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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

Le DOP e l’accesso in ADI

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2009-2010

6a

Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva, trisomia 21 e ritardo mentale”La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale

La paziente e il suo problema recente

V.T. è stata recentemente ricoverata in altra Medicina per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab-ingestis.Soffre di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi

La paziente e la sua storia anamnestica

V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invaliditàPrima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).

La paziente e la sua situazione ambientale

L’E.O clinico evidenzia facies amimica, decubito supino obbligato, dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, edemi declivi, tachicardia, ipertensione, addome globoso meteorico con peristalsi presente, disfagia a solidi e liquidi, stato soporoso. Viene posizionato SNG e introdotta alimentazione enterale, previa consulenza nutrizionale.

Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano leucocitosi neutrofila, elevazione degli indici di flogosi, RX torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto. L’esame chimico-fisico delle urine evidenzia emazie e tappeto di leucociti; l’urinocultura evidenzia Enterococco fecale, sensibile ad antibiotico

L’EO obiettivo funzionale evidenzia: deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile), non autonomia in tutte le attività giornaliere.

Nel corso della degenza la paziente presenta un altro episodio di scosse tonico-cloniche a seguito di episodio intercorrente di insufficienza respiratoria acuta. Viene eseguito TAC encefalo (atrofia), EEG (anomalie lente in emisfero sx) e consulenza neurologica (profilassi con a. valproico ev). Ha benefici con Ossigenoterapia e richiede periodiche aspirazioni dei secreti bronchiali

La degenza in Ospedale

La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica dei focolai infettivi.Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, anche se la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (SNG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore)

La previsione della assistenza territoriale

Criteri per DOP appropriata

1° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Assessment dei bisogni

multidimensionali

Al ricovero MO+CS Colloquio con F 1. Scheda fattori ambientali

2. ISM

3. Barthel

Fattori ambientali e familiari Situazione

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Facilitatori

V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario per le ADLLa sorella accudisce con affetto VT

Abitazione Barriere

Facilitatori

Abitazione di proprietà, idonea alla assistenza

Aspetti economici Barriere

Facilitatori

Pensione di invalidità

Servizi, Presidi, Ausili già attivati

Barriere

Facilitatori

Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello (accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Inf. ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale). Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina (spostamenti per bagno settimanale).

Fattori ambientali e familiari

Patologie e menomazioni ISM

Trisomia 21Ritardo mentale, sindrome da allettamento

4

Diabete tipo 2Alterazioni metaboliche (glicemia 250mg/dl)

3

Cardiopatia ipertensiva Dispnea, tachicardia

4

BPCODispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti

3

Deficit neurologiciFoci epilettogeniDisfagia

3

3

Infezione urinariaLeucocitosi neutrofila, aumento indici di flogosi, ematuria, urinocultura positiva

3

Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici

Limitazioni di attività Barthel-attività di base

Alimentazione Nutrizione artificiale (SNG) 0

Bagno e doccia: Totale dipendenza 0

Igiene personale: Totale dipendenza 0

Abbigliamento: Totale dipendenza 0

Continenza intestinale: Continente 10

Continenza urinaria: Portatore di CV 0

Uso WC: Totale dipendenza 0

Esame Obiettivo infermieristico-tutelare

Limitazioni di attività Barthel-movimento

Trasferimento letto-carrozzina: allettata 0

Deambulazione: non deambula 0

Uso carrozzina: non uso 0

Scale: non esecuzione 0

Criteri per DOP appropriata

2° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Valutazione con la famiglia del

regime assistenziale

territoriale

Alla stabilizzazione

clinica

MO Colloquio Informazione dettagliata delle

condizioni di salute, dei servizi

territoriali appropriati, dei

costi per la famiglia

Criteri per DOP appropriata

3° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Segnalazione al PUA del Paziente

e del regime concordato (ADI)

Dopo accordi con F

CS Telefonata PUA + Invio Scheda

Scheda indicante:• Complessità sanitaria

• Complessità assistenziale

(presidi, ausili)• Complessità familiare

Criteri per DOP appropriata

4° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Attivazione delle risorse per ADI (professionisti, presidi, ausili)

Dopo segnalazione da

H

Infermiere PUA

Contatto MMG

Contatto SID

Telefonata

Criteri per DOP appropriata

5° tappa Quando Chi Come Con che cosa

DOP Nel giorno stabilito

MO Attivazione ambulanza

Lettera di dimissione + Scheda PAI

Criteri per DOP appropriata

6° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Stesura PAI Entro 24 ore dalla dimissione da H

Equipe domiciliare

1. Visita a domicilio

2. assessment bisogni

(tenendo conto delle

informazioni di Scheda H)

3. sintesi clinico-assistenziale

Scheda PAI

Patologie Menomazioni e Limitazioni

Obiettivi Prestazioni, Operatori +Caregiver

Presidi e Ausili

Trisomia 21 Ritardo mentale, sindrome da allettamento

Prevenire decubiti e sovrainfezioniGestire l’assistenza tutelare

Gestione igiene personale © Mobilizzazione ©Supporto: presidi antidecubito

Diabete tipo 2

Alterazioni metaboliche

Correggere iperglicemia, prevenire ipoglicemia

Controlli CAD (prelievi) (IP)Somministrazione insulina previo stick ©Supporto: presidi per diabete

Cardiopatia ipertensiva

Dispnea, tachicardia

Mantenere compenso cardiocircolatorio

Visita medica (MMG)Somministrazione farmaci e O2 ©Ricerca sintomi premonitori scompenso (edemi…) ©

BPCO Dispnea con secrezioni bronchiali, episodi febbrili intercorrenti

Prevenire infezioni, garantire corretta ventilazione

Visita medica (MMG)Somministrazione farmaci e O2©Aspirazione secrezioni ©Supporto: presidi aspirazione

Deficit neurologici

1.Incontinenza urinaria

2.Disfagia3.Foci epilettogeni

1.Monitoraggio diuresi, gestione incontinenza, prevenzione infezioni urinarie

2.Prevenzione malnutrizione

3.Prevenzione episodi epilettici

1.Visita medica (MMG)2.Gestione CV (IP), sacche urina

©ricerca sintomi premonitori infezioni ©

3.Gestione SNG (IP) e ©4.Somministrazione farmaci ©Supporto: presidi incontinenza

PAI