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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMADE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
PETRÓLEOS MEXICANOS
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS
HOSPITAL CENTRAL SUR DE ALTA ESPECIALIDAD
“COMPARACION CLINICA DE ARCOS DE MOVILIDAD EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO DE FRACTURA DE EPIFISIS DISTAL DE RADIO FRYKMAN III
Y V, MANEJADAS CON APARATO DE YESO Y FIJADOR EXTERNO DE
MARZO DEL 2010 A MARZO DEL 2012 EN EL HOSPITAL CENTRAL SUR DE
ALTA ESPECIALIDAD DE PETROLEOS MEXICANOS”
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DE
MEDICO ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA
NOMBRE DEL ALUMNO
DRA. RAQUEL PADILLA LAZCANO
NOMBRE DEL ASESOR
DR. OSCAR MARTINEZ MOLINA
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
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1
ÍNDICE
ÍNDICE…………………………………………………………………………………… 01
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA………………………………………………………..02
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………….…. 03
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………...17
HIPÓTESIS……………………………………………………………………………… 18
OBJETIVO GENERAL…………...……………………………………………………. 19
TIPO DE ESTUDIO…………………………………………………………………….. 20
POBLACIÓN DE ESTUDIO…………………………………………………………… 20
CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………………………………. 2O
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………………………………………………………… 21
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN………………………………………………………. 21
VARIABLES INDEPENDIENTES…………………………..………………………... 22
VARIABLES DEPENDIENTES………………………..……………………………... 22
MATERIALES Y METODOS…………………………………………………………...24
CRONOGRAMA…………………………..…………………………………………… 26
RESULTADOS………………………………………… ……………………………… 27
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….. 35
CONCLUSIONES……………………………………………………………………… 37
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 38
2
DEFINICIÓN DE PROBLEMA
Como marca la historia de las fracturas de radio distal nos encontramos en la era
terapéutica de este tipo de fracturas y desde entonces se han descrito diferentes
métodos de reducción: reducción cerrada y aparato de yeso, yeso bloqueado con
clavos, fijación percutánea, fijación externa y reducción abierta con placa y
tornillos.
Hoy en día sigue siendo un reto el tratamiento de estas fracturas y no existe una
clasificación clara para el tipo de manejo sobre cada fractura, por lo que es tratada
de diversas maneras por cada uno de los cirujanos ortopedista, motivos por los
cuales a su vez se difiere en la rehabilitación del mismo
Siendo esta una de las patologías más comunes en nuestro país y en petróleos
mexicanos, se pretende comparar dos tipos de tratamiento para la inmovilización y
estabilización, posterior a las maniobras de reducción: 1) fijador externo y 2)
aparato de yeso, comparando la eficacia clínica de cada uno con la medición de
arcos de movilidad a los 6 meses de seguimiento y una vez concluida la fase
de inmovilización de 8 semanas que se indica para cada uno de estos
tratamientos.
3
MARCO TEÓRICO
La historia de las fracturas de radio es fascinante, aunque resulta absurdo que
esta lesión, no fuera concebida como una fractura, si no como una dislocación
carpiana hasta finales de siglo XVIII.1
La historia de la fractura de radio distal puede observarse mejor durante tres
épocas especificas: la primera es de reconocimiento, la segunda de definición y
la tercera y actual la era terapéutica. 1
Hipocrates describió las lesiones de muñeca sobre los siguientes términos: la
articulación de la muñeca esta dislocada, ya se hacia adentro o hacia afuera, con
mayor frecuencia hacia adentro, posteriormente Galeno, Palladius, Celsus,
Duvernay y Fabricius, describieron cuatro posiciones más y su influencia se
extendió por casi 2000 años.1
Hoy en día muchos le llaman “fracturas de Colles” sin embargo fue J.L Petit quien
sospechó que estas lesiones eran fracturas porque sugirió la inmovilización, sin
embargo Claude Poteau la reconoció como fractura del extremo distal de radio
con desplazamiento dorsal del fragmento distal en 1783. 1
En 1814 Abraham Colles, describió la fractura, tratamiento y secuelas, sin
embargo no tuvo impacto medico quirúrgico. El cambio tuvo lugar a comienzos
de siglos XIX con Dupuytren describiendo esta lesión como fractura en
cadáveres.1
4
Posteriormente Barton describió la fractura volar y dorsal del radio distal y en
1917 describió la diferencia entre las fracturas intraarticular y extraarticular. 1
En 1926 Destot realizó una descripción radiográfica de las lesiones de muñeca
De Palma en 1952 fue el primero en aplicar un clavo de kirschner a través de la
articulación radiocubital y la modificación de esta técnica con Kapandji en 1976. 1
Garthland y Werley introducen su clasificación de este tipo de fracturas en 1951,
y en 1967 Frykman le da una gravedad a la lesión, dificultad de tratamiento y
pronóstico.1
En 1985 se introdujo el empleo de fijadores externos por Makate.
En 1965 Ellis describió la colocación de una placa de sostén volar para este tipo
de fracturas, y observo que estas fracturas se desplazaban tras una reducción
cerrada, debido a su localización interarticular, así como por la inestabilidad del
lugar de la fractura, que era difícil de controlar usando un molde de yeso y/o una
fijación externa. La placa resistía las fuerza deformantes de la fractura y su
superioridad en cuanto a lograr la estabilización. 1
5
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las fracturas distales de radio es elevada y sigue en aumento.
Representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de
Traumatología. Se calcula que sobre 10.000 habitantes/año, 16 hombres y 37
mujeres presentan una de estas fracturas.
Si tenemos en cuenta únicamente las fracturas del antebrazo, el 74.5% de éstas
son fracturas de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. El pico de edad más
frecuente es entre 49-69 años, aunque en los últimos años ha aumentado en
personas jóvenes.
Respecto al sexo, la prevalencia es en mujeres, se estima que en las
personas de raza blanca mayores de 50 años que viven en Europa o Estados
Unidos el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de su vida es del
2% en los hombres y del 15% en las mujeres, principalmente debido a la elevada
relación con la osteoporosis
DIAGNÓSTICO
El diagnostico clínico se basa en la historia clínica y la sintomatología que
presenta el paciente, la cual en la mayoría de pacientes se presenta como una
deformidad en dorso de tenedor, tal como describió colles. La sintomatología
variara en relación al grado inicial de desplazamiento, la edad del paciente, la
turgencia de la piel, así como el grado de inflamación. Otros factores son la
6
condición cutánea, la función motora previa en general así como el estado previo
de hombro y dedos. 5
CLASIFICACIÓN
Son tantos los tipos de fracturas distales de radio que continuamente se está
intentando organizar esta multiplicidad y elaborar una clasificación lo más lógica y
simple posible. Las clasificaciones publicadas son numerosas, pero ninguna es
universal ni permite resolver todos los problemas. Algunas se basan en el tipo de
traumatismo o mecanismo de lesión, otras en la anatomía de las líneas de
fractura y su extensión articular, las hay que tienen en cuenta la dirección e
importancia del desplazamiento o se basan en los resultados clínicos o
radiológicos de los diversos tratamientos quirúrgicos u ortopédicos. 1
Para Frykman (1967) el criterio principal para la clasificación es la afectación de
las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Como índice adicional
de la gravedad del traumatismo se utiliza el involucro o no de la apófisis estiloides
cubital. 5
Fig.1. Clasificación de Frykman
7
Resultan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno, según el compromiso
o no cubital. Los tipos I y II no muestran ninguna afectación de las superficies
articulares, los tipos III y IV muestran afectación de la articulación radiocarpiana,
los tipos V y VI de la articulación radiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de
ambas superficies articulares. Sus ventajas son la simplicidad y permite
conclusiones fiables sobre el pronóstico en relación al coste y duración del
tratamiento. Como inconvenientes: no evalúa la conminución, no refleja el
desplazamiento dorsal o palmar de los fragmentos, solo sirve para los modelos
descritos en dicha clasificación y no establece relación con las indicaciones del
tratamiento.
Actualmente no hay una clasificación aceptada por todos los autores, en la
bibliografía revisada, las clasificaciones más utilizadas son la de Frykman, y la del
sistema AO. Todas tienen ventajas e inconvenientes
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La variación de los síntomas puede ser vasta en esta patología, sin embargo
deberá de tener antecedente traumático, generalmente caída sobre la mano
extendida con impacto en región tenar e hipo tenar, dolor en región de radio
distal, así como desplazamiento dorsal, descrita como “dorso de tenedor” y edema
8
EVALUACION RADIOGRÁFICA DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL
La evaluación radiográfica de radio distal incluye proyección antero posterior y
lateral.
Los valores más importantes a valorar en una serie radiográfica de trauma de
muñeca son : 7
Inclinación radial: Se mide en la proyección anteroposterior con la porción más
prominente de la apófisis estiloides radial medida contra la porción basal de la
columna media de la muñeca. Esta diferencia nos da un resultado en grados, lo
cual se puede ver afectado por la impactación y la desviación radial del fragmento
distal. El rango normal varía entre 13 y 30 grados, con una media de 23°. Posterior
a un fractura de Colles este ángulo decrece. En un alto porcentaje la desviación
radial se conjunta con rotación de un fragmento distal el cual se encuentra en
supinación. Se menciona en la bibliografía que una desviación radial anormal no
afecta el resultado funcional final, sin embargo también se hace la mención de
resultados insatisfactorios en casos con mediciones angulares por debajo de los 5
grados.
Altura o acortamiento radial: Es la combinación de impactación, pérdida de la
inclinación interna y la reabsorción de hueso en el lugar de la fractura en su última
fase. El acortamiento radial, y consecuentemente con la pérdida de inclinación
radial es también causa de resultados deficientes por sus efectos limitantes sobre
9
los arcos de movilidad en el eje latero-lateral de la mano y la muñeca, lo cual
puede ser causal de dolor en la vertiente cubital de la muñeca y dificultar la
rotación del antebrazo, así como deformidad cosmética por la tendencia a
incrementar la desviación radial. El acortamiento radial es el índice radiológico que
más alteración produce de la cinemática carpiana y mayor distorsión crea del
fibrocartílago triangular. Esto es, al tiempo que aumenta el acortamiento radial, el
resultado funcional empeora, lo cual se agrava si lo anterior se da en unión con
algún grado de angulación dorsal, por lo tanto, algunos autores hacen énfasis en
este índice como el factor más importante en la recuperación de la movilidad y de
la fuerza. 7
Fig.2.Parámetros radiográficos en la proyección AP: 1. Inclinación radial, 2. Altura
radial y, 3 desplazamiento radial.
10
TRATAMIENTO
El tratamiento del radio distal puede ser realizado por distintos medios, y su
fundamento es la merma funcional que causa la alteración mecánica. El
acortamiento radial experimental, aun cuando pueda ser considerado mínimo
(entre 2 a 3 mm), origina cambios en la biomecánica y en la transmisión de la
carga a la fosa semilunar, la porción distal del cúbito y el complejo fibrocartílago
triangular. Se ha demostrado experimentalmente que un acortamiento radial de 10
mm se traduce en una merma funcional de la pronación del 47% y en una
disminución de la supinación del 27%. Varios autores hacen énfasis en la
correlación entre el acortamiento radial relativamente pequeño (entre 3 a 6 mm) y
una evolución clínica desfavorable, teniendo manifestaciones tales como la
reducción de la rotación del antebrazo, la disminución de la fuerza de prensión, el
impacto carpiano del cúbito y el dolor de la cara cubital de la muñeca. Una vez
más se subraya la importancia del acortamiento radial como la medición extra
articular de mayor importancia pronóstica correlacionada con un resultado clínico
desfavorable. La incongruencia articular residual durante la consolidación de la
fractura guarda una estrecha relación con la aparición de artrosis, que con
frecuencia da paso a una sintomatología notable. Algunos estudios han
demostrado un aumento de las fuerzas de contacto adyacentes al escalón
articular. En estudios experimentales se ha puesto de manifiesto una menor
capacidad de remodelar las incongruencias cuando el tamaño del escalón articular
excede del grosor del cartílago articular local 10
11
Las opciones terapéuticas abarcan: 10
1. Inmovilización con yeso
2. Manipulación y enclavamiento percutáneo
3. Fijación externa
4. Reducción abierta limitada y fijación interna
5. Reparación guiada por artroscopia
6. Reducción abierta y fijación interna.
La inmovilización con escayola de yeso siguen siendo el tratamiento primario de la
mayor parte de fracturas del radio distal, sea con manipulación o sin ella . En
general se recomienda dicha inmovilización por encima del codo, con el antebrazo
en pronación neutra o ligera y la muñeca en flexión leve y desviación cubital.
Posteriormente, en el tratamiento sucedáneo se aplica un yeso antebraquipalmar,
con un periodo total de inmovilización de alrededor de 6 semanas. Se han
publicado series de estudio comparando un yeso por encima del codo, una ortesis
funcional en supinación, una variedad de ortesis que permiten la movilización
rápida de la muñeca o distintas posiciones de la muñeca, sin embargo sin llegar a
ninguna notable superioridad de un método sobre otro, por el contrario, no se ha
demostrado la superioridad de esos elementos frente a un yeso antebraquial
simple. Aún así no es discutible la marcada tendencia de estas fracturas a perder
su posición una vez reducidas. Las fuerzas musculares que actúan a través de la
fractura tienden a crear lo que Cooney y cols. han denominado “impulsión
carpiana proximal” la cual se traduce en nuevo desplazamiento hacia la posición
postraumática original. 6
12
Después de los malos resultados del tratamiento ortopédico en las fracturas
inestables de radio, se inició la búsqueda de técnicas que evitasen los
desplazamiento secundarios, estas técnicas serán las precursoras de los fijadores
externos, los yesos bipolares, yesos con inclusión de agujas de Kirschner, una
colocada en las bases del II y III metacarpianos y la otra en la diáfisis del radio,
consiguiendo un efecto de fijador externo, manteniendo la longitud del radio en las
fracturas inestables de su tercio distal.
Se define Fijación externa como un principio biomecánico de tratamiento y es la
base del tratamiento de las fracturas del radio distal consideradas inestables. Con
al fijación externase ejecuta ligamentotaxis en el foco fracturado, se neutralizan así
las fuerzas de compresión y se evita el aplastamiento. A fechas recientes se han
introducido modificaciones técnicas que aumentan las posibilidades de
recuperación de la superficie articular así como de la inclinación palmar, aspectos
que normalmente no se tienen bajo control mediante la fijación externa. Durante
los años ochenta se presentó la preocupación por diversas complicaciones
relacionadas al uso de fijadores externos, pudiendo dividirse dichas
complicaciones en tres grandes grupos: problemas relacionados con las agujas,
rigidez de los dedos y de la muñeca e imposibilidad de mantener una reducción
satisfactoria. Dichas complicaciones se han disminuido de forma sustancial
mediante mejoras técnicas. A diferencia de las heridas por punción, los abordajes
abiertos limitados evitan el contacto con los tendones y con el nervio radial y
facilitan el centraje de la aguja en el radio y el metacarpo. El taladro previo y la
utilización de agujas de mayor tamaño en el radio aumentan de forma notable la
13
fuerza de tracción y la rigidez. 4 La ligamentotaxia no basta para recuperar la
inclinación palmar dado que los ligamentos palmares cortos y gruesos están
tensos antes de aplicar ninguna fuerza los ligamentos dorsales. Si es empleada la
tracción manual, puede manipularse el fragmento distal hasta recuperar la
angulación anterior (mediante técnica cerrada o percutánea), fijarlo con agujas y
posteriormente colocar un fijador externo. Se ha recomendado el empleo de injerto
óseo a discreción para rellenar los defectos metafisiarios y apuntalar la superficie
articular realineada. Parece ser que esto acelera el proceso de consolidación de la
fractura y resulta posible extraer el fijador posterior a solo 3 semanas sin que se
pierda la alineación. La distracción adecuada será la suficiente para permitir una
adecuada tensión de los ligamentos e impedir la contractura. La distracción
excesiva y las posiciones no fisiológicas de flexión extrema y desviación cubital
limitan la flexión activa y pasiva de los dedos y determinan en el largo plazo una
compresión del nervio mediano, lo cual es una complicación conocida de la
posición de Cotton-Loden. La fijación externa de forma prolongada repercute en
los resultados, sin embargo diversos autores han reportado buenos resultados al
mantener el fijador externo entre 6 a 8 semanas. 8
Dentro de los fijadores modernos distinguimos dos tipos principales, los fijadores
extáticos y los fijadores dinamizables
Fijadores estáticos citaremos solo los más utilizados.
14
- Mini-fijador AO: réplica del fijador tubular AO pero de menor tamaño para
adaptarlo a la región radio-carpiana. Mejorado con el tiempo con el diseño de las
rótulas tubo-tubo, y con el uso de las barras de fibra de carbono.
- Hoffman: también variación del fijador grande, mono lateral y algo voluminoso,
de ahí su segunda generación Hoffman II.
- Shearer: fijador muy ligero, tres clavos a cada lado no alineados entre ellos.
Desechable y con un coste inicial inferior al resto de fijadores, pero no es
reutilizable.
Fijadores dinamizables citaremos:
- Clyburn: fue el primer fijador externo dinamizable.
- Dienst: diseña un fijador de implantación dorsal que permite una buena flexión
pero limitando la extensión para evitar pérdidas de la báscula lateral.
- Pennig: Es el más utilizado de este grupo, desarrollado en 1992, permite la
fijación transarticular y periarticular, ajuste controlado y movilización de la muñeca
con el fijador en su sitio con una configuración unilateral, de bajo perfil y con una
doble rótula que se libera, de forma simple o doble, en el momento de iniciar la
dinamización.
-- Otros: de menor difusión pero igualmente útiles como los de Hove, Wrist- Jack
de Agee, articulación de Goslings (experimental) para el mini-fijador AO.
15
REHABILITACIÓN
La articulación radiocarpiana nos permite realizar movimientos de flexión , en
donde la cara anterior o palmar de la mano se aproxima a la cara anterior del
antebrazo, este movimiento tiene una amplitud entre los 70-80º; de extensión en
donde la cara posterior o dorsal de la mano se aproxima a la cara posterior del
antebrazo, tiene una amplitud también entre 60-80°. Estos dos movimientos se
realizan en un plano sagital. En el plano frontal se producen movimientos de
aducción o inclinación cubital, en donde la mano se aproxima al eje del cuerpo, su
amplitud es de 30º. También se realiza en este plano la abducción o inclinación
radial , en donde la mano se aleja del eje del cuerpo, con una amplitud que no
sobrepasa los 20º.
Fig.2 Arcos de movilidad de muñeca
16
La amplitud de todos estos movimientos se mide a partir de la posición de
referencia de la mano en donde el eje de la mano representado por el tercer
metacarpiano y el tercer dedo, se localizan en la prolongación del antebrazo
Una vez logrado el objetivo de consolidación, el manejo de la enfermedad
fracturaría de la muñeca implica la etapa de manejo por terapia física y
rehabilitación, cuyo objetivo fundamental será revertir o disminuir el impacto en
las limitaciones de los arcos de movilidad de la articulación.
La fisioterapia actuará sobre la lesión de partes blandas (como el edema, la
pérdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la inmovilización) y
en la prevención y / o resolución de las posibles complicaciones, con un programa
especifico para cada uno de estos objetivos.
17
JUSTIFICACIÓN
Las fracturas de radio son de las fracturas más frecuentes en nuestro medio dado
el aumento de la esperanza de vida y la proliferación de actividades deportivas.
Actualmente se considera que abarcan el 74% de todas las fracturas del
antebrazo el 50% de los casos tienen compromiso de la articulación radiocarpal o
radiocubital. Aun a pesar de ser una de las fracturas mas tratadas en nuestro
medio, la literatura muestra disparidad en relación a las recomendaciones de
tratamiento con ventajas y desventajas conocidas de cada manejo.
La justificación de este estudio es determinar la efectividad global de la reducción
cerrada y colocación de aparato de yeso y reducción cerrada con fijación externa
en pacientes derechohabientes del hospital central sur de alta especialidad de
PEMEX Picacho, con diagnóstico de fractura distal de radio y comparar dicha
efectividad entre ambos tratamientos
Es una lesión con alto impacto en la funcionalidad y capacidad laboral del
paciente, por lo tanto el resultado funcional traducido en una ganancia de arcos de
movilidad determinan un impacto económico. Este estudio permitirá otorgar el
mejor método de tratamiento, lo cual traduce un menor número de consultas
postoperatorias, rápido retorno a la actividad laboral del paciente.
18
HIPÓTESIS
Si el tratamiento para la fracturas de radio distal frykman III y V con fijación
externa es mejor que el uso de aparato de yeso, entonces la ganancia de arcos
de movilidad será mayor.
HIPÓTESIS NULA
Si el tratamiento para las fracturas de radio distal frykman III y V con fijación
externa no es mejor que el uso de aparato de yeso, no habrá diferencia en la
ganancia de arcos de movilidad.
19
OBJETIVO GENERAL
Comparar la ganancia de arcos de movilidad en pacientes con fracturas de
frykman III y V, tratados con fijador externo y aparato de yeso a partir de la
consolidación (8 semanas) evaluadas a los seis meses.
20
TIPO DE ESTUDIO
El tipo de estudio es observacional, retrospectivo, longitudinal y descriptivo
DEFINICIÓN DEL UNIVERSO
Pacientes derecho habientes de petróleos mexicanos, que recibieron manejo por
fractura de radio distal clasificadas como frykman III y V, que recibieron manejo
por fijador externa o aparato de yeso y se dio seguimiento hasta su alta del
periodo comprendido entre marzo del 2010 y marzo 2012
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes de genero masculino y femenino
2. Mayores de 18 años
3. Derechohabientes del hospital central sur de alta especialidad
4. Diagnostico de fractura de radio distal frykman III y V
5. Pacientes manejados con fijador externo
6. Pacientes manejados con aparato de yeso
7. Paciente con expediente clínico radiológico completo
8. Paciente con seguimiento a los seis meses
9. Pacientes con 10 sesiones de rehabilitación física
21
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Pacientes tratados en otra institución
2. Pacientes que requieran placas o clavos
3. Pacientes con lesión vascular o neurológica
4. Pacientes que no aceptaron su ingreso al estudio
5. Pacientes con consolidación viciosa de la fractura
6. Pacientes sin rehabilitación física o mayor a 10 sesiones
CRITERIOS DE ELIMINACION
1. Pacientes de fracturas expuestas
2. Pacientes con lesión vascular o neurológica
3. Pacientes no derechohabientes
22
MÉTODOS DE SELECCIÓN DE MUESTRA
Expediente electrónico del Hospital Central Sur de Alta Especialidad
PEMEX Picacho.
VARIABLE INDEPENDIENTES:
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
MEDICIÓN DE
VARIABLE
GENERO Cualitativa Diferenciar entre
masculino y
femenino
Relación de casos por
genero
Nominal
EDAD Cuantitativa Tiempo vivido por
un ser vivo
Relación de fractura de
muñeca en diversos
grupos de edad
Ordinal
TIPO DE
FRACTURA
Cualitativa Definir tipo de
trazo de fractura
por radiografía
Se estudian dos tipos
de fracturas especificas
Nominal
23
VARIABLES DEPENDIENTES:
VARIABLE TIPO DE
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
MEDICIÓN DE
VARIABLE
ARCOS DE
MOVILIDAD
Cuantitativa Rangos de
movimiento de la
articulación de
muñeca
De acuerdo a los rangos
de movilidad, se estima
la funcionalidad de
articulación de muñeca
Ordinal
DESVIACIÓN
RADIAL
Cuantitativa Arco de movilidad
de 20° normal
De acuerdo a los rangos
de movilidad, se estima
la funcionalidad de
articulación de muñeca
Ordinal
DESVIACIÓN
CUBITAL
Cuantitativa Arco de movilidad
normal de 30°
De acuerdo a los rangos
de movilidad, se estima
la funcionalidad de
articulación de muñeca
Ordinal
FLEXIÓN
PALMAR
Cuantitativa Arco de movilidad
normal de 70-80°
De acuerdo a los rangos
de movilidad, se estima
la funcionalidad de
articulación de muñeca
Ordinal
FLEXIÓN
DORSAL
Cuantitativa Arco de
movilidad normal
de 60-70°
De acuerdo a los rangos
de movilidad, se estima
la funcionalidad de
articulación de muñeca
Ordinal
24
MATERIALES Y METODOS
Se cuentan con 27 pacientes manejados con fijador externo y 31 con aparato de
yeso que cumplen los criterios de inclusión derechohabientes del Hospital central
sur de Alta especialidad con fractura de radio distal clasificada como Frykman III y
V con seguimiento al menos por seis meses tratados con método conservador
(aparato de yeso) o quirúrgico (fijación externa).
Se toma en cuenta como manejo conservador a las fractura manejadas con
inmovilización con aparato de yeso: en estas fracturas se realiza la reducción
cerrada ( tracción, desviación cubital y flexión palmar) en la consulta externa del
servicio sin apoyo anestésico, con control radiográfico posterior a la inmovilización
de la fractura. Se incluyen en este estudio aquellas fracturas en las que se logro
la congruencia articular en la primera intervención, y se excluyen aquellas a las
que se remanipularon o necesitaron tratamiento quirúrgico por impactación de la
fractura. El manejo quirúrgico para este estudio, es aquel cuya inmovilización es
llevada a cabo mediante el uso de la fijación externa. En nuestro hospital los
fijadores externos utilizados para estabilizar la muñeca con los monoplanares o
lineales del tipo pennig, y en los casos revisados estos fueron utilizándolos en el
100% de los pacientes. El procedimiento se realiza en quirófano, bajo anestesia
general, la reducción ( tracción , flexión palmar y desviación cubital ) se realiza
con control fluroscopico tanto para la manipulación y reducción de la fractura,
como en la colocación y control inmediato del fijador externo.
25
La medición de los arcos de movilidad será posteriormente a los seis meses de
seguimiento posterior a la consolidación, en ambos casos : al retiro de aparato de
yeso braquipalmar o al retiro del fijador externo, excluyendo pacientes a los que
presentan retardo de consolidación, o a los que se cambio el tipo de método de
fijación durante el tratamiento de la fractura.
El seguimiento del paciente será con expediente electrónico y mediciones con
goniometría a los a los seis meses de seguimiento con cada tipo de manejo.
Se realizaran comparación de ambos métodos con test de x2, así mismo la
comparativa de ambos grupos con un valor de p<0.05.
26
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
No amerita
2012
2013
ABR
-
MA
Y
JUN
-JUL
AG
O-
SEP
OCT
-
NO
V
DIC ENE FEB MA
R ABR
MA
Y JUN JUL
AG
O
Elaboración del
protocolo X
Presentación
protocolo X
Aprobación del
protocolo x x X
Inicio de la
investigación X X X X X X X
Preparación de
base de datos X X
Análisis de la
información X X
Preparación de
los Resultados X X X
Presentación
del trabajo
X X
27
RESULTADOS
El estudio de realizo de enero de 2010 a diciembre de 2012,con una muestra total
de 27 pacientes manejados con fijador externo y 31 con aparato de yeso que
cumplen los criterios de inclusión ya descritos.
Se evaluaron los arcos de movilidad a los seis meses posteriores a la
consolidación de la fractura en los dos grupos estudiados de la misma manera,
realizando la medición con goniometría: en sedestación con el brazo pegado al
cuerpo y 90º de flexión de codo.
Se tienen como parámetros normales para la población activa son para flexión
palmar de 70-90°, flexión dorsal de 60-80°, desviación radial de 20° y desviación
cubital de 30°.
Del total de la muestra de 58 pacientes 37 son mujeres y 21 son hombres en un
promedio de edad de edad de mujeres de 64 años y de hombres de 63 años
entre 39 y 87 años. (GRAFICA1). Se caracteriza por presentar una predominancia
del sexo femenino el 64% de la población es del sexo femenino y el 36% de la
población del sexo masculino. Fueron tratadas con reducción cerrada y fijación
con aparatos de yeso 31 pacientes correspondientes al 53% de la población y con
reducción cerrada y fijación externa 27 pacientes correspondiendo al 47% de la
población.
28
Grafica 1 Porcentaje de pacientes masculinos y femeninos.
De la población total de mujeres ( 37 pacientes) 51% manejadas con yeso y 49%
tratadas con fijador externo. GRAFICA 2
Grafica 2.Población estudiada de mujeres.
mujeres 64%
hombres 36%
POBLACION GENERAL
fijador 49%
yeso 51%
MUJERES
29
La población de hombres (21 pacientes) 43% fueron tratados con yeso y 57%
con fijador externo. GRAFICA 3.
Grafica 3. Población estudiada de hombres
Se realizaron comparaciones entre el promedio de los dos grupos estudiados con
los arcos de movilidad normal
ARCOS DE MOVILIDAD POST-FRACTURA NORMAL
FLEXION PALMAR 53° 70°
FLEXION DORSAL 52° 60°
DESVIACION RADIAL 12° 20°
DESVIACION CUBITAL 15° 30°
Tabla 1. Comparación de los arcos de movilidad postfractura con los valores
normales.
fijador 57%
yeso 43%
HOMBRES
30
Se observa que existe una disminución de la movilidad en todos los arcos
estudiados, en comparación con lo normal, en especial con la flexión palmar.
GRAFICA 4
GRAFICA 4. Comparación de arcos de movilidad post-fractura con lo normal
Se midieron los arcos de movilidad del total de la muestra analizando
individualmente flexión palmar, flexión dorsal, desviación radial y desviación
cubital comparando la movilidad a los seis meses posterior al uso de manejo
con aparato de yeso versus fijación externa obteniendo los siguientes resultados.
Flexión palmar, se obtuvo en promedio del total de la muestra 54° para los
pacientes con uso de fijador y 52° a los pacientes con uso de yeso. GRAFICA 5
0 10 20 30 40 50 60 70
COMPARACION DE ARCOS DE MOVILIDAD A LOS SEIS MESES CON LOS VALORES NORMALES
POST-FRACTURA
NORMAL
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Grafica 5. Comparación de flexión palmar en pacientes con uso de yeso y fijador
Flexión dorsal, la movilidad promedio con uso de fijador es de 54° y con uso de
aparatos de yeso es de 51°.
Grafica 6. Comparación de flexión dorsal en pacientes con uso de yeso y fijador
YESO 52°
FIJADOR 54°
FLEXIÓN PALMAR
YESO 51°
FIJADOR 54°
FLEXIÓN DORSAL
32
Desviación radial, con uso de fijador externo tiene un valor de 13°y con uso de
yeso de 11°
Grafica 7. Comparación de desviación radial en pacientes con uso de yeso y
fijador
Desviación cubital, movilidad posterior al uso de fijador es de 16° y con yeso de
15°.
Grafica 8. Comparación de desviación cubital en pacientes con uso de yeso y
fijador
YESO 11° FIJADOR
13°
DESVIACIÓN RADIAL
YESO 15°
FIJADOR 16°
DESVIACIÓN CUBITAL
33
Realizando una comparativa con el promedio de arcos de movilidad se observa
que existe una diferencia de 1-2° en ganancia a favor de uso de la fijación
externa, se realizo en base al promedio de ambos unos grupos el test de x2,
posteriormente se obtuvo el valor de p, para determinar si el resultado es
estadísticamente significativo. (Tabla 2)
ARCOS DE MOVILIDAD
ARCO DE MOVILIDAD YESO FIJADOR
FLEXION PALMAR 52° 54°
FLEXION DORSAL 51° 54°
DESVIACION RADIAL 11° 13°
DESVIACION CUBITAL 15° 16°
Tabla2. Arcos de movilidad
Se encuentra p<0.05 los arcos de flexión palmar, desviación cubital y desviación
radial, los que se traduce que es estadísticamente significativo con una p<0.01
en flexión palmar, p< 0.05 en desviación radial , p<0.001 en desviación cubital
sin embargo no lo es para la flexión dorsal, por lo que podemos decir que el uso
de fijador externo versus el uso de aparato de yeso en fracturas articulares es
mejor en recuperación de flexión palmar, desviación radial y cubital y no existe
diferencia en el tratamiento en cuanto recuperación a la flexión dorsal. (tabla3)
34
DIFERENCIAS EN LAS VARIABLES DE ARCOS DE MOVILIDAD PROMEDIO
CON DESVIACION ESTANDAR ENTRE LOS DOS GRUPOS P<0.05
Tabla 3. Valor de p<0.05 entre los dos grupos
ARCOS DE MOVILIDAD YESO FIJADOR P
FLEXION PALMAR 4.63 3.68 0.01
FLEXION DORSAL 0.601 1.35 0.5
DESVIACION RADIAL 4.05 2.45 0.05
DESVIACION CUBITAL 7.5 6.53 0.001
35
DISCUSIÓN
La fractura del radio distal en sus diferentes grados se presenta como una de las
patologías con mayor frecuencia en la consulta de ortopedia y traumatología, y
requiere de manejo médico quirúrgico especializado lo cual genera costos
asociados en medicamentos y material de instrumentación quirúrgica.
Las fracturas del radio distal son una afección que se caracteriza por la
discapacidad potencial que puede existir en caso de un inadecuado o subóptimo
tratamiento por lo que el ortopedista debe echar mano de una serie de recursos
terapéuticos en busca de un mejor desenlace clínico del paciente lesionado con
fractura del radio distal. La población joven, por debajo de los 50 años es la
población económicamente más activa y la cual debe considerarse como objetivo
en su tratamiento la rápida e indolora reincorporación a su actividad laboral .
En esta revisión de pacientes con diagnóstico de fractura de radio distal, con
edades comprendidas entre 39 a 82 años de edad, se comparó el tratamiento
quirúrgico con fijación externa y conservador con el uso de aparato de yeso, de
fracturas clasificadas como Frykman III Y V
La población evaluada fue de 58 pacientes con un promedio de edad de 63 años
para ambos sexos. El 36% era de sexo masculino y el 44% de sexo femenino., en
ambos grupos la fractura consolido a las 8 semanas, y se llevaron a cabo 10
sesiones de rehabilitación física exactamente iguales., posteriormente a los seis
36
meses se valoro los arcos de movilidad de flexión palmar y dorsal, desviación
radial y cubital de muñeca de los pacientes en estudio,
Se comparo a ambos grupos con la normalidad encontrando que tanto el
tratamiento con fijación externa y con el uso de yeso, no se recuperación los arcos
considerados como normales, permanecen por debajo de los mismos, y al
realizar un análisis estadístico de x2, obteniendo un valor de p, se observa que
existe una diferencia estadísticamente significativa entre el uso de fijador externo
vs uso de yeso en todos los arcos de movilidad , sin embargo obteniendo una
p<0.001 para el grupo de flexión dorsal.
37
CONCLUSIONES
De ordinario, tenemos que la reducción cerrada con uso de yeso, y la reducción cerrada
con fijación externa son los procedimientos más socorridos en el tratamiento de las
fracturas distales de radio. Al respecto, al comparar los arcos de movilidad posterior al
uso de ambos métodos, se obtuvo un valor de p <0.05 3 de los 4 arcos de movilidad de
muñeca estudiados a favor de la reducción cerrada con fijación externa por lo que se
considera mejor método para el tratamiento de este tipo de fractura. Sin embargo, es de
observarse que en el uso de ambos métodos no existe una recuperación a lo normal a los
seis meses de tratamiento.
Evidentemente un factor importante a considerar en la selección de un método de
tratamiento, es el costo económico implicado. Así, podemos afirmar que si bien el uso de
la reducción cerrada y la fijación con escayola de yeso es un método ampliamente
extendido y utilizado en población abierta, o en otro tipo de instituciones, también es cierto
que conlleva a otras complicaciones no abordadas en esta tesis, tales como perdida de la
reducción, necesidad de re-manipular o llevar a cabo cortes en los yesos conocidos como
yesotomias, migrar hacia otros métodos de manejo de fijación, y desde luego el impacto
que estos cambios en un método inicial llevan hacia restricción de movilidad y secuelas.
En nuestro hospital, la capacidad de adquirir fijadores externos nos ha dado la posibilidad
de migrar de manera progresiva hacia este modo de estabilizar las fracturas de muñeca,
además, que estos fijadores pueden ser adecuadamente reutilizados en el manejo de
distintos pacientes, por lo que es recomendable utilizar la reducción cerrada con fijación
externa sobre la reducción cerrada con uso de escayola de yeso.
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