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André Montillo
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESDADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO
Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG
Definição:
É a Quebra Estrutural da Continuidade Óssea, ou seja, é uma Solução de Continuidade no Tecido Ósseo.
Diagnóstico:
Exame Físico: o Dor: Posições Antálgicas/Proteção de Regiões
o Edema
o Deformidades
o Crepitação: Mobilidades Anormais para a Região
o Equimoses/Hematomas
o Impotência Funcional
o Avaliar a Integridade da Pele e Partes Moles: Fratura Exposta
o Avaliar Pulsos e Nervos Periféricos
o Avaliar as Regiões Proximal e Distal do Local Traumatizado
o Avaliar Outros Órgãos e Sistemas: Tórax/Abdômen/SNC
o Politraumatizado: Realizar o ABC da VIDA
Atenção: Fraturas Incompletas/Impactadas/Sem Desvio/Estáveis que podem ser Oligossintomáticas: Está Andando ou Mobilizando o Membro Comprometido Não Necessariamente Significa Não Haver Fratura
Atenção: Uma Fratura Evidente pode Ocultar uma Segunda Fratura
Classificação da Fratura:
Localização
Extensão
Configuração
Relação entre os Fragmentos
Relação da Fratura com o Meio Externo
Complicações da Fratura: Estão Relacionadas com a Fratura e/ou com o
Tratamento
Fraturas Não Complicadas
Fraturas Complicadas:
o Complicações Locais: Morbidade
Retardo de Consolidação
Pseudo-artrose
Consolidação Viciosa: Consolidação com Desvio ou Deformidade
Lesões de Estruturas Nobres: Tendões/Vasos Sangüíneos/Nervos Periféricos
Infecção
Pseudo-artrose Infectada
Síndrome Compartimental: Complicação Vascular-neurológica
o Complicações Sistêmicas: Mortalidade
Hemorragias: Distúrbios Hemodinâmicos
Embolia Pulmonar
Infecção Generalizada: Síndrome Séptica
Trombose Venosa Profunda: TVP
Evolução:
Zigoto
Mórula (12/16 Blastômero)
Blástula - Disco Embrionário (Didérmico)
Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)
Clivagem (Blastômero)
Multiplicação Diferenciação Celular
Multiplicação Diferenciação Celular
Embriogênese
Evolução:
Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)
3ª Semana
Período dos “3” Folhetos Embrionários
Endoderma
Mesoderma
Ectoderma
Embriogênese
Evolução:
5ª Semana:
Cabeça
Tronco
Saliências Externas – Brotos de Membros
Brotos de Membros:
Endoderma
Ectoderma
Mesoderma
Embriogênese
Evolução:
Mesoderma: Tecido Celular Difuso e Frouxo
- Mesênquima -
Osso: Osteoblastos - Osteócitos
Cartilagem: Condroblastos - Condrócitos
Músculos e Aponeuroses: Fibroblastos - Fibrócitos
Embriogênese
Embriogênese
Diretamente
Modelo Mesenquimatoso
Tecido Ósseo
Ossificação Intramembranosa
Indiretamente
Modelo Mesenquimatoso
Modelo Cartilaginoso
Tecido Ósseo
Ossificação Endocondral e Periosteal
Histogênese do Tecido Ósseo: 7ª Semana
Folheto Mesenquimal
Histogênese da Articulação Sinovial
Cavidade Articular:
Fenda no Mesênquima
União dos Ossos
Cápsula Articular:
Pericôndrio: Periósteo: Membrana Sinovial
Produção de Líquido Sinovial
Desenvolvimento das Estruturas Intra-articulares
ESTÍMULO MOVIMENTO
O Tecido ósseo é o único que no final de sua cicatrização originará tecido ósseo verdadeiro e não fibrose como os
demais tecidos
Tecido Ósseo
(Osso)
Fratura
(Ferida no Osso)
Consolidação Óssea
(Cicatrização)
Tecido Ósseo
(Osso)
Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas:
Idade do paciente Condição nutricional do paciente Qual o Osso Fraturado Região do Osso Fraturada - Osso Cortical / Osso Esponjoso Configuração da Fratura - Superfície de Contato no Foco da Fratura Desvio da Fratura Suprimento Sangüíneo no Foco de Fratura Mobilidade no Foco de Fratura
Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas:
Fatores Biológicos: Aporte Sangüíneo no Foco da Fratura: Quanto Maior Melhor
o Células Sangüíneas: Essenciais para Secreção: Fatores de Crescimento Celular Proteínas Morfogênicas Individuas (BMPs): Induzem células mesenquimais perivasculares a produzir osso no foco de fratura
Proteína Ósseo-indutivo: BMP-2 Interleucinas: IL Proteoglicanas: PGE 2
o Células Mesenquimatosas: Osteogênicas e Condrogênicaso Células Inflamatóriaso Fibroblastos e Colágeno
Fatores Mecânicos: Mobilidade no Foco de Fratura: Quanto Menor a Mobilidade no Foco de Fratura Maior Será a facilitação na Consolidação Óssea
Mecanismos da Consolidação Óssea:Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões
Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos.
Fratura no Osso Cortical: Região Diafisário do Osso Longo é um Osso Tubular e Denso.
Cortical Espessa: Maior Ação do Periósteo (Calo Externo)Menor Vascularização Intrínseca: Canais da Havers e VolkmannMaior Vascularização Extrínseca: Inserções MuscularesMenor Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários
Mecanismos da Consolidação Óssea:Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões
Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos.
Fratura no Osso Esponjoso: Região Metafisária e Epifisária do Osso Longo, Corpo dos Ossos Curtos e Chatos é um Osso Reticular com aspecto de uma esponja.
Cortical Fina: Maior Ação do Endóstio (Calo Interno)Maior Vascularização Intrínseca: Osso TrabecularMenor Vascularização Extrínseca: Trajeto de TendõesMaior Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários Impactação do Foco de Fratura
Classificação:o Primária: quando se realiza o tratamento cirúrgico de fratura, no qual faz-se uma redução anatômica associada á uma fixação rígida com placa e parafusos do foco da fratura. Não pode haver nenhuma evidência de formação de calo ósseo na radiologia
Classificação:o Primária
A Fratura irá Consolidar Diretamente pelo Contato das Corticais dos Fragmentos da Fratura, onde ocorrerá a Proliferação dos Canais de Havers (Ósteons) através do Foco da Fratura, seguida pela proliferação dos Osteoclastos que formarão Túneis Ósseos pelos quais seguirão os Capilares, Células Mesenquimatosas e os Osteoblastos que, pelo Processo de Remodelação Haversiana (Deposição e Reabsorção Óssea) originará Tecido Ósseo Lamelar e Concêntrico o que caracteriza o Osso Cortical.
O Calo Óssea formado na Consolidação Primária é Chamado de Calo Ósseo Medular ou de Fenda que apenas preenche os espaços vazios deixados no foco de fratura pela Fixação Rígida
Classificação:o Secundária: no tratamento conservador e nos evenduais tratamentos cirúrgicos no qual não há uma fixação anatômica e rígida do foco da fratura
Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória:• Fase de Calo Ósseo Mole (Cartilagem e Osso Imaturo)• Fase da Calo Ósseo Duro• Remodelação Óssea
Todo o Processo de Consolidação da Fratura ocorrerá sobre o Hematoma Fraturário.
Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória: nas Primeiras 2 semana Fratura: Foco da Fratura Ruptura dos Vasos Peri-fraturários e do Periósteo: Hemorragia LocalHematoma Fraturário: Diretamente Relacionado com o Desvio da Fratura Proliferação das Células Inflamatórias: macrófagos, pulimorfosnucleares, fibroblastos, células mesenquimas (condrogênicas e osteogênicas) Presença dos Mediadores QuímicosMorte dos Osteócitos Peri-fraturários seguida da reabasorção deste osso, por ação dos macrófagos: Anel Lítico (Anel Avascular) Inicialmente apenas sinais indiretos do hematoma fraturário e em 15 após 15 dias melhor visualização da fratura pela presença do anel lítico perifraturário
Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo): Diferenciação das células mesenquimatosas em condroblastos e presença de osteoblatos com produção de osteóide (osso imaturo) Formação de Intensa Fibrose Radiologicamente nã se visializa nenhum calo ósseo, eventualmente, apenas discreto aumento da densidade perifraturária
Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Duro: Processo da calcificação do tecido osteóide Presença de osso maduro Calo ósseo exuberante Radiologicamente presença de calo ósseo mas ainda visualiza-se o foco de fratura Clinicamente não há mais mobilidade no foco de fratura: caracterizando uma consolidação clínica
Diretamente proporcional com o suprimento sanguíneo e a mobilidade no foco da fratura
Classificação:o Secundária:• Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff: Segmento Ósseo de Compressão: Carga Negativa: Deposição Óssea Segmento Ósseo de Distração: Carga Positiva: Reabsorção Óssea
Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura
Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro
Neste Estágio da Consolidação da Fratura já se Observa a Formação do Calo Ósseo Duro e firme o suficiente para evitar a mobilidade no foco de Fratura.Ao Examinar a Fratura não se detecta mais mobilidade no foco de fratura.Entretanto o Osso ainda não recuperou sua Resistência Original é um Osso Primitivo.No Raio X observa-se ainda o traço de fratura com evidência de Osso no Calo Ósseo.
Consolidação Radiológica da Fratura
Durante o Consolidação da Fratura haverá o Amadurecimento do Calo Ósseo Provisório (Calo Ósseo Duro) com a Substituição Gradual do Osso Primitivo por Osso Lamelar Maduro (Osso Cortical) ou Osso Esponjoso Maduro (Osso Trabecular). Em Alguns Meses esta substituição dará origem à um excesso de Osso Maduro sendo observado no Raio X um Calo Ósseo Exuberante determinando uma União Óssea Segura e formado por Osso Maduro com sua Resistência Original. Haverá o Surgimento da Canal Medular Através da Fratura Consolidada caracterizando a Consolidação Radiológica da Fratura.
Fase Final da Consolidação da Fratura
No Final da Consolidação Óssea Todo o Osso em Excesso será Reabsorvido originando um osso com sua Espessura quase normal com Tecido Ósseo Normal e Formação do Canal Medular.Este Processo de Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff
Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura
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Consolidação Viciosa:A Fratura consolida no prazo normalmente esperado, porém em uma Posição Insatisfatória, resultando em uma Deformidade Óssea Residual.
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Retardo de Consolidação:A Fratura pode eventualmente consolidar, mas leva consideravelmente mais tempo do que o normalmente esperado para faze-lo. Geralmente após 6 meses.
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Definição
A Fratura falha completamente na sua consolidação, por causas biomecânicas (vasculares e/ou estabilidade/mecânica) não havendo a formação de tecido ósseo, resultando em uma União Fibrosa ou Originando uma Falsa Articulação (Pseudo-artrose). Somente em 5% dos forma-se a Pseudo-Artrose Verdadeira. Alguns Autores Consideram a Pseudo-artrose quando a Fratura Não está Consolidada após 6 ou 8 Meses de Tratamento. Outros autores não relaciona qualquer tempo com a paseu-doartrose, inclusive citam casos de resolução espontânea, desde que, hajam condições biomecânicas favoráveis
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Fisiopatologia Consolidação Primária• Redução Anatômica• Fixação Rígida Intrafeagmentária Estabilização Absoluta (Mobilidade Zero)• Boa Vascularização
Consolidação Secundária• Redução Funcional• Tutores: Estabilização Relativa• Boa Vascularização
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Diagnóstico Clínico
Mobilidade no foco de fratura com ausência completa de dorAspécto da utilização do membro comprometido e no caso do membro inferior a caudicaçãoDeformidades do memnbro comprometidoCom ou sem impotencia funcional
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Diagnóstico Radiológico
Radiografia seriada: não há qualquer alteração no curso do processo de consolidação e, portanto, não apresentará sinais de consolidação óssea da fratura TC / RNM / Cintilografia: raramente necessárias
14 semanas 21 semanas 1 ano e 1 mês
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada): presença de osso neoformado (esclerose óssea perifraturária)• Inviável (Mal vascularizada): ausência de osso neoformado
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica Casco de cavalo: normotrófica Oligotrófica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Casco de cavalo: normotrófica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Oligotrófica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) DistróficaNecrótica Perda de Substância Atrófica (“ponta de lápis” ou “rabo de rato”)
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Distrófica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada)Necrótica
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Perda de Substância
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Atrófica (“ponta de lápis” ou “rabo de rato”)
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto à Presença de Infecção:• Não Infectadas
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto à Presença de Infecção:• Não Infectadas
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto a Presença de desvio na pseudo-artrose:• Não Desviada
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Tratamento: Diretamente Realacionado com a Classificação Viável: Bem Vacularizada
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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Tratamento: Diretamente Realacionado com a Classificação Viável: Bem Vacularizada
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