de correlación diagnóstica, elaborado con la información de las historias clínicas
de pacientes del servicio de endocrinología del Hospital Carlos Andrade Marín que
acudieron a realizarse una punción aspiración con aguja fina durante el periodo
comprendido entre Enero – Diciembre 2017, las mismas que se encuentran disponibles en
el sistema informático intrahospitalario AS400.
El presente estudio tiene un alcance descriptivo correlacional puesto que vamos a evaluar
la eficiencia de cada prueba para la detección oportuna de patologías nodulares tiroideas.
Área de estudio.
Servicio de anatomía patológica. Hospital Carlos Andrade Marín.
3.2 UNIVERSO, POBLACIÓN, MUESTRA.
El presente estudio se realizó en el Hospital Carlos Andrade Marín con pacientes afiliados
a dicho hospital que acudieron a realizarse una punción-aspiración con aguja fina eco
dirigida, en forma consecutiva, durante el periodo Enero – Diciembre del 2017. La PAAF
será realizada por médicos imagenólogos y posteriormente será analizada en el área de
citología que utilizando las tinciones y metodologías pertinentes llegará a un diagnostico.
Se pretende evaluar la concordancia diagnóstica entre los dos servicios.
Se trabajó con 804 muestras que cumplieron con los criterios de inclusión.
43
3.2.1 Cálculo de la muestra.
N: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles encuestados).
k: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos. (31)
e: es el error muestral deseado, es la diferencia que puede haber entre el resultado que
obtenemos preguntando a una muestra de la población y el que obtendríamos si
preguntáramos al total de ella.
p: es la proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio.
Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción
más segura. (31)
q: es la proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p.
n: es el tamaño de la muestra (número de encuestas que vamos a hacer) (31)
kʌ 2
* p*q* N
(eʌ 2
* (N-1)) + kʌ 2
* p *q
3.3 CRITERIOS INVESTIGATIVOS.
3.3.1 Criterios de inclusión.
Pacientes afiliados al Hospital Carlos Andrade Marín.
44
Pacientes a los que se les realizó la punción y el análisis citológico en el Hospital
Carlos Andrade Marín.
Pacientes que firmaron el consentimiento informado previo a la realización del
procedimiento.
Pacientes que presenten nódulos tiroideos visibles mediante ecografía.
3.3.2 Criterios de exclusión.
Pacientes que no son afiliados al Hospital Carlos Andrade Marín.
Pacientes que se realizaron la punción en Centros de salud del IEES o clínicas de
convenio.
Pacientes que no llenaron ni firmaron el consentimiento informado.
Pacientes que no acepten el procedimiento.
Pacientes que no tengan nódulos evidentes mediante ecografía.
45
3.4 VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACIÓN.
Las variables a analizar en este estudio son: genero, edad, tamaño del nódulo, diagnostico citológico y las características ecográficas observadas
VARIABLE
V. CONCEPTUAL
V.
OPERACIONAL
DIMENS IÓN
TIPO
ESCALA DE
MEDICIÓN
ES TADIS TICA
TECNICA
CAPTACIÓN
DE DATOS
Genero
Características fisiológicas, identidad Sexual.
Características físicas.
Masculino Femenino
Cualitativa
Nominal
Porcentaje
Análisis
documental
Edad
Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo.
Cuantificable en años.
Menos de 20 21 - 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70
Mayor 71
Cuantitativa
Continua
Promedio
Análisis
documental
Tamaño del nódulo
Dimensiones o medidas de un nódulo en milímetros.
Medible con ecosonógrafo
Menos de 9 mm 10 a 20 mm 21 a 31 mm 32 a 42 mm
Más de 43 mm
Cuantitativa
Continua
Promedio
Análisis
documental
Características Citológicas
Terminología para
diagnosticar e informar
las interpretaciones de la
PAAF de tiroides
Observable microscópicamente en el estudio de la placa coloreada con la tinción de Papanicolau y Giemsa
-No diagnóstico o insatisfactorio - Benigno
-Atipia de significado indeterminado
-Neoplasia Folicular -Sospecha de Malignidad
-Maligno
Cualitativa
Nominal
Porcentaje
Análisis
documental
46
TIRRADS
Sistema de catalogación de los nódulos tiroideos (NT)
TI-RADS Thyroid Imaging Reporting and Data System
Observable
mediante ecografía
en tiempo real
-TIRRADS 1
Tiroides normal
-TIRRADS 2
Nódulos Benigno
-TIRRADS 3
Nódulos probablemente
benignos
-TIRRADS 4
4A Nódulos de identidad
incierta
4B Nódulos sospechosos
4C Nódulos muy sospechosos
-TIRRADS 5
Nódulos probablemente
malignos
-TIRRADS 6
Malignidad detectada por biopsia
Cualitativa
Nominal
Porcentaje
Análisis
documental
Características
visibles al eco
Estudio que se basa en la
utilización del sonido y
la interpretación del eco
producido cuando el
sonido rebota en las
diferentes densidades del
tejido revelando una
imagen en tiempo real.
Observable en
ecosonografía y
durante la
realización de la
punción
- Ecogenicidad
• Hiperecogénico • Hipoecogénico • Isoecogénico
- Calcificaciones Macrocalcificaciones Microcalcificaciones Ausencia
- Vascularidad • Central y periférica • Periférica • Avascular • Mixta
Cualitativa
Nominal
Porcentaje
Análisis
documental
47
3.5 FUNDAMENTACIÓN LEGAL.
En el Ecuador existen varios artículos legales que respaldan a los pacientes con
enfermedades catastróficas como el cáncer, de la misma manera hay grupos jurídicos que
amparan a este grupo de gran vulnerabilidad de la sociedad, entre ellos se encuentran:
Constitución de la República del Ecuador.
Ley Orgánica de la Salud.
La constitución de la república del Ecuador manifiesta que:
La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la
cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan
el buen vivir. (32)
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a
programas, acciones y servicios de promoción y atención integra l de salud, salud
sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,
eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional. (32)
Las personas, especialmente las de atención prioritaria como son adultas mayores,
niñas, niños y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas
privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastróficas o de alta
complejidad recibirán atención prioritaria y especializada en los ámbitos público y
privado. (32)
La Constitución expone que el Estado garantiza a toda persona que sufra de
enfermedades catastróficas o de alta complejidad el derecho a la atención especializada
y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferente. (32)
Ley Orgánica de la Salud.
En su Titulo preliminar expone que:
48
La Ley tiene como finalidad regular las acciones que permitan efectivizar el derecho
universal a la salud consagrada en la Constitución Política de la República y la ley. Se
rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, universalidad,
irrenunciabilidad, indivisibilidad, participación, pluralidad, calidad y eficiencia; con
enfoque de derechos, intercultural, de género, generacional y bioético.
Además la Ley contempla los derechos y deberes de las personas y del estado en
relación con la salud. En el Capítulo III de los Derechos y deberes de las personas y del
Estado en relación con la salud
Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la
salud, los siguientes derechos:
o Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las
acciones y servicios de salud;
o Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención
preferente en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables
determinados en la Constitución Política de la República
o Recibir, por parte del profesional de la salud responsable de su atención y
facultado para prescribir, una receta que contenga obligatoriamente, en primer
lugar, el nombre genérico del medicamento prescrito. (32)
3.6 ASPECTOS BIÉTICOS.
La presente investigación pretende desarrollarse sin violar la confidencialidad de los
pacientes afiliados al hospital, el servicio de imagenología cuenta con el formato de un
consentimiento informado, el mismo que debe ser leído detenidamente por el paciente, y
llenar cada uno de los campos solicitados para poder realizarles la punción –aspiración
con aguja fina, de lo contrario el procedimiento no sería realizado.
Consentimiento informado.
Nombre completos.
49
Edad.
Historia clínica.
Numero de cédula o Pasaporte.
Antecedentes familiares de cáncer/ parentesco.
Antecedente de cáncer del paciente/ especificar cuál.
Información general del procedimiento a realizar.
3.7 ASPECTOS BIOÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN SERES HUMANOS.
El presente estudio reconoce que la decisión del Comité de Ética de la Investigación en
seres humanos, al cual someto la presente revisión está orientada a garantizar en cada
estudio y centro o localidad en que se investigue, la adecuación de los aspectos
metodológicos 1, éticos y jurídicos de las investigaciones que impliquen intervenciones en
seres humanos, o la utilización de muestras biológicas humanas2. Los investigadores
acogemos este mecanismo formal de control y garantía del correcto desarrollo de la
investigación biomédica y en ciencias de la salud, habilitado legalmente con e propósito de
precautelar los derechos de las personas3 implicadas en dicho ámbito. Para ello someto a
evaluación del protocolo de investigación de mi autoría (protocolo de investigación) desde
la perspectiva metodológica, ética y jurídica, tanto en aquellos casos en los que participen
personas o muestras biológicas de origen humano. Esta evaluación culminará con la
emisión de un informe, y que vinculará la decisión de la autoridad competente encargada de
autorizar el desarrollo de la investigación biomédica o en ciencias de la salud. También se
ejercerá un mecanismo de control durante la ejecución de la misma, y hasta su finalización.
Nuestra investigación fundamenta su ámbito ético en una guía selecta de principios
bioéticos universales, adoptados por convenios internacionales que promueven la libertad
de investigación, así como la máxima garantía de respeto a los derechos, seguridad y
bienestar de los sujetos participantes, sobre todo de aquellos grupos vulnerables 4.
Referencias. Rueda, L. Ética e investigación en sujetos humanos. En: escribar, W., A.,
Pérez F. M, y Villaroel S., R. Bioética. Editorial Mediterraneo. Santiago de Chile, 2004.
De Leucouna, I. Los Comités de Ética como mecanismos de protección en investigación
50
biomédica: Analisis del Régimn Jurídico Español. Civitas Editorial. Pamplona, 2011.
García, A. y Estévez M. E. Bioética Clinica. Imprenta Terán. Quito, 2010.
1. El proceso de investigación científica puede ser conceptualizado como proceso (recursos),
procedimiento (método) y producto (conocimiento). La reflexión ética apunta a cada uno
de estos aspectos. El Comité valora:
a) La propia técnica o modo de aproximarse a métodos específicos, b) el mérito científico
que incluye la competencia para indagar o proponer la generación de otras disciplinas,
incrementar el ámbito del conocimiento de una disciplina, y enriquecer la discusión entre
expertos (masa crítica) y c) el mérito social que hace referencia a los beneficios derivados
del éxito logrado en la investigación.
2. Los proyectos se realizan con seres humanos deben diferenciar de manera precisa si la
investigación 1) Es con sujetos humanos, donde se busca la promoción del conocimiento y
las personas son medios de este objetivo. Ej: las investigaciones farmacológicas
promueven los beneficios directos de las personas asegurando la calidad y eficacia de los
productos. 2) Es con sujetos humanos, donde la meta es el beneficio directo que involucra
la preferencia de las personas. Ej: investigación diagnóstica de una nueva enfermedad. 3)
Es a través de sujetos humanos, donde el interés está centrado en la dinámica social. Ej: las
personas de una comunidad participan como “informantes”.
3. En su sentido más básico, los Derechos Humanos se definen como criterio de actuación
ética y política. Se trata de textos escritos y promulgados en los que se reconocen un
conjunto básico de derechos públicos objetivos a favor de las personas y de los pueblos, y
que tienen como finalidad la convivencia libre y armoniosa de una comunidad política
( Blázquez Carmona, F., et al., 1999). Según lo ha proclamado la ONU, los derechos
humanos se basan en el deseo, cada vez más extendido en la humanidad, de vivir en la que
se respeten y protejan la dignidad y el valor inherente de cada ser humano.
4. Mujeres, mujeres embarazadas, niños, pueblos indígenas o pueblos originarios, enfermos y
enfermos terminales, con discapacidad, ancianos, personas sin casa, niños de la calle,
prostitutas, prisioneros, travestis, comunidades no familiarizadas con conceptos médicos.
51
4. RESULTADOS
En este capítulo se procede a describir los resultados obtenidos en el trabajo investigativo.
Se evaluará mediante la elaboración de tablas, frecuencias y porcentajes.
Se obtuvieron 804 muestras puncionadas y analizadas en el Hospital Carlos Andrade Marín
durante el año 2017.
4.1 GÉNERO.
Ilustración 1 Frecuencia de nódulos tiroideos según el género.
La frecuencia es mucho mayor en el género femenino correspondiendo al 85% (n=681) de los casos analizados, frente a un 15% (n=123) del género masculino. Aproximadamente la presencia de un nódulo tiroideo es 5 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
123 15%
681 85%
GÉNERO
MASCULINO
FEMENINO
n = 804
52
4.2 EDAD
Ilustración 2 Distribución de los nódulos tiroideos según rangos de edad.
La frecuencia es mayor en el rango de edad de 51 a 60 años correspondiente al 25.5% (n=205) de los casos; a partir de la cuarta década de vida (41- más de 71 años) la frecuencia
de los nódulos tiroideos está presente en el 85.5% (n=686) de la población estudiada.
4.3 LOCALIZACIÓN DEL NÓDULO.
Ilustración 3 Localización del nódulo tiroideo.
La presencia de nódulos tiroideos es muy equilibrada tanto para lóbulo derecho e izquierdo, teniendo una ligera tendencia hacia lóbulo derecho con el 50% (n=403) de los casos puncionados y analizados versus el 46% (n=369) de nódulos en el lóbulo izquierdo. Siendo
muy baja la frecuencia de nódulos en el istmo
4 32
82
149
205
175 157
0
50
100
150
200
250
MENOR A 20 AÑOS
21 A 30 AÑOS
31 A 40 AÑOS
41 A 50 AÑOS
51 A 60 AÑOS
61 A 70 AÑOS
DE 71 AÑOS EN
ADELANTE
EDAD
4% 10%
18.5%
25.5% 22% 19.5%
403 369
32
LD LI IS
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
LOCALIZACIÓN DEL NÓDULO
50% 46%
4%
0.5%
n = 804
n= 804
53
4.4 TAMAÑO DEL NÓDULO.
Ilustración 4 Tamaño del nódulo tiroideo y su frecuencia.
Entre los nódulos puncionados y estudiados fueron más frecuentes aquellos que tenían un rango de tamaño entre 10-20 mm con el 44% (n=349) de todas las muestras analizadas.
Tabla 3 Distribución de muestras Bethesda I según el tamaño.
La mayor cantidad de casos se encuentra en el rango de 10 a 20 mm correspondiendo al 44% (n=349) de los casos puncionados y analizados, la segunda frecuencia se encuentra en nódulos menores a 9 mm con 28% (n=226), sin embargo de los 226 nódulos estudiados con
este rango de tamaño 28 fueron no diagnósticos lo que equivale al 12.3% de los casos de nódulos menores a 9 mm.
226
349
140
54 35
0
50
100
150
200
250
300
350
400
MENOR A 9 MM DE 10 A 20 MM DE 21 A 31 MM DE 32 A 42 MM MAYOR A 43 MM
TAMAÑO DEL NÓDULO n = 804
28%
44%
17%
7% 4%
TAMAÑO DE
NÓDULO
N° DE CASOS %
n=804
NO
DIAGNOSTICO
%
No dx
Menor a 9 mm 226 28 28 12.3
De 10 a 20 mm 349 44 15 4.29
De 21 a 31 mm 140 17 0 0
De 32 a 42 mm 54 7 0 0
Mayor a 43 mm 35 4 1 2.8
TOTAL 804 100 44
54
4.5 DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO.
Ilustración 5 Distribución de los diagnósticos citológicos obtenidos.
La clasificación del diagnóstico citológico de los 804 casos puncionados y estudiados
durante el año 2017 fue el siguiente.
Bethesda I (muestra no diagnóstica) se obtuvieron 44 muestras que corresponde al 5%
de la población estudiada.
Bethesda II (Benigno) 68% (n=549) correspondiente al mayor porcentaje de los casos
estudiados.
Bethesda III (Atipia de significado incierto) 10% (n=80).
Bethesda IV (Presunta neoplasia folicular, neoplasia folicular y de células de Hürthle)
las neoplasias foliculares y de células de Hürthle estuvieron presentes en 3% (n=21) y
2% (n=13) de los casos respectivamente
Bethesda V (Presunto carcinoma) el diagnóstico presuntivo de carcinoma papilar se
presentó en 2% (n=17)
La estratificación Bethesda VI (Maligno) tuvo una incidencia de 80 casos que equivale
al 10% de la población estudiada durante al año 2017.
44 5%
549 68%
80 10%
21 3%
13 2%
17 2%
80 10%
DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO
NO DIAGNÓSTICAS BENIGNO ATIPICO NEOPLASIA FOLICULAR NEOPLASIA C. HURTHLE PRESUNTO CA CARCINOMA PAPILAR
n= 804
55
4.6 DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO BENIGNO.
Ilustración 6 Distribución de los diagnósticos citológicos benignos BII.
68% (n=549) de los casos puncionados y analizados fueron benignos, en la siguiente tabla evidenciamos que el diagnóstico citológico más frecuente fue el nódulo folicular benigno
con 38% de los casos (n=207), seguido por el nódulo coloide con 26% (n=142) posteriormente el bocio coloide nodular con 24% (n=132) y por último la tiroiditis
linfocítica con el 8% (n=44) de los casos estudiados.
4.7 PRESENCIA DE CARACTERISTICAS CITOLOGICAS QUE DENOTAN
MALIGNIDAD.
4.7.1 PRESUNTO CARCINOMA PAPILAR.
Ilustración 7 Características citológicas presuntivas de malignidad.
24 44
132 142
207
DENTRO DE LÍMITES
NORMALES
TIROIDITIS LINFOCITICA
BOCIO COLOIDE NODULAR
NÓDULO COLOIDE NÓDULO FOLICULAR BENIGNO
0
50
100
150
200
250
CLASIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO BENIGNO
n= 549
4%
8%
24% 26%
38%
8 9
10 11
17
0
5
10
15
20
Anisocariosis Hendiduras Nucleares
Inclusiones Citoplasmáticas
Núcleos "Vidrio Esmerilado"
Células Sugestivas de Neoplasia
PRESUNTO CARCINOMA PAPILAR n= 17
56
De los 17 casos con diagnóstico citológico de presunto carcinoma papilar podemos observar que el 100% presentaron en el extendido citológico células sugestivas de neoplasia, 65% (n=11) casos presentaron el núcleo con aspecto de vidrio esmerilado, 59%
(n=10) tuvieron presencia de inclusiones citoplasmáticas, 53% (n=9) tuvieron hendiduras nucleares. Aunque todas estas características sugieren Carcinoma papilar se reserva el
diagnóstico maligno para aquellos extendidos que presentan mayor celularidad y características diagnósticas específicas. La interpretación de presuntivo indica que el diagnóstico no es definitivo y permite diferentes opciones terapéuticas antes de efectuar el
tratamiento quirúrgico decisivo.
4.7.2 CARCINOMA PAPILAR.
Ilustración 8 Características citológicas que denotan malignidad.
Como Se puede evidenciar de los 80 casos positivos para carcinoma papilar en la citología,
en el 98% (n=78) tubo presencia de hendiduras nucleares haciéndola la característica citológica de mayor frecuencia en nódulos malignos, seguido por el aspecto nuclear en “vidrio esmerilado” o aspecto Orphan Annie con el 79% (n=63), la disposición en papilas
de las células foliculares en 51% (n=41) de los casos, las inclusiones intranucleares y la presencia de macrófagos son características que denotan malignidad.
78
63
25
11
23
41
24
15 20
CARCINOMA PAPILAR n=80
57
4.7.3 PRESUNTO CARCINOMA FOLICULAR
Ilustración 9 Características citológicas presuntivas de malignidad en carcinomas
foliculares diagnosticados mediante histopatología.
La principal característica citológica presuntiva de malignidad en carcinomas foliculares es la formación de microfolículos, de los 5 casos el 100% presentó esta característica, seguido
por la anisocariosis y la presencia de nucléolos.
4.8 CARACTERISTICAS IMAGENOLÓGICAS
4.8.1 VASCULARIDAD.
Tabla 4 Frecuencia de vascularidad en nódulos tiroideos y su porcentaje.
5
4
2
0
1
2
3
4
5
6
Formación Microfolículos Anisocariosis Nucleolos
CARCINOMA FOLICULAR
VASCULARIDAD N° CASOS PORCENTAJE
CENTRAL 31 4
PERIFÉRICA 291 36
CENTRAL Y PERIFERICA 324 40
MIXTA 37 5
AVASCULAR 121 15
TOTAL 804 100
n=5
58
Ilustración 10 Presencia de vascularidad del nódulo tiroideo al eco.
La vascularidad interna como externa representa el mayor porcentaje 85% (n=683) en los nódulos tiroideos estudiados, frente a un 15% (n=121) de los nódulos avasculares.
4.8.2 ECOGENICIDAD.
Ilustración 11 Frecuencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos estudiados.
La mayoría de nódulos tiroideos diagnosticados por ecografía fueron hipoecogénicos con un porcentaje del 51% (n=407), en segundo lugar se encuentran los nódulos isoecogénicos con 41% (n=331) de los casos estudiados.
683 85%
121 15%
VASCULARIDAD
INTERNA-EXTERNA
AVASCULAR
n= 804
13
331
407
17 36
HIPERECOGÉNICO ISOECOGÉNICO HIPOECOGÉNICO NO ECOGÉNICO HETEROGENEO
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
ECOGENICIDAD
2% 4%
n = 804
2%
41%
51%
59
4.8.3 ASPECTO DE LOS BORDES DEL NÓDULO TIROIDEO.
Ilustración 12 Aspecto de los nódulos tiroideos según su borde al estudio ecográfico .
Los nódulos tiroideos tienden a ser regulares con un 78% (n=627) de los casos estudiados, seguido por los nódulos irregulares con un 15% (n=123) y finalmente los nódulos
lobulados con un 7% (n=54).
4.8.4 PRESENCIA DE CALCIFICACIONES.
Ilustración 13 Distribución de la presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos al
estudio ecográfico.
Nótese que el 66% (n=528) de los nódulos tiroideos no mostraron calcificaciones, mientras que los que presentaron calcificaciones, microcalcificaciones o macrocalcificaciones suman
276 casos que equivalen a 34% de los nódulos puncionados y analizados.
627 78%
123 15%
54 7%
ASPECTO DE LOS BORDES
REGULARES
IRREGULARES
LOBULADO
n = 804
158 20%
41 5%
77 9%
528 66%
CALCIFICACIONES
MICRO
MACRO
PRESENTE
AUSENTE
n = 804
60
4.8.5 FRECUENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN TI-RADS
Ilustración 14 Clasificación TI-RADS en nódulos tiroideos.
La mayor frecuencia de nódulos tiroideos se encuentra en la clasificación TI-RADS 3 con 51% (n=408) de los nódulos estudiados. Cabe destacar que esta estratificación dentro de la
clasificación no denota malignidad.
4.9 RELACIÓN DE LOS DATOS ECOGRÁFICOS OBTENIDOS ENTRE
BENIGNOS Y MALIGNOS.
Para el estudio correlacional entre nódulos benignos y malignos, además de sus hallazgos
ecográficos se utilizó como prueba base a la citología obtenida mediante la punción
aspiración con aguja fina ya que el resultado de esta prueba es bastante cercano a la
patología que presenta el paciente que se somete a este procedimiento, la misma que puede
ser comprobada con el estudio histopatológico.
Se excluyó los resultados no diagnósticos, atípicos y neoplásicos.
Se consideró los resultados de presunto carcinoma papilar como positivos ya que
fueron confirmados mediante histología.
La población con la que se trabajó en este apartado es de 646 muestras (549 benignos y 97
malignos) todos estos nódulos tiroideos fueron puncionados y estudiados en el Hospital
Carlos Andrade Marín.
53
408
110 141
90
2
TIRADS 2 TIRADS 3 TIRADS 4A TIRADS 4B TIRADS 4C TIRADS 5
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450 TI-RADS
TIRADS
n=804
7%
51%
14% 17%
11%
0.3%
61
4.9.1 GÉNERO.
Ilustración 15 Datos obtenidos por género y su frecuencia entre benignos y malignos.
En la siguiente tabla se puede observar que la cantidad de casos analizados en su mayoría corresponden a pacientes de género femenino en un 86% (n= 556), lo que pone en
evidencia que la mujer ecuatoriana esta en mayor riesgo de padecer una patología tiroidea; sin embargo los pacientes de género masculino tienden a presentar malignidad en mayor
proporción.
4.9.2 EDAD.
Ilustración 16 Comparación entre resultados benignos y malignos según rango de
edad.
Como se puede evidenciar el rango de edad con mayor número de casos estudiados fue el
de 51-60 años (n=270), de los cuales 26% (n=141) fueron benignos y 30% (n=29) tuvieron un resultado de malignidad.
MASCULINO FEMENINO
BENIGNO 13% 87%
MALIGNO 20% 80%
0%
20%
40%
60%
80%
100% GÉNERO n= 549 (BENIGNOS)
n= 97 (MALIGNOS)
MENOR A 20 AÑOS
21 A 30 AÑOS
31 A 40 AÑOS
41 A 50 AÑOS
51 A 60 AÑOS
61 A 70 AÑOS
DE 71 AÑOS EN
ADELANTE
BENIGNO 1% 3% 10% 18% 26% 22% 20%
MALIGNO 0% 5% 14% 27% 30% 19% 5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35% EDAD n= 549 (BENIGNOS) n= 97 (MALIGNOS)
62
4.9.3 TAMAÑO DEL NÓDULO.
Ilustración 17 Comparación del tamaño en nódulos tiroideos y su frecuencia entre
benignos y malignos.
La mayor cantidad de casos benignos se presentaron en el rango de tamaño de 10 a 20 mm
con 45% (n=247) en tanto que para los nódulos malignos el tamaño más frecuente fue de 21 a 31 mm con el 42% (n=41) de los casos estudiados.
4.9.4 VASCULARIDAD.
Ilustración 18 Comparación de la vascularidad entre nódulos benignos y malignos.
Nótese que la mayor frecuencia de nódulos tiroideos benignos tienen presencia de vascularidad ya sea interna o externa en un 95% (n=523), mientras que los nódulos
malignos tienden a ser avasculares en un 74% (n=72).
MENOR A 9 MM
DE 10 A 20 MM
DE 21 A 31 MM
DE 32 A 42 MM
MAYOR A 43 MM
BENIGNO 27% 45% 17% 6% 5%
MALIGNO 19% 11% 42% 21% 7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50% TAMAÑO DEL NÓDULO n= 549 (BENIGNOS) n= 97 (MALIGNOS)
VASCULAR AVASCULAR
BENIGNO 95% 26%
MALIGNO 5% 74%
0%
20%
40%
60%
80%
100% VASCULARIDAD
63
4.9.5 ECOGENICIDAD.
Ilustración 19 Presencia de ecogenicidad en nódulos tiroideos benignos y malignos.
Los nódulos tiroideos benignos suelen presentar isoecogenicidad en un 49% (n=266) e hipoecogenicidad en un 42% (n=232), siendo más abundantes que los nódulos benignos
restantes. En cuanto a nódulos malignos tienden a ser hipoecogénicos en un 78% (n=76).
4.9.6 ASPECTO DE LOS BORDES.
Ilustración 20 Aspecto de los bordes en nódulos tiroideos benignos y malignos.
Los bordes regulares en nódulos tiroideos benignos son mayoría con un 87% (n=475) de los casos puncionados y estudiados, los nódulos tiroideos malignos tienden a presentar
bordes irregulares en un 68% (n=66), siendo esta característica un indicador de malignidad.
HIPERECOGÉNICO
ISOECOGÉNICO
HIPOECOGÉNICO
ANAECOGÉNICO
HETEROECOGÉNICO
BENIGNO 2% 49% 42% 2% 5%
MALIGNO 2% 18% 78% 0% 2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% ECOGENICIDAD
REGULARES IRREGULARES
BENIGNO 87% 13%
MALIGNO 32% 68%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ASPECTO DE LOS BORDES DEL NÓDULO
64
4.9.7 CALCIFICACIONES.
Ilustración 21 Presencia de calcificaciones en nódulos tiroideos benignos y malignos.
Nótese que en la mayoría de nódulos tiroideos benignos las calcificaciones están ausentes en un 75% (n=411) y que la presencia de macrocalcificaciones se limita a este grupo. En
tanto que los nódulos tiroideos malignos tienden a presentar microcalcificaciones en un 50% (n=49) de los casos puncionados y analizados.
4.9.8 FRECUENCIA DE NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Y MALIGNOS
SEGÚN LA CLASIFICACIÓN TI-RADS
Ilustración 22 Comparación entre nódulos tiroideos benignos y malignos según la
clasificación TI-RADS.
AUSENTE PRESENTE MICROCAL MACROCAL
BENIGNO 75% 7% 13% 5%
MALIGNO 31% 19% 50% 0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80% CALCIFICACIONES
TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4A TI-RADS 4B TI-RADS 4C TI-RADS 5
BENIGNO 9% 62% 11% 14% 4% 0%
MALIGNO 1% 14% 7% 25% 52% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70% CLASIFICACIÓN TI-RADS ENTRE NÓDULOS TIROIDEOS BENIGNOS Y MALIGNOS
65
Se puede evidenciar que la mayor frecuencia de nódulos tiroideos benignos se encuentra en la clasificación TI-RADS 3 con 62% (n=328), la misma que no denota características de malignidad. Mientras que la mayor frecuencia en nódulos tiroideos malignos se encuentra
en la estratificación TI-RADS 4C y TI-RADS 4B con 52% (n=50) y 25% (n=24) respectivamente lo cual es un indicador de características de malignidad en nódulos
tiroideos. Es curioso que exista un 14% (n=84) de casos de nódulos benignos que se encuentren en la clasificación TI-RADS 4B cuando esta categoría ya denota 2 características de malignidad; y peor aún 4% (n=22) de casos en la categoría 4C cuando
estos nódulos son altamente sospechosos de malignidad.
4.10 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ENTRE LA CITOLOGÍA
ASPIRATIVA Y LA ECOGRAFÍA CON RESPECTO AL GOLD
ESTÁNDARD.
Para realizar los estudios de sensibilidad y especificidad se utilizó inicialmente la citología
aspirativa como prueba base con respecto a la ecografía, posteriormente se analizará la
validez y seguridad de la citología y la ecosonografía con respecto a la histología que es el
gold estándar en el manejo de nódulos tiroideos. Para ello se utilizaron únicamente
resultados positivos y negativos. El número de casos con los que se trabajo fueron 646.
4.10.1 CITOLOGÍA – ECOGRAFÍA.
Positivo
Negativo
Total
Positivo
(a) 82
(b) 162
244
Negativo
(c)
15
(d)
387
402
Total
97
549
n= 646
Tabla 5 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre citología aspirativa y
ecografía.
Sensibilidad.
82 / (82 + 15) = 0.84 0.84 * 100 = 84%
a a+c
ECO
CITO
66
Especificidad.
387 / (162 + 387) = 0.7
0.7 * 100 = 70%
La sensibilidad de la ecografía con respecto a la citología aspirativa en el Hospital
Carlos Andrade Marín en los nódulos puncionados y estudiados durante el año 2017
es de 84%, mientras que la especificidad de estas dos pruebas es de 70%.
4.10.2 HISTOLOGÍA – CITOLOGÍA.
Positivo
Negativo
Total
Positivo
(a)
91
(b)
6
97
Negativo
(c)
--
(d)
549
549
Total
91
555
n= 646
Tabla 6 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre el gold estándar
y la citología aspirativa.
Especificidad.
549 / (6 + 549) = 0.98
0.98 * 100 = 98%
La especificidad de la citología aspirativa con respecto a la histología en nódulos
puncionados y estudiados en el Hospital Carlos Andrade Marín durante el año 2017 es del
98%. No se realiza sensibilidad por motivo de no tener casos de histología positiva y
citología negativa, puesto que un parámetro obligatorio para realizar una intervención
quirúrgica a pacientes con presencia de nódulos tiroideos, es que la citología aspirativa
arroje un resultado sospechoso o maligno.
d b+d
d
b+d
HIS TO
CITO
67
4.10.3 HISTOLOGÍA – ECOGRAFÍA.
Positivo
Negativo
Total
Positivo
(a)
78
(b)
166
244
Negativo
(c) 13
(d) 389
402
Total
91
555
n= 646
Tabla 7 Correlación en el diagnóstico positivo y negativo entre el gold estándar y la
ecografía.
Sensibilidad.
78 / (78 + 13) = 0.85
0.85 * 100 = 85%
Especificidad.
389 / (166 + 389) = 0.70
0.70 * 100 = 70%
La sensibilidad de la ecografía con respecto al gold estándar en los nódulos
puncionados y estudiados en el HCAM durante el año 2017 es de 85% mientras que
la especificidad de estas pruebas es de 70%.
a
a+c
d
b+d
HIS T
O ECO
68
5. DISCUSIÓN
Ecuador el cáncer de tiroides ocupa el segundo lugar en incidencia únicamente después del
cáncer de mama en mujeres. Anualmente se analizan múltiples casos de nódulos en la
glándula tiroides afortunadamente solo un 5 - 10% de ellos corresponden a carcinomas,
desde la década de los 60 se ha producido una disminución de intervenciones quirúrgicas ya
que el desarrollo de citología aspirativa de tiroides proporciona el mejor valor predictivo en
la evaluación pre-quirúrgica y la selección de pacientes que necesitan una intervención
diagnóstica, siendo considerada actualmente como una herramienta muy poderosa. (33)
El estudio oportuno de los nódulos tiroideos con apoyo ecográfico tiene una gran
significancia en el diagnostico eficaz de neoplasias malignas puesto que hoy por hoy se
utilizan equipos modernos de avanzada tecnología con transductores de alta frecuencia, sin
embargo en la práctica médica se debe destacar que cada uno de estos procedimientos son
operador dependientes por ello la experiencia y la experticia son factores determinantes
para llegar a un diagnóstico correcto.
En el Hospital Carlos Andrade Marín se cumple con protocolos para el manejo de nódulos
tiroideos, siendo un trabajo profesional en conjunto, en este estudio se ha pretendido
evaluar los diagnósticos ecográficos y citológicos que recibieron los pacientes del servicio
de endocrinología de mencionado hospital durante el año 2017.
En el servicio de anatomía patológica del HCAM se estudiaron las historias clínicas
disponibles en el sistema informático intrahospitalario AS400 que cumplan con los criterios
de inclusión para la presente investigación. La población final para este estudio fue de 804
pacientes puncionados y analizados en el HCAM, de los cuales 681 fueron de sexo
femenino correspondiendo al 85% de la población estudiada, lo cual muestra el grado de
concordancia con la literatura de la patología tiroidea que evidencia la mayor frecuencia de
NT se presenta en este género. Los rangos de edad en los que se exhiben los nódulos
tiroideos son muy variados, desde personas jóvenes (17años) a ancianos de avanzada edad
(94 años), sin embargo la mayor cantidad de casos estudiados estuvieron presentes de 51 –
60 años con el 25.5% (n= 205) de los casos puncionados durante el año 2017
69
cabe destacar que a partir de la cuarta década de vida en adelante los nódulos estuvieron
presentes en un 85.5% (n=686) de los casos estudiados; Distintos estudios han evaluado
que la prevalencia de los nódulos tiroideos aumentan con la edad tal como lo expone
Acosta MJ, Hernandez R. en su estudio sobre nódulos tiroideos identificados mediante
ecosonografía. (34)
La localización de los nódulos tiroideos en general es muy equilibrada entre lóbulo
derecho 50% (n=403) e izquierdo 46% (n=369), mostrando una ligera diferencia hacia lado
derecho, siendo mucho menos frecuentes en el istmo con apenas el 4% (n=32) de los casos.
En la mayoría de los nódulos estudiados el 44% (n=349) tuvieron un tamaño que varía
entre los 10 y 20 mm, se piensa que al ser una población de pacientes que cuentan con
servicio médico de especialidad oportuno el tamaño del nódulo no fue mayor, y aunque la
segunda frecuencia en tamaño fue la de menor a 9 mm se recalca que de los 226 casos
correspondientes a este tamaño 28 fueron no diagnósticos.
Son amplios los estudios relacionados con el tema que demuestran que a pesar de la gran
cantidad de pacientes que presentan de nódulos tiroideos solo el 5 al 10% de ellos denotan
malignidad (20) (22) (34) y es ahí donde está el gran reto de la citología al determinar si se
trata de una lesión benigna, maligna o sospechosa y en base a estos criterios se determinará
si el paciente requiere cirugía o no, en esta investigación de los 804 casos que se analizaron
durante el año 2017 el 68% (n=549) recibió un resultado benigno (Bethesda II), siendo el
nódulo folicular el diagnóstico más frecuente con un 38% (n= 207), seguido por el nódulo
coloide (n= 142) y el bocio coloide nodular (n=132) en un 26% y 24% respectivamente.
El 10% (n=80) arrojó un resultado atípico con un significado incierto (Bethesda III) por lo
cual la PAAF será repetida en 3 meses. Las neoplasias foliculares y de células de Hürthle
(Bethesda IV) estuvieron presentes en un 3% (n=21) y 2% (n=13) respectivamente.
Los diagnósticos de presunto carcinoma papilar (Bethesda V) fueron 17 que corresponde al
2% de la población; las características del extendido celular en el 100% (n=17) de los
casos presencia de células neoplásicas, 65% (n=11) núcleos con aspecto de “vidrio
esmerilado”, el 59% (n=10) inclusiones citoplasmáticas y el 53% (n=9) presentó
hendiduras nucleares. El 10% (n=80) presentó un resultado maligno (Bethesda VI) de
carcinoma papilar, observando en el extendido celular producto de la punción variadas
características que denotaron malignidad como la presencia de hendiduras nucleares en un
97% (n=78), aspecto nuclear en “vidrio esmerilado” en 63 de los casos estudiados que
70
corresponde a 79% de la población con diagnóstico de carcinoma papilar; la disposición de
las células foliculares formando papilas fue indicador de malignidad en un 51% (n=41), las
inclusiones nucleares estuvieron presentes en 31% (n=25), también se encontraron en los
extendidos presencia de macrófagos 25%, células de Hürthle 19% y nucléolos en 14% de
los casos estudiados.
El interés por conocer que deparaba esos resultados positivos y sospechosos de malignidad
a la citología aspirativa nos condujo a la revisión del resultado histológico, en el que: de los
17 casos con resultado presunto carcinoma papilar el 100% arrojo un resultado positivo a la
histología; mientras que de los 80 casos malignos confirmados por citología 74 fueron
verdaderos positivos al estudio histológico lo que representa el 92.5%. Dejando en
evidencia que la citología tiroidea constituye un elemento fundamental en la aproximación
diagnóstica de la patología nodular tiroidea, aunque presenta dos grandes limitantes: los
resultados no diagnósticos y los resultados indeterminados o sospechosos de malignidad,
los cueles únicamente pueden ser confirmados mediante el estudio anatomopatológico.
Todo paciente que presente un nódulo debe cumplir con un examen físico completo,
análisis de la historia clínica, exámenes de laboratorio y estudios de imagen, los cuales
constituyen la clave para la selección de pacientes que deben someterse a una punción con
aguja fina eco dirigida. Los patrones ecográficos son muy variados lo que significa una
gran complicación al momento de clasificarlos como benignos o malignos; sin embargo la
Asociación Americana de Radiólogos ha descrito características sugestivas de malignidad
como lo son: la hipoecogenicidad, presencia de microcalcificaciones, márgenes irregulares,
avascularidad y diámetro antero posterior mayor al transverso. (35) aunque estas
características sospechosas por si solas no son evidencia suficiente para predecir
malignidad, algunos autores han demostrado su gran utilidad.
En un estudio realizado por Yoo y col. Se estudiaron 249 nódulos y encontraron que la
presencia de márgenes irregulares, mayor alto que ancho e hipoecogenicidad marcada son
indicadores de alto riesgo de malignidad. (36). En nuestro estudio las principales
características de malignidad en 97 nódulos estudiados fue la ausencia de vascularidad
74% (n = 72), la hipoecogenicidad 78% (n= 76), el aspecto irregular de los márgenes
nodulares 68% (n= 66), y la presencia de microcalcificaciones 50% (n=49), lo que
demuestra la concordancia en los resultados con otros estudios realizados.
71
Al analizar los resultados de la citología aspirativa y compararlos con la ecografía se puede
demostrar que tienen un alto índice de concordancia puesto que según el tipo de
clasificación que utiliza cada prueba se puede observar lo siguiente: Bethesda II y TI-
RADS 2 y 3 (Correspondiente a nódulos benignos) se obtuvo 549 y 561 respectivamente;
Bethesda III y TI-RADS 4A (correspondiente a nódulos de identidad incierta) 80 frente a
110; Bethesda IV y TI-RADS 4B (correspondiente a nódulos con presunta neoplasia) 51 vs
141, en esta clasificación es en donde se muestra mayores incongruencias porque al examen
citológico es muy complejo el diagnóstico neoplásico por las similitudes en los patrones
celulares con las muestras malignas, por ello se sugiere el examen anatomopatológico para
este tipo de muestras. Bethesda V – VI y TI-RADS 4C – 5 (correspondiente a muestras
muy sospechosas y malignas) 97 y 92 respectivamente para citología y ecografía.
Una vez más se deja en evidencia que la citología aspirativa y la ecografía son las mejores
herramientas para la aproximación diagnóstica en patologías nodulares de la glándula
tiroides. La sensibilidad entre las dos pruebas en el Hospital Carlos Andrade Marín fue del
84%, mientras que la especificidad es de un 70%, es evidente que estas pruebas tienen
limitaciones y que no poseen la certeza total, pero actualmente son los primeros métodos a
elegir pues la técnica utilizada es útil y efectiva. Se espera que con el transcurso del tiempo
y la evolución acelerada que la tecnología presenta se desarrollen métodos mejorados para
que el diagnóstico que reciben los pacientes sea certero en un 100%.
72
6. CONCLUSIONES
La citología aspirativa y la ecografía constituyen los métodos diagnósticos más
importantes en la valoración del nódulo tiroideo y han permitido mejorar las conductas
terapéuticas reduciendo el número de tiroidectomías innecesarias. El tratamiento y el
pronóstico dependen de los factores de riesgo, la clínica y los hallazgos citológicos que
el paciente presente.
Los NT son más frecuentes en personas de sexo femenino y su prevalencia aumenta
con la edad a partir de la cuarta década de vida. Siendo el nódulo folicular benigno el
diagnóstico citológico más frecuente en nuestro medio, seguido por el nódulo coloide y
el bocio coloide nodular, y en el caso de las patologías nodulares malignas de la
glándula tiroides el diagnóstico más frecuente fue el carcinoma papilar.
En la población estudiada de pacientes afiliados al HCAM en general los nódulos
puncionados y analizados en su gran mayoría fueron pequeños; menores a 20 mm; lo
que demuestra que independientemente del tamaño, todo nódulo tiroideo que presente
características sospechosas de malignidad al estudio ecosonográfico debe ser estudiado
citológicamente mediante una punción por aspiración eco dirigida.
Los nódulos tiroideos malignos que fueron estudiados en esta investigación
presentaron al estudio ecográfico hipoecogenicidad, márgenes irregulares y
microcalcificaciones, datos que fueron mucho más elevados en relación a los nódulos
con diagnóstico benigno. Mientras que en la citología las características más frecuentes
que denotaron malignidad principalmente fueron la presencia de hendiduras nucleares,
núcleos con aspecto “vidrio esmerilado” o aspecto “Orphan Annie”, la disposición en
papilas de las células foliculares, la presencia de células neoplásicas e inclusiones
intranucleares.
La ecografía tiene una correlación diagnostica significativa en relación con la citología
aspirativa, convirtiéndolas en una técnica conjunta útil y efectiva; demostrado con la
sensibilidad del 84% y una especificidad de 70% que es un método seguro que ofrece
grandes ventajas a un costo accesible.
73
7. RECOMENDACIONES
La punción aspiración con aguja fina eco dirigida debe ser recomendada como la
técnica de elección, dada la evidencia que su implementación a reducido
significativamente las intervenciones quirúrgicas en pacientes con patologías tiroideas
y en base los hallazgos ecográficos se ha podido identificar a presuntos nódulos
malignos, los mismos que son ratificados o descartados mediante el estudio citológico.
En base a la experiencia obtenida en el seguimiento a pacientes que obtuvieron
resultados de malignidad en el HCAM durante el año 2017 nos hacen recomendar la
técnica de PAAF puesto que el estudio citológico fue en un 98% concordante con el
diagnóstico histopatológico.
Es fundamental la capacitación continua del personal tanto de imagenología como de
citología ya que al ser un método operador dependiente es necesario que los
profesionales superen la curva de conocimiento para realizar los diagnósticos de la
mejor manera.
74
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77
ANEXOS
ANEXO A: CERTIFICADO DE APROBACIÓN PARA REALIZAR LA INVESTIGACIÓN
EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN.
78
ANEXO B MATRIZ DE RECOLECCIÓN DE DATOS
79
ANEXO C CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ANEXO D: RESPONSABLES DEL DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO HCAM. 2017
NOMBRE CARGO FORMACIÓN
Dra. Maribel Ponce Jefe Unidad Anatomía Patológica Médico
Dra. Elba Salazar Jefe Área de Citología Médico
Lic. Lorena Morquera Citóloga Licenciada
Lic. Laura Martinez Citóloga Licenciada
Lic. Beira Erraez Citóloga Licenciada
Lic. Yolanda Herrera Citóloga Licenciada
ACTIVIDAD SEP OC NOV FEB MAR ABR JU
L
AG SEP OCT
Presentación del tema
Elaboración del protocolo
Recopilación de bibliografía
Recopilación de datos
Ensayo clínico
Análisis y
procesamiento de datos
Elaboración de la tesis
Presentación y aprobación de la tesis
Asignación lectores
Aprobación del tema
Defensa de tesis
80
ANEXO E: RECURSOS HUMANOS
PARTICIPANTE CATEGORIA
OCUPACIONAL INSTITUCIÓN A
LA QUE
PERTENECE
% DE
PARTICIPACIÓN
Nathaly Aguilar Sánchez
Estudiante (autora del proyecto de
investigación)
U.C.E.
85 %
Dr. Jaime Acosta
Coba
Tutor académico
U.C.E
15%
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