università degli studi sassari istituto di patologia chirurgica ( direttore prof. mario trignano)...
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Università degli StudiSassari
Istituto di Patologia Chirurgica( Direttore Prof. Mario
Trignano)
Il carcinoma della Mammella
La mammella è costituita da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli (deputati alla produzione del latte) ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di calibro progressivamente inferiore, fino all’unità funzionale di base, rappresentata dall’ unità dottolobulare terminale (TDLU).
Il Carcinoma della Mammella
E’ un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali (tubulari e lobulari) della ghiandola
mammaria.
Incidenza in costante aumento I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per 100.000 in Grecia a 81 per 100.000 in Olanda Età ( IV-VI decade) in menopausa incidenza 150/100.000/anno Nei paesi industrializzati l’incidenza è 8-10 volte superiore a quella dei paesi africani e asiatici
Il Carcinoma della Mammella
Epidemiologia
incidenza nel periodo 1988-1992 superiore a 100 per 100.000 donne per anno al Nord e inferiore ai 70 per 100.000 al Sud.
30.000 nuovi casi all’anno
11.000 decessi all’anno
tasso di mortalità 42.1 per 100.000
Il carcinoma della mammella in Italia
Il Carcinoma della Mammella
incidenza 72,5 per 100.000 donne per anno
1132 nuovi casi
373 decessi
Il carcinoma della mammella nella provincia di Sassari
Il Carcinoma della Mammella
Dati del Registro Tumori della Provincia di Sassari, 2004
SopravvivenzaE’ in progressivo aumento !
Nel 1980 66% a 5 anni dall’intervento
Nel 1989 72% a 5 anni dall’intervento
In Italia nel 1989 la sopravvivenza a 5 anni è stata misurata al
79%
Il Carcinoma della Mammella
familiari di primo grado delle donne che sono state colpite da carcinoma della mammella presentano un rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a chi non ha familiari colpiti.
Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della mammella, anche con esito benigno, presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella. Anche le donne con un precedente riscontro bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia atipica hanno un aumento di rischio.
Fattori di Rischio
Familiarità
Precedenti biopsie mammarie
Il Carcinoma della Mammella
Il carcinoma della mammella insorge raramente prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta progressivamente con l’età.
Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella, presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle donne che non hanno mai avutoun carcinoma alla mammella.
Fattori di Rischio
Età
Storia personale
Il Carcinoma della Mammella
Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla mammella.
Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni, rappresenta un fattore di protezione nei confronti del carcinoma della mammella
Il Carcinoma della Mammella
Fattori di Rischio
Storia mestruale e riproduttiva
Non viene considerato come un significativo fattore di rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono controverse.
Fattori di Rischio
Alcool
Fumo
Dieta
Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella.
Discussa l’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato rischio di sviluppo di carcinoma della mammella
Il Carcinoma della Mammella
Fattori di Rischio
Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di carcinoma mammario nella terapia ormonale con l'associazione di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha invece un effetto protettivo per il carcinoma dell' endometrio.Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.
Terapia ormonale
Il Carcinoma della Mammella
Fattori di Rischio
Ambiente
Il Carcinoma della Mammella
Dieta ricca di zuccheri e amidi raffinati ?
Cancerogeni ambientali (amine aromatiche, ossido di etilene ?)
Estrogeni ambientali (pesticidi, diserbanti?)
Nel 95% delle donne che sviluppano un carcinoma mammario non è presente alcuna mutazione genetica Sono stati identificati due geni (BRCA1 e BRCA2) che indicano esclusivamente una predisposizione a sviluppare la neoplasia
Il Carcinoma della Mammella
Carcinoma mammario e ereditarietà
Ai nuclei familiari fortemente “ a rischio” per carcinoma mammario è oggi tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2. L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue venoso (cioè un comune prelievo di sangue).
Rappresenta lo 0,8- 1,2 % di tutti i tumori mammari
E’ più frequente nelle popolazioni africane
Il carcinoma della mammella nell’uomo
Fattori di rischioIperestrogenismo
Danno epaticoRadiazioni ionizzanti
Il Carcinoma della Mammella
Cellule normali
Cellule con atipieCellule neoplastiche
NormaleCarcinoma in situ
Carcinoma infiltrante
Carcinoma metastatico
Evoluzione del carcinoma mammario
AutopalpazioneOsservazione del seno
Autoesame
Tumefazione in regione ascellare Dolore Dolore osseo
Quadro clinico
Nodulo palpabile
Secrezione dal capezzolo
Retrazione cutanea
Malattia di Paget
Anamnesi accurata Esame obiettivo Indagini di laboratorio (biomarcatori CEA, Ca 15.3) Ecografia Mammografia Biopsia mammaria Chirurgica su lesione palpabile Chirurgica su repere metallico Chirurgica radiommunoguidata
Agobiopsia con ago sottile (FNA)
Agobiopsia “core biopsy" - con ago automatico - vacuum assisted (MammotomeR) - A.B.B.I.
Il Carcinoma della Mammella
Diagnosi
Mammografia
Risonanza Magnetica
Il Carcinoma della Mammella
Mammografia sul pezzo asportato Diagnosi istologica definitiva
Biopsia su repere metallico
Il Carcinoma della MammellaBiopsia percutanea
(P.I.G.B.)
Guida MR
Biopsia percutanea(P.I.G.B.)
Guida ultrasonografica
Guida mammografica
Tecnica miniinvasivaAssenza di deformazioni della mammellaMinima interferenza con follow-up mammograficoCicatrici minime Complicanze minori nello 0.2% dei casi> accettazione delle pazientiBuona accuratezza diagnosticaRiduzione n. interventi chirurgiciRiduzione costi
Biopsia percutanea(P.I.G.B.)
Biopsia percutanea
Biopsia escissionale
Chirurgia radicale
X
Biopsia percutanea(P.I.G.B.)
Esami ematochimici di routineRx toraceECG
Ecografia addome Scintigrafia scheletrica
Studio Preoperatorio
Il carcinoma infiltrantedella mammella
C. duttale infiltrante (CDI) 75% circa di tutti i carcinomi della mammellaNodulo o addensamento
C. lobulare infiltrante (CLI) È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza. addensamento raramente microcalcificazioni.
Spesso multifocale e multicentrico e nel 6 - 28% dei casi bilaterale.
Il Carcinoma infiltrante della Mammella
Il Carcinoma infiltrante della Mammella
QuadrantectomiaMastectomia radicale
Demolitivo Conservativo
Tumorectomia
Linfoadenectomia
Trattamento chirurgico
Mastectomia radicale sec. Patey modificata
Asportazione di tutta la ghiandola mammaria Risparmio dei muscoli grande e piccolo pettorale Linfoadenectomia ascellare
Il Carcinoma della Mammella
Indicazioni• Tumori infiltranti superiori ai 2-2,5 cm• Forme multicentriche
Quadrantectomia
Asportazione di un settore di ghiandola mammaria sede di neoplasia e della sottostante fascia muscolare
Il Carcinoma della Mammella
Indicazioni Tumori infiltranti < 2-2,5 cm
Q u A RT
Quandrantectomia +Linfoadenectomia Ascellare I,II e III livello +RadioTerapia
Quadrantectomia: vantaggi
Radicalità chirurgica
Rapida ripresa funzionale
Tempi di degenza ridotti
Risultati estetici buoni o comunque accettabili
Ridotto trauma psicologico
Ruolo della linfoadenectomia
•Conoscere lo stato linfonodale è fondamentale per stabilire la prognosi programmare il tipo di terapia postoperatoria
• E’ dimostrata una correlazione diretta tra dimensioni del tumore e numero di linfonodi metastatizzati
Il linfonodo sentinella è ilprimo linfonodoprimo linfonodo che drena la sede
della neoplasia primitiva
Biopsia radioguidata del
Linfonodo sentinella
Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) e il carcinoma duttale in situ (CDIS)
CDIS e CLISProliferazione di cellule epiteliali maligne all’internodell’unità duttulo-lobulare senza superamento dellamembrana basale.
Il mancato contatto con lo stroma sottostante rende impossibili le metastasi a distanza
CDIS e CLIS1980 1,4% delle diagnosi su biopsia mammaria < 5% di tutti i K mammari
Rosner et al, Ann Surg 1980
Screening senologico
1999 7,5% delle diagnosi su biopsia mammaria 40% di tutti i K mammari
Frikberg et al, The Breast Journ 1999
CLIS
1,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i K mammari
Età media di insorgenza 45 anni
Nel 90% dei casi compare in pre-menopausa
Multicentrico nel 70% dei casi
Bilaterale nel 30-40% dei casi
Incidenza 0,8-3,6/100.000Carolin et al, The Breast Journal 2002
Frikberg, The Breast Journal 1999
Veronesi, Senologia Oncologica 1999
CLIS
Il CLIS è attualmente considerato un indicatore di rischio per l’insorgenza di un K infiltrante.
La prognosi favorevole ha indotto numerosi Autori a rinominarlo,in accordo con quanto proposto da Haagensen et al nel 1978,
neoplasia lobulare
CLISQuale strategia per un indicatore di rischio ?
Mastectomia di principio
Biopsie randommammella controlaterale
Semplice sorveglianza
Non determina una riduzione della mortalità rispetto alla semplice sorveglianza
Bassissimo n° di lesioni individuate
La negatività dei reperti non riduce il rischio di sviluppare K
3 donne su 4 con CLIS non svilupperanno mai un K invasivo
Esame clinico +Mammografia per tutta la vita (rischio 1%/anno osservaz.)
Permette di individuare l’eventuale K invasivo in fase early
CLISTrattamento
Quali pazienti sono destinate a sviluppare una forma invasiva ?
Grado istologico?
Estensione?
Storia familiaree/o personale ?
Nulliparità ?
Mastectomia bilaterale
Studi genetici ?(delezioni cromosoma 11)
Studi molecolari?( espressione E-cadherina)
Richiesta della paziente
CLISMastectomia bilaterale con risparmio
ascellare
Mastectomia skin sparing
Mastectomia sottocutanea nipple sparing
CLISMastectomia Bilaterale
Ricostruzione immediata
CLISMastectomia sottocutanea bilaterale con risparmio ascellare
con ricostruzione immediata
CDIS
25-30% di tutti i nuovi K mammari individuati mammograficamente
Raro al di sotto dei 40 anni, ha il suo picco di incidenza nella VI decade
K infiltranteCDIS
Incidenza 17,5/100.000Harris 2000
Iperplasia atipica
CDISQuale strategia terapeutica ?
Scelta terapeutica
Risultati dei follow-up
Fattori tumore-dipendenti
Fattori paziente-dipendenti
31%
32% 37% mastectomiaescissioneescissione+ RT
CDISObiettivi del Chirurgo
Conservare la mammella
Garantire un buon risultato estetico
Prevenire la recidiva
DCIS diffuso o multicentricoDCIS > 3 cm, o comunque di diametro tale da non permettere una escissione locale con buoni risultati esteticiDCIS con margini di escissione positivi o < 10 mm (riescissione ?)DCIS in paz. che non possono essere sottoposte a RTDCIS insorto in paz. già sottoposte a RT
DCIS in paz. che richiedano espressamente la mastectomia
The Consensus Conference on the treatment of in situ ductal carcinoma of the breast , The Bull Cancer 2000
CDIS Indicazioni alla mastectomia
CDISMastectomia monolaterale
CDISMastectomia monolaterale
CDISMastectomia monolaterale
Mastectomia monolateralericostruzione con posizionamento di protesi
e con ricostruzione del complesso areola-capezzolo
CDISScelta del trattamento conservativo
Margini >10mmDiametro < 1cm ( <2cm *)Grado Nucleare Basso- Interm.Unicentrico unifocaleNo Comedo-necrosi
Margini <10 mmDiametro >1cm ( max 3 cm !)Grado Nucleare AltoUnicentrico +\- multifocale+\- Comedo-necrosi
Escissione ampia Escissione ampia + Radioterapia
Soran and Vogel, The Breast Journal 1999
*The Consensus Conference on treatment of DCIS of the breast, The Bull Cancer 2000
CDISTrattamento conservativo
Quadrantectomia (1)
CDISValutazione dei margini nel CDIS multifocale
• disposizione irregolare dei foci •distanza tra i singoli foci < a 1 cm ( 80% dei casi)
CDISTrattamento conservativo
Quadrantectomia (2)
Sopravvivenza 1989 a 5 anni
79%
Passato
FUTURO
ChirurgoChirurgoplastico
Anatomopatologo-
RadiologoMediconucleare
Oncologo
Biologomolecolare
Psicologo
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