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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM) em
população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação semântica.
MARTINHO LUEMBA
Tese apresentada à Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências.
Linha de Pesquisa: Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade.
Orientador: Prof. Dr. Alberto O. Advincula Reis
São Paulo
2017
Revisada
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA
Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM) em
população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação semântica.
MARTINHO LUEMBA
Tese apresentada à Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências.
Linha de Pesquisa: Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade.
Orientador: Prof. Dr. Alberto O. Advincula Reis
São Paulo
2017
Revisada
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio
convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação
Serviço de Documentação
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
Luemba, Martinho
Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) em população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação
semântica./ Martinho Luemba
Tese (doutorado) – Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Linha de Pesquisa: Saúde, Ciclos de Vida e Sociedade.
Universidade de São Paulo, 2017.
Orientador: Alberto O. Advincula Reis.
Descritores: AVC; Epilepsia; MEEM; Avaliação Discriminante; Testes clínicos.
Nome: Martinho Luemba
Título: Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
em população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação semântica
Dissertação apresentada à Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Aprovado em: _____ / _____/ _____
Banca Examinadora
Prof. Dr. ________________________ Instituição: ______________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ________________________ Instituição: ______________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ________________________ Instituição: ______________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ________________________ Instituição: ______________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ____________________
Prof. Dr. ________________________ Instituição: ______________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ____________________
A todos aqueles que acreditam que o sonho é parte integrante da vida, que a vida é uma
estrada a ser percorrida e, que o nosso percurso se inicia aqui.
Dedico esta tese em sua memória, mãe Rosa. Aquela que me deu o direito de estudar,
que me criou com amor e dedicação e a quem eu posso chamar de família.
Às minhas queridas, Rosa da Graça Luemba, Rosa Miami da Silva Luemba, Esperança
Neide da Silva Luemba e aos meus caros, Tolber Valdmir da Silva Luemba e Thayllor Martinho
da Silva Luemba.
Com amor e carinho às minhas queridas Graça, Rosa, Esperança, e meus caros Tolber e
Thayllor.
Para Paula Cristina da Silveira Domingos, uma pessoa muito especial.
Agradecimentos
Em primeiro lugar, agradeço a Deus, que se mostrou criador, que me deu coragem para
questionar realidades e propor sempre um novo mundo de possibilidades.
Ao Prof. Doutor Alberto Olavo Advíncula Reis, por seus ensinamentos, encorajamento,
paciência e confiança ao longo de sua orientação e supervisão. Agradeço pela oportunidade e
por ter aceitado este desafio.
Ao Doutor Daniel Fuentes, por seus ensinamentos, apoio, troca de experiências e,
principalmente, por toda a amizade.
Ao Prof. Doutor Claudio Leone, que me brindou incansavelmente com os seus
conhecimentos e conselhos. A você, o meu muito obrigado.
Ao Prof. Doutor Luís Gomes Sambo, Ministro da Saúde de Angola, por me proporcionar
o contato com mundo das ciências.
Agradeço eternamente a todos os professores do Departamento de Saúde Materno
Infantil, que de forma leal, sempre me brindaram com o encorajamento neste vai e vem.
Ao meu amigo Ulysses e a todos da equipe da seção de Pós-Graduação, por todo apoio
e lealdade em minha pesquisa.
A Carolina Fuentes agradeço imensamente pelo apoio e troca de experiências sobre a
pesquisa.
A direção da Faculdade de Saúde Pública, por me apoiar ao longo de toda a minha
formação.
“Conhecimento não é aquilo que você
sabe, mas o que você faz com aquilo que
você sabe.” (Aldous Huxley).
SUMÁRIO
RESUMO
SUMMARY
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE SÍMBOLOS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
1. Introdução ............................................................................................................................. 20
1.1 AVC ................................................................................................................................ 22
1.2 Epilepsia ......................................................................................................................... 24
1.3 Promoção de Saúde (Rastreio) ....................................................................................... 27
1.4 Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ....................................................................... 28
2. Justificativa ........................................................................................................................... 29
3. Objetivos .............................................................................................................................. 31
4. Método ................................................................................................................................. 32
4.1 Adaptação Semântica ..................................................................................................... 32
4.1.1 Análise Discriminante .............................................................................................. 34
4.2. Área de referência e população do estudo ..................................................................... 35
4.2.1 Critérios de Inclusão ................................................................................................ 35
4.2.2 Critérios de Exclusão ............................................................................................... 36
4.3 Procedimentos ................................................................................................................ 37
4.4 Instrumentos ................................................................................................................... 38
4.5 Aspectos Éticos............................................................................................................... 39
4.6 Coleta de Dados .............................................................................................................. 39
4.7 Análise estatística ........................................................................................................... 40
5. Resultados ............................................................................................................................ 41
6. Discussão .............................................................................................................................. 52
6.1 Aspectos Metodológicos ................................................................................................. 52
6.2 Aspectos Neuropsicológicos........................................................................................... 53
6.3 Adaptação Semântica e Análise discriminante da versão em português do instrumento
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) para a população angolana .................................. 54
6.4 Discussão do estudo de análise discriminante e adaptação semântica .......................... 56
6.5 Limitações do estudo ...................................................................................................... 57
7. Conclusão ............................................................................................................................. 58
8. Considerações finais ............................................................................................................. 59
9. Referências ........................................................................................................................... 60
Anexo I ..................................................................................................................................... 66
Anexo II .................................................................................................................................... 68
Anexo III .................................................................................................................................. 69
Anexo IV .................................................................................................................................. 70
Luemba, M. Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) em população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação
semântica. 2017. Tese (Doutorado) – Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 2017.
Resumo
Doenças como AVC e Epilepsia estão constantemente associadas à manifestação de
comprometimentos cognitivos e demência, tendo como característica principal os déficits de
memória. Atualmente, o instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM) é o teste de
rastreio de comprometimento cognitivo mais utilizado no mundo, individualmente ou como
parte integrante em baterias de avaliação neuropsicológica. Devido a falta de instrumentos
específicos para rastreio de comprometimento cognitivo de indivíduos com sintomas de
demência vítimas de AVC e/ou Epilepsia em Angola, África, fez se necessária a adaptação e
validação de instrumentos confiáveis. O presente estudo teve por objetivo a avaliação clínica
da versão brasileira do instrumento MEEM adaptado por Brucki, para uso na população adulta
de Angola.
Trata-se de um estudo clínico comparado, envolvendo três populações. Foram incluídos
neste estudo 85 indivíduos acometidos por AVC, 40 por Epilepsia e como grupo de
comparação, 87 indivíduos de 20 a 65 anos de idade, supostamente saudáveis. A escolaridade
mínima para inclusão do estudo foi definida em 4 anos de ensino formal. O presente estudo foi
desenvolvido em parceria com o Serviço de Neurologia do Hospital Américo Boavida e com a
Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FMUAN), ambos localizados ao
norte da cidade de Luanda, capital de Angola, África. Toda a amostra foi submetida à coleta de
dados sócio demográficos e avaliação neuropsicológica, através do instrumento MEEM. O
instrumento consistiu no rastreio de comprometimento cognitivo, contemplando funções como
orientação temporal e espacial, memória, cálculo, linguagem e capacidade construtiva visual.
No presente estudo, encontramos dados que apontam um desempenho
significativamente pior das funções cognitivas em pacientes acometidos por AVC quando
comparados a pacientes com Epilepsia e grupo dos saudáveis. Esses achados confirmam a
validade do instrumento MEEM, em função das características apresentadas pela doença, sendo
possível discriminar com clareza os grupos AVC, Epilepsia e Controles Saudáveis. Os dados
obtidos indicam uma boa qualidade da versão na língua portuguesa angolana, sendo a
consistência interna da versão adaptada com α de Cronbach = 0,736, semelhante aos dados de
referência.
Este estudo pioneiro preenche uma importante lacuna na produção de conhecimento em
Angola, abrindo um leque de possibilidades para outros trabalhos científicos no país, facilitando
a aplicação dos resultados tanto na área acadêmica-científica, quanto na clínica. É necessário
aos profissionais de saúde que se apropriem de mais conhecimentos, para que possam propor
intervenções adequadas, que auxiliam nos direitos de saúde e bem-estar da população angolana.
Descritores: AVC; Epilepsia; MEEM; Avaliação Discriminante; Testes clínicos.
Luemba, M. Clinical-epidemiological test of the instrument Mini Mental State
Examination (MMSE) in Angolan adult population: discriminant evaluation after
semantic adaptation. Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
Summary
Diseases such as stroke and epilepsy are constantly associated with the manifestation of
cognitive impairment and dementia, having as main feature the memory deficits (Caramelli &
Castro, 2005). Currently, the instrument Mini Mental State Examination (MMSE) is the
screening test of cognitive impairment most used in the world, individually or as an integrated
part in neuropsychological assessment battery (Melo & Barbosa, 2015). Due to the lack of
specific instruments for screening cognitive impairment of individuals with dementia
symptoms victims of stroke and / or epilepsy in Angola, Africa, it was necessary to adapt and
validate reliable instruments. The presente study had as objective the clinical evaluation of the
brazilian version of the MMSE instrument adapted by Brucki et al. (2003), for use in the adult
population of Angola, Africa.
It is a comparative clinical study involving three populations. This study included 85
individuals affected by stroke, 40 by Epilepsy, and as a comparison group, 87 individuals, 20
to 65 years of age, who were supposed to be healthy. The minimum schooling for inclusion of
the study was defined in 4 years of formal education. The present study was developed in
partnership with the Neurology Service of the Américo Boavida Hospital and the Faculty of
Medicine of the Agostinho Neto University (FMUAN), both located north of the city of Luanda,
the capital of Angola, Africa. All the sample was submitted to the collection of socio-
demographic data and neuropsychological evaluation, through the MMSE instrument. The
instrument consisted in the screening of cognitive impairment, including functions such as
temporal and spatial orientation, memory, calculus, language and visual constructive capacity.
In the presente study, we found data that indicate a significantly worse performance of
cognitive functions in patients with stroke when compared to patients with epilepsy and healthy
group. These findings confirm the validity of the instrument MMSE in, due to the characteristics
of the disease, being possible to discriminate with clarity the groups Stroke, Epilepsy and
Healthy Controls. The data obtained indicate a good quality of the Angolan Portuguese
language version, being the internal consistency of the adapted version whit the Cronbach's
alpha = 0.736, similar to the reference data.
This pioneering study fills an important gap in knowledge production in Angola,
opening up a range of possibilities for other scientific papers in the country, facilitating the
application of the results both in the academic and scientific area, as at the clinic. It is necessary
that health professional take ownership of more knowledge, so that they can propose
appropriate interventions that assist in health and welfare rights of the Angolan population.
Descriptors: Stroke; Epilepsy; MMSE; Discriminant Assessment; Clinical Tests.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVC
AVCh
AVCi
AVD
DNT
DP
DSM-4
DV
EEG
EME
FMUAN
HIV
HU
HAB
INE
MEEM
OMS
QV
SPSS
SNC
SNP
Acidente Vascular Cerebral
Acidente Vascular cerebral Hemorrágico
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
Atividade de Vida Diária
Doença Não Transmissível
Desvio Padrão
Diagnostic and Statistical Manual os Mental Disorder Fourth
Demência Vascular
Eletroencefalograma
Estado de Mal Epiléptico
Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto
Vírus da Imunodeficiência Humana
Hospital Universitário
Hospital Américo Boavida
Instituto Nacional de Estatística
Mini Exame do Estado Mental
Organização Mundial da Saúde
Qualidade de Vida
Software Package for Statistical Analysis
Sistema Nervoso Central
Sistema Nervoso Periférico
TCLE
USP
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade de São Paulo (Brasil)
LISTA DE SÍMBOLOS
%
<
≤
>
≥
±
n
p
α
U
Porcentagem
Menor que
Menor ou igual a que
Maior que
Maior ou igual a que
Mais ou menos que
Probabilidade de se obter uma estatística de teste igual ou mais extrema que
aquela observada em uma amostra, sob a hipótese nula
Número de sujeitos de uma amostra
Nível de significância
Alfa
Mann-Whitney
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mapa da República de Angola.……………………………………..... Pg.1
Figura 2 Mapa de localização da província de Luanda........................................
Pg.2
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização clínico-epidemiológica de portadores de Epilepsia da
amostra (N=40)……………………………………………………………………..
Pg.26
Tabela 2. Tabela 2 - Caracterização clínico-epidemiológica dos portadores de
Acidente Vascular Cerebral (AVC) da amostra (N=85)………………………...
Pg.27
Tabela 3 - Caracterização clínico-epidemiológicas do Grupo Saudáveis da
amostra (N=87)……………………………………………………………………..
Pg.28
Tabela 4 – Distribuição da consistência interna, valores do alfa de Cronbach,
segundo grupo comparado………………………………………...
Pg.28
Tabela 5 – Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo
Saudáveis VS Doentes (Epilepsia+AVC)...............................................
Pg.30
Tabela 6 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo
Saudáveis VS Epilepsia……………………………………………………………
Pg.31
Tabela 7 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo
Saudáveis VS AVC………………………………………………………………...
Pg.32
Tabela 8 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo Epilepsia
VS AVC………………………………………………………………….
Pg.33
Tabela 9 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo Epilepsia
Generalizada VS Epilepsia Focal……………………………………...
Pg.34
Tabela 10 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo AVC
Isquêmico VS AVC Hemorrágico………………………………………………...
Pg.35
Tabela 11 - Comparação de mediana e média das variáveis do MEEM das
amostras totais de Brucki et al (2003) e Luemba………………………………...
Pg.36
20
INTRODUÇÃO
1. Introdução
Dados indicam que em todo o Continente Africano, existem poucos estudos que avaliam
o perfil dos adultos acometidos por Epilepsia ou Acidente Vascular Cerebral (AVC) (García et
al., 2014; Arokiasamy et al., 2015; Sarfo et al., 2015) associados aos sintomas de demência
(Kisoli et al., 2015; Ravindranath et al., 2015), de forma a contribuir para a melhoria na
qualidade de vida destes indivíduos.
Dados do Censo realizado pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) no ano de 2014
relatam que cerca de 24,3 milhões de habitantes residem em Angola, 48% do sexo masculino e
52% do feminino, sendo o quinto país mais extenso da África, com uma superfície de 1 246
700 Km², com densidade populacional de 19 habitantes por cada Km² (Instituto Nacional de
Estatística (AO), 2014). Administrativamente, compreende 18 províncias, 163 municípios e
376 comunas (Figura 1).
Figura 1 – Mapa da República de Angola.
A província de Luanda é a mais populosa, concentrando 27% da população do país.
21
Figura 2 Mapa de localização da província de Luanda.
Observa-se que em Angola há uma diversidade étnica e linguística, tendo em vista a
existência de vários povos, etnias, culturas e idiomas, sendo a Língua Portuguesa o idioma
oficial do país.
Como consequência da guerra, cerca de 3.2 milhões de pessoas foram deslocadas de sua
região de moradia no ano de 2002, entre elas em sua maioria estavam crianças, mulheres e
idosos. (Minars, 2002, apud Correia & Castelo, 2003). A maior parte da população que foi
deslocada vive em locais carentes de saneamento básico, difícil acesso a serviços de saúde e
educação. Devido à elevada taxa de mortalidade, a estimativa de idade desde o nascimento é
de 42,4 anos para ambos os sexos (Instituto Nacional de Estatística (AO), Fundo das Nações
Unidas para a Infância, 1997 apud Correia & Castelo, 2003).
Má alimentação, tabagismo, vida sedentária e estresse acarretam em doenças crônicas,
relacionadas à urbanização e ao modo de vida moderno. As doenças crônicas afetam tanto
populações de países desenvolvidos, como também os países em desenvolvimento e, em maior
escala, em países mais pobres (Lessa, 2004; Casado et al, 2009).
É de extrema importância que valores socioculturais sejam levados em conta na
avaliação neuropsicológica, tendo a linguagem um aspecto relevante. Através da linguagem,
pacientes referem seus sintomas, como também pela comunicação não verbal e interpessoal.
Dado este contexto, observou-se a necessidade de adaptar instrumentos diagnósticos para a
realidade angolana, considerando importantes os traços culturais e sociodemográficos.
Devido à falta de instrumentos específicos para rastreio de comprometimento cognitivo
de indivíduos com sintomas de demência em Angola, África, faz se necessária a adaptação e
22
validação discriminante de instrumentos confiáveis já disponíveis no idioma português, como
o instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Brucki et al., 2003).
O presente estudo foi desenvolvido em parceria com o Serviço de Neurologia do
Hospital Américo Boavida e com a Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto
(FMUAN), ambos localizados ao norte da cidade de Luanda, capital de Angola, África. Dados
indicam que entre os 55.846 atendimentos ambulatoriais realizados no Hospital Américo
Boavida, 810 atendimentos foram destinados a pacientes em regime de internamento com
diagnóstico clínico de AVC e/ou Epilepsia no Serviço de Neurologia.
Para o desenvolvimento da pesquisa, foi necessário investigar a adequação da versão
brasileira do instrumento MEEM à realidade angolana. O MEEM foi idealizado por Folstein e
colaboradores no ano de 1975 e validado no Brasil por Bertolucci e seus colaboradores no ano
de 1994 e adaptado por Brucki et al. (2003) O presente estudo descreve o processo de adaptação
da versão brasileira do MEEM adaptada por Brucki et al. (2003) ao português angolano,
enfatizando o estudo de validação deste instrumento.
1.1 AVC Na África do Sul, dados colhidos entre os anos 1997 e 2010, indicam que as taxas de
mortalidade por Acidente Vascular Cerebral (AVC) para ambos os sexos foram semelhantes e,
tiveram um declínio de 133 mortes a cada 100 000 habitantes para cerca de 114 por 100 000
habitantes em 2010. O estudo relata maior prevalência nas taxas de mortalidade por AVC para
indivíduos negros africanos, quando comparados a mestiços e asiáticos. Ao longo dos 14 anos
de estudo, doenças não transmissíveis (DNT) são as principais causas de mortalidade prematura
na África do Sul, responsáveis por cerca de 39% das mortes relatadas em 2010. Doenças
cardiovasculares foram as principais causas de morte entre as doenças não transmissíveis, tendo
o AVC se tornado a segunda principal causa de morte após as mortes por HIV (Vírus da
Imunodeficiência Humana). A partir de 2003, dados evidenciam diminuição da taxa de
mortalidade por AVC. Dentre aproximadamente 230 000 mortes de sul africanos por DNT no
ano de 2010, 36% estavam situados abaixo na média de expectativa de vida para 60 anos de
idade (Nojilana et al., 2016). Nos países em desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade
estão associadas à modificação de hábitos de vida, envelhecimento populacional e maior
prevalência de fatores de risco cardiovasculares (O´Donnell et al., 2010).
O AVC é caracterizado pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo do encéfalo,
originado pela obstrução de uma artéria, chamado de AVC isquêmico (AVCi), ou pela ruptura
23
de uma artéria, o AVC hemorrágico (AVCh). Os sinais clínicos associam-se à localização e
extensão da lesão causada pelo AVC (Cumming et al., 2013). Hipertensão arterial, tabagismo,
obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia, inatividade física, ingestão de álcool, estresse
emocional e depressão aumentam para 90% o risco de AVC (O´Donnell et al., 2010).
Estudos relatam que o AVC é uma das principais causas de mortalidade em adultos. Um
a cada seis indivíduos acometidos pelo AVC falace decorrente desta lesão (US Burden of
Disease Collaborators, 2013; Davydow et al.,2015). De acordo com Lazzarino e colaboradores
(2013), baixo nível socioeconômico e estresse psicológico são preditores ao risco de
mortalidade causado por AVC. Aqueles que sobrevivem ao AVC, em sua maioria, enfrentam a
incapacidade funcional e cognitiva e, cerca de um terço desta população desenvolvem
transtorno depressivo (Davydow et al., 2015).
Transtorno depressivo e demência atuam individualmente como fatores de risco em
potencial para a ocorrência de AVC (Davydow et al., 2015; Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode
KM, Hu FB, 2011; Dong et al., 2012). Estudos sugerem que a associação entre depressão e
risco para AVC é maior para indivíduos do sexo feminino (Pan et al., 2011; Jackson CA, et.
Al., 2013; Davydow et al.,2015). Entretanto, a incidência de AVC é maior no sexo masculino
e indivíduos de raça negra (Reeves et al., 2008)
Pacientes vítimas de AVC, decorrente de hemorragia ou infarto, são frequentemente
acometidos por algum tipo de deficiência, como prejuízos das funções sensitivas, motoras, de
equilíbrio e marcha, linguagem como a afasia, além dos déficits cognitivos, como memória,
velocidade de processamento reduzido, atenção prejudicada e disfunção executiva (Cumming
et al., 2013; Maaijwee et al, 2014). Comprometimento cognitivo vascular e demência vascular
podem ser encontrados em pacientes após o AVC (del Ser et al., 2005). Os prejuízos causados
pela lesão adquirida podem por sua vez, limitar os pacientes quanto à realização das atividades
de vida diária (AVD), contato social e por consequência, gerar piora na qualidade de vida (QV)
do indivíduo (Patel et al., 2006).
Estudos relatam que as deficiências cognitivas observadas nos pacientes com idade
inferior a 50 anos podem melhorar durante os primeiros dois anos e meio após o episódio de
AVC (Maaijwee et al, 2014). Pacientes vítimas de AVC apresentam comprometimento
cognitivo de grau leve a grave ao longo dos primeiros 10 anos após o acidente (Maaijwee et al,
2014).
Comprometimentos cognitivos são comuns após um trauma cerebral e, pacientes
vítimas destas sequelas frequentemente necessitam de um tratamento de reabilitação. Deste
modo, é de extrema importância a realização do diagnóstico clínico, seguido de avaliação e
24
reabilitação no início da fase aguda após o AVC, para melhoria das deficiências cognitivas,
motoras, formação de estratégias compensatórias, educação do paciente e de sua família sobre
sua nova condição e sua reintegração ao círculo familiar e social (Cicerone et al., 2011). Cabe
ainda destacar que é preciso um investimento em formação permanente nas equipes clínicas e
nos cuidadores responsáveis por todos os pacientes, mas em especial naqueles que
provavelmente apresentem déficits cognitivos; uma vez que para eles, um novo “olhar e cuidar”
torna-se necessário.
Finalmente, é importante também realçar que o MEEM, objeto deste estudo, não tem o
objetivo de rotular os pacientes ou conferir a estes características clínico-cirúrgicas e
epidemiológicas que contribuam para sua estigmatização ou exclusão social.
1.2 EPILEPSIA
Dados estimados pela Organização Mundial de Saúde indicam que cerca de 0,8% da
população mundial é portadora de Epilepsia (Li G et al., 2011). A sua prevalência é variável,
com valores entre 4 a 10 casos a cada mil habitantes e maior incidência na primeira e sétimas
décadas de vida. Em países desenvolvidos, a incidência anual é de aproximadamente 500 casos
para cada 100 mil habitantes, enquanto em países subdesenvolvidos os valores são mais
elevados, devido ao elevado número de lesões cerebrais e infecções (Mc Hugh et al., 2008)
A Epilepsia ou síndrome epiléptica é classificada como uma doença neurológica
crônica, caracterizada pela presença de crises epilépticas recorrentes e, podem ou não apresentar
episódios convulsivos. As manifestações clínicas variam de intensidade e incluem sintomas
motores, autônomos, sensitivos e psíquicos (Rossiñol et al., 2013). As crises epilépticas também
recebem o nome de manifestações ictais e, usualmente estão associadas às patologias
neuroquímicas ou estruturais do cérebro, que desestabilizam a atividade elétrica cerebral
através de descargas neuronais. As descargas neuronais podem ocorrer de forma subida, intensa
e desequilibrada (Mello, 2000).
Fatores genéticos, anomalias congênitas, alterações metabólicas e nutricionais,
infecções do sistema nervoso central, intoxicação, tumores, distúrbios vasculares, doenças
degenerativas, traumas, lesões do sistema nervoso ou ainda causas idiopáticas são algumas das
causas para o surgimento da epilepsia (Porter, 1987).
As epilepsias são classificadas como idiopática (ou primária), devido ao fator genético
sem lesão cerebral estrutural ou sinal neurológico; sintomática quando é secundária a lesões
1
25
cerebrais, e criptogênica, de base orgânica cuja etiologia não é identificada (Engel et al., 2001;
Berg et al., 2010).
A classificação da crise epiléptica é realizada de acordo com o local e área cerebral
envolvida, como áreas específicas, mais amplas e em alguns casos o cérebro como um todo.
Sinais e sintomas manifestados durante a crise, como alteração de consciência, dos movimentos
ou sensibilidade revelam a área cerebral acometida. (Fuentes et al., 2014).
É denominada como crise parcial (ou focal) a crise decorrente de um hemisfério cerebral
específico ou crise generalizada quando se origina de múltiplas áreas do córtex cerebral e
abrangem os dois hemisférios cerebrais simultaneamente. De acordo com o comprometimento
da consciência, as crises parciais são divididas em simples quando o indivíduo mantém resposta
a estímulos e, complexa quando não há comunicação com o meio externo (Engel et al., 2001).
As crises convulsivas podem ocorrer pela excitabilidade neuronal, falta de inibição ou
ambos. Como consequência das crises convulsivas, temos a morte neuronal por excitocidade e
reorganização celular do hipocampo, núcleos talâmicos e amigdala (Velasco-Ramírez et al.,
2013).
Observa-se em pacientes com epilepsia a prevalência de problemas de comportamento,
inadequação social, dificuldade de aprendizagem, consequências neurológicas, déficits
cognitivos e queda na qualidade de vida. Os déficits apresentados estão associados à causa e
idade de início dos sintomas, tipo, frequência e duração das crises, assim como a medicação
antiepiléptica utilizada (Souza-Oliveira et al., 2010). Crianças com início de epilepsia no
primeiro ano de vida apresentam predomínio em casos de déficits cognitivo (Cormack et al.,
2007; ILAE, 2003; Fisher et al., 2005).
De acordo com estudos epidemiológicos, a incidência e prevalência de portadores de
epilepsia aumentam com a idade, de forma que pacientes idosos apresentam epilepsia de duas
a três vezes mais do que jovens e crianças. Em idosos, a epilepsia está associada ao AVC, tumor
cerebral, demência e trauma. Em pacientes com demência, o impacto da epilepsia está
relacionado à frequência de crises, que aumenta o grau de comprometimento cognitivo e
funcional do indivíduo. Depressão, distúrbios de linguagem e perda de memória são
comorbidades observadas em pacientes com epilepsia. O uso de medicamento
anticonvulsivante tanto pode melhorar a capacidade cognitiva de pacientes com controle
adequado das crises, como pode prejudicar, devido ao efeito adverso dos medicamentos
(Caramelli et al., 2005).
Há alguns casos em que a epilepsia está associada à manifestação de
comprometimento cognitivo e demência, entretanto, o diagnóstico é de difícil execução.
26
O comprometimento cognitivo em pacientes com epilepsia e demência pode ter
como causa anormalidades neurobiológicas, epilepsia de difícil controle e efeitos adversos dos
medicamentos utilizados para cessar as crises. A epilepsia associada à demência tem como
característica o aparecimento dos déficits cognitivos e déficits de memória (Caramelli et al.,
2005). As síndromes epilépticas são organizadas e nomeadas de acordo com a idade de início
das crises. As síndromes com aparecimento na infância e adolescência são divididas em
Epilepsia Rolândica, Epilepsia de Lobo Temporal na Infância e Epilepsia Mioclônica Juvenil.
As síndromes relacionadas à vida adulta são divididas em Epilepsia de Lobo Temporal,
Epilepsia de Lobo Frontal, Epilepsia de Lobo Parietal e Epilepsia de Lobo Occipital (Fuentes
et al., 2014).
O diagnóstico de epilepsia é fundamentalmente realizado através do histórico
clínico do paciente, histórico familiar, fatores precipitantes, gravidade e cronicidade das crises.
Exames clínico-neurológicos, como exames de neuroimagem e eletroencefalograma (EEG),
avaliação neuropsicológica e exames complementares auxiliam um diagnóstico completo e
seguro. Em alguns casos, resultados normais nos exames não excluem a possibilidade do
indivíduo de possuir epilepsia (Huck, 1984; Porter, 1987; Lv et al., 2014).
O estado de mal epiléptico (EME) é definido pela apresentação de crises epilépticas
repetidas de pouca duração de tempo, sem recuperação da consciência, ou prolongadas, com
duração maior ou igual a trinta minutos. O EME pode ser observado em indivíduos com ou sem
história prévia de epilepsia. Interrupção do uso de medicação antiepilépticas, intoxicação
medicamentosa, alterações metabólicas e lesões estruturais são tidas como causas de EME. É
fundamental ao diagnóstico a realização do exame EEG, assim como o início do tratamento, de
forma a evitar uma possível lesão neuronal e consequentemente sequelas (Garzon, 2008).
27
1.3 PROMOÇÃO DE SAÚDE (RASTREIO)
Demência
Ao longo do processo de envelhecimento humano ocorrem alterações tanto no sistema
nervoso periférico (SNP) quanto no sistema nervoso central (SNC), capazes de modificar o
funcionamento dos sistemas sensoriais e motores, emocionais e cognitivos, como no caso da
demência. Algumas habilidades cognitivas e motoras sofrem mudanças importantes, ainda que
não afetem impreterivelmente a rotina dos pacientes e seus familiares (Silva et al., 2008;
Caramelli et al., 2002).
O diagnóstico de demência é caracterizado pela diminuição global das funções
cognitivas, principalmente no declínio da memória associado a outras funções corticais
superiores, como linguagem, praxia, capacidade de identificar e reconhecer objetos, abstração,
organização, capacidade de planejamento e sequenciamento (Caramelli et al., 2002). Esta
síndrome de declínio cognitivo comportamental se manifesta pelo comprometimento de pelo
menos duas funções mentais, de forma grave, comprometendo a autonomia e realização das
atividades de vida diária do paciente. A demência ocorre apenas em déficits adquiridos não
associados a problemas do desenvolvimento, como no caso do retardo mental. No caso de
alteração do nível de consciência, como no delirium, o estado confusional também é uma
condição para o diagnóstico de demência (McKhann et al., 2011).
As doenças neurodegenerativas são as principais causas de demência. Os tipos mais
frequentes de demência são doença de Alzheimer (DA), demência vascular (DV), demência
com corpos de Lewy (DCL) e demência frontotemporal (DFT) (Caramelli et al., 2002). A
demência também ocorre secundariamente como resultado de processos infecciosos,
metabólicos e estruturais (Kalaria et al., 2008).
É essencial a inclusão da avaliação neuropsicológica das funções cognitivas e
comportamentais em indivíduos com quadro demencial, tanto para o reconhecimento e
mensuração dos déficits cognitivos, quanto para o diagnóstico diferencial e elaboração de
tratamento e acompanhamento da evolução dos sintomas de demência, devido a intensidade
que os déficits interferem na vida social e profissional do paciente (Caramelli et al., 2002; Souza
et al., 2014). A análise conjunta dos dados de história clínica, avaliação neuropsicológica e
exames complementares resultarão no diagnóstico correto e preciso, assim como melhor
assistência terapêutica ao paciente e sua família (Souza et al., 2014).
28
1.4 MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM) tornou-se um importante instrumento para o
rastreio (screening) de comprometimento cognitivo de indivíduos com sintomas de demência
(Folstein, 1975). O MEEM visa avaliar clinicamente de forma rápida e prática possíveis
declínios cognitivos nos campos de atenção; linguagem; evocação imediata e tardia de palavras;
orientação temporal e espacial, como também construção visual e espacial (Chaves &
Izquierdo,1992).
O instrumento MEEM é fidedigno quanto ao rastreio de comprometimento cognitivo,
acompanhamento e evolução de quadros demenciais, além de conduzir o processo de
reabilitação, entretanto, não pode ser utilizado como instrumento de diagnóstico clínico de
demência (Kochhann, Varela, Lisboa & Chaves, 2010). Como instrumento de pesquisa é
utilizado na investigação de patologias demenciais diversas ou em indivíduos saudáveis,
incorporado às baterias neuropsicológicas. (Brucki et al., 2003; Laks, Baptista, Contino, Paula
et al., 2007). Dentre os diversos estudos realizados com amostras neurológicas, o uso do MEEM
tem sido relatado em pesquisas com grupos de pacientes portadores de Alzheimer (Godefroy et
al., 2011), Parkinson (Mamikonyan et al., 2009), demência fronto temporal (Burke et al., 2011),
AVC (Schweizer, Al-Khindi et al., 2012; Godefroy et al., 2011) e TCE (Luukinen et al., 2005).
O MEEM avalia funções cognitivas específicas, composto por questões agrupadas em
onze categorias, como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos),
memória imediata (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), memória de evocação (3 pontos),
nomeação (2 pontos), repetição (1 ponto), comando (3 pontos), leitura (1 ponto), frase (1 ponto),
e cópia do desenho (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos,
indicativo de maior grau de comprometimento cognitivo, até o máximo de 30 pontos, que
corresponde a uma melhor capacidade cognitiva. O instrumento pode ser administrado
rapidamente, por cerca de 10 a 15 minutos, inclusive para profissionais não médicos. O ponto
de corte é de aproximadamente 24 pontos (Folstein et al., 1975; Tombaugh et al., 1992;
Bertolucci et al., 1994). No Brasil, Brucki e colaboradores (2003) observaram que o escore total
no instrumento MEEM variava de acordo com o nível educacional do indivíduo. Segundo
Tombaugh e Mclntyre (1992), o instrumento possui boa consistência interna e confiabilidade
teste-reteste.
8
29
JUSTIFICATIVA
2. Justificativa
Em Angola, África, é notória a escassez de instrumentos padronizados no campo da
Neuropsicologia, e, adequados à realidade da população angolana. É observada também em
Angola, a escassez de instrumentos específicos capazes de detectar declínio cognitivo e
rastreamento de quadros demenciais em pacientes adultos, com AVC e/ou Epilepsia. Desta
forma, dá-se como necessário o uso de um instrumento preciso, que apresente evidências de
validade e que fosse adequado a seu contexto de aplicação.
O presente estudo foi desenvolvido no Serviço de Neurologia do Hospital Américo
Boavida e na Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FMUAN), ambos
localizados em Luanda, Angola. Como finalidade, oferecer à comunidade acadêmica e aos
profissionais da área de saúde um instrumento com propriedades métricas adequadas, adaptado
avaliado de acordo com o contexto cultural em que será aplicado.
E ainda, consideramos que:
A adaptação do teste MEEM para o português de Angola é adequada à cultura angolana,
tendo validade de seu conteúdo para a utilização em indivíduos adultos e idosos;
O teste MEEM aplicado na população angolana apresenta propriedades psicométricas
semelhantes às da versão brasileira.
Adultos angolanos com diagnóstico clínico de AVC e/ou Epilepsia apresentam pior
desempenho cognitivo no teste MEEM quando comparados à controles saudáveis.
Finalmente, é importante mencionar alguns pressupostos que organizam este estudo clínico
– acadêmico e que por serem pressupostos estão presentes na justificativa do estudo.
1) A centralidade do MEEM está no potencial individual e não no diagnóstico clínico
derivada da especialidade avaliada. Ao avaliar várias dimensões do comprometimento
cognitivo dos pacientes, o MEEM aponta para uma abordagem multidisciplinar do
paciente e para uma interface com seus cuidadores, deslocando do especialista a
responsabilidade de uma única decisão sobre a terapêutica do paciente.
30
2) Favorece a reorganização dos protocolos dos serviços. A perspectiva de um
rastreamento multidimensional dos pacientes permite aos serviços de saúde a opção
pela integração das expertises dos profissionais de saúde que integram suas equipes
ampliando o processo colaborativo entre estes.
3) Agrega um diagnóstico de rede social dos indivíduos. Particularmente em Angola, onde
coexistem várias etnias. É importante em situações de multiculturalidade, que os
diagnósticos neuropsicológicos respeitem as várias culturas e redes sociais que as
integram.
4) Dá elementos aos gestores, para a organização dos recursos financeiros e dos espaços
físicos e para a contratação de profissionais para os serviços de saúde.
31
OBJETIVO
3. Objetivos
O presente estudo tem como objetivo principal:
1. Avaliar o instrumento MEEM em população adulta de Angola, África
Como objetivos secundários, pretende-se:
1. Avaliar o desempenho cognitivo de adultos angolanos com diagnóstico clínico de
AVC e/ou Epilepsia através do teste MEEM, mediante escore padronizado;
2. Comparar o desempenho cognitivo de adultos angolanos com um grupo de adultos,
supostamente saudáveis, através do teste MEEM.
32
MÉTODO
4. Método
Desenho do estudo
Trata-se de estudo clínico- epidemiológico comparado, com análise discriminante de
acordo com o grupo populacional a que o paciente pertence.
Grupo 1 – caso: pacientes com AVC.
Grupo 2 – caso: pacientes com Epilepsia.
Grupo 3 – controle: estudantes supostamente saudáveis.
Adaptações do instrumento MEEM
O MEEM tornou-se um importante instrumento para o rastreio de comprometimento
cognitivo de indivíduos com sintomas de demência (Folstein, 1975).
Inicialmente, o MEEM foi proposto por Folstein (1975) na língua inglesa, tendo sua
versão em português elaborada por Bertolucci e seus colaboradores (1994) e melhor adaptada
para a realidade brasileira por Brucki e seus colaboradores no ano de 2003. Entretanto, não há
uma versão para a cultura e língua portuguesa utilizada em Angola, África. Desta forma, faz-se
necessária a adaptação transcultural e validade discriminante do MEEM para aplicação na
população angolana.
4.1 ADAPTAÇÃO SEMÂNTICA
O processo de adaptação transcultural envolve a tradução, adequação e/ou ajuste de
palavras, assim como expressões e formato da versão original do instrumento utilizado. Desta
maneira, assegura que o instrumento possa ser utilizado em outro contexto cultural, sem
comprometer os resultados obtidos, desde que haja equidade entre a versão original e a versão
adaptada.
O presente estudo partiu da versão adaptada por Brucki e colaboradores (2003), para
fazer as modificações de alguns itens a fim de adaptar a versão em português de uso no Brasil
para a cultura e língua portuguesa angolana. A aplicação do MEEM foi realizada de acordo
com as instruções originais, exceto pelas seguintes modificações: no subteste Orientação
Espacial as perguntas originais “estado”, “cidade” e “bairro” foram substituídas por
33
“província”, “cidade” e “comunas”; no subteste Linguagem o objeto “caneta” foi substituído
por “lapiseira”.
Etapa 1 : Abordagem conceitual
A primeira etapa da adaptação semântica prendeu-se à uma análise conceitual qual seja:
No processo de tradução avaliou-se a um julgamento de participação dos conceitos adotados
no instrumento original. Neste item, 3 pesquisadores , com experiência no Brasil com o uso da
escala MEEM, foram mobilizados e definiram item a item, pergunta a pergunta em cada um
dos conceitos.
Entretanto, por se tratar de um instrumento já existente na língua portuguesa utilizada
por ambos os países, Brasil e Angola, não foi necessária a realização da etapa de tradução.
Etapa 2: Retrotradução
Ainda como parte do processo de adaptação semântica, os pesquisadores conferiram a
necessidade do instrumento MEEM ser submetido a um processo de retrotradução.
No processo de retrotradução, é avaliada a equivalência dos itens investigados quanto a
adequação de cada item do instrumento original, relacionando-os à capacidade de representar
as mesmas informações na população onde o instrumento será utilizado.
Entretanto, por se tratar de um instrumento já existente na língua portuguesa utilizada
por ambos os países, Brasil e Angola, não foi necessária a realização de um processo de
retrotradução.
Etapa 3: Equivalência Semântica
Fora realizada a análise da versão contendo o português de Angola, de forma a observar
se a versão final apresentava os mesmos significados de palavras e expressões existentes na
versão brasileira. Foram priorizados dois tópicos na análise linguística, sendo eles a análise
denotativa e conotativa (Ellis et al., 1989). A análise denotativa verificou o significado
referencial, específico de cada palavra, da versão referente ao português angolano em relação à
versão brasileira. Já na análise conotativa, verificou-se o significado geral das palavras da
versão original brasileira com a versão angolana.
34
Etapa 4: Equivalência idiomática e equivalência cultural
Nesta etapa, foram avaliadas as palavras que sofreram poucas alterações ou as que foram
trocadas por palavras completamente diferentes, de modo a investigar se há o uso do mesmo
conceito de sentença em ambas as versões. Na sequência, avaliou-se a equivalência idiomática,
ou seja, as expressões coloquiais e próprias do idioma português angolano.
Quanto à equivalência cultural, fora averiguado se palavras e ou expressões utilizadas
na versão original brasileira do instrumento MEEM equivalem culturalmente à mesma
referência de cultura da versão angolana. Deste modo, fatores linguísticos e socioculturais
foram considerados na determinação da equivalência cultural.
Para que houvesse equivalência, avaliou-se na versão traduzida em relação à original
quanto à semântica (mesmo significado), conteúdo (itens relevantes), técnica (forma de coleta),
critério (mesma interpretação normativa) e conceitual (mesmo construto teórico) (Flaherty,
1987; Flaherty et al., 1988).
4.1.1 Análise Discriminante
O termo validade se refere à capacidade de um instrumento medir aquilo que se propõe
e seus conceitos, afirmando se o instrumento é válido de fato (Pasquali,1999). Na adaptação de
um instrumento, a análise estatística verificará as propriedades psicométricas, a fim de
averiguar se as características do instrumento original foram preservadas (Pasquali, 1996).
A análise discriminante trata da sensibilidade na capacidade de identificar o fenômeno
estudado na população em que ele de fato acontece e esta propriedade reflete na capacidade do
instrumento identificar aqueles indivíduos que não apresentam o fenômeno estudado (Campana
et al., 2009). Ao analisar estes fatores, é possível estabelecer a relação entre as características
da população estudada que as diferenciam entre presença ou não do fenômeno analisado
(Fletcher et al., 1996).
A análise discriminante examinou a capacidade do instrumento em discriminar as
populações diferentes, doentes e saudáveis, com o objetivo de verificar se as variáveis do teste
MEEM estabelecem um modelo discriminador de comprometimento cognitivo.
35
4.2. ÁREA DE REFERÊNCIA E POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram incluídos neste estudo indivíduos acometidos por AVC (n=85) e/ou Epilepsia
(n=40) e controles saudáveis (n=87), com idade entre 20 e 65 anos de idade e com no mínimo
quatro anos de escolaridade formal. Seguiu-se a Metodologia de Brucki, entretanto, optou-se
por utilizar mínimo de 4 anos de escolaridade em toda a amostra.
Todos os pacientes avaliados estavam sob tratamento no Serviço de Neurologia do
Hospital Américo Boavida, em Luanda, capital de Angola, África.
Para a realização do presente estudo, fora realizada uma parceria institucional com o
Serviço de Neurologia do Hospital Américo Boavida, localizado ao norte da cidade de Luanda,
capital de Angola, África. O Serviço de Neurologia foi inaugurado no ano de 2010 e funciona
no 4º andar do Hospital Américo Boavida. O Hospital Américo Boavida é uma instituição da
rede pública, de nível nacional, voltado à prestação de cuidados médicos e de enfermagem em
nível terciário. No ano de 2015, entre os meses de janeiro a setembro, foram realizados cerca
de 55.846 atendimentos ambulatoriais e, 810 atendimentos a pacientes em regime de
internamento com diagnóstico clínico de AVC e/ou Epilepsia no Serviço de Neurologia.
Após o processo de adaptação do instrumento Mini Exame do Estado Mental, seguiu-
se a validação do mesmo, realizada em uma amostra de pacientes acometidos por AVC
isquêmico ou hemorrágico e/ou Epilepsia e controles saudáveis.
Os sujeitos convidados a participar do estudo foram escolhidos de forma aleatória. A
amostra do estudo incluiu pacientes do Hospital Américo Boavida, acometidos por AVC e/ou
Epilepsia e indivíduos controles saudáveis recrutados na Faculdade de Medicina da
Universidade Agostinho Neto (FMUAN), ambos localizados ao norte da cidade de Luanda,
capital de Angola, África. É importante salientar que todos os participantes convocados foram
recrutados no dia da avaliação e portanto, não houve desistência de participação. Os pacientes
foram recrutados no ambiente hospitalar, no mesmo dia de sua consulta na área de neurologia,
e os estudantes, em sua Universidade durante o período letivo.
4.2.1 Critérios de Inclusão
Pacientes
Neste estudo transversal, foram incluídos pacientes em atendimento regular no Serviço
de Neurologia do Hospital Américo Boavida, com diagnóstico clínico de AVC isquêmico ou
hemorrágico e/ou Epilepsia, idade entre 20 e 65 anos de idade e mínimo de quatro anos de
36
escolaridade formal. Todos os pacientes autorizaram a participação no estudo através da
assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 1).
Os pacientes com diagnóstico clínico de AVC e/ou Epilepsia realizaram comprovação
de diagnóstico através de um exame clínico neurológico detalhada avaliação neuropsicológica,
por especialistas.
Grupo de comparação
Os sujeitos organizados como grupo de comparação, supostamente saudáveis, foram
recrutados na Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FMUAN), localizada
ao norte da cidade de Luanda, capital de Angola, África. Foram incluídos estudantes adultos
sem histórico de doenças neurológicas ou histórico psiquiátrico, voluntários, de ambos os sexos,
sem parentesco com os sujeitos do presente estudo, pareados com os pacientes do estudo por
idade e sexo.
Todos os controles saudáveis autorizaram a participação no estudo através da assinatura
do TCLE (Anexo 1).
4.2.2 Critérios de Exclusão
Pacientes
Foram excluídos do estudo os pacientes com deficiência motora grave, como
incapacidade de movimentação de membros superiores e/ou inferiores; pacientes acamados;
com perda auditiva significativa ou surdez; amaurose ou cegueira; indivíduos incapazes de
realizarem a testagem; portadores de AVC com sequela motora de membros superiores,
acamados ou disfásicos; em situação de delírio ou neoplasia maligna. Os pacientes que não
aceitaram assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram descartados do estudo.
O critério de exclusão segundo a escolaridade teve como limite o mínimo de quatro anos
de educação formal.
Controles
Foram excluídos os estudantes com história de diagnóstico prévio de transtornos
neurológicos ou psiquiátricos. Controles saudáveis que não aceitaram assinar o Termo de
20
37
Consentimento Livre e Esclarecido foram descartados do estudo. Cada um dos estudantes foi
submetido a uma avaliação pormemorizada por especialistas do HUAN.
4.3 PROCEDIMENTOS
Todos os pacientes do presente estudo foram encaminhados pelo médico neurologista
responsável do Serviço de Neurologia do Hospital Américo Boavida, no qual realizam
acompanhamento regular.
Os pacientes que participaram do estudo realizaram anteriormente um exame clínico
neurológico para obtenção de diagnóstico clínico com um profissional da área de neurologia,
no mesmo Serviço pelo qual foram encaminhados. Inicialmente, foi realizada a triagem dos
casos para o ingresso nos grupos de AVC e/ou Epilepsia. Dados de história clínica dos pacientes
foram verificados através da consulta dos prontuários médicos. Em sequência, um
neuropsicólogo pesquisador procedeu a coleta de dados sócio-demográficos (Anexo 2) e
avaliação neuropsicológica individualmente. Este procedimento foi autorizado pela parceria
estabelecida com o Serviço de Neurologia do Hospital Américo Boavida.
A avaliação neuropsicológica e coleta de dados foram realizadas de forma individual,
no decorrer de uma sessão com duração aproximada em duas horas. Durante a sessão foram
coletados os dados sócio-demográficos e aplicado o instrumento Mini Exame do Estado Mental
(MEEM).
Todos os participantes do grupo de controles saudáveis foram recrutados na Faculdade
de Medicina da Universidade Agostinho Neto (FMUAN) e, realizaram um encontro individual
com duração aproximada de duas horas. Durante o encontro, participaram de uma entrevista
estruturada (Anexo 2) para coleta de dados sócio-demográficos e aplicação do instrumento
MEEM.
Todos os participantes deste estudo foram avaliados com o mesmo instrumento, afim de
comparação entre os grupos.
Foi apresentado aos pacientes e controles saudáveis, interessados em participar do
presente estudo, um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A apresentação do
termo ocorreu antes do início da coleta de dados, sendo formalmente avaliado e assinado pelos
participantes do estudo. No documento TCLE estava apresentado resumidamente os objetivos
do estudo, procedimentos, sigilo quanto à identidade dos participantes, informação caso
houvesse desistência de participação do estudo, sem que o mesmo lhe trouxesse qualquer ônus.
21
38
Este estudo teve a aprovação do Comitê de Ética (anexo V) e ocorreu durante o período
de 2013 a 2015. Cabe destacar que em Angola, não há a necessidade de aprovação de comitê
de ética para a realização de pesquisas. Para tanto, basta a aprovação do professor decano do
departamento. Nesse caso, do Prof. Dr. Santos Morais Nicolau (Anexo V).
4.4 INSTRUMENTOS
Os instrumentos estão divididos em duas partes: Entrevista estruturada para coleta de
dados sócio-demográficos e avaliação neuropsicológica.
Entrevista Estruturada
A entrevista estruturada contém informações sobre os dados sócio-demográgicos dos
pacientes e controles saudáveis, como identificação, sexo, idade, lateralidade, etnia,
escolaridade, estado civil e profissão. Como complemento, a entrevista estruturada aplicada nos
paciente contém informações adicionais, como diagnóstico clínico, deficiência física ou mental,
uso de medicação, abuso de substância, uso de álcool ou cigarro, ano e tempo de lesão (Anexo
II).
A entrevista estruturada foi aplicada pelo neuropsicólogo pesquisador no ambiente de
testagem.
Avaliação Neuropsicológica
Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Anexo III): Instrumento adaptado para o
Português Brasileiro por Brucki et al (2003), utilizado para rastreio e triagem de
comprometimento cognitivo, de modo a avaliar o funcionamento cognitivo global do indivíduo.
Entretanto, o MEEM não pode ser utilizado para diagnosticar demência. Composto por um
questionário e problemas simples, o MEEM avalia as funções: atenção, orientação temporo-
espacial, cálculo, memória a curto prazo, linguagem (capacidade de decodificação verbal) e
escrita. O escore do MEEM varia de um mínimo de zero pontos, que indica maior grau de
comprometimento cognitivo do indivíduo, até um total máximo de trinta pontos, que
corresponde a uma capacidade cognitiva melhor.
Para o presente estudo, realizou-se a adaptação da versão brasileira do instrumento
MEEM para uso na população adulta de Angola, África. (Brucki et al., 2003) (Anexo IV).
39
4.5 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi avaliado e aprovado pela direção pedagógica da Faculdade de
Medicina da Universidade Agostinho Neto. O comprovante referente à aprovação encontra-se
no Anexo 5.
Foi adotado um modelo único de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(Anexo 1). Pacientes e controles saudáveis, após os esclarecimentos a cerca do estudo,
assinaram o TCLE consentindo sua participação na pesquisa.
Todos os procedimentos foram autorizados pela parceria estabelecida com o Serviço de
Neurologia do Hospital Américo Boavida e Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho
Neto. Todos os participantes do estudo foram assegurados a respeito dos aspectos éticos,
confidencialidade da identidade dos participantes, desistência de participação a qualquer
momento da pesquisa, procedimentos e ausência de ônus por participação.
4.6 COLETA DE DADOS Após a aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa, fez-se o contato com o
diretor do Serviço de Neurologia do Hospital Américo Boavida e da Faculdade de Medicina da
Universidade Agostinho Neto (FMUAN), afim de estabelecer o interesse e a possibilidade de
colaborar com a pesquisa. Após a aprovação das instituições, passou-se ao contato direto com
os pacientes e controles saudáveis. O pesquisador agendou as avaliações com os participantes,
de modo individual, os assegurando sobre o processo de avaliação e TCLE. As avaliações
ocorreram em local reservado, apropriado para a atividade. O processo de coleta de dados
ocorreu durante o ano de 2015, sendo concluído no mês de dezembro do referido ano.
O processo de coleta de dados foi realizado pelo pesquisador em parceria com
Geovana Marques Morais, estudante de pós graduação, qualificada como pesquisadora auxiliar
após treinamento e avaliação do docente responsável. Este colaborador ficou responsável pela
coleta de dados no hospital/faculdade, enquanto o doutorando ficou encarregado de cuidar dos
contatos dos participantes e coordenadores das instituições, coleta de dados, entre outras
funções de maior complexidade da pesquisa.
O instrumento de avaliação neuropsicológica MEEM foi aplicado e avaliado conforme
seus padrões técnicos, descrito em seu manual. Foram utilizados os referenciais normativos
descritos por Brucki e seus colaboradores (2003).
40
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Desde outubro de 2015, foi elaborado um banco de dados computadorizado em uma
planilha do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows 20.0), que
permitiu o registro sistemático dos dados encontrados na entrevista e no teste MEEM. O banco
de dados foi elaborado através das variáveis sócio-demográficas e resultados obtidos no teste
MEEM.
Após finalizada a digitação dos dados de entrevista e teste MEEM, o banco de dados foi
submetido a uma análise de consistência por pesquisadores brasileiros com experiência neste
tipo de análise e só depois corrigidos os dados excepcionais, torou-se possível a análise
definitiva do banco de dados para este trabalho acadêmico, dando-se início às análises
estatísticas.
Dados descritivos, como média, frequência e desvio padrão foram calculados para os
dados demográficos de toda a amostra através de análise descritiva. As amostras independentes
para variáveis não paramétricas foram analisadas por Mann-Whitney para obtenção de
mediana. Dados de consistência interna do MEEM de toda a amostra foram analisados por α de
Cronbach (Cronbach, 1951). O nível de significância estatística adotado no estudo foi de
p<0,05, em um intervalo de confiança de 95%.
41
RESULTADOS
5. Resultados
Todos os sujeitos convocados realizaram a aplicação do instrumento de rastreio
cognitive MEEM. Dados da amostra, entre portadores de Epilepsia / AVC e controles saudáveis
encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1 - Caracterização clínico-epidemiológica de portadores de Epilepsia da amostra
(N=40)
Média Desvio – padrão
Idade
Escolaridade
Tempo Lesão (em meses)
34.38
8.88
18.00
13.192
2.85
5.14
Frequência Porcentagem(%)
Cor da pele
Negro
Pardo
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Tipo de Epilepsia
Generalizada
Criptogênica
Focal Parcial
Comorbidade
Diabetes Melitus
Ausente
Uso de álcool
Sim
Não
33
07
26
14
26
12
02
19
11
10
02
38
03
47
82.5
17.5
65.0
35.0
65.0
30.0
05.0
47.5
27.5
25.0
05.0
95.0
7.5
92.5
A amostra de portadores de Epilepsia foi composta por 26 homens (65%) e 14 mulheres
(35%), com idade media de 34,8 anos (DP 13.19), com 8,88 anos de escolaridade formal (DP
42
2.85). Para a variável estado civil, constaram 65% solteiros, 30% casados e 5% divorciados.
Observou-se o total de 82,5% sujeitos negros e 17,5% pardos. Entre os tipos de Epilepsia, 19
(47,5%) apresentaram Epilepsia Generalizada, 11 (27,5%) Criptogênica e 10 (25%) Focal
Parcial, tendo 02 indivíduos (5%) com diabetes melitus e 3 indivíduos (7,5%) que realizavam
o uso de álcool.
Tabela 2 - Caracterização clínico-epidemiológica dos portadores de Acidente Vascular
Cerebral (AVC) da amostra (N=85)
Média Desvio – padrão
Idade
Escolaridade
Tempo Lesão (em meses)
44.42
7.52
4.96
14.09
3.038
2.265
Frequência Porcentagem(%)
Cor da pele
Negro
Pardo
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Tipo de AVC
Hemorrágico
Isquêmico
Comorbidade
Diabetes Melitus
Hipertensão
Alcoolista
Ausente
Uso de álcool
Sim
Não
79
06
39
46
45
31
09
18
67
17
29
03
36
15
70
92.9
7.1
45.9
54.1
52.9
36.5
10.6
21.2
78.8
20.0
34.1
3.5
42.4
17.6
82.4
A amostra de portadores de AVC foi composta por 39 homens (45,9%) e 46 mulheres
(54,1%), com idade media de 44,42 anos (DP 14.09), com 7,52 anos de escolaridade formal
(DP 3.038). Para a variável estado civil, constaram 52,9% solteiros, 36,5% casados e 10,6%
divorciados. Observou-se o total de 92,9% sujeitos negros e 7,1% pardos.
25
43
Entre os tipos de AVC, 18 (21,2%) apresentaram AVC Hemorrágico e 67 (78,8%) AVC
Isquêmico, tendo 17 indivíduos (20%) com diabetes melitus, 29 (34,1%) com Hipertensão, 3
(3,5%) Alcoolistas, 36 (42,4%) ausências de comorbidade e 15 indivíduos (17,6%) que
realizavam o uso de álcool.
Tabela 3 - Caracterização clínico-epidemiológica do Grupo Saudáveis da amostra (N=87)
Média Desvio – padrão
Idade
Escolaridade
Tempo Lesão (em meses)
26.84
15.05
0
5.801
.480
0
Frequência Porcentagem(%)
Cor da pele
Negro
Pardo
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Uso de álcool
Sim
Não
78
09
42
45
77
10
0
24
63
89.7
10.3
48.3
51.7
88.5
11.5
0
27.6
72.4
A amostra dos controles saudáveis foi composta por 42 homens (48,3%) e 45 mulheres
(51,7%), com idade media de 26,84 anos (DP 5,81), com 15,05 anos de escolaridade formal
(DP .48). Para a variável estado civil, constaram 88,5% solteiros, 11,5% casados e 0%
divorciados. Observou-se o total de 89,7% sujeitos negros e 10,3% pardos. Não foram
encontradas comorbidades,, entretanto, 24 indivíduos (27,6%) que realizavam o uso de álcool.
27
44
Tabela 4 – Distribuição de consistência interna, valores do alfa de Cronbach, segundo
grupo de comparação
Versão
original
brasileira
Lourenço e
colaborado
-res
Geral
(AVC/Epilepsia
/Controles
Saudáveis
AVC +
Epilepsia
AVC Epilepsia
Controles
Saudáveis
α de
Cronbach 0,71 ,736 ,684 ,688 ,655 ,526
A consistência interna do instrumento, avaliada pelo coeficiente α de Cronbach, foi
considerada moderada para a amostra geral (0,736), baixa para os demais grupos
AVC+Epilepsia (0,684), AVC (0,688) e Epilepsia (0,655), sendo considera muito baixa para o
grupo de controles saudáveis (0,526). Foi encontrado o valor 0,71 de α de Cronbach na versão
original brasileira de Lourenço e seus colaboradores.
Cabe descrever sobre os valores da confiabilidade dos diversos grupos (Tabela 4). A
começar pelo grupo de comparação, como esperado o MEEM mostrou pouca capacidade de
identificação de sequelas neuropsicológicas ante os participantes do grupo de estudantes,
supostamente saudáveis. Este estado está em acordo com os dados clínico-epidemiológicos que
norteiam a comparação do grupo: grande variabilidade de resultados e baixa/nenhuma
especificidade neuropsicológica.
Em relação aos demais grupos, os resultados dos alfa de Cronbach mostram-se no limite
de aceitabilidade como instrumento de rastreamento de déficits cognitivos. Cabendo nestes
dados, uma decisão específica caso a caso sobre a presença ou não do comprometimento
intelectual do paciente.
28
45
Tabela 5 – Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo Saudáveis VS
Doentes (Epilepsia+AVC)
MEEM Saudáveis (n=87)
Mediana (p25 – p75)
Doentes (n=125)
Mediana (p25 – p75) U* P
O. Espacial 5,0 (5,0 - 5,0) 4,0 (3,0 – 4,0) 521,50 P<0,0001
O. Temporal 5,0 (5,0 – 5,0) 4,0 (4,0 – 4,5) 1348,50 P<0,0001
Memória
Imediata 3,0 (3,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 4306,50 P<0,0001
Atenção e
cálculo 5,0 (4,0 – 5,0) 4,0 (3,0 –4,0) 1586,50 P<0,0001
Memória de
Evocação 3,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 3261,50 P<0,0001
Nomeação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 4219,50 P<0,0001
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 5307,00 P=0,0147
Comando 3,0 (3,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 2131,50 P<0,0001
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 5394,50 P=0,0628
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 4350,00 P<0,0001
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 4654,50 P<0,0001
Score TOTAL 29,0 (29,0 – 30,0) 25,0 (22,0– 26,0) 90,50 P<0,0001
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
Na comparação de medianas da performance entre o grupo de controles saudáveis e o
grupo total de doentes pode-se observar melhor performance dos controles saudáveis sobre os
doentes em todas as variáveis que compõem o MEEM.
É importante comentar os níveis de significância p<0,05, nos valores das tabelas 5,6 e
7. Em muitas situações para muitas variáveis, agem dos valores da mediana e do intervalo P25-
P75 seriam semelhantes e até mesmo iguais, o p de Mann-Whitney apresenta-se fortemente
significativo.
Na realidade o pesquisador interpreta que a distribuição U organiza e compara dados
não paramétricos e no caso deste trabalho, dados ordinais de baixa variabilidade escalar (0,05),
29
46
em todas as amostras independentes (DoentesXDoentes, Tabela 5; SaudáveisXEpilepsia,
Tabela 6; e SaudáveisXAVC, tabela 7).
As condições identificadas pelos p≤0,05, apontam a distribuição dos valores verificados
pelo teste com diferenças significativas, apesar do pouco N de cada grupo avaliado.
Tabela 6 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo Saudáveis VS
Epilepsia.
MEEM Saudáveis (n=87)
Mediana (p25 – p75)
Epilepsia (n=40)
Mediana (p25 – p75) U* P
O. Espacial 5,0 (5,0 - 5,0) 4,0 (4,0 – 4,0) 191,00 P<0,0001
O. Temporal 5,0 (5,0 – 5,0) 4,0 (4,0 – 5,0) 783,00 P<0,0001
Memória
Imediata 3,0 (3,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 1435,50 P<0,0001
Atenção e
cálculo 5,0 (4,0 – 5,0) 4,0 (3,0 –4,0) 597,50 P<0,0001
Memória de
Evocação 3,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 2,75) 977,50 P<0,0001
Nomeação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 1392,00 P<0,0001
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1653,00 P=0,036
Comando 3,0 (3,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 826,50 P<0,0001
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1696,50 P=0,0140
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1522,50 P<0,0001
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1566,00 P=0,0003
Score TOTAL 29,0 (29,0 – 30,0) 26,0 (24,0– 26,0) 55,00 P<0,0001
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
47
Na comparação de medianas da performance entre o grupo de controles saudáveis e o
grupo de Epilepsia, pode-se observer melhor performance dos controles saudáveis sobre os
portadores de Epilepsia em todos os itens que compõem o MEEM.
Tabela 7 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do Grupo Saudáveis VS
AVC.
MEEM Saudáveis (n=87)
Mediana (p25 – p75)
AVC (n=85)
Mediana (p25 – p75) U* P
O. Espacial 5,0 (5,0 - 5,0) 4,0 (3,0 – 4,0) 330,50 P<0,0001
O. Temporal 5,0 (5,0 – 5,0) 4,0 (3,0 – 4,0) 565,50 P<0,0001
Memória
Imediata 3,0 (3,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 2871,50 P<0,0001
Atenção e
cálculo 5,0 (4,0 – 5,0) 4,0 (3,0 –4,0) 989,00 P<0,0001
Memória de
Evocação 3,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 2284,00 P<0,0001
Nomeação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 2827,50 P<0,0001
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 3654,00 P=0,0312
Comando 3,0 (3,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 1305,00 P<0,0001
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 3697,50 P=1,0000
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 2827,50 P<0,0001
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 3088,50 P<0,0001
Score TOTAL 29,0 (29,0 – 30,0) 24,0 (22,0– 25,0) 35,50 P<0,0001
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
Na comparação de medianas da performance entre o grupo de controles saudáveis e o
grupo de AVC, pode-se observar melhor performance dos controles saudáveis sobre os
portadores de AVC em todas as variáveis que compõem o MEEM
48
Tabela 8 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo Epilepsia VS AVC.
MEEM EPI (n=87)
Mediana (p25 – p75)
AVC (n=85)
Mediana (p25 – p75) U* p
O. Espacial 4,0 (4,0 – 4,0) 4,0 (3,0 – 4,0) 1286,00 P=0,0012
O. Temporal 4,0 (4,0 – 5,0) 4,0 (3,0 – 4,0) 1021,00 P<0,0001
Memória
Imediata 3,0 (3,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 1617,50 P=0,0535
Atenção e
cálculo 4,0 (3,0 –4,0) 4,0 (3,0 –4,0) 1464,00 P=0,0179
Memória de
Evocação 2,0 (2,0 – 2,75) 2,0 (2,0 – 3,0) 1567,50 P=0,0404
Nomeação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 1640,00 P=0,0660
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1635,50 P=0,0194
Comando 2,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 1520,00 P=0,0263
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1658,00 P=0,0402
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1512,50 P=0,0152
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 1590,00 P=0,0338
Score TOTAL 26,0 (24,0– 26,0) 24,0 (22,0– 25,0) 1160,50 P=0,0004
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
Na comparação de medianas da performance intragrupo da amostra de doentes, ou seja,
comparação entre pacientes com Epilepsia e AVC cerebral, revelou que o grupo com AVC teve
pior desempenho sobre o grupo de Epilepsia em todos os itens que compõem o MEEM.
49
Tabela 9 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo Epilepsia
Generalizada VS Epilepsia Focal
MEEM EPI G (n=19)
Mediana (p25 – p75)
EPI F (n=21)
Mediana (p25 – p75) U* P
O. Espacial 4,0 (4,0 - 4,0) 4,0 (4,0 – 4,0) 198,50 P=0,0971
O. Temporal 4,0 (4,0 – 5,0) 5,0 (4,0 – 5,0) 169,50 P=0,0359
Memória
Imediata 3,0 (3,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 186,00 P=0,0579
Atenção e
cálculo 4,0 (3,0 – 4,0) 4,0 (3,0 –4,0) 190,00 P=0,0776
Memória de
Evocação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 144,50 P=0,0083
Nomeação 2,0 (2,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 195,50 P=0,0876
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 198,50 P=0,0943
Comando 2,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 193,50 P=0,0853
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 189,00 P=0,0293
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 172,00 P=0,0194
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 197,50 P=0,0917
Score TOTAL 25,0 (24,0 – 26,0) 26,0 (23,5– 26,0) 171,50 P=0,0436
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
Na comparação de medianas da performance entre o grupo Epilepsia Generalizada e o
grupo Epilepsia Focal, pode-se observar que não houve diferença significativa entre os dois
subgrupos em nenhuma variável do MEEM.
50
Tabela 10 - Comparação de mediana das variáveis do MEEM do grupo AVC Isquêmico
VS AVC Hemorrágico
MEEM AVC I (n=67)
Mediana (p25 – p75)
AVC H (n=18)
Mediana (p25 – p75) U* P
O. Espacial 4,0 (3,0 - 4,0) 4,0 (2,75 – 4,0) 552,00 P=0,0546
O. Temporal 4,0 (4,0 – 4,0) 3,0 (3,0 – 4,0) 500,50 P=0,0213
Memória
Imediata 3,0 (2,0 – 3,0) 3,0 (3,0 – 3,0) 517,00 P=0,0200
Atenção e
cálculo 4,0 (3,0 – 4,0) 4,0 (3,0 –4,0) 576,00 P=0,0756
Memória de
Evocação 2,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 564,50 P=0,0618
Nomeação 2,0 (1,0 – 2,0) 2,0 (2,0 – 2,0) 508,00 P=0,0164
Repetição 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 569,50 P=0,0054
Comando 2,0 (2,0 – 3,0) 2,0 (2,0 – 3,0) 545,50 P=0,0455
Leitura 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 561,00 P=0,0085
Frase 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 570,50 P=0,0634
Desenho 1,0 (1,0 – 1,0) 1,0 (1,0 – 1,0) 559,00 P=0,0461
Score TOTAL 24,0 (22,0 – 25,0) 24,0 (21,75– 25,0) 565,00 P=0,0679
* Teste de Mann-Whitney
Nota: Em negrito estão os valores de p considerados significativos
Na comparação de medianas da performance entre o grupo AVC Hemorrágico e o grupo
AVC Isquêmico, pode-se observar que não houve diferença significativa entre os dois
subgrupos em nenhuma variável do MEEM.
51
Tabela 11 - Comparação de mediana e média das variáveis do MEEM das amostras totais
de Brucki e Luemba
MEEM Brucki (n=185)
Mediana (p25 – p75)
Brucki
(n=185)
Média (SD)
Luemba
(n=212)
Mediana (p25 – p75)
Luemba
(n=212)
Media (SD)
O. Espacial 5,0 (2,0 - 5,0) 4,69 (0,60) 4,0 (4,0 – 5,0) 4,24 (0,83)
O. Temporal 5,0 (3,0 – 5,0) 4,77 (0,51) 5,0 (4,0 – 5,0) 4,42 (0,74)
Memória
Imediata 3,0 (2,0 – 3,0) 2,99 (0,07) 3,0 (3,0 – 3,0) 2,88 (0,32)
Atenção e
cálculo 3,0 (0,0 – 5,0) 2,65 (1,77) 4,0 (3,0 –5,0) 4,01 (0,93)
Memória de
Evocação 2,0 (0,0 – 3,0) 2,09 (0,88) 2,0 (2,0 – 3,0) 2,38 (0,57)
Nomeação 2,0 (1,0 – 2,0) 1,99 (0,10) 2,0 (2,0 – 2,0) 1,87 (0,33)
Repetição 1,0 (0,0 – 1,0) 0,94 (0,24) 1,0 (1,0 – 1,0) 0,99 (0,11)
Comando 3,0 (1,0 – 3,0) 2,85 (0,37) 3,0 (2,0 – 3,0) 2,64 (0,49)
Leitura 1,0 (0,0 – 1,0) 0,85 (0,36) 1,0 (1,0 – 1,0) 1,00 (0,11)
Frase 1,0 (0,0 – 1,0) 0,71 (0,45) 1,0 (1,0 – 1,0) 0,88 (0,32)
Desenho 1,0 (0,0 – 1,0) 0,65 (0,48) 1,0 (1,0 – 1,0) 0,92 (0,27)
Score TOTAL 25,00 (11,0 – 30,0) 24,63 (3,72) 26,00 (24,0-29,0) 26,23 (3,26)
Comparação de medias e medianas dos estudos realizados por Brucki e o presente
estudo, realizado por Martinho Luemba.
52
DISCUSSÃO
6. Discussão
6.1 ASPECTOS METODOLÓGICOS Estudos brasileiros utilizaram em sua maioria amostras de ambos os sexos, idades
mistas, entre jovens de 15 anos a idosos de 60 anos ou mais, estado civil, escolaridade em torno
dos 5 anos de estudo (Melo et al., 2015)..
Entre os sujeitos da amostra que fizeram parte do estudo, os grupos AVC e Epilepsia
apresentaram características sociodemográficas relativamente homogêneas entre si, enquanto o
grupo de saudáveis apresentou características diferentes, como média de idade, escolaridade,
além da ausência de lesão cerebral adquirida. Os resultados sociodemográficos apresentados
pelo grupo AVC/Epilepsia, como idade e escolaridade refletem o perfil das amostras de outros
estudos sobre o tema rastreio cognitivo utilizando o instrumento MEEM. Na amostra angolana
encontramos a média de 34,38 anos de idade para portadores de Epilepsia, 44,42 anos para
AVC e 26,84 anos no grupo saudáveis. Já para nível de escolaridade, foram encontrados 8,88
anos para o grupo Epilepsia, 7,52 para AVC e 15,05 anos de escolaridano grupo de indivíduos
saudáveis.
Estudos indicam que a baixa escolaridade está relacionada com fatores de pobreza,
diminuição de condição socioeconômica, carência de serviços de saúde adequados e diminuição
das habilidades cognitivas (Brucki et al., 2010; Brucki et al., 2011), gerando um aumento do
fator de risco para demência (Aprahamian et al., 2011).
Quanto à distribuição do sexo da amostra, os dados obtidos revelaram que 65% dos
indivíduos do grupo Epilepsia são do sexo masculino, 54,1% do sexo feminino no grupo AVC
e 51,7% feminino no grupo saudáveis. Quando se trata de cor de pele, indivíduos negros são
majoritários em toda a amostra.
É importante salientar que doenças não transmissíveis (DNT) são as principais causas
de mortalidade prematura na África do Sul, com maior prevalência nas taxas de mortalidade
por AVC para indivíduos negros africanos, quando comparados a indivíduos pardos e asiáticos
(Reeves et al., 2008; Nojilana et al., 2016). A expectativa de vida para negros sul africanos
com DNT está abaixo da faixa de 60 anos de idade (Nojilana et al., 2016).
Dados como baixo nível econômico, estresse emocional, hipertensão arterial,
tabagismo, obesidade, alimentação inadequada ou deficitária, diabetes mellitus, dislipidemia,
inatividade física, ingestão de álcool e depressão são preditores ao risco de ocorrência e
mortalidade por AVC (O´Donnell et al., 2010; Lazzarino et al., 2013). Nos países em
53
desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade estão associadas à modificação de hábitos de
vida, envelhecimento populacional e maior prevalência de fatores de risco cardiovasculares
(O´Donnell et al., 2010). Sabe-se que em idosos a epilepsia está associada ao AVC, tumor
cerebral, traumas cerebrais e demência, com incidência e prevalência com o aumento da idade,
relacionado à frequência de crises, comprometimento cognitivo e funcional do indivíduo
(Caramelli et al., 2005).
Em vista disso, acreditamos que o instrumento MEEM promove subsídios para o
rastreio de comprometimentos cognitivos e melhor compreensão dos aspectos cognitivos
prejudicados decorrentes da lesão cerebral adquirida através do AVC e/ou Epilepsia. Por ser o
MEEM um instrumento de fácil aplicabilidade, em conjunto com outros tipos de medidas,
permite ao profissional da área de saúde investigar, acompanhar a evolução e monitorar doentes
com suspeita de demência, além de outras doenças específicas como o Alzheimer.
6.2 ASPECTOS NEUROPSICOLÓGICOS
Pacientes portadores de AVC apresentaram pior desempenho em todos os subtestes do
instrumento MEEM (Score Total=24), quando comparados ao grupo Epilepsia (Score
Total=26) e Grupo Saudáveis (Score Total=29). O grupo Saudáveis obteve desempenho
superior aos grupos de doentes em todos os subtestes e pontuação total, de forma a caracterizar
o instrumento como válido para a diferenciação entre as características cognitivas de doenças
com comprometimento cognitivo e indivíduos saudáveis.
O AVC e a Epilepsia são consideradas doenças causadas por lesão cerebral adquirida e,
portanto, não transmissíveis, entretanto, se encaixam em doenças de quadros clínicos agudos.
Comprometimentos cognitivos são comuns após um trauma cerebral e, pacientes vítimas destas
sequelas frequentemente apresentam problemas de comportamento, inadequação social,
dificuldade de aprendizagem, consequências neurológicas, déficits cognitivos e queda na
qualidade de vida, necessitando de um plano de tratamento específico.
Dentre as DNT, as doenças cardiovasculares foram as principais causas de morte
encontradas na África, sendo o AVC a segunda doença que mais mata em todo o mundo
(O´Donnell et al., 2010). DNT simbolizam uma grande ameaça à população adulta africana,
como no caso da hipertensão. Na África Subsaariana casos de hipertensão são comuns devido
ao alto consumo de sal nos alimentos, sendo o risco à população referente ao aumento de
pressão arterial 13 vezes maior do que nos Estados Unidos da América. Dados indicam que
54
cerca de 10 a 20 milhões de pessoas realizaram atendimento clínico devido à hipertensão na
África Subsaariana (Cappuccio et al., 2006). Hipertensão, doença aterial coronariana, obesidade
e diabetes mellitus aumentam o risco de demência e declínio cognitivo (Duron et al., 2008).
Doenças como AVC e Epilepsia estão constantemente associadas à manifestação de
comprometimentos cognitivos e demência, tendo como característica principal os déficits de
memória (Caramelli et al., 2005). Neste contexto, indivíduos acometidos por AVC manifestam
piores comprometimentos cognitivos do que aqueles com Epilepsia, independentemente da
manifestação da lesão por AVC hemorrágico ou isquêmico, devido à sua gravidade no contexto
clínico ser maior do que naqueles com Epilepsia.
Ao observarmos os dados referentes aos pacientes com Epilepsia, verificamos que
portadores de Epilepsia Generalizada apresentam pior desempenho no MEEM nos subtestes de
cópia da imagem e orientação temporal quando comparados aos pacientes com Epilepsia Focal.
Verificamos a diferença de desempenho entre Epilepsia Generalizada e Focal, devido à ampla
varredura cognitiva que o MEEM nos proporciona. Estes dados são resultado de déficits mais
amplos em portadores de Epilepsia Generalizada, quando comparados aos déficits focais,
proporcionais aos dados de lesão em pacientes portadores de Epilepsia Focal. Pacientes com
Epilepsia Generalizada apresentam piores resultados por possuírem mais déficits cognitivos.
6.3 ADAPTAÇÃO SEMÂNTICA E ANÁLISE DISCRIMINANTE DA VERSÃO EM
PORTUGUÊS DO INSTRUMENTO MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(MEEM) PARA A POPULAÇÃO ANGOLANA Atualmente, o instrumento MEEM é o teste de rastreio de comprometimento cognitivo
mais utilizado no mundo, individualmente ou como parte integrante em baterias de avaliação
neuropsicológica (Melo et al., 2015). Apesar do aumento de interesse nos estudos relacionados
ao perfil dos adultos acometidos por Epilepsia e/ou AVC associados aos sintomas de demência
na população angolana, não havia instrumentos específicos adaptados e validados para esta
população. Portanto, este estudo é o pioneiro no país, o primeiro a pesquisar os
comprometimentos cognitivos em pacientes adultos acometidos por Epilepsia e/ou AVC.
Devido à falta de instrumentos específicos para rastreio de comprometimento cognitivo
de indivíduos com sintomas de demência em Angola, África, fez se necessária a adaptação e
validação de instrumentos confiáveis já disponíveis no idioma português, como o MEEM. O
presente estudo trata-se de um estudo pioneiro em Angola, para obtenção da adaptação
55
semântica e, o primeiro a realizar a avaliação discriminante acerca do MEEM. Para isto,
utilizou-se a versão brasileira adaptada de Brucki e seus colaboradores. Observando-se pelo
aspecto cultural, dificilmente se adota conceitos universais na validação do instrumento. Ainda
sim, são necessários estudos semelhantes ao realizado com o MEEM, visando a tradução,
adaptação e validação em outras culturas.
Neste estudo, não se fez necessária a realização da tradução e retrotradução do
instrumento MEEM para o português utilizado em Angola, por se tratar da mesma língua, o
português. Há muitos aspectos culturais e singulares dos indivíduos, sendo indicação de
desigualdade social. A escolaridade é um modo-indicador social e expressa em sua essência, os
direitos das pessoas de usufruírem os bens sociais, de uma determinada cultura. No Brasil, a
desigualdade mostra a insuficiência de oferta de qualidade e desarticulação dos subsiste,as de
educação técnica e de educação continuada. Fora realizada a adaptação do mesmo para a
cultura angolana e por final avaliada a validade discriminante da versão angolana. É importante
salientar que todo o processo de adaptação foi assistido rigorosamente quanto à sua
equivalência cultural (Flaherty, 1987; Flaherty et al., 1988; Ellis et al., 1989).
Fora realizada a análise da versão adaptada para o português de Angola, de forma a
observar se a versão final apresentava os mesmos significados de palavras e expressões
existentes na versão brasileira. Foram priorizados dois tópicos da análise linguística, a análise
denotativa e a conotativa (Ellis et al., 1989). Em seguida, foram avaliadas as palavras que
sofreram poucas alterações ou as que foram trocadas por palavras com significados diferentes,
de modo a investigar se há o uso do mesmo conceito de sentença em ambas as versões. Na
sequência, avaliou-se a equivalência idiomática, ou seja, as expressões coloquiais e próprias do
idioma português angolano. Deste modo, fatores linguísticos e socioculturais foram
considerados na determinação da equivalência cultural. Para que houvesse equivalência,
avaliou-se na versão traduzida em relação à original quanto à semântica, conteúdo, técnica,
critério e conceito (Flaherty, 1987; Flaherty et al., 1988).
O presente estudo considerou adequada a versão adaptada por Brucki e seus
colaboradores (2003), entretanto, fez-se necessária a modificação de alguns itens a fim de
adaptar a versão em português de uso no Brasil para a cultura e língua portuguesa angolana. A
aplicação do MEEM foi realizada de acordo com as instruções dos autores, exceto pelas
modificações: no subteste Orientação Espacial as perguntas originais “estado”, “cidade” e
“bairro” foram substituídas por “província”, “cidade” e “comuna”; no subteste Linguagem o
objeto “caneta” foi substituído por “lapiseira”. Foi necessário submeter algumas modificações,
pois, algumas palavras não pertencem à cultura angolana, como no caso das determinações
56
territoriais chamadas de estado, cidade e bairro, equivalentes província, cidade e comuna, assim
como a palavra caneta que é pouco utilizada no vocabulário popular angolano. A palavra
“caneta” é pouco utilizada pela população angolana de menor renda, devido à cultura do país,
que desde a alfabetização utilizam apenas lápis, chamado de “lapiseira”, para escrever.
No presente estudo, encontramos dados que apontam desempenho significativamente
pior das funções cognitivas em pacientes acometidos por AVC quando comparados a pacientes
com Epilepsia e controles saudáveis, o que confirma a validade do instrumento MEEM, em
função das características apresentadas pela doença, sendo possível discriminar com clareza os
grupos AVC, Epilepsia e Controles Saudáveis.
6.4 DISCUSSÃO DO ESTUDO DE ANÁLISE DISCRIMINANTE E ADAPTAÇÃO
SEMÂNTICA Durante o processo de adaptação, observou-se que o nível cultural prévio dos sujeitos
constitui uma variável particular na realidade angolana, limitando a aplicação deste instrumento
na população geral. Para este estudo, exigiu-se o mínimo de 4 anos de escolaridade formal para
a obtenção de respostas confiáveis do MEEM. No entanto, é necessário um estudo específico
para estabelecer a escolaridade mínima que certifique a compreensão adequada dos subtestes,
o que pode acarretar na impossibilidade de aplicar o instrumento em uma parcela significativa
da população angolana.
Durante o processo de adaptação e avaliação do MEEM foi preservada a qualidade da
linguagem simples e direta da versão original. O vocabulário utilizado em todos os subtestes
são de domínio da grande maioria parte da população angolana. Entretanto, algumas palavras
necessitaram de troca por não terem a mesma equivalência semântica, como cidade, estado,
município e caneta.
A consistência interna da versão adaptada foi avaliada pelo coeficiente α de Cronbach
(Cronbach, 1951) de cada grupo estudado, assim como a amostra total e o grupo de doentes. A
consistência interna do instrumento foi considerada moderada para a amostra geral, baixa para
os grupos AVC+Epilepsia, AVC e Epilepsia, sendo considera muito baixa para o grupo de
controles saudáveis. Dessa forma, o instrumento MEEM apresenta boa consistência interna,
sendo considerado um instrumento confiável, visto que apresenta valores significativos e
adequados para a amostra geral e doentes, porém, mais baixa para o grupo saudável. O baixo
índice de α de Cronbach encontrado na população de controles saudáveis se dá pelo fato do
instrumento ser utilizado na avaliação clínica de distúrbios cognitivos, não sendo utilizado nos
estudos de população de indivíduos saudáveis. Esses índices foram comparados ao estudo da
57
versão brasileira original de Brucki (2003) e outros autores, como Folstein, Bertolucci, Almeida
e Lourenço (Folstein et al., 1975; Bertolucci et al.,1994; Almeida, 1998). Embora os estudos
de Brucki não mostrem dados de consistência interna, outros estudos apresentam dados de α de
Cronbach. No estudo de Brucki observaram-se dados de sensibilidade e especificidade para
notas de corte do instrumento MEEM de acordo com a instrução escolar dos indivíduos
participantes dos estudos. No estudo de Lourenço e colaboradores, é indicado o valor de α de
Cronbach em 0,71. Os dados obtidos indicam uma boa qualidade da versão na língua
portuguesa angolana, sendo a consistência interna da versão adaptada semelhante aos dados de
referência.
Embora haja diversas versões brasileiras, o instrumento MEEM não possui aplicação
padronizada e uniformidade no processo de aplicação e avaliação do teste. Devido à existência
de versões diferentes entre si do instrumento MEEM, limitações de evidências de validade e
não padronização da aplicação restringe a comparação entre os resultados atingidos nos estudos
nacionais. Ainda que existam dificuldades enfrentadas para o uso do MEEM no Brasil, o
instrumento é muito utilizado tanto na clínica quanto em pesquisa científica, o tornando
significativo no rastreio de comprometimento cognitivo.
6.5 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Neste estudo, foi possível verificar algumas limitações ao decorrer do projeto. A maior
limitação encontrada deu-se pela falta de instrumentos específicos e estudos realizados com a
população de Angola, que pudesse ser utilizado como padrão ouro ou ao menos como um
parâmetro para os nossos achados.
Outra questão importante se deu pela dificuldade de comunicação e colaboração entre a
direção do Hospital e da Faculdade, por utilizarem os mesmos pacientes para a elaboração de
projetos e pesquisas, visando à obtenção de resultados a serem utilizados cientificamente.
A amostra utilizada sofreu limitações, por ser relativamente pequena e por apresentar
uma amostra de conveniência em controles saudáveis, devido à utilização de alunos do terceiro
ano da Faculdade de Medicina.
No entanto, lembramos que este é um estudo pioneiro, realizado frente a dificuldades
de implementação de estudos, além da distância entre os grandes centros e periferia de Angola.
58
CONCLUSÃO
7. Conclusão
O presente estudo visou a análise discriminante após adaptação semântica do Mini-
Exame do Estado Mental (MEEM) adaptado por Brucki, um instrumento importante para o
rastreio de comprometimento cognitivo de indivíduos com sintomas de demência. O
instrumento original de uso no Brasil foi desenvolvido em uma cultura semelhante à angolana.
Os dados obtidos confirmaram a avaliação discriminante após adaptação semântica da versão
na língua portuguesa angolana, sendo a consistência interna da versão avaliada semelhante aos
dados de referência.
A partir da análise estatística acerca dos dados obtidos, podemos afirmar que o
instrumento MEEM recebeu a adaptação referente à cultura angolana e que de fato foi realizada
a análise discriminante da mesma.
59
CONSIDERAÇÕES FINAIS
8. Considerações finais7
Em Angola, pesquisadores e clínicos que trabalham com avaliação neuropsicológica se
deparam com dificuldades, como a escassez de instrumentos precisos, validados e
normatizados, disponíveis tanto para pesquisa quanto para diagnóstico. Este estudo pioneiro
preenche uma importante lacuna na produção de conhecimento em Angola, abrindo um leque
de possibilidades para outros trabalhos científicos no país, facilitando a aplicação dos resultados
tanto na área acadêmica-científica, quanto na clínica. É necessário aos profissionais de saúde
que se apropriem de mais conhecimentos, para que possam propor intervenções adequadas, que
auxiliam nos direitos de saúde e bem-estar da população angolana.
Através deste estudo, outros profissionais terão acesso aos resultados obtidos, assim
como um novo instrumento qualificado. Este estudo indica o avanço no domínio de
metodologias psicométricas, uma vez que se torna condição necessária para o desenvolvimento
de novos instrumentos e realização de estudos na área. No contexto acadêmico, observa-se um
avanço na disponibilização de informações qualificadas, valiosas para a prática profissional.
Como estudo pioneiro em Angola, contribuiu significativamente para que as avaliações
neuropsicológicas sejam realizadas com maior qualidade e precisão, abrindo as portas para uma
revolução na área de neurociências do país.
60
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Injuries, and Risk Factors. JAMA. 2013; 310(6): 591-606.
Velasco-Ramírez S.F, Rosales-Riveram LY, Ramírez-Anguianom AC, Bitzer-Quintero OK.
Citocinas y sistema nervioso: relación con crisis convulsivas y epilepsia. Rev Neurol. 2013;
57(4): 171-177.
66
ANEXOS
Anexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LVRE E ESCLARECIDO
Titulo de pesquisa:
Teste clínico-epidemiológico do instrumento Mini Exame do Estado Mental (MEEM) em
população adulta angolana: avaliação discriminante após adaptação semântica.
Pesquisador
MartinhoLuemba- Doutorando do Programa de Pós-Graduação de Saúde Publica área de
concentração: Saúde Ciclos de Vida e Saciedade- Departamento de Saúde Materno Infantil, da
Faculdade de Saúde Publica – USP.
Orientador: Prof. Doutor Alberto Olavo Advincula Reis. Departamento de Saúde Materno
Infantil da USP.
Bom dia, Sr.(a)…………………………… (nome próprio) ou seu acompanhante.
Meu nome é Martinho Luemba, estou a fazer um curso de Doutorado na Faculdade de Saúde
Publica da Universidade de São Paulo, no Brasil. Estou, neste momento, em Luanda, a fazer
minha pesquisa de Doutorado para avaliar e adaptar o Instrumento de Avaliação
neuropsicológica, para população adulta angolana, cujo diagnostico é Acidente Vascular
Cerebral e Epilepsia para conhecer os possíveis comprometimentos cognitivos que estas
doenças provocam no homem. A pesquisa consiste em duas fazes:
1 – Entrevista clinica, feita de serie de perguntas destinadas para nos fornecer os dados
biográficos e clínico.
2 – Aplicação do teste chamado Mini exame do estado mental, que nos vai fornecer
informações em como esta a sua saúde mental apos a doença.
Ao participar desse estudo o(a) Senhor(a) permitira que o pesquisador utilize as informações
dadas identificando o seu nome e outros dados pessoais, que nos vão permitir classificar o
estado de saude não divulgando o nome. O senhor(a) tem a liberdade de se recusar a participar
da pesquisa. Caso decida aceitar o senhor(a) poderá também, se se assim desejar, interromper
a qualquer momento sua participação, sem qualquer prejuízo para o(a) ou para seu filho(a).
O senhor(a) não tera nenhum tipo de despesa bem como nada lhe será pago pela sua participação
na pesquisa. Todas as informações colectadas nesse estudo são estritamente confidenciais e
somente os pesquisadores terão conhecimento dos dados. Para se obter qualquer informação
adicional sobre a pesquisa, o(a) Sr(a) poderá fazê-lo aqui em Luanda, comigo durante minha
estadia no Hospital e na Faculdade de medicina da Universidade Agostinho Neto, cujo endereço
encontra-se no final deste documento.
A participação nesta pesquisa não traz complicações legais. Os procedimentos adotados
obedecem aos critérios da Ética em pesquisa em seres humanos conforme resolução 196/96 do
conselho nacional de saúde brasileiro.
Ao participar da pesquisa o Sr(a) não terá nenhum beneficio direto. Entretanto, espero que esse
estudo forneça informações importantes sobre os processos de trabalho dos serviços de saúde
67
de Angola, sobre a maneira como os serviços de saúde podem vir a ajudar e levar informaçõe
aos familiares que têm irmãos, filhos, pais, etc com AVC e Epilepsia.
Apos estes esclarecimentos, venho a solicitar o seu consentimento de forma voluntaria para
participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os intens que se seguem:
Consentimento Livre e Esclarecido
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu de forma voluntario e esclarecido(a), manifesto
meu consentimento em participar da pesquisa.
____________________________________
Nome do(a) Participante da pesquisa
____________________________________
Assinatura do(a) participante da Pesquisa
______________________________________
Assinatura do Pesquisador
68
Anexo II
ROTEIRO DE ENTREVISTA ESTRUTURADA
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL – MEEM (Brucki, 2003)
ADAPTAÇÃO LUEMBA, M. - ANGOLA
Data da avaliação: ___/___/_____
Avaliador:____________________
( ) Paciente ( ) Controle Saudável
Nome: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______
Sexo:_________________
Idade:________________
Etnia:________________
Escolaridade:_________________________________________________________________
Estado Civil:_______________________
Profissão:__________________________
Endereço:_______________________________________________________________
Telefone:_____________________________________________________________
Lateralidade manual:_________________
Medicamentos:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Diagnóstico ( AVCh / AVCi / Epilepsia G / Epilepsia Focal):_____________________
Tempo de lesão (início crise Epilepsia / AVC) :______________________
Comirbidade (exemplo:hipertensão, diabetes mellitus, depressão):________________________
Uso de álcool ou outra substância:_______________________________________
69
Anexo III
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) – Modelo de Brucki et al. (2003)
70
Anexo IV
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Brucki, 2003)
ADAPTAÇÃO LUEMBA, M. - ANGOLA
Nome do paciente:_________________________________________________________
Data de avaliação: _____/_____/_______ Avaliado(a) por:_______________________
Orientação Espacial
Dê um ponto para cada resposta correta.
1) Onde estamos (Instituição) (1 ponto) ( )
2) Andar ou setor (Local específico) (1 ponto) ( )
3) Província (1 ponto) ( ) 4) Cidade (1 ponto) ( )
5) Comuna (1 ponto) ( )
Total de pontos
Orientação Temporal
Dê um ponto para cada resposta correta.
1) Dia da semana (1 ponto) ( )
2) Dia do mês (1 ponto) ( ) 3) Mês (1 ponto) ( ) 4) Ano (1 ponto) ( ) 5) Hora aproximada (1 ponto) ( )
Total de
pontos
Memória Imediata
Vou lhe dizer nome de três coisas, Quando terminar, irei pedir a você para repeti-las, em
qualquer ordem. Guarde-as na memória que mais tarde voltarei perguntar.
Palavras: “Carro; Vaso; Tijolo”
71
1) Carro
( )
2) Vaso ( )
3) Tijolo ( )
Dê um ponto para cada resposta correta. Repita as palavras até o sujeito aprender. Conte as
tentativas e anote.
Atenção e Calculo
- Vou lhe dizer alguns números, desejo que faça os seguintes cálculos:
(100-7) 5 vezes sucessivamente (resposta correta: 93; 86; 79; 72; 65)
100-7; 93-7; 86 – 7; 79 – 7; 72 – 7;
_____; _____; _____; _____; _____;
Total de pontos
Memória de Evocação
Perguntar pelas três palavras mencionadas anteriormente. Dê 1 ponto para cada resposta correta.
1) Carro ( )
2) Vaso ( ) 3) Tijolo ( )
Nomeação
1) Mostrar um relógio e uma lapiseira. Pergunte como os objetos se chamam. Dê dois pontos
se o sujeito responder corretamente.
Relógio ( )
Lapiseira ( )
Total de pontos
Total de pontos
Total de pontos
72
Repetição
1) Pedir para o sujeito repetir a frase “ nem aqui, nem alí, nem lá”.
Dê um ponto se o sujeito disser a frase corretamente.
Frase correta ( )
Comando
1) Peça para o sujeito seguir o comando: ” Peque esta folha A4 com a mão direita, dobre-a ao
meio e a coloque no chão”.
Dê um ponto para cada comando correto.
Pegar a folha A4 com a mão direita ( ) Dobrar a folha ao meio ( )
Colocar a folha no chão ( )
Leitura
1) Pedir para o sujeito ler o que está escrito na folha e executar a ordem: “ feche os olhos”.
Dê um ponto para execução de ordem realizada corretamente : ler sozinho e fechar os olhos.
Fechar os olhos após ler o comando ( )
Frase
1) Pedir para o sujeito escrever uma frase. Esta frase deve conter começo, meio e fim, sem levar
em consideração os erros de ortografia ou de sintaxe. Se o sujeito não fizer corretamente,
perguntar-lhe: “Isto é uma frase?” Corrigi-lo caso necessário. Se o indivíduo não compreender
o significado, o auxilie, perguntando como exemplo: “O que aconteceu hoje?”; “Alguma coisa
que queira me dizer?”.
Total de pontos
Total de pontos
Total de pontos
73
Frase escrita corretamente ( )
Desenho
1) Pedir que o sujeito copie o seguinte desenho:
Cópia correta do desenho ( )
Escore Total: ( /30 )
Total de pontos
Total de pontos
74
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