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NOM Prénom | Faculté | mois année 2 Droits d’auteur réservés ou
UNIVERSITE DE LIMOGES
Faculté de Médecine
ANNÉE 2013 THÈSE N°
THÈSE POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
présentée et soutenue publiquement
le Vendredi 26 AVRIL 2013
par
Marine AUBOUR
née le 5 Janvier 1984 à Limoges
EXAMINATEURS DE LA THÈSE
Monsieur le Professeur Antoine MAUBON ........................................................ Président
Monsieur le Professeur Yves AUBARD .................................................................... Juge
Monsieur le Professeur François LABROUSSE ....................................................... Juge
Monsieur le Docteur Pascal PIVER ......................................... Juge (Directeur de thèse)
Madame le Docteur Isabelle JAMMET ...................................................... Membre invité
ZONE JONCTIONNELLE DE L’UTERUS EN IRM ET TAUX D’IMPLANTATION EN FIV.
Etude chez 626 patientes.
NOM Prénom | Faculté | mois année 3 Droits d’auteur réservés ou
Le 01.09.2012
DOYEN DE LA FACULTE : Monsieur le Professeur Denis VALLEIX ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Marc LASKAR Monsieur le Professeur Jean-Jacques MOREAU Monsieur le Professeur Pierre-Marie PREUX PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS : ABOYANS Victor CARDIOLOGIE ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE ADENIS Jean-Paul (SUR. 31.08.2015) OPHTALMOLOGIE ALAIN Sophie BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ALDIGIER Jean-Claude NEPHROLOGIE ARCHAMBEAUD Françoise MEDECINE INTERNE (CS) ARNAUD Jean-Paul CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE AUBARD Yves GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE (C.S.) AUBRY Karine O.R.L. BEDANE Christophe DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE BERTIN Philippe THERAPEUTIQUE (CS ) BESSEDE Jean-Pierre O.R.L. (CS ) BONNAUD François (SUR. 31.08.2015) PNEUMOLOGIE BORDESSOULE Dominique HEMATOLOGIE (CS) CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CLAVERE Pierre RADIOTHERAPIE (CS) CLEMENT Jean-Pierre PSYCHIATRIE D’ADULTES (CS) COGNE Michel IMMUNOLOGIE (CS) COLOMBEAU Pierre (SUR. 31.08.2014) UROLOGIE
NOM Prénom | Faculté | mois année 4 Droits d’auteur réservés ou
CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE COURATIER Philippe NEUROLOGIE (C.S.) DANTOINE Thierry GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT DARDE Marie-Laure PARASITOLOGIE et MYCOLOGIE (C.S.) DAVIET Jean-Christophe MEDECINE PHYSIQUE et de READAPTATION DESCAZEAUD Aurélien UROLOGIE DESPORT Jean-Claude NUTRITION DRUET-CABANAC Michel MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL (CS) DUMAS Jean-Philippe UROLOGIE (C.S.) ESSIG Marie NEPHROLOGIE FAUCHAIS Anne-Laure MEDECINE INTERNE FEISS Pierre (SUR. 31.08.2013) ANESTHESIOLOGIE- REANIMATION FEUILLARD Jean HEMATOLOGIE
(CS)
FOURCADE Laurent CHIRURGIE INFANTILE
(CS )
FUNALOT Benoît BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
GAINANT Alain CHIRURGIE DIGESTIVE (C.S.) GUIGONIS Vincent PEDIATRIE JACCARD Arnaud HEMATOLOGIE JAUBERTEAU-MARCHAN M. Odile IMMUNOLOGIE LABROUSSE François ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (CS) LACROIX Philippe MEDECINE VASCULAIRE LASKAR Marc CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE (C.S.) LIENHARDT-ROUSSIE Anne PEDIATRIE (CS) LOUSTAUD-RATTI Véronique HEPATOLOGIE MABIT Christian ANATOMIE (CS) MAGY Laurent NEUROLOGIE MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE MATHONNET Muriel CHIRURGIE DIGESTIVE MELLONI Boris PNEUMOLOGIE (CS) MERLE Louis (SUR. 31.08.2015) PHARMACOLOGIE CLINIQUE (CS)
NOM Prénom | Faculté | mois année 5 Droits d’auteur réservés ou
MONTEIL Jacques BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE (CS) MOREAU Jean-Jacques NEUROCHIRURGIE (C.S.) MOULIES Dominique (SUR. 31.08.2013) CHIRURGIE INFANTILE MOUNAYER Charbel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE NATHAN-DENIZOT Nathalie ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION (CS) PARAF François MEDECINE LEGALE et DROIT de la SANTE PLOY Marie-Cécile BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE (CS) PREUX Pierre-Marie EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION ROBERT Pierre-Yves OPHTALMOLOGIE (C.S.) SALLE Jean-Yves MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION (C.S.) SAUTEREAU Denis GASTRO-ENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE (CS ) STURTZ Franck BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE (CS) TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES
METABOLIQUES TREVES Richard RHUMATOLOGIE TUBIANA-MATHIEU Nicole CANCEROLOGIE (CS) VALLAT Jean-Michel (SUR. 31.08.2014) NEUROLOGIE VALLEIX Denis ANATOMIE CHIRURGIE GENERALE VERGNENEGRE Alain EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE (CS) DE LA SANTE et PREVENTION VERGNE–SALLE Pascale THERAPEUTIQUE VIDAL Elisabeth MEDECINE INTERNE (C.S.) VIGNON Philippe REANIMATION VINCENT François PHYSIOLOGIE VIROT Patrice CARDIOLOGIE (CS) WEINBRECK Pierre MALADIES INFECTIEUSES (C.S) YARDIN Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (C.S)
NOM Prénom | Faculté | mois année 6 Droits d’auteur réservés ou
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE ANTONINI Marie-Thérèse PHYSIOLOGIE (CS) BOURTHOUMIEU Sylvie CYTOLOGIE et HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE CHABLE Hélène BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE (CHIRURGIE DIGESTIVE) ESCLAIRE Françoise BIOLOGIE CELLULAIRE HANTZ Sébastien BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE LAROCHE Marie-Laure PHARMACOLOGIE CLINIQUE LE GUYADER Alexandre CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE MARIN Benoît EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE de la SANTE et PREVENTION MOUNIER Marcelle BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE
HOSPITALIERE PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE François NEUROCHIRURGIE P.R.A.G GAUTIER Sylvie ANGLAIS PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS BUCHON Daniel MEDECINE GENERALE BUISSON Jean-Gabriel MEDECINE GENERALE DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS MENARD Dominique MEDECINE GENERALE
NOM Prénom | Faculté | mois année 7 Droits d’auteur réservés ou
Remerciements
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT DU JURY
Au Professeur Antoine MAUBON
PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE RADIOLOGIE
Vous me faîtes l’honneur de juger et présider cette thèse, et j’en suis très touchée. Je
vous remercie pour la formation dispensée au cours de mes années d’internat. Je n’oublierai
pas de m’assoir pour réfléchir et de raisonner en signal et en anatomie. Merci pour votre
sympathie et votre dynamisme qui m’ont accompagné au cours de mes années d’études.
Je sais que ce sujet de thèse vous tenait à cœur et j’espère avoir été à la hauteur de
vos attentes.
Je vous remercie encore pour votre disponibilité malgré la distance et vous souhaite le
meilleur pour la suite.
Recevez l’assurance de ma reconnaissance et de mon profond respect.
NOM Prénom | Faculté | mois année 8 Droits d’auteur réservés ou
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Au Professeur Yves AUBARD
PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
CHIRURGIEN DES HOPITAUX
CHEF DE SERVICE
Je suis très honorée de votre présence au sein de ce jury.
Etre jugée par un chirurgien gynécologue et écrivain de renom, ça met une sacrée
pression !
Sachez que le soutien que vous m’avez apporté pour mon activité en sénologie m’a
beaucoup touché.
Soyez assuré de ma reconnaissance et de mon profond respect.
NOM Prénom | Faculté | mois année 9 Droits d’auteur réservés ou
A NOTRE MAITRE ET JUGE
Au Professeur François LABROUSSE
PROFESSEUR DES UNIVERSITÉS D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
PRATICIEN HOSPITALIER
CHEF DE SERVICE
Les deux semestres passés dans votre service m’ont laissé un excellent souvenir et
ont été très enrichissants. Depuis, votre porte est ouverte aux internes de radiologie et nous
en sommes ravis.
Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail dont le sujet s’éloigne de votre
pratique quotidienne.
Veuillez recevoir l’assurance de ma reconnaissance et de mon profond respect.
NOM Prénom | Faculté | mois année 10 Droits d’auteur réservés ou
A NOTRE DIRECTEUR DE THESE
Au Docteur Pascal PIVER
PRATICIEN HOSPITALIER DE GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE
CHIRURGIEN DES HÔPITAUX
Je vous remercie infiniment d’avoir accepté de diriger cette thèse.
Votre encadrement et votre investissement ont été précieux. Vous n’avez pas compté
vos heures et j’espère avoir été à la hauteur du travail que vous m’avez confié.
Travailler avec vous a été un plaisir.
Que ce travail soit pour moi l’occasion de vous témoigner mon profond respect.
NOM Prénom | Faculté | mois année 11 Droits d’auteur réservés ou
Au Docteur Isabelle JAMMET
PRATICIEN HOSPITALIER DE RADIOLOGIE
Isa, Jammis, je te remercie d’avoir accepté de faire partie de ce jury et je sais que ce
n’est pas un cadeau !
Si j’aime autant la sénologie tu n’y es pas pour rien. Mes semestres à l’HME n’ont été
que du bonheur et je suis ravie de continuer à travailler et apprendre à tes cotés. Merci de
m’y avoir fait une petite place !
Tu as toujours été présente pour moi et je t’en remercie.
Sois assurée de ma profonde reconnaissance et de mon amitié.
NOM Prénom | Faculté | mois année 12 Droits d’auteur réservés ou
Au Professeur Preux
Et à l’ensemble du service de biostatistique du CHU de Limoges
Je vous remercie pour votre disponibilité et pour le travail que vous avez accepté de
faire pour moi. Grâce à vous les statistiques ne sont plus un si un grand mystère...
Aux secrétaires bienveillantes du service de PMA
Je vous remercie pour votre disponibilité et votre accueil.
NOM Prénom | Faculté | mois année 13 Droits d’auteur réservés ou
Je dédie ce travail
A mes deux hommes, mes deux amours
Gaspard, notre plus belle réussite.
Tu es notre petite merveille et tu nous combles de bonheur depuis le premier jour où tu
es arrivé. Tu as été tellement sage pendant toute l’écriture, enfin je vais être plus disponible
pour toi !
A Thomas
Merci pour ta patience, ton soutien, ton amour, ton coaching et aussi tes bons petits
plats. J’espère que la vie nous réserve encore plein de bonnes surprises. Je t’aime.
A mes parents que j’aime tant
Il n’y a pas de mot pour vous dire à quel point je vous suis reconnaissante de nous
avoir toujours laissé faire nos choix. Vous m’avez encouragé et soutenu tout le long de mes
études. Si j’en suis là c’est bien grâce à vous ! J’espère vous avoir rendu fiers aujourd’hui.
A mes frères adorés, Jean (Janio) et Loup (des)
Il faut bien des globe-trotters dans la famille, mais ne partez pas trop loin quand
même ! Je suis fière de vous.
Jean Jean Jean Jean Loup Loup Loup Loup !!!!!
Never change
A ma Grand mère Renée,
Je suis tellement heureuse que tu sois là aujourd’hui.
NOM Prénom | Faculté | mois année 14 Droits d’auteur réservés ou
A la mémoire de mes Grands parents,
Jeanine, Paul et Robert, je pense à vous.
A toute ma famille, Aubour, Gonsalez, Fröhlich, Pasquet
A ma belle famille,
Dominique et Pierre, Philou, Doudou et Josette
Aux familles Voultoury et Moreau,
Vous êtes un peu nos 2e familles non ?
NOM Prénom | Faculté | mois année 15 Droits d’auteur réservés ou
A mes amis
A Tiphaine et Sophie,
Amies fidèles depuis si longtemps, tant de bons moments passés et à venir, je vous
souhaite beaucoup de bonheur.
Au gang des poulettes,
De la « jalette »,
Anne So, Claire, Cécile, Manue,
J’ai hâte de reprendre avec vous les sessions potins, déjeuner en terrasse et petite
soirée. Vous m’êtes très chères.
A vos moitiés Vincent, PAF, Jean-Mi, Yohan, Nidou et Guillaume,
A Fanny, ma copine Faniche,
Tellement de bons souvenirs de notre cohabitation (la plus cool de pendaisons de
crémaillères de la vie !) et plus particulièrement de tes bons petits plats !
A Elodie,
Je regrette ton absence mais peut être qu’au moment où je prêterai serment tu seras
déjà maman !
A Maïlys et Catherine
Malgré la distance, nous avons su garde notre amitié intacte. Je suis très touchée de
votre présence aujourd’hui.
NOM Prénom | Faculté | mois année 16 Droits d’auteur réservés ou
A la grande famille du mambo et tous les copains
Aurélie et Ben, Ludi et Yann, Cathy et Yannis, Jude et Coach, Virginie et Fred, Aurélia
et Antoine.
A Vincent, Yohan, Paf, Nidou, Guillaume, Lucie et Thomas.
Aux petits nouveaux qui nous embellissent la vie, Alice, Milo, Romain, Louise et
Antoine et ceux qui suivront….
NOM Prénom | Faculté | mois année 17 Droits d’auteur réservés ou
A tous mes co internes et chefs de cliniques
Vincent (looping loopy-loops)
co externe, co interne et super pote ! Je crois qu’on peut dire qu’on a grandi ensemble
pendant toutes nos études. J’espère pouvoir encore longtemps travailler avec toi et râler
aussi bien sûr. Hermione
Ca y est c’est fini pour moi je te passe le relai !
Brici, la classe
Meilleur coach de biopsie thoracique !
Docteur Pierre Yves Perfect
Et ses protocoles perfetc, allez y toujours !
Le possiblement excellent Docteur Dubos
Ben Dallaudière et Dr Jami Manelfe
Les parisiens, les As du déguisement
Cécile, Benoit, Arnaud, Alex et François.
Hind
Yann la liane,
Mathilde,
Ma seule co interne féminine du moment mais surtout une amie.
J’ai hâte de te retrouver au mois de novembre, en attendant pouponne bien.
NOM Prénom | Faculté | mois année 18 Droits d’auteur réservés ou
Sylvain, Jean-Christophe, David, Denis et Julien, une belle équipe.
Roger Koffi toujours détendu, Sorin, Alexandru et Paul Cesar.
A tous les médecins qui ont participé à ma formation : Pr Mounayer, Dr Bouillet, Dr
Pouquet, Dr Boncoeur-Martel, Dr Maréchal, Dr Edith et Jean-Léon Pascaud, Dr Hummel,et
au Dr De Souza.
Au service de sénologie et d’imagerie pédiatrique de l’HME : Arlette, Lolo, Christine
Belougne, Christine Bosselut, Candice, Michel, Marie-Christine, Laetitia, Maryline, Marline,
Cyril, Camille, Isa, Sonia, Didier Jude et Didier Astruc.
Au service de Radiologie du Cluzeau
Qui m’a accompagné dans mes premiers pas de radiologue : au Dr Gaillard pour
m’avoir appris les bases de la radio de thorax, à Danielle (put… t’es où Danielle ?), à Kheira
et l’ensemble des manips et brancardiers.
Aux manips de radio A et de radio B, à toute l’équipe médicale et paramédicale du
service de radiologie du CHU de Limoges
Au service de radiologie de Guéret
A l’ensemble du personnel du service d’imagerie du Centre René Huguenin à Saint
Cloud et plus particulièrement à mes chefs et co internes parisiens avec qui j’ai passé un
super semestre bien en forme…
Au service d’anatomie pathologique du CHU de Limoges qui m’a accueilli comme l’une
des leurs pendant deux semestres ; spéciales dédicaces à Steph et Fanny pour nos séances
de macro lapidaire.
A la mémoire d’Edith Pascaud
NOM Prénom | Faculté | mois année 19 Droits d’auteur réservés ou
Droits d’auteurs
Droits d’auteur réservés.
Toute reproduction sans accord exprès de l’auteur à des fins autres que strictement
personnelles est prohibée.
OU
Cette création est mise à disposition selon le Contrat : « Paternité-Pas d'Utilisation
Commerciale-Pas de modification » disponible en ligne
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NOM Prénom | Faculté | mois année 20 Droits d’auteur réservés ou
Table des matières Introduction ............................................................................................................................. 23 1. La zone jonctionnelle de l’utérus ........................................................................................ 24
1.1. L’anatomie zonale de l’utérus ...................................................................................... 24 1.2. Embryologie de la zone jonctionnelle .......................................................................... 26 1.3. Régulation hormonale de la zone jonctionnelle ........................................................... 26 1.4. Fonction de la zone jonctionnelle : les contractions utérines ...................................... 27 1.5. Valeurs normales en IRM ............................................................................................ 28 1.6. Pathologie de la zone jonctionnelle de l’utérus : l’adénomyose [21–23] ..................... 29
1.6.1. Généralités ........................................................................................................... 29 1.6.2. Fréquence et particularité clinique ....................................................................... 31 1.6.3. Imagerie de l’adénomyose ................................................................................... 32
1.6.3.1. Echographie pelvienne .................................................................................. 32 1.6.3.2. Hystérosonographie ...................................................................................... 35 1.6.3.3. Hystérographie .............................................................................................. 35 1.6.3.4. IRM pelvienne [37] ......................................................................................... 36
1.6.4. Traitement ............................................................................................................ 43 1.6.4.1. Médical en première intention ....................................................................... 43 1.6.4.2. Embolisation des artères utérines [46,47] ..................................................... 43 1.6.4.3. Chirurgical ..................................................................................................... 44 1.6.4.4. Expérimental .................................................................................................. 45
2. IRM pelvienne et infertilité [53–55] .................................................................................... 46 2.1. Définition et épidémiologie de l’infertilité ..................................................................... 46 2.2. Technique IRM ............................................................................................................ 47 2.3. Endométriose pelvienne [58] ....................................................................................... 47
2.3.1. Sémiologie IRM et anatomopathologie ................................................................ 48 2.3.2. Localisation de l’endométriose extra utérine ........................................................ 49
2.4. Adénomyose et infertilité ............................................................................................. 53 2.5. Léiomyomes utérins .................................................................................................... 54 2.6. Malformations Mülleriennes ........................................................................................ 54 2.7. Pathologie tubaire ....................................................................................................... 55 2.8. Pathologie endométriale hors endométriose ............................................................... 55 2.9. Pathologie hypothalamo-hypophysaire et dystrophie ovarienne ................................. 55
3. Notre étude ......................................................................................................................... 57 3.1. Etude préliminaire ....................................................................................................... 57 3.2. Type d’étude ................................................................................................................ 58 3.3. Matériel et méthode ..................................................................................................... 58
3.3.1. Population étudiée et recueil de données ............................................................ 58 3.3.1.1. Recueil de données ....................................................................................... 58 3.3.1.2. Critères d’inclusion ........................................................................................ 58
3.3.2. Imagerie par résonnance magnétique .................................................................. 59 3.3.3. Critère de jugement .............................................................................................. 60 3.3.4. Les paramètres étudiés ........................................................................................ 60
3.3.4.1. L’âge .............................................................................................................. 60 3.3.4.2. Le type d’infertilité .......................................................................................... 60 3.3.4.3. Les caractéristiques de la FIV ....................................................................... 61 3.3.4.4. Protocoles de stimulation .............................................................................. 62 3.3.4.5. Jour de transfert ............................................................................................ 63 3.3.4.6. Traitement par analogue de la GnRH ............................................................ 63 3.3.4.7. Interprétation de l’IRM ................................................................................... 63
3.3.5. Analyse statistique ............................................................................................... 64 3.4. Résultats ..................................................................................................................... 65
3.4.1. Population ............................................................................................................ 65
NOM Prénom | Faculté | mois année 21 Droits d’auteur réservés ou
3.4.1.1. Age ................................................................................................................ 65 3.4.1.2. Type d’infertilité ............................................................................................. 66
3.4.2. Procédure d’assistance médicale à la procréation ............................................... 67 3.4.2.1. FIV/TEC ......................................................................................................... 67 3.4.2.2. Protocoles de stimulation .............................................................................. 68
3.4.3. Taux de grossesse ............................................................................................... 69 3.4.3.1. Grossesse et âge .......................................................................................... 69 3.4.3.2. Grossesse et qualité embryonnaire ............................................................... 71 3.4.3.3. Grossesse et type d’infertilité ........................................................................ 72
3.4.4. Analyse des mesures IRM de la zone jonctionnelle ............................................. 73 3.4.4.1. Analyse de la ZJ ............................................................................................ 73 3.4.4.2. Taux de grossesse et zone jonctionnelle ...................................................... 75 3.4.4.3. Réalisation de courbe ROC ........................................................................... 77 3.4.4.4. Régression logistique et analyse multivariée ................................................ 88 3.4.4.5. Zone jonctionnelle et type d’infertilité ............................................................ 90
3.4.5. Influence d’un traitement par analogues de la GnRH .......................................... 91 3.4.5.1. Population traitée ........................................................................................... 91 3.4.5.2. Caractéristique d’infertilité ............................................................................. 91 3.4.5.3. Qualité embryonnaire lors du transfert .......................................................... 91 3.4.5.4. Traitement par analogue de la GnRH et sa durée ........................................ 91 3.4.5.5. Influence du traitement par analogue sur la ZJ ............................................. 93 3.4.5.6. Traitement par analogue de la GnRH et taux de grossesse ......................... 97
3.5. Analyse des résultats et discussion ............................................................................ 98 3.5.1. Comparaison avec l’étude initiale ......................................................................... 98
3.5.1.1. Zone jonctionnelle et taux de grossesse ....................................................... 98 3.5.1.2. Comparaison des courbes ROC .................................................................... 99 3.5.1.3. Régression logistique et analyse multi variée ............................................. 100 3.5.1.4. Anomalie de la ZJ, type d’infertilité et taux de grossesse ........................... 101
3.5.2. Analyse des courbes ROC ................................................................................. 102 3.5.3. Les facteurs prédictifs de succès en FIV ............................................................ 104 3.5.4. IRM et Zone jonctionnelle ................................................................................... 105
3.5.4.1. Limites de l’interprétation de l’IRM .............................................................. 105 3.5.4.2. Le diagnostic d’adénomyose ....................................................................... 106 3.5.4.3. Diagnostics différentiels ............................................................................... 107
3.5.5. Traitement par analogue de la GnRH ................................................................ 109 3.5.6. Seuils retenus à partir des courbes ROC ........................................................... 110 3.5.7. Proposition de prise en charge des patientes infertiles en FIV .......................... 111
3.5.7.1. Proposition d’indication d’une IRM pelvienne .............................................. 111 3.5.7.2. Proposition de compte rendu d’IRM ............................................................ 112
Conclusion ............................................................................................................................ 113 Références bibliographiques ................................................................................................ 114
NOM Prénom | Faculté | mois année 22 Droits d’auteur réservés ou
Liste des abréviations
ZJ : Zone jonctionnelle
AMP : assistance médicale à la procréation
IRM : imagerie par résonnance magnétique
FIV : Fécondation in vitro
EPP : endométriose pelvienne profonde
NOM Prénom | Faculté | mois année 23 Droits d’auteur réservés ou
Introduction La prise en charge de l’infertilité d’un couple repose sur la détermination des causes de
l’infertilité.
Parmi ces différentes causes, l’étude du rôle de la zone jonctionnelle (ZJ) de l’utérus et
de l’adénomyose dans l’infertilité féminine a longtemps été négligée au profit de
l’endométriose.
L’IRM, grâce à la mise en évidence de l’anatomie zonale de l’utérus a conduit à un
regain d’intérêt pour l’étude de la zone jonctionnelle notamment chez les femmes infertiles.
Dans la première partie de notre exposé, nous rappellerons la définition, les fonctions,
la pathologie de la ZJ et les rôles de l’IRM dans la prise en charge de l’infertilité.
En seconde partie, nous exposerons les résultats de notre étude. Il s’agissait d’évaluer
la zone jonctionnelle à l’IRM ainsi que son influence sur le taux d’implantation en
Fécondation in vitro (FIV) par l’analyse rétrospective des données de 626 patientes suivies
au centre de procréation médicalement assistée du CHU de Limoges. Nous avons
également évalué l’efficacité d’un traitement par analogue de la GnRH sur l’épaisseur d’une
ZJ pathologique diagnostiquée à l’IRM.
NOM Prénom | Faculté | mois année 24 Droits d’auteur réservés ou
1. La zone jonctionnelle de l’utérus L’utérus humain est un organe complexe, dédié à la reproduction.
Historiquement, il était divisé en deux entités, l’endomètre et le myomètre. L’endomètre
est composé d’une couche muqueuse spécialisée correspondant à l’épithélium glandulaire,
et d’un stroma très cellulaire. Le myomètre, quant à lui, délimite la cavité utérine et est
responsable de son volume. Il correspond habituellement à une masse homogène de fibres
musculaires lisses. Il existe une jonction entre endomètre et myomètre appelée zone
jonctionnelle ou unité endomètre myomètre sous endométrial qui est unique. En effet, il
n’existe pas de sous-muqueuse et l’épithélium glandulaire est en contact direct avec le
myomètre. Depuis quelques années, cette zone jonctionnelle apparaît comme hautement
spécialisée, jouant un rôle majeur dans la fonction reproductive.
1.1. L’anatomie zonale de l’utérus
C’est en 1983, grâce à l’IRM, qu’Hricak [1] a décrit pour la première fois l’anatomie
zonale de l’utérus chez des femmes en âge de procréer. Sur les séquences pondérées en
T2, on peut distinguer 3 couches :
• L’endomètre en hypersignal
• Une bande en hyposignal correspondant à la zone jonctionnelle
• Le myomètre externe en signal intermédiaire
Figure 1 : IRM pelvienne : coupe sagittale de l’utérus en pondération T2 : anatomie zonale de l’utérus
NOM Prénom | Faculté | mois année 25 Droits d’auteur réservés ou
Cet aspect en IRM est unique car en échographie en haute résolution, la zone
jonctionnelle peut être seulement individualisée sous la forme d’un halo sous endométrial [2].
En microscopie optique, les couches basales et superficielles de l’endomètre sont
facilement identifiables. Au contraire, le myomètre apparaît comme une structure homogène
contenant des cellules musculaires lisses, les myocytes.
Figure 2 : Microscopie optique utérus
Des études morphométriques [3] ont montré que la zone jonctionnelle de l’utérus
correspondait à la couche la plus interne du myomètre et qu’elle était très différente du
myomètre externe. En effet, il existe au sein de cette ZJ une augmentation d’un facteur trois
du rapport nucléo-cytoplasmique des myocytes (augmentation de la densité musculaire
lisse), une diminution de la matrice extra cellulaire par unité de volume et un contenu en eau
moins important. La disposition des fibres musculaires dans le myomètre interne est
circulaire. Des études spectroscopiques par IRM utilisant le Phosphore-31 ont démontré que
les myocytes du myomètre externe avaient un contenu intra cellulaire en phosphomoester
plus bas que ceux de la zone jonctionnelle, révélant une constitution biochimique différente
[4]
De plus, il a été démontré que la densité vasculaire de la ZJ était plus importante que
celle du myomètre externe par une augmentation de l’expression du marqueur cellulaire
endothélial CD31. L’ensemble de ces résultats suggère à la fois des différences
architecturales mais aussi cellulaires et biochimiques permettant la visualisation in vivo de
l’anatomie zonale de l’utérus en IRM sur les séquences pondérées en T2 [5]
E M ZJ
E : endomètre
M : myomètre,
partie externe
ZJ : partie interne
du myomètre
NOM Prénom | Faculté | mois année 26 Droits d’auteur réservés ou
1.2. Embryologie de la zone jonctionnelle
Chez le fœtus féminin, les organes génitaux internes sont développés à partir des
canaux para-mésonéphrotiques de Müller, à la sixième semaine de grossesse par
invagination de l’épithélium coelomique [6]. La fusion de leur portion caudale donne
naissance à l’utérus et au vagin. Le septum divisant initialement la cavité utérine est résorbé
laissant une cavité unique. A la 19e semaine de grossesse se forment les glandes
endométriales et à la 21e, on peut reconnaître les cellules musculaires lisses constituant le
myomètre.
La ZJ et l’endomètre sont d’origine Müllerienne alors que le myomètre externe est
d’origine mésenchymateuse non Müllerienne [7]. Cette origine embryologique commune
pourrait expliquer certaines fonctionnalités communes aux deux compartiments : par
exemple, le changement cyclique de l’expression des récepteurs aux oestrogènes et à la
progestérone dans la ZJ mime celui de l’endomètre alors qu’il n’existe pas de variation
cyclique des récepteurs aux hormones stéroïdes au sein du myomètre externe.
Cette origine embryologique différente se retrouve dans la spécialisation des deux
couches : le myomètre externe ( « neometra ») est responsable de la force du travail alors
que le myomètre interne (« archimetra ») joue un rôle dans le transport du sperme,
l’implantation embryonnaire et la formation du placenta [8].
1.3. Régulation hormonale de la zone jonctionnelle
L’endomètre et l’anatomie zonale du myomètre sont sous la dépendance des
hormones stéroïdiennes gonadiques. En effet, cela peut être démontré par les modifications
à l’IRM de la ZJ en fonctions des différents évènements de la vie reproductive [9].
Chez la jeune fille pré pubère et chez la femme ménopausée, l’anatomie zonale de
l’utérus est le plus souvent indistincte, avec un hyposignal T2 global du myomètre. La
suppression de l’activité ovarienne par utilisation d’analogue de la GnRH donne les mêmes
aspects de l’utérus à l’IRM que ceux d’une femme ménopausée. Au contraire, l’introduction
d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause fait réapparaître l’anatomie zonale
utérine.
La variation d’épaisseur de la ZJ selon le cycle menstruel est discutée, en effet certains
auteurs [10,11] décrivent des variations d’épaisseur de plus ou moins 0,9 mm alors qu’une
étude récente chez 100 patientes en bonne santé dont la ZJ a été mesurée à l’IRM n’a pas
montré de variation significative [12].
NOM Prénom | Faculté | mois année 27 Droits d’auteur réservés ou
L’ensemble de ces constatations suggère un effet direct des hormones stéroïdiennes
sur la ZJ même s’il n’existe pas de variation locale de l’expression des récepteurs
hormonaux au sein des myocytes.
De plus, ces changements structuraux de la ZJ lors du cycle menstruel font penser que
la ZJ joue un rôle majeur dans l’implantation embryonnaire. Des IRM réalisées lors d’un
cycle de conception ont montré qu’il existait une interruption focale du signal de la ZJ au
septième jour après l’ovulation coïncidant avec l’implantation embryonnaire [13]. Dans cette
même étude, les auteurs ont montré que la réduction du contraste de signal entre ZJ et
myomètre externe était prédictive d’un succès d’implantation embryonnaire.
Lors de la grossesse, il existe une augmentation de signal de la ZJ, ainsi la différence
de signal avec le myomètre externe est moins évidente. L’anatomie zonale revient à la
normale six mois après l’accouchement [8].
1.4. Fonction de la zone jonctionnelle : les contractions utérines
L’utérus non gravide se contracte de façon autonome, rythmée et incessante pendant
le cycle menstruel.
Le myomètre non gravide apparaît structurellement et fonctionnellement polarisé. Des
études dynamiques échographiques permettant de quantifier ces contractions ont prouvé
que l’activité péristaltique utérine provenait exclusivement de la zone jonctionnelle alors que
le myomètre restait quiescent [14].
Ces contractions, initialement visualisées par vois sus pubienne ont été mieux
analysées par la voie endovaginale couplée à un enregistrement vidéo. Il a pu être démontré
que les contractions provenant de la ZJ se propageaient à une vitesse de 1,2 à 1,7mm par
seconde avec une fréquence de 3 à 5 contractions par minute [15].
Les contractions utérines ont des caractéristiques d’orientation, d’amplitude et de
fréquences différentes en fonction du cycle menstruel. Lors de la phase folliculaire et péri
ovulatoire, les contractions ont une orientation cervico fundique et leur amplitude et
fréquence augmentent jusqu’à l’ovulation. Elles ont un rôle dans la facilitation du transport du
sperme à travers la tractus génital féminin : en effet, les spermatozoïdes ont été détectés au
sein des trompes de Fallope seulement quelques minutes après leur placement vaginal, ce
qui ne peut pas être expliqué par leur mobilité extrinsèque. Kunz et al. ont démontré
l’importance du péristaltisme de la zone jonctionnelle dans le processus de fertilité en
mettant en évidence un transport plus rapide et préférentiel du sperme vers l’ostium tubaire
du coté follicule ovarien dominant [16].
NOM Prénom | Faculté | mois année 28 Droits d’auteur réservés ou
Lors de la phase lutéale, l’activité utérine diminue sous l’influence de la progestérone,
et les contractions utérines myométriales deviennent asymétriques, courtes et se dirigent
dans des directions opposées. Cette diminution d’activité aiderait à l’implantation du
blastocyste au niveau du fond utérin et faciliterait l’apport en nutriments et en oxygène.
1 Absence d’activité
2 Contractions du fond vers le col (FC)
3 Contractions du col vers le fond utérin (CF)
4 Contractions opposées venant simultanément du col et du fond
5 Contractions venant de n’importe quel point de l’utérus
Tableau 1 : Proposition d’une classification du péristaltisme de la zone jonctionnelle [4,15]
L’importance de ces contractions utérines sur le taux de grossesse a aussi été étudiée
lors de processus de FIV. Les techniques de procréation médicalement assistée pourraient
exposer l’embryon à une activité péristaltique utérine plus haute [17]. Cela pourrait être
expliqué par une élévation du taux des hormones avec la stimulation ovarienne ou bien par
les manipulations utérines pendant le transport embryonnaire. De plus, une augmentation de
l’activité utérine juste avant le transfert embryonnaire est associée à une réduction du taux
de grossesse [18].
1.5. Valeurs normales en IRM Depuis la première description de l’anatomie zonale de l’IRM dans les années 1980,
plusieurs limites d’épaisseur de ZJ ont été évoquées. Selon les différents auteurs,
l’épaisseur de la ZJ normale varie entre 2 et 8 mm. Les premières études ont proposé des
valeurs normales allant de 2 à 5 mm, actuellement la limite supérieure de 8 mm peut être
admise [12,19,20].
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1.6. Pathologie de la zone jonctionnelle de l’utérus : l’adénomyose [21–23] 1.6.1. Généralités
L’adénomyose est une pathologie utérine bénigne et fréquente intéressant l’interface
entre myomètre et endomètre, caractérisée par la présence de muqueuse endométriale
hétérotopique au sein du myomètre. Cela entraîne habituellement une hypertrophie et une
hyperplasie musculaire secondaire surajoutée. Elle peut être diffuse ou localisée, profonde
ou superficielle.
La prévalence de cette affection sur les pièces d’hystérectomie est excessivement
difficile à préciser, pouvant aller de 7 à 77 % [24]. Une telle variation est essentiellement liée
aux critères anatomopathologiques retenus pour effectuer le diagnostic. Le principal d’entre
eux est représenté par le nombre de prélèvements effectués sur la pièce opératoire, plus il
est important, plus la fréquence du diagnostic est élevée [25].
La présentation clinique de l’adénomyose est variable, proche de celle des léiomyomes
qui lui sont d’ailleurs fréquemment associés. Cette affection fut initialement rapportée chez
des femmes en période périménopausique présentant une dysménorrhée et des
ménométrorragies, car le diagnostic était porté sur les pièces d’hystérectomie. Le
développement des méthodes d’imagerie non invasive a permis de suggérer ce diagnostic
bien plus précocement. Bien que le rôle de l’adénomyose comme facteur causal d’infertilité
soit toujours discuté, son diagnostic IRM et différentiel d’avec des léiomyomes apparaît
important pour la prise en charge thérapeutique [26].
Histologiquement, la muqueuse endométriale ectopique est présente au sein du
myomètre : invagination de l’endomètre dans le myomètre d’une profondeur de plus de
2,5mm par rapport à la basale endométriale. Ceci entraine une hypertrophie musculaire lisse
affirmant le diagnostic [27,20].
Le diagnostic définitif repose sur un examen histologique, classiquement sur pièce
d’hystérectomie. Avec une présence d’adénomyose sur 7 à 77% des pièces d’hystérectomie,
cette pathologie a été initialement attribuée à la femme multipare de 40 ans [28]. Elle est
focale (un ou quelques foyers au sein du myomètre) ou diffuse (nombreux foyers disséminés
sur l’ensemble du myomètre) et souvent asymétrique, prédominant au niveau corporéal
postérieur. La distinction entre la forme superficielle (simple épaississement IRM de la ZJ ou
lésions concernant le tiers interne du myomètre) et profonde (lésion dépassant le tiers
interne du myomètre) est plus controversée.
NOM Prénom | Faculté | mois année 30 Droits d’auteur réservés ou
Figure 3 : Schéma de l’utérus : invasion du myomètre par les glandes endométriales [29]
Figure 4 : Adénomyose utérine en macroscopie [30]
NOM Prénom | Faculté | mois année 31 Droits d’auteur réservés ou
Figure 5 : Microscopie optique : adénomyose : présente d’îlots glandulaires
endométriaux ectopiques au sein du myomètre [30]
L’adénomyose s’associe fréquemment à des lésions pelviennes hormono-
dépendantes : myomes, endométriose pelvienne profonde ou hyperplasie de l’endométre.Il
peut s’agir alors d’une adénomyose « externe » en rapport avec une lésion d’EPP infiltrant le
myomètre de dehors en dedans : cette notion a déjà été décrite pour des lésions de la
cloison recto vaginale, de par leur similitude avec l’adénomyose [31].
1.6.2. Fréquence et particularité clinique
La fréquence de l’adénomyose dans la population générale n’est pas connue en raison
de son diagnostic définitif réalisé sur pièce d’hystérectomie. Elle est estimée à 1%.
Dans l’étude de de Souza et al . [32], incluant 27 patientes souffrant de dysménorrhées
et infertilité, une adénomyose était trouvée dans 53,7% des cas.
Plusieurs facteurs favorisant le développement des lésions d’adénomyose sont
retrouvés. Il s’agit principalement de la multiparité, un antécédent de fausse couche
spontanée, IVG, curetage utérin, résection hystéroscopique d’endomètre, myomectomie,
césarienne ou prise de Tamoxifène. Il pourrait exister une prédisposition génétique.
NOM Prénom | Faculté | mois année 32 Droits d’auteur réservés ou
Cliniquement, un tiers des patientes sont asymptomatiques, et dans le cas contraire,
les signes fonctionnels sont peu spécifiques : ménométrorragies, dysménorrhées ou
douleurs pelviennes.
La forme superficielle s’exprimerait plutôt par des saignements utérins anormaux alors
que la forme profonde entrainerait plus de douleurs, des dyspareunies ou métrorragies
invalidantes. L’examen clinique est pauvre, à la recherche d’un utérus globuleux et
douloureux à la mobilisation.
1.6.3. Imagerie de l’adénomyose En cas de suspicion clinique d’adénomyose, l’échographie pelvienne est l’examen à
réaliser en première intention, pouvant suffire au diagnostic positif. En cas de doute
diagnostiqué ou de suspicion de pathologie associée, l’IRM pelvienne peut compléter le
bilan.
1.6.3.1. Echographie pelvienne On distingue les signes directs :
- microkystes endométriaux au sein du myomètre, anéchogènes, distincts d’une image
vasculaire en doppler car non vascularisés (signe pathognomonique). Ces lacunes
correspondent aux glandes endométriales dilatées, ectopiques en position intra
myométriales, plus ou moins hémorragiques en per et post menstruel.
- un aspect hétérogène du myomètre associant des stries linéaires hyperéchogènes,
intra myométriales, de petits nodules hyperéchogènes sous endométriaux, des zones
pseudo nodulaires hypo-échogènes à contours flous sans effet de masse sur l’endomètre et
une mauvaise définition ou un épaississement de la jonction endomètre /myomètre.
Les signes indirects résultent de l’hypertrophie réactionnelle des fibres musculaires
lisses myométriales autour des glandes endométriales ectopiques et font évoquer une
adénomyose probable. On recherche :
- un utérus augmenté de volume, globuleux, mais de contour régulier par opposition à
l’utérus polymyomateux
- une asymétrie des parois du myomètre traduisant l’hypertrophie musculaire
- une vascularisation linéaire en doppler traversant le myomètre au sein des lésions
d’adénomyose par opposition aux myomes dont la vascularisation est périphérique et
centrale.
NOM Prénom | Faculté | mois année 33 Droits d’auteur réservés ou
Figure 6: Séméiologie échographique de l’adénomyose : a, b : utérus globuleux et asymétrie des parois myométriales ; c : épaississement de l’interface myomètre/endomètre ; d : stries hyperéchogènes sous-endométriales. [33]
Les limites de l’échographie par voie sus pubienne et endovaginale pour le diagnostic
positif d’adénomyose ont été étudiées [34]. En prenant comme critère échographique
transabdominal un gros utérus régulier, éventuellement asymétrique, plus ou moins
hétérogène, sans myome individualisable, avec d’éventuelles images kystiques intra
myométriales, l’abord sus-pubien présentait une mauvaise sensibilité de 30 % mais une
bonne spécificité de 97 %. La combinaison des deux voies d’abord augmentait la précision
diagnostique. La présence de kystes intra myométriaux était le signe échographique le plus
spécifique du diagnostic. Les stries linéaires myométriales étaient corrélées à l’hypertrophie
du myomètre. La voie endovaginale peut également être limitée en cas d’utérus volumineux,
hétérogène et atténuant (polymyomateux et/ou adénomyosique) par défaut d’étude en
profondeur. Dans ce cas, le recours à l’IRM paraît alors utile.
NOM Prénom | Faculté | mois année 34 Droits d’auteur réservés ou
Figure 7 : Adénomyose diffuse en échographie : comparaison entre voie sus-pubienne et endovaginale chez une patiente de 43 ans présentant des ménométrorragies : (a,b) : voie sus-pubienne : utérus globuleux (mesurant 10 × 8 × 10 cm), doute sur la présence de myomes ? (c,d) : voie endovaginale chez la même patiente : au moins un microkyste sous-endométrial, hétérogénéité du myomètre, stries hyperéchogènes linéaires intramyométriales et asymétrie des parois myométriales. [33]
Les diagnostics différentiels à l’échographie sont les suivants :
- l’utérus polymyomateux est le principal diagnostic différentiel d’une adénomyose
diffuse. L’utilisation du Doppler permet de ne pas confondre les vaisseaux myométriaux
externes avec des lacunes d’adénomyose.
- l’hypertrophie endométriale glandulo-kystique est plus difficilement différenciable en
échographie des kystes sous-endométriaux de l’adénomyose : l’IRM peut dans ce cas
s’avérer utile.
- un épaississement de l’endomètre peut aussi mimer une adénomyose diffuse. Dans
ce cas l’hystérosonographie peut aider au diagnostic.
NOM Prénom | Faculté | mois année 35 Droits d’auteur réservés ou
Myomes Adénomyose
Limites nettes Limites mal définies
Forme arrondie Forme variable
Effet de masse Pas d’effet de masse
Calcifications ± Pas de calcification
Atténuation avec effet de bord Multiples atténuations focales
Vascularisation périphérique Vascularisation rectiligne traversant le myomètre
hypertrophié
Tableau 2: Diagnostic différentiel entre adénomyose et myome en échographie
1.6.3.2. Hystérosonographie
Cette technique permet d’opacifier par du sérum physiologique les kystes sous-
endométriaux et de différencier adénomyose focale ou superficielle d’un faux épaississement
échographique de l’endomètre (suspect par exemple de carcinome en post-ménopause). En
cas de suspicion hystérosonographique d’adénomyose, le diagnostic est confirmé en IRM
dans 96 % des cas [35]. Cet examen a ainsi permis de prouver la communication entre les
cryptes sous-endométriales d’adénomyose et la cavité endométriale [36]. Les foyers
superficiels communiquent avec la cavité alors que les foyers profonds ont classiquement
perdu toute communication avec la cavité utérine.
1.6.3.3. Hystérographie
Elle n’est plus pratiquée pour le diagnostic positif car elle n’est ni sensible ni spécifique.
Dans l’indication du bilan d’infertilité (primaire ou secondaire) et en complément de
l’échographie pelvienne, on peut néanmoins voir des spicules de 1 à 4 mm de longueur,
s’étendant de l’endomètre vers le myomètre, une ectasie ou une rectitude cornuale avec
l’aspect de « Tuba Erecta »
NOM Prénom | Faculté | mois année 36 Droits d’auteur réservés ou
1.6.3.4. IRM pelvienne [37]
Les sensibilité et spécificité de l’IRM pelvienne sont supérieures à l’échographie
endovaginale pour les formes focales et diffuses [19].
Les signes IRM se recoupent en partie avec les signes échographiques :
• utérus globuleux, aux contours réguliers ;
• épaississement asymétrique des parois du myomètre (plus fréquent au niveau
postérieur) ;
• épaississement de la ZJ supérieure ou égale à 12 mm. Des seuils de mesure
ont été proposés (inferieure ou égale à 8 mm ou supérieure ou égale à 12 mm
avec une zone d’incertitude entre 8 et 12 mm) mais aucun ne permet d’affirmer
ou infirmer la présence d’une adénomyose (sensibilité et spécificité variables
selon les études) [38].
• spots hyperintenses juxta-endométriaux en T2 ± en T1 persistants en FS
correspondant aux glandes endométriales dilatées
liquidiennes ± hémorragiques
NOM Prénom | Faculté | mois année 37 Droits d’auteur réservés ou
Le tableau 3 regroupe les différentes études qui ont étudié l’adénomyose en IRM, ainsi
que les critères diagnostiques.
Etude Type Référence Définition de l’adénomyose en
IRM
Nombre de patientes
Critères d’inclusion
Ascher et al
(1994) [39]
Prospective Biopsie myométriale ou
hystérectomie (invasion
du myomètre >2,5 mm
par glandes
endométriales)
-masse myométriale
indistincte de faible signal sur
toutes les séquences
ou- épaississement focal ou
diffus de la ZJ > 5 mm sur séquences pondérée T2
- n=20
- Age = 36,6 ans
- Adénomyose suspectée sur
douleurs pelviennes,
ménorragies
Duelhom et al
(2001) [40]
Examen histologique sur
hystérectomie
- ZJ≥15mm
- SI ZJ entre 12 et 15 mm :
irrégularité de la ZJ ou bandes d’hyposignal du
myomètre
- n=106
- Hystérectomie quelle que soit
l’indication
- Age= 44,7 ans
Reinhold et al
(1996) [41]
Prospective Histologie sur pièce
d’hystérectomie :
invasion du myomètre
par glandes
endométriales
- JZ ≥ 12 mm - n=119
- Hystérectomie
Bazot et al
(2001) [19]
Prospective
Double
aveugle
Histologie sur pièce
d’hystérectomie
- Spots intra myométriaux en
hypersignal T2
- utérus globuleux, augmenté
de volume sans myome
- JZ ≥ 12 mm
- Et/ou hyposignal bien défini
du myomètre ; Ration
ZJ/myomètre > 40%
- n=120
- Hystérectomie
- Age : 51 ans
Tableau 3 : Critères diagnostiques à l’IRM de l’adénomyose selon différents auteurs
NOM Prénom | Faculté | mois année 38 Droits d’auteur réservés ou
Figure 8:Adénomyose profonde diffuse en imagerie par résonance magnétique (séquence sagittale T2) : zone jonctionnelle épaissie, utérus globuleux de contours réguliers.-ratio ZJ max/myomètre total supérieur à 40–50 % (en rapport avec l’hypertrophie musculaire)
Figure 9: Corrélations échographie – imagerie par résonance magnétique (IRM) : utérus globuleux sur adénomyose diffuse. Kystes sous-endométriaux hyperintenses en T2, certains hémorragiques en hypersignal T1 Fat-Sat (FS) : a, b : échographie pelvienne ; c : IRM séquence sagittale T2 ; d : axiale T2 [33]
NOM Prénom | Faculté | mois année 39 Droits d’auteur réservés ou
Il existe des pièges IRM à connaître car l’épaisseur de la ZJ est variable :
• en fonction du cycle (maximale entre j8 et j16, variable pendant la période
menstruelle) selon certains auteurs.
• à la ménopause : diminuée voire absente ;
• pendant la grossesse : diminuée jusqu’à disparaître ;
• avec l’âge : augmente jusqu’à 50 ans, puis diminue ;
• en fonction des contractions myométriales : faux épaississement de la ZJ
Figure 10: Contractions utérines : a, b : aspect tigré du myomètre en hyposignal T2 dans le plan sagittal et axial ; c : disparition des plages hypo-intenses en T2 sur la séquence sagittale ultrarapide : contractions utérines [33]
NOM Prénom | Faculté | mois année 40 Droits d’auteur réservés ou
L’IRM doit donc être réalisée en dehors de la période menstruelle par des radiologues
expérimentés. Les séquences T2 rapides peuvent être répétées et sont à corréler avec les
autres plans en cas de contractions utérines. Le protocole standard IRM associe des
séquences sagittale et axiale T2 en spin écho, et des séquences axiales T1 sans et avec
saturation de la graisse. Dans les rares cas où une embolisation est envisagée, on peut
compléter l’examen par des séquences sagittales dynamiques avec injection de gadolinium
toutes les cinq à vingt secondes pendant deux à quatre minutes et des coupes tardives
après injection.
L’IRM doit également rechercher les pathologies fréquemment associées, en s’aidant
des données cliniques notamment myomes et endométriose pelvienne profonde.
Figure 11: Adénomyose profonde du myomètre antérieur en imagerie par résonance magnétique avec spots hémorragiques, associée à plusieurs myomes (ici intracavitaire et transmural isthmique postérieur) : a, b : séquence sagittale T2 ; c : axiale T2 ; d : axiale T1 ; e : axiale T1 Fat-Sat (FS) ; f : sagittale T1 FS après injection de gadolinium [33]
NOM Prénom | Faculté | mois année 41 Droits d’auteur réservés ou
Les diagnostics différentiels de l’adénomyose sont :
• le myome : rond, hypo-intense en T2, bien limité. L’IRM est plus sensible que
l’échographie pour la recherche d’une adénomyose associée aux myomes
• les contractions myométriales : triangulaires, hypo-intenses en T2, inconstantes
• les métastases (exceptionnelles) : hypo-intenses en T2, sur utérus globuleux,
primitif mammaire ou digestif
• l’hyperplasie endométriale kystique
• le carcinome endométrial : une confrontation aux biopsies est nécessaire car il
peut être difficile de juger de la profondeur d’envahissement du myomètre en
IRM quand des lésions d’adénomyose sont associées.
Il existe un cas particulier d’adénomyose, celui de l’adénomyome [42].
L’adénomyome simple est une lésion nodulaire localisée, souvent mal limitée, avec
réaction extensive du muscle, de siège intramyométrial, sous-séreux voire intra cavitaire.
Elle est constituée d’une confluence locale de glandes adénomyotiques et peut entraîner un
effet de masse sur l’endomètre. Son signal est plutôt hétérogène hypo-intense en T2. Le
diagnostic différentiel avec un myome reste difficile mais la présence de spots hyperintenses
T2 en IRM est en faveur d’un adénomyome. L’adénomyome comme le myome, peut avoir un
effet de masse important sur la cavité jusqu’au développement intra cavitaire .Il n’est pas
entouré par une capsule, traduisant l’absence de plan de clivage chirurgical.
Figure 12: adénomyome antérieur: aspect nodulaire au sein du myomètre, de même signal que celui de zone jonctionnelle avec spots hyperintenses en T2, effet de masse modéré sur la cavité.
NOM Prénom | Faculté | mois année 42 Droits d’auteur réservés ou
L’adénomyome kystique hémorragique (« kyste adénomyosique ») correspond à une
hémorragie dans un îlot glandulaire ectopique, entourée complètement ou partiellement de
myomètre. On retrouve des images kystiques intramyométriales à contenu finement
échogène plus ou moins nodulaire en cas d’adénomyome. Sa taille est variable. Son siège
est habituellement intramural, parfois sous-muqueux ou sous-séreux. En IRM, le liquide
central est hémorragique en hypersignal T1 persistant après saturation de la graisse et son
signal est variable en T2. L’aspect de paroi en hyposignal T2 et le contenu hémorragique est
évocateur d’une adénomyose kystique. Un niveau liquide–liquide est possible.
Figure 13: Adénomyome kystique hémorragique en imagerie par résonance magnétique : couronne périphérique en hyposignal T2 et contenu central liquidien hémorragique en hypersignal T1 persistant après saturation de la graisse : a : coupe sagittale T2 ; b : coupe sagittale T1 ; c : coupe sagittale T1 Fat-Sat. [33]
NOM Prénom | Faculté | mois année 43 Droits d’auteur réservés ou
1.6.4. Traitement En l’absence de symptomatologie, aucun traitement n’est indiqué. Dans le cas
contraire, plusieurs options thérapeutiques sont possibles : traitement médical (hormonal) ou
chirurgical (conservateur ou radical). Le choix se fera selon la symptomatologie de la
patiente et son désir de grossesse [43].
1.6.4.1. Médical en première intention
Les progestatifs oraux comme la dydrogestérone sont classiquement utilisés pour
traiter les ménométrorragies préménopausiques d’origine probablement adénomyosique. Ils
entraînent une atrophie de l’endomètre par effet anti-oestrogénique mais sans effet sur les
cellules impliquées dans l’adénomyose qui sont hormono-résistantes. Ils sont efficaces sur
les douleurs, les dysménorrhées et autres symptômes dans l’endométriose mais une étude
[44] souligne le manque de données fiables pour valider leur utilisation dans l’adénomyose.
Les signes fonctionnels réapparaissent au-delà de six mois dans 30 à 50 % des cas. Le
dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Miréna®) est un traitement possible et bien toléré des
ménométrorragies adénomyosiques [45] : il diminue significativement le volume utérin, les
douleurs et l’importance des dysménorrhées.
Les agonistes de la GnRH diminuent, par hypo-oestrogénie, le volume utérin,
l’épaisseur de la ZJ et les implants endométriaux responsables des dysménorrhées. Ils
peuvent être utilisés en préopératoire pour faciliter les résections de foyers adénomyosiques
en cas de traitement conservateur ou pour réduire le volume utérin avant hystérectomie
totale. Ils peuvent être prescrits également chez les femmes ayant un désir de
grossesse plus ou moins combinés au traitement chirurgical (résection d’adénomyome) [45].
1.6.4.2. Embolisation des artères utérines [46,47]
Ses indications sont discutées au cas par cas. Il s’agit d’une embolisation sélective des
deux artères utérines, à l’aide de microparticules non calibrées de polyvinyl alcohol (PVA) ou
calibrées (microsphères de trisacryl, 500–700 µm) avec ou non un éponge de gélatine
(Spongel® ou Curaspon®) [48]. Les résultats cliniques montrent une résolution des
symptômes à court terme (surtout les ménorragies plus que les douleurs). L’efficacité à
moyen et long terme est variable selon les études (environ 50 % de succès à long terme)
mais il existe une récurrence significative des symptômes au-delà de deux ans. Un
traitement complémentaire ou une hystérectomie totale peuvent être nécessaires. La ligature
bilatérale cœlioscopique des artères utérines semble moins efficace.
NOM Prénom | Faculté | mois année 44 Droits d’auteur réservés ou
L’IRM montre des remaniements post thérapeutiques: diminution du volume utérin, de
l’épaisseur de la ZJ et infarcissement complet ou partiel des lésions avec des plages en
hyposignal T2 non vascularisées [49,50].
Il n’y a classiquement pas de baisse du ratio ZJ max/myomètre. Les cas décrits restent
cependant limités et associent adénomyose et myomes, l’amélioration des symptômes étant
attribuée au traitement de l’une ou l’autre des anomalies.
Figure 14: Adénomyose avant et après embolisation sur deux contrôles imagerie par résonance magnétique successifs, séquences sagittales en T2 (a–c) : diminution de l’épaisseur de la zone jonctionnelle et zone de remaniement post embolisation du fond utérin en hyposignal T2 [33]
1.6.4.3. Chirurgical
La chirurgie est radicale (hystérectomie totale) ou conservatrice (curetage endométrial
sous hystéroscopie, adénomyomectomie, résection de foyer adénomyosique avec ou
non traitement de l’endométriose associée). L’âge de la patiente et un éventuel désir de
grossesse influencent le type de chirurgie. Le choix entre hystérectomie totale ou subtotale
dépend essentiellement de l’état du col, du cul-de-sac de Douglas et de la cloison
rectovaginale. La conservation des annexes est fonction de l’âge, de l’existence
d’endométriome ou d’EPP péritonéale associée.
NOM Prénom | Faculté | mois année 45 Droits d’auteur réservés ou
1.6.4.4. Expérimental
Un cas de sclérothérapie d’adénomyose focale avec aspiration sous guidage
échographique et instillation d’alcool intracavitaire [51] a été rapporté pour une lésion
récidivante symptomatique.
La faisabilité de la laparoscopie avec ablathermie ou HIFU a été étudiée chez sept
patientes présentant des lésions d’adénomyose focale [52] L’anatomopathologie confirmait
l’ablation thermique du foyer d’adénomyose, avec des berges saines.
NOM Prénom | Faculté | mois année 46 Droits d’auteur réservés ou
2. IRM pelvienne et infertilité [53–55] Lors de la prise en charge médicale d’une infertilité du couple, les buts des examens
d’imagerie sont de déterminer les causes de l’infertilité, d’en préciser la gravité et le type afin
de permettre une prise en charge adaptée.
L’imagerie fait essentiellement appel à des examens non irradiants et non invasifs,
échographie et IRM et à l’hystérosalpingographie afin d’étudier la perméabilité tubaire.
L’IRM est un examen de deuxième intention dans la prise en charge de l’infertilité du
couple. Cependant, c’est le meilleur examen d’imagerie permettant la réalisation d’une
cartographie lésionnelle en cas d’endométriose pelvienne, d’adénomyose ou en cas de
malformation Müllerienne.
2.1. Définition et épidémiologie de l’infertilité
L’infertilité est définie par la difficulté ou l’incapacité d’un couple à concevoir un enfant,
par rapport à la population [56].
L’OMS la définit par l’absence de grossesse chez les couples en âge de procréer au
bout de 24 mois de rapports sexuels réguliers non protégés.
Quatre vint pour cent des grossesses sont obtenues dans les six premiers cycles. Au
delà, on de parle de couples hypofertiles. Ces derniers obtiendront une grossesse dans les
36 mois pour 55% d’entre eux.
Seuls 5% des couples sont dit infertiles après 2 ans de tentatives, avec un taux de
grossesse proche de zéro.
Dans le monde, l’infertilité touche 80 millions de personnes ; un couple sur dix est
confronté à une infertilité primaire ou secondaire.
En France, un couple sur six consulte une fois dans sa vie pour difficulté à procréer et
2 à 4% des couples restent sans enfant sans le désirer.
Le recours aux techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) est stable
avec 119000 tentatives réalisées en 2006 : inséminations, fécondation in vitro (FIV),
injections intra cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) et les transferts d’embryons
congelés (TEC).
Le facteur épidémiologique en progression est l’âge des couples désirant un enfant. En
Europe, l’âge de survenue de la première grossesse est passé de 27 ans à 29,5 ans en vingt
ans. Cela est responsable d’une forte augmentation du nombre des couples ayant recours
aux techniques d’AMP
NOM Prénom | Faculté | mois année 47 Droits d’auteur réservés ou
Entre 1998 et 2001, en France, le nombre total de ponctions (FIV/ICSI) est passé de
40379 à 45701.
Les indications de prise en charge selon les bilans FIVNAT de 2002 [57] sont les
suivantes :il existe 38,7% d’indications tubaires, isolées ou associées à un facteur masculin,
23,7% d’indications masculines isolées, 6,1% d’endométriose,2% d’étiologies non précisées
et 29,5% d’infertilités idiopathiques.
Les tendances observées sont, un vieillissement de la population en AMP, avec un âge
moyen des femmes prises en charges en FIV de 34,7 ans et 36,6 ans pour les hommes. Par
ailleurs, en FIV et ICSI, les taux de grossesses cliniques diminuent avec l’âge, surtout après
37 ans et s’effondrent après 42 ans.
2.2. Technique IRM
On réalise cet examen sans préférence de date dans le cycle menstruel. Pour la
limitation des artéfacts de mouvement, un antipéristaltique peut être administré et l’utilisation
d’une sangle de contention abdominale est conseillée. La patiente est positionnée en
décubitus dorsal.
Le protocole réalisé est le suivant :
• utilisation de bande de pré saturation antérieure et postérieure
• centrage sur le pelvis
• Séquences en fast spin écho T2, puis en écho de spin T1 avant et après
saturation de graisse dans les plans axial et sagittal.
En fonction des premiers résultats, on peut réaliser des séquences complémentaires :
ces séquences sont essentiellement pondérées en T2, coronale pour l’étude des
malformations utérines et des reins, axiale perpendiculaire au corps ou au col utérin.
Dans le contexte d’infertilité, l’injection de gadolinium n’est pas indiquée.
2.3. Endométriose pelvienne [58] L’endométriose est définie par la présence de tissu endométrial ectopique fonctionnel
en dehors de la cavité utérine.
Trois types d’endométriose sont individualisés : l’endométriose péritonéale
superficielle, les kystes endométriosiques et l’endométriose sous-péritonéale profonde. La
prévalence de cette affection est chiffrée à environ 10 % des femmes en période d’activité
NOM Prénom | Faculté | mois année 48 Droits d’auteur réservés ou
génitale. L’endométriose pelvienne est responsable d’infertilité associée ou non à des
douleurs pelviennes, posant donc le problème de sa prise en charge chirurgicale éventuelle.
Cette affection est retrouvée chez 40 % des patientes infertiles [59]. Bien que l’association
endométriose et infertilité soit connue depuis de nombreuses années, leur lien de causalité
suscite encore beaucoup de débats. Les principaux facteurs contributifs semblent liés à des
perturbations de la folliculogenèse (endométriomes), des altérations du recueil ovocytaire
(adhérences), à l’inflammation péritonéale et à la présence de facteurs angiogéniques. Un
bilan diagnostique et une cartographie lésionnelle exhaustive sont nécessaires pour juger
des indications thérapeutiques éventuelles. L’IRM apparaît actuellement comme la technique
la plus sensible pour détecter l’endométriose pelvienne et apparaît recommandée en
préopératoire si une décision chirurgicale est envisagée [60,61].
2.3.1. Sémiologie IRM et anatomopathologie
La sémiologie IRM est extrêmement polymorphe mais peut se caractériser par la
présence de lésions à contenu hémorragique de signal variable en fonction du produit de
dégradation de l’hémoglobine et de son ancienneté. Elles peuvent apparaître en
hypersignal T1 en cas de lésion récente et semi-récente, en hyposignal T1 en cas d’
atteinte ancienne, de signal très variable en T2 mais généralement en hyposignal T2. En
macroscopie, ces lésions correspondent à des foyers hémorragiques entourés par un
épithélium endométrial et du stroma au niveau des ovaires et des implants hémorragiques
ou fibrohémorragiques.
Des lésions fibreuses, plus ou moins rétractiles, généralement en hyposignal T1 et
T2 constituent le second type d’atteinte typique en IRM. L’aspect macroscopique
correspond dans ces atteintes à des localisations fibreuses avec des adhérences
secondaires à l’inflammation au niveau du péritoine.
L’association de ces lésions fibrohémorragiques correspond en microscopie à un
épithélium glandulaire cylindrique et un stroma endométrial [62] avec une prolifération
inflammatoire réactionnelle constituée de cellules musculaires lisses et de fibroblastes autour
des lésions hémorragiques.
NOM Prénom | Faculté | mois année 49 Droits d’auteur réservés ou
2.3.2. Localisation de l’endométriose extra utérine
L’ensemble des localisations pelviennes extra utérines de l’endométriose est résumé
sur la figure 15, réalisée à partir du modèle de Cullen, avec correspondance en coupe
sagittale pondérée T2 en IRM.
Figure 15: Cullen 1919 modifié in Maubon A, Rouanet JP, DIU Imagerie Gynécologique 2008–2009. 1 : adénomyose ; 2 : torus uterinum ; 3 : atteinte tubaire ; 4 : ligament rond ; 5 et 6 : atteinte ovarienne et péri-ovarienne ; 7 : ligament utéro-sacré ; 8 : atteinte digestive ; 9 : paroi abdominale ; 10 : ombilic ; flèche rouge : espace vésico-utérin ; flèche bleue : espace recto-vaginal ; flèche verte : cul-de-sac de Douglas. [58]
L’aspect des lésions endométriosiques dépend principalement de leur localisation.
Les kystes endométriosiques (endométriomes) sont des kystes hémorragiques de taille
variée souvent multiples et bilatéraux. Ces lésions présentent typiquement un hypersignal T1
supérieur ou égal à la graisse sous-cutanée qui persiste sur les séquences T1 avec
suppression de graisse. En pondération T2, un affaissement du signal (shading) est observé
dans deux tiers des cas environ associé ou non à des zones d’hypersignal intrakystiques .
La plupart des auteurs donnent une précision diagnostique de l’IRM supérieure à 90 % [63].
La localisation et la quantification de parenchyme ovarien sain résiduel, siège de follicules
NOM Prénom | Faculté | mois année 50 Droits d’auteur réservés ou
antraux en périphérie des lésions endométriosiques ovariennes, semble importante à
préciser lors de l’analyse des images IRM.
Figure 16: Endométriose péri-ovarienne avec adhérences fibreuses des fossettes ovariennes en hyposignal T1 et T2 et corrélation cœlioscopique avec implants fibreux blanchâtres. [54]
Figure 17: Aspect en hyposignal T2 avec phénomène de « shading » correspondant à un endométriome ovarien spécifique droit.
NOM Prénom | Faculté | mois année 51 Droits d’auteur réservés ou
Lorsque les lésions endométriosiques se localisent dans des tissus contenant du tissu
musculaire lisse (ligaments utérosacrés, vagin, tube digestif ou vessie), la lésion élémentaire
est constituée de façon prédominante par de la fibrose et une hyperplasie musculaire [64].
Ces lésions profondes présentent donc un iso ou hyposignal en séquences pondérées T1 et
surtout T2. De petits spots hyperintenses en T1 sans ou avec suppression de graisse,
traduisant des implants hémorragiques et des spots hyperintenses en pondération T2
traduisant des implants kystisés, peuvent être visualisés au sein de ces lésions
endométriosiques. En fonction du type de structure anatomique intéressée, cette infiltration
endométriosique prend un aspect linéaire, nodulaire ou de masse à contours plus ou moins
irréguliers avec une taille variable d’autant plus importante que le processus
endométriosique intéresse un nombre important de structures anatomiques.
Figure 18:Implants fibreux en hyposignal T2 péritonéaux droits avec adhérences fibreuses et correspondance cœlioscopique montre de multiples foyers péritonéaux. [58]
Les localisations principales retrouvées dans 90-95 % des cas siègent dans l’espace
sous péritonéal postérieur avec atteinte du torus uterinum, des ligaments utérosacrés, du
rectosigmoïde, du vagin, de la cloison rectovaginale, entraînant souvent une symphyse
partielle ou complète du cul-de-sac de Douglas.
NOM Prénom | Faculté | mois année 52 Droits d’auteur réservés ou
Figure 19:Endométriose hématique remaniée du torus uterinum avec adhérences associées [58]
Figure 20: Volumineux nodule recto-vaginal endométriosique en hypersignal T1 et hyposignal T2, refoulant le vagin en avant.
NOM Prénom | Faculté | mois année 53 Droits d’auteur réservés ou
L’atteinte de l’espace sous-péritonéal antérieur par le biais du cul-de-sac vésico-utérin
et de la paroi vésicale est rare, représentant 2 à 6,4 % des cas d’endométriose pelvienne
[65].
L’IRM, en revanche, malgré l’adjonction des séquences T1 avec suppression de
graisse, reste excessivement limitée pour le diagnostic des localisations péritonéales
superficielles.
2.4. Adénomyose et infertilité Comme nous l’avons vu dans la première partie, l’adénomyose diffuse est suspectée
par la présence d’un utérus augmenté de volume, souvent globuleux et asymétrique. Les
images pondérées en T2 montrent un épaississement de la zone jonctionnelle supérieur à
11 mm [41]. La présence de foyers d’hypersignaux punctiformes surajoutés en pondération
T2 et/ou T1 apparaît pathognomonique de cette affection [66].
L’interprétation de l’IRM reposera sur la capacité du radiologue à éliminer les
diagnostics différentiels principaux, léiomyomes et contractions utérines.
L’association adénomyose-endométriose existe, mais la fréquence réelle de celle-ci est
excessivement difficile à déterminer. Dans une large série de 195 patientes suspectes
cliniquement d’endométriose, Bazot et al. retrouvait en IRM une suspicion d’adénomyose
associée chez 27% des patientes ayant une endométriose prouvée [60]. Ces données sont
en accord avec Zacharia et O’Neill qui retrouvaient une association adénomyose-
endométriose chez 30 % de patientes étudiées en IRM [67]. Cependant, d’autres auteurs
tels Kunz et al. suggèrent une association bien plus élevée puisque ces auteurs décrivent
une prévalence de 79 %, voire 90 % chez des femmes jeunes (< 36 ans) sans infertilité
masculine associée [68] alors qu’une adénomyose n’était retrouvée que chez 28% des
patientes ne souffrant pas d’endométriose.
A la différence des contractions utérines sporadiques qui créent des anomalies
transitoires du myomètre pouvant mimer une adénomyose focale, le péristaltisme utérin
normal pourrait être perturbé en présence d’une adénomyose et/ou une endométriose [19,
20]. Le péristaltisme utérin est étudié en ciné-IRM en utilisant des séquences hyperrapides
pondérées T2. Celui-ci est variable en fonction de la période du cycle (antérograde en phase
folliculaire, rétrograde en période menstruelle) et semble être modifié par la présence d’une
endométriose [69].
NOM Prénom | Faculté | mois année 54 Droits d’auteur réservés ou
2.5. Léiomyomes utérins
Les léiomyomes représentent les tumeurs utérines les plus fréquentes, présentes chez
20 à 40 % environ des patientes après 30 ans. La plupart des myomes (plus de 80 %) se
situent au niveau du corps utérin, 10 % simplement d’entre eux se localisant au niveau du
col. Ce processus tumoral bénin est caractérisé par sa variabilité topographique avec des
myomes de localisation interstitielle, sous-séreuse, sous-muqueuse, voire intracavitaire.
Seuls ces derniers apparaissent clairement, en l’absence d’autres facteurs étiologiques,
comme source potentielle d’infertilité. Dans ce contexte, le rôle de l’IRM apparaît
excessivement limité puisque l’échographie en permet habituellement un bilan exhaustif.
Cependant, dans certaines circonstances pré thérapeutiques (myome volumineux et
possible abord chirurgical par voie vaginale), un complément IRM pourra être proposé.
L’IRM permet de définir précisément la taille, la localisation (antérieure ou postérieure),
la limite inférieure par rapport à l’isthme utérin et la présence de remaniements éventuels
(analyse du signal en T1 et T2), le degré de vascularisation éventuelle (IRM de perfusion)
permettant ou non une exérèse par voie basse par les culs-de-sac vaginaux antérieur ou
postérieur.
2.6. Malformations Mülleriennes Les anomalies utérines congénitales sont une cause fréquente d’infertilité primaire. Si
l’exploration des malformations Müllériennes était souvent effectuée en hystérographie
couplée à l’échographie vaginale, l’IRM pelvienne est considérée actuellement comme la
méthode d’imagerie la plus précise pour le diagnostic de ces anomalies. Absence
d’irradiation, capacités multiplanaires, détermination précise du contour et de la structure du
myomètre permettent à l’IRM d’être l’examen de référence pour leur diagnostic [23]. Le
diagnostic repose sur l’établissement de la classification rAFS qui définit 6 stades différents
dépendant de la date de survenue de l’anomalie embryologique entre les 6e et 18e
semaines durant les 3 périodes déterminantes (migration, fusion et résorption des canaux de
Müller).
Les malformations Müllériennes peuvent correspondre à l’absence totale ou partielle
d’utérus, des trompes, de col ou des deux tiers supérieurs du vagin (rAFS 1). Le tiers
inférieur du vagin est toujours présent, car dérivant du sinus embryonnaire urogénital. Les
ovaires, originaires du cœlome embryonnaire, sont aussi toujours présents. L’agénésie
Müllérienne peut être segmentaire ou complète (syndrome de Mayer-Rokitanski-Kuster-
Hauser)). Une agénésie partielle se traduit en IRM par la présence de bandelettes fibreuses
reliant les deux ovaires ou tubercules Müllériennes en règle latéralisés dans la cavité
pelvienne. Dans ce cas, la recherche d’endomètre fonctionnel est importante pour éliminer la
NOM Prénom | Faculté | mois année 55 Droits d’auteur réservés ou
constitution d’une possible hématométrie. L’utérus unicorne apparaît sous la forme d’un
utérus latéralisé d’un côté ou de l’autre avec une forme classique en banane associée ou
non à une corne rudimentaire (rAFS 2). L’utérus didelphe possède deux utérus et deux cols
avec un septum plus ou moins long divisant le vagin (rAFS 3). Un des hémivagins est parfois
borgne à l’origine de la constitution d’un hématocolpos. L’utérus bicorne est caractérisé par
une incisure fundique concave plus ou moins profonde, en règle supérieure à 1 cm, associée
à une distance intercorne supérieure à 4 cm (rAFS 4). Celui-ci s’accompagne parfois d’un
double col (bicorne bicervical). L’utérus cloisonné est caractérisé par une cloison séparant la
cavité endométriale en deux avec un fond utérin convexe conservé (rAFS 5)). La cloison
peut être de nature musculaire ou fibreuse. Cet élément est déterminant dans le cadre du
traitement de l’infertilité puisque seules les cloisons fibreuses devront être réséquées par
hystéroscopie. L’utérus à fond arqué représente une forme mineure d’utérus cloisonné.
L’exposition intra-utérine au diéthylstilboestrol (DES) a provoqué, jusqu’à son retrait en 1977,
des anomalies utérines, tubaires et vaginales chez les femmes ainsi exposées. La grande
majorité des patientes exposées au DES in utero ont des anomalies utérines dont la plus
fréquente est représentée par le classique utérus hypoplasique en « T » (rAFS 6).
2.7. Pathologie tubaire
Les trompes sont impliquées dans la genèse d’une infertilité dans 25 à 40 % des cas,
et le sont de façon isolée chez 10 % des patientes. La pathologie inflammatoire pelvienne,
secondaire à une infection par les germes sexuellement transmissibles (chlamydiae,
gonoccoques), est considérée comme la cause majeure d’infertilité tubaire. L’échographie et
l’hystérographie constituent les examens clés pour faire le diagnostic des diverses
pathologies tubaires, en particulier des hydrosalpinx. Le recours à l’IRM ne sera proposé que
devant le cas de l’exploration d’une lésion annexielle mal caractérisée en échographie [53].
2.8. Pathologie endométriale hors endométriose
Un facteur péritonéal est retrouvé chez environ 20 % des couples infertiles. Des
adhérences pelviennes et des cicatrices postopératoires peuvent limiter la mobilité des
trompes. Là encore, l’IRM ne joue qu’un rôle limité pour la mise en évidence de ce type
d’anomalies [70].
2.9. Pathologie hypothalamo-hypophysaire et dystrophie ovarienne
L’insuffisance de l’axe hypothalamo-hypophysaire ainsi que les dysfonctionnements
ovariens (insuffisances ovariennes primitives et dystrophies) sont à l’origine d’infertilité par
troubles de l’ovulation. On estime que 10 à 20 % des infertilités sont attribuées à une
anomalie de l’ovulation. Les infertilités d’origine centrale dépassent le cadre de l’IRM
pelvienne. Elles peuvent être liées à une insuffisance d’origine hypothalamique (défaut de
NOM Prénom | Faculté | mois année 56 Droits d’auteur réservés ou
sécrétion pulsatile de LH-RH), d’origine hypophysaire (déficit de sécrétion de FSH et LH,
pouvant révéler un craniopharyngiome) ou à une hyperprolactinémie (d’origine
médicamenteuse ou adénome hypophysaire). Les dystrophies ovariennes incluent le
syndrome des ovaires micropolykystiques, les ovaires multifolliculaires et les insuffisances
ovariennes primitives. Elles sont également responsables d’infertilité par anovulation ou
dysovulation. Les insuffisances ovariennes primitives peuvent être d’origine congénitale
(dysgénésie gonadique associée ou non à une anomalie du caryotype) ou acquises :
chirurgicales, post radio ou chimiothérapie, auto-immunes. Pour ces causes ovariennes de
dysovulation, l’IRM pelvienne n’a pas d’indication, l’échographie pelvienne restant l’examen
de référence pour apprécier la morphologie et la trophicité ovarienne et pour effectuer le
comptage et le monitorage des follicules.
NOM Prénom | Faculté | mois année 57 Droits d’auteur réservés ou
3. Notre étude 3.1. Etude préliminaire
Lors d’une tentative de FIV, le taux de grossesse est lié à l’âge de la patiente et à la
qualité embryonnaire.
Notre étude est la continuation de l’étude initiale réalisée au CHU de Limoges par
Maubon A. et al. [71] chez 152 patientes hypofertiles qui démontrait qu’un épaississement
de la ZJ diagnostiqué à l’IRM était un facteur prédictif d’échec d’implantation. L’analyse de
l’épaisseur de la zone jonctionnelle était le meilleur facteur prédictif d’échec d’implantation,
indépendant de l’âge. En combinant deux critères de mesure, 7mm pour la moyenne des
mesures de ZJ et 10mm pour la valeur maximale de la ZJ, le taux d’échec de grossesse en
FIV était de 95,8% par patiente et 97,56% par transfert. Le taux d’échec de grossesse par
patiente était de 74,4% si seule la moyenne des mesures était >7 mm et de 86,2% si seule la
valeur maximale était >10mm. De ce fait, une IRM pelvienne pouvait être proposée après
deux échecs de FIV.
Une fois le diagnostic d’anomalie de la ZJ fait, un traitement spécifique peut être
proposé. Dans notre centre, nous avons constaté chez 36 patientes hypofertiles qui avaient
suivi un traitement par analogue de la GnRH pendant 6 mois, que ce dernier semblait faire
diminuer très nettement l’épaisseur de la zone de jonction.
Il existe dans la littérature quelques cas isolés de grossesse survenus après traitement
par analogue de la GnRH chez des patientes atteintes d’adénomyose. L’étude de Lin en
2000, décrit la survenue de 3 grossesses chez 4 patientes atteintes d’adénomyose, 4 cycles
après arrêt d’un traitement par analogues de la GnRH [72]. D’autres auteurs ont décrit la
survenue de grossesses spontanées après arrêt d’un traitement par analogue de la GnRH
[73,74] : une grossesse spontanée dans l’étude d’Ozaki et deux grossesses spontanées
dans l’étude de Huang.
A partir de ces données, nous avons voulu confirmer ces résultats sur un plus grand
nombre de patientes.
NOM Prénom | Faculté | mois année 58 Droits d’auteur réservés ou
3.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, réalisée au CHU de Limoges, chez six
cent vingt six patientes suivies au centre d’Aide Médicale à la Procréation du service de
gynécologie obstétrique en collaboration avec le service d’imagerie médicale.
L’objectif de notre étude était double :
• évaluer l’influence de l’épaisseur de la zone jonctionnelle sur le taux
d’implantation embryonnaire en FIV
• déterminer si un traitement par analogue de la GnRH en cas de zone
jonctionnelle anormale modifiait les mesures en IRM de la ZJ et influençait le
taux de grossesse en FIV ou spontanée.
3.3. Matériel et méthode 3.3.1. Population étudiée et recueil de données 3.3.1.1. Recueil de données
Les données ont été recueillies à partir d’une analyse rétrospective des dossiers
cliniques, biologiques et radiologiques des patientes suivies au centre de PMA.
Les IRM pelviennes ont été réalisées et interprétées par le même radiologue sénior,
spécialiste de l’imagerie de la femme dans le service d’imagerie médiale du CHU de
Limoges, ce qui permet de nous affranchir du biais d’interprétation.
3.3.1.2. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion ont été les suivants :
• Patiente adressée en FIV (ICSI exclue)
• IRM réalisée avant tentative de FIV
• En cas d’évènement pouvant modifier l’épaisseur de la ZJ, grossesse ou
traitement par analogue de la GnRH, une nouvelle IRM devait être réalisée
avant une prochaine tentative. En cas de non réalisation de l’IRM, la patiente
était exclue.
Une patiente a pu être à nouveau incluse et considérée comme nouvelle patiente dans
deux circonstances :
- si elle désirait une nouvelle grossesse après un succès de transfert d’embryon
frais ou congelé
- si un traitement par analogue de la GnRH était suivi au cours de sa prise en
charge
NOM Prénom | Faculté | mois année 59 Droits d’auteur réservés ou
Patiente IRM pelvienne avant FIV
3.3.2. Imagerie par résonnance magnétique
L’examen était réalisé selon un protocole standardisé :
- IRM pelvienne sur IRM Philips® 1,5 T ou 3T
- acquisition en coupe axiale, sagittale et coronale
- absence de prémédication anti spasmodique
- absence d’injection de gadolinium
- gating respiratoire
- antenne abdominale dédiée
- séquence pondérée T2 (TE 145ms/TR : 1500ms, épaisseur de coupe de 5mm
écart de 1,1mm, durée de la séquence 1,31 min), T1 et T1 avec suppression du
signal de la graisse
L’examen était réalisé quel que soit le jour du cycle menstruel.
Transfert d’embryon
ECHEC GROSSESSE
Désir nouvelle grossesse
Traitement par analogue de la GnRH
Figure 21 : Cycle d’inclusion des patientes
NOM Prénom | Faculté | mois année 60 Droits d’auteur réservés ou
3.3.3. Critère de jugement
Le critère de jugement principal de notre étude était le taux de grossesse clinique par
patiente et par transfert. En AMP, une grossesse clinique est définie par un taux de βHCG
supérieur à 1000UI/ml, ou par la mise en évidence d’un sac intra utérin en échographie.
3.3.4. Les paramètres étudiés 3.3.4.1. L’âge
Nous avons étudié la répartition en fréquence de l’âge des patientes, sachant que l’âge
limite actuellement reconnu pour une prise en charge en AMP en France est de 43 ans.
3.3.4.2. Le type d’infertilité Nous avons isolé cinq catégories d’infertilité:
- Masculine
- Endométriose
- Dysovulatoire
- Tubaire
- Inexpliquée
En cas d’infertilité « mixte », l’indication principale retenue était l’indication féminine
primant sur l’indication masculine.
En cas de facteurs d’infertilité multiples chez une patiente, il est d’usage de retenir
l’endométriose avant les causes tubaire et dysovulatoire. L’endométriose a été privilégiée car
elle est souvent associée à l’adénomyose [68].
L’endométriose a été divisée en deux types :
- minime : type I ou II de la classification rAFS
- sévère : type III ou IV de la classification rAFS
NOM Prénom | Faculté | mois année 61 Droits d’auteur réservés ou
Tableau 4 : Le score AFSR de l'endométriose (score de l'American Fertility Society, révisé en 1985).
3.3.4.3. Les caractéristiques de la FIV
Les FIV ou TEC ont été réalisés selon le protocole habituellement suivi dans notre
centre : freination avec des analogues de la GnRH (DECAPEPTYL LP en IM le premier jour
des règles) ou antagonistes, stimulation par gonadotrophines (FSH : PUREGON OU GONAL
F IM ou SC), déclenchement de l’ovulation, ponction folliculaire et fécondation in vitro selon
les techniques habituelles.
NOM Prénom | Faculté | mois année 62 Droits d’auteur réservés ou
Le transfert d’embryon concernait un ou deux embryons. Le transfert était réalisé dans
les 48 à 72 après. En cas d’embryons surnuméraires, en accord avec le couple, ils pouvaient
être congelés et transférées au cours des cycles suivants (TEC).
Deux semaines après le transfert, une échographie et un dosage des βHCG étaient
réalisés pour diagnostiquer une grossesse débutante.
Pour chaque FIV, nous avons précisé la qualité de l’embryon transféré, définie par les
classification de Giorgetti et al [75].:
Tableau 5 : Score de qualité embryonnaire à 48h
Un embryon avec un score d’ 1 ou 2 était considéré comme mauvais, et était bon en
cas de score 3 ou 4.
3.3.4.4. Protocoles de stimulation Il existe différents types de protocoles de stimulation à disposition :
- le protocole long est le plus utilisé, associant Gonadotrophines et analogues de
la GnRH
- Le protocole court utilise également Gonadotrophines et analogues de la
GnRH : ce dernier est utilisé de préférence chez les mauvaises répondeuses.
- Le protocole antagoniste utilise Gonadotrophines et antagonistes de la GnRH. Il
évite l’effet « flare up » réalisé par les agonistes de la GnRH, permet une
stimulation plus rapide et réduit les doses de gonadotrophines nécessaires à la
stimulation.
NOM Prénom | Faculté | mois année 63 Droits d’auteur réservés ou
3.3.4.5. Jour de transfert
En cas d’embryon frais, il a eu lieu entre j2 et j6 après la fécondation in vitro.
En cas de transfert d’embryon congelé, il a eu lieu entre j5 et j6 après la décongélation.
3.3.4.6. Traitement par analogue de la GnRH
Un traitement par analogue de la GnRH était proposé pour les patientes ayant une
mesure anormale de la ZJ associant MJZ >10mm et AJZ>7mm, avec ou non une
endométriose de stade III ou IV. Ces seuils avaient été déterminés lors de l’étude initiale
réalisée en 2004.
Après avoir éliminé les contres indications habituelles (hypersensibilité à la GnRH ou à
l’un de ses constituants), informé la patiente de possibles effets secondaires, et obtenu son
accord de traitement, le traitement était administré par voie intra musculaire pour une durée
de quatre à six mois. L’IRM pelvienne était réalisée au cours du traitement ou au décours.
La molécule utilisée utilisée était la triptoréline : DECAPEPTYL® 0,1mg ou LP 3mg.
3.3.4.7. Interprétation de l’IRM
La mesure de la zone jonctionnelle a été effectuée sur console d’interprétation. Cette
mesure est reproductible, et non-opérateur dépendant.
Sur une coupe sagittale pondérée T2 ont été mesurées en mm:
- épaisseur antérieure (ANT)
- épaisseur postérieure (POST)
- épaisseur du fond (FOND)
On définissait alors :
- AJZ : moyenne des trois mesures décrites ci dessus.
- MJZ : mesure maximale de la zone jonctionnelle
Ces mesures correspondaient à des nombres entiers, excepté pour la moyenne.
En cas de traitement par analogue de la GnRH, les mêmes mesures ont été effectuées
au décours du traitement.
Lorsque des lésions d’endométriose profonde atteignant le mur postérieur de l’utérus
étaient retrouvées, la mesure du mur postérieur prenait en compte la plus grande bande en
hyposignal.
NOM Prénom | Faculté | mois année 64 Droits d’auteur réservés ou
D’autres anomalies notifiées lors de l’interprétation de l’IRM ont été considérées
comme pertinentes: myomes utérins, endométriose, anomalie ovarienne, contractions
utérines, adhérences péritonéales et malformations utérines.
3.3.5. Analyse statistique
Le critère de jugement principal de notre étude était le taux de grossesse clinique. Il
était comparé aux différents paramètres étudiés : âge, type d’infertilité, qualité embryonnaire,
épaisseur de la zone jonctionnelle mesurée à l’IRM. Le taux de grossesse était analysé par
transfert et par patiente.
En cas de traitement par analogue de la GnRH, nous avons calculé la moyenne de
diminution de l’épaisseur de la ZJ en fonction du nombre d’injection, et le taux de grossesse
après traitement.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Statview® version 6, 1998.
Les courbes ROC ont été élaborées à partir du logiciel Medcalc® : à partir de ces
courbes, nous avons établis les seuils discriminants de l’analyse de la zone de jonction et de
l’âge des patientes.
Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant le test du χ² de Fisher : une
valeur de p <0,05 était considérée comme significative.
Une corrélation covariance a été utilisée pour comparer les variables continues
(épaisseur de la ZJ) à l’âge des patientes.
L’ANOVA t test a été utilisé pour la comparaison de variables continues et de
catégorie.
Nous avons utilisé la régression logistique entre le taux d’échec de grossesse et
l’ensemble des différents facteurs influençant l’échec d’implantation embryonnaire.
Afin d’analyser l’influence du traitement par GnRH sur l’épaisseur de la zone de
jonction, le test de corrélation de Spearman a permis de calculer la valeur de p.
NOM Prénom | Faculté | mois année 65 Droits d’auteur réservés ou
3.4. Résultats
3.4.1. Population
3.4.1.1. Age
626 patientes ont été incluses dans notre étude. La moyenne d’âge de notre population
était de 33,4 ans avec des extrêmes allant de 21 à 43 ans.
Figure 22 : Répartition des âges dans notre population
21,000 23,200 423,200 25,400 1125,400 27,600 3427,600 29,800 7629,800 32,000 9832,000 34,200 14334,200 36,400 11236,400 38,600 6038,600 40,800 5940,800 43,000 29
Total 626
De(>=) à(<) Nombre
Distribution en fréquence pour age FCritère d’inclusion : Critère 4 de dernier fichier tableau général.svd
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nom
bre
20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45age F
Histogramme Critère d’inclusion : Critère 4 de dernier fichier tableau général.svd
NOM Prénom | Faculté | mois année 66 Droits d’auteur réservés ou
3.4.1.2. Type d’infertilité
La répartition des différentes causes d’infertilité était la suivante :
La catégorie d’infertilité la plus représenté était l’endométriose (29,7%) devant les
causes inexpliquées (20,7%), tubaire (18,2%) et dysovulatoire et masculine en même
proportion (12,5%).
Masculine Endométriose Tubaire Dysovulatoire Inexpliquée
Taux (%) 12,5 29,7 18,2 12,5 20,7
Nombre 115 182 112 77 127
Tableau 6 : Répartition des différents type d’infertilité dans la population
Figure 23 : Répartition des différents type d’infertilité
Parmi les 220 patientes chez qui une endométriose avait été diagnostiquée, 121
d’entre elles (55%) avaient une endométriose minime alors que 99 (45%) souffraient d’une
endométriose sévère.
115
182
77
112 127
0
50
100
150
200
Nom
bre
Type d'infertilité
Masculine
Endométriose Dysovulatoire Tubaire Inexpliquée
NOM Prénom | Faculté | mois année 67 Droits d’auteur réservés ou
3.4.2. Procédure d’assistance médicale à la procréation
3.4.2.1. FIV/TEC
1068 transferts d’embryon ont été réalisés chez les 626 patientes.
936 procédures de transfert d’embryon frais et 132 de transferts d’embryon congelé
ont été réalisées.
Le nombre moyen d’embryon transféré était de 1,8 avec des extrêmes allant de 1 à 3.
Les embryons frais obtenus avant transfert étaient de bonne qualité dans 66% des cas (620)
et de mauvaise qualité dans 34% des cas (316).
Chaque patiente a eu en moyenne 1,7 transfert, les extrêmes allant de 1 à 7.
Le taux de grossesse par transfert était de 28,7%, le taux de grossesse par patiente de
48,7%.
Taux global de grossesse
Par Transfert 28,7%
Par patiente 48,7%
Tableau 7 : Taux global de grossesse
NOM Prénom | Faculté | mois année 68 Droits d’auteur réservés ou
3.4.2.2. Protocoles de stimulation La répartition des différents protocoles de stimulation avant ponction folliculaire était la
suivante :
- Protocole type ANTAGONISTE : 27,6%
- Protocole COURT : 23,2%
- Protocole LONG : 49,1%
Figure 24 : Répartition des types de protocole de stimulation
246 207
438
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
ANTAGONISTE COURT LONG
Nom
bre
Type de protocole
NOM Prénom | Faculté | mois année 69 Droits d’auteur réservés ou
3.4.3. Taux de grossesse Dans notre population, nous avons observé un taux de grossesse de 48,7%. 321
patientes ont été enceintes parmi les 626 patientes incluses.
3.4.3.1. Grossesse et âge
Le taux de grossesse par patiente était lié à l’âge (p<0,0001). En cas d’échec, l’âge
moyen était de 34,1 ans alors qu’il était de 32,7 ans en cas de grossesse.
Le taux de grossesse par transfert était également lié à l’âge au moment du transfert,
(p<0,0001). En cas d’échec de transfert, l’âge moyen était de 33,7 ans contre 32,6 ans en
cas de succès.
Figure 25 : Evolution du taux de grossesse par patiente en fonction de l’âge
0
10
20
30
40
50
60
<25 ans 25-‐29 ans 30-‐34 ans 35-‐37 ans 38-‐39 ans >40 ans
GROSSESSE
GROSSESSE
NOM Prénom | Faculté | mois année 70 Droits d’auteur réservés ou
Nous avons réalisé la courbe ROC de grossesse par patiente en fonction de l’âge : le
critère limite retenu était un âge de 35 ans comme ayant une sensibilité et une spécificité
équivalente. La sensibilité d’échec de grossesse était de 36,3% et la spécificité de 76,8%.
Une spécificité de 100% était atteinte pour un âge supérieur à 42 ans.
100-Spécificité
Figure 26 : courbe ROC de l’âge
Critère AUC Index J de Youden Erreur std IC 95%
>35 ans 0,578 0,1307 0,0187 0,548-0,608
Tableau 8 : Valeurs associées à la courbe ROC de l’âge
Sens
ibilit
é
NOM Prénom | Faculté | mois année 71 Droits d’auteur réservés ou
3.4.3.2. Grossesse et qualité embryonnaire
Le taux de grossesse par transfert d’embryon frais était fortement lié à la qualité
embryonnaire (p<0,0001).
En effet ce taux était de 34,6% en cas de transfert d’un embryon de bonne qualité alors
qu’il n’était seulement de 18,9% en cas de transfert d’un mauvais embryon.
p<0,0001 BON MAUVAIS Total
Grossesse 34,6% (215) 18,9% (60) 29,3% (275)
Echec 65,4%(405) 81,1% (256) 70,7% (661)
Total 100% (620) 100% (316) 100% (936)
Tableau 9 : Répartition des grossesse et d’échec en fonction de la qualité embryonnaire
Figure 27 : Taux de grossesse et d’échec en fonction de la qualité embryonnaire
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
GROSSESSE ECHEC
65,4
34,6
18,9
81,1
BON
MAUVAIS
NOM Prénom | Faculté | mois année 72 Droits d’auteur réservés ou
3.4.3.3. Grossesse et type d’infertilité
Le taux de grossesse par patiente n’était pas lié au type d’infertilité (p=0,2481).
L’analyse descriptive retrouvait un taux d’échec plus marqué en cas d’infertilité tubaire ou
inexpliquée.
p=0,2481 Grossesse Echec Total
Masculine 53 ,9%(62) 46,1%(53) 100%(115)
Endométriose 50%(91) 50%(91) 100%(182)
Dysovulatoire 55,8%(43) 44,2%(34) 100%(77)
Tubaire 41,9%(47) 58,1%(65) 100%(112)
Inexpliquée 45,6%(58) 54,4%(58) 100%(127)
Total 49,1%(301) 50,9%(312) 100%(613)
Tableau 10 : Taux de grossesse et d’échec en fonction du type d’infertilité
Figure 28 : Taux de grossesse et échec en fonction des types d’infertilité
0
10
20
30
40
50
60 53,9 50
55,8
41,9 45,6 46,1 50
44,2
58,1 54,4
Grossesse
Echec
NOM Prénom | Faculté | mois année 73 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4. Analyse des mesures IRM de la zone jonctionnelle
3.4.4.1. Analyse de la ZJ
Nous avons représenté dans le tableau 11 les moyennes des mesures de ZJ en mm :
face antérieure, face postérieure, fond, moyenne (AJZ) et maximum (MJZ), ainsi que leurs
extrêmes.
ANT POST FOND AJZ MJZ
Moyenne 5,82 6,28 4,65 5,59 7,01
Minimum 2 2 2 2 2
Maximum 21 30 24 15,67 30
Tableau 11 : Valeur en mm des mesures en IRM de la ZJ
La corrélation covariance de l’ensemble de ces mesures avec l’âge des patientes était
significative (p<0,0001). L’épaisseur de la zone jonctionnelle augmentait plus l’âge avançait
et elle était statistiquement associée à l’âge des patientes. Elle augmente régulièrement
jusqu’à 41-50 ans dans la population générale [12].
NOM Prénom | Faculté | mois année 74 Droits d’auteur réservés ou
Les figures 28 et 29 illustrent la variation de AJZ et MJZ en fonction de l’âge.
Figure 29 : Variation de AJZ en fonction de l’âge
Figure 30 : Variation de MJZ en fonction de l’âge
0
2
4
6
8
10
12
14
16
moy
enne
20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45age F
moyenne = ,961 + ,138 * age F; R^2 = ,061
Nuage de points avec régressionCritère d’inclusion : Critère 4 de dernier fichier tableau général.svd
0
5
10
15
20
25
30
35
le p
lus
20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 45age F
le plus = 1,381 + ,171 * age F; R^2 = ,036
Nuage de points avec régressionCritère d’inclusion : Critère 4 de dernier fichier tableau général.svd
AJZ
en
mm
M
JZ e
n m
m
NOM Prénom | Faculté | mois année 75 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.2. Taux de grossesse et zone jonctionnelle
Le taux de grossesse par patiente est lié à l’épaisseur de la zone jonctionnelle pour
chacune des mesures réalisées lors de l’interprétation de l’IRM et pour AJZ et MJZ
(p<0,0001).
De la même façon, le taux de grossesse par transfert est lié à l’épaisseur de la ZJ
(p<0,0001).
Les courbes suivantes illustrent la diminution du taux de grossesse en fonction de
l’épaississement de la ZJ.
Figure 31 : Taux de grossesse par patiente en fonction des mesures de ZJ des faces antérieure, postérieure et du fond
Figure 32 : Taux de grossesse par patiente en fonction de MJZ
0
10
20
30
40
50
60
70
ANT
POST
FOND
0
10
20
30
40
50
60
2-‐4 mm 5-‐7 mm 8-‐11 mm 12-‐14 mm ≥ 15 mm
MJZ
MJZ
NOM Prénom | Faculté | mois année 76 Droits d’auteur réservés ou
MJZ 2-4 5-7 8-11 12-14 15-30 Total
GROSSESSE 57,1%(85) 51,7%(137) 44,4%(68) 45%(18) 7%(2) 48,7%(305)
ECHEC 42,9%(64) 48,3%(128) 55,6%(79) 55%(22) 93%(28) 51,3%(326)
Total 100%(149) 100%(265) 100%(142) 100%(40) 100%(30) 100%(626)
Figure 33 : Taux de grossesse et d’échec dans les différents groupes de MJZ.
Plus MJZ est épaisse, plus le taux de grossesse est faible : il était de 57,1% en cas de
MZJ comprise entre 2 et 4 mm et chutait à 7% en cas de MJZ comprise en 15 et 30 mm.
Figure 34 : Taux de grossesse par patiente en fonction de AJZ
0
10
20
30
40
50
60
70 AJZ
AJZ
NOM Prénom | Faculté | mois année 77 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.3. Réalisation de courbe ROC
Nous avons établi les courbes ROC du taux de grossesse par patiente en fonction de
AJZ et MJZ. Nous avons alors déterminé les valeurs seuils AJZ et MJZ de la courbe ROC.
Figure 35 : Courbe ROC : Détermination du seuil pour AJZ
AUC=0,604 IC à 95% :0,565-0,643 P<0,0001 Index J de Youden :0,1486 Critère associé >7
NOM Prénom | Faculté | mois année 78 Droits d’auteur réservés ou
Figure 36 : Critères déterminés à partir de la courbe ROC de AJZ
NOM Prénom | Faculté | mois année 79 Droits d’auteur réservés ou
Figure 37 : Courbe ROC : Détermination du seuil pour MJZ
Figure 38 : Critères déterminés à partir de la courbe ROC de MJZ
AUC=0,592
IC à 95% : 0,552 to 0,631
P<0,0001
Index J de Youden :0,1578 Critère associé :>6
NOM Prénom | Faculté | mois année 80 Droits d’auteur réservés ou
Des seuils de 7 mm pour AJZ et de 6 mm pour MJZ sont apparus comme ayant des
sensibilité et spécificités équivalentes à partir des courbes ROC. Ces valeurs étaient
significatives (p<0,0001) pour les deux seuils.
Courbe ROC AUC Erreur std IC 95% p Critère associé
AJZ 0,604 0,0224 0,565 à
0,643
<0,0001 >7
MJZ 0,592 0,0224 0,552 à
0,631
<0,0001 >6
Tableau 12 : Comparaison des deux courbes ROC
La comparaison des courbes ROC a révélé une aire sous la courbe discrètement plus
importante pour la valeur AJZ (critère >7), la différence était donc en faveur de la moyenne.
A la lumière de ces résultats, nous n’avons pas choisi ces seuils pour la suite de notre
étude. En effet, les seuils déterminés par les courbes ROC sont les meilleurs compromis
sensibilité/spécificité et ne privilégient pas l’un par rapport à l’autre. Dans notre étude, nous
avons choisi de privilégier la spécificité afin de déterminer un seuil prédictif d’échec
d’implantation embryonnaire.
Nous avons alors choisi d’utiliser le seuil de 8,5 mm (AJZ> 8,5mm) pour AJZ et 11 mm
(≥ 12mm) pour MJZ. En analysant les résultats complémentaires de la courbe ROC de MJZ,
ces seuils correspondent à des taux de spécificité du test de 94%. Le seuil de 11 mm a été
retenu pour MJZ car il est décrit dans la littérature comme un facteur hautement prédictif
d’adénomyose [10].
NOM Prénom | Faculté | mois année 81 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.3.1. Taux de grossesse par patiente
Répartition des grossesses et échec en fonction des deux groupes de AJZ
(seuil 8,5 mm)
Le taux de grossesse par patiente était lié à la mesure de AJZ (p<0,0001).
AJZ> 8,5 AJZ≤ 8,5
GROSSESSE 23,2% (17) 52% (288)
ECHEC 76,8% (56) 48% (265)
TOTAL 100% (73) 100% (553)
Tableau 13 : Répartition des grossesses et des échecs par patiente en fonction de la valeur seuil de AJZ
Figure 39 : Taux de grossesse et d’échec par patiente en fonction de la valeur seuil de AJZ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
AJZ ≤8,5 AJZ > 8,5
52
23,2
48
76,8
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 82 Droits d’auteur réservés ou
Répartition des grossesses et échec en fonction des deux groupes de MJZ
(seuil 11 mm)
Parmi notre population hypofertile, 11,2%,(70 patientes) avaient une mesure de MJZ
supérieure à 11 mm, faisant suspecter la présence d’adénomyose selon l’étude de Reinhold.
Cette anomalie était par ailleurs liée à l’âge (p=0,0253).
La moyenne d’âge chez les patientes dont la mesure de MJZ était supérieure ou égale
à 12 mm était de 34,4 ans contre 33,2 ans chez les autres patientes.
Le taux de grossesse par patiente était dépendant de la valeur de MJZ (p=0,0003).
MZJ <12 mm MJZ ≥ 12mm
Grossesse 51,2%(285) 28,5%(20)
Echec 48,8%(271) 71,5%(50)
Total 100%(556) 100%(70)
Figure 40 : Répartition des grossesses et échec par patiente en fonction de la valeur seuil de MJZ
Figure 41 : Taux de grossesse par patiente en fonction de la valeur seuil de MJZ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MZJ < 12mm MJZ ≥ 12mm
51,2
28,5
48,8
71,5
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 83 Droits d’auteur réservés ou
Taux de grossesse en fonction de la combinaison des seuils de AJZ et de MJZ
Les deux groupes créés correspondaient à :
- groupe associant AJZ> 8,5 et MJZ ≥ 12mm: groupe BAD.
- versus toutes les autres combinaisons : groupe GOOD.
Le taux de grossesse par patiente était lié à l’appartenance à l’un ou l’autre groupe,
p<0,0001.
GOOD BAD
GROSSESSE 51,1% (302) 8,8% (3)
ECHEC 48,9% (290) 91,2% (31)
TOTAL 100% (592) 100% (34)
Tableau 14 : Répartition des grossesse par patiente dans les deux groupes
Figure 42 : Taux de grossesse par patiente en fonction des groupes BAD et GOOD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GOOD BAD
51,1
8,8
48,9
91,2
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 84 Droits d’auteur réservés ou
MJZ en mm
Figure 43 : Nuage de point illustrant les grossesses et échec en fonction des valeurs seuils de AJZ et MJZ
0
2
4
6
8
10
12
14
16
moy
enne
0 5 10 15 20 25 30 35le plus
GROSS/PATECHEC/PAT
Nuage de pointsEclaté par : grossesse/patCritère d’inclusion : Critère 4 de 15 mars tableau général.svd
AJZ
en
mm
Echec par patiente Grossesse par patiente
NOM Prénom | Faculté | mois année 85 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.3.2. Taux de grossesse par transfert Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de AJZ
Le taux de grossesse par transfert était lié à la mesure de AJZ (p<0,0001).
AJZ > 8,5 AJZ ≤ 8,5
GROSSESSE 13,1% (17) 30,9% (289)
ECHEC 86,9% (113) 69,1% (649)
TOTAL 100% (130) 100% (938)
Tableau 15 : Répartition des taux de grossesse par transfert en fonction de la valeur seuil de AJZ
Figure 44 : Taux de grossesse par transfert en fonction de la valeur seuil de AJZ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
AJZ≤8,5 AJZ>8,5
30,9
13,1
69,1
86,9
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 86 Droits d’auteur réservés ou
Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de MJZ
Le taux de grossesse par transfert était également lié de façon significative à la valeur
de MJZ (p= 0,014).
MZJ <12mm MJZ ≥ 12mm
Grossesse 30,2%(286) 16,4%(20)
Echec 69,8%(660) 83,6%(102)
Total 100%(946) 100%(122)
Tableau 16 : Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de MJZ
Figure 45 : Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de MJZ
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MZJ <12 mm MJZ ≥ 12 mm
30,2
16,4
69,8
83,6
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 87 Droits d’auteur réservés ou
Taux de grossesse par transfert en fonction de la combinaison de AJZ et de MJZ
Comme dans l’analyse du taux de grossesse par patiente, nous avons créé les deux
mêmes groupes BAD et GOOD, BAD étant défini par AJZ > 8,5 mm et MJZ ≥ 12mm
Le taux de grossesse était lié de façon significative à l’appartenance à l’un ou l’autre
groupe de mesure de ZJ (p<0,0001).
GOOD BAD
GROSSESSE 30,3%(304) 4,5%(3)
ECHEC 69,7%(697) 95,5%(64)
TOTAL 100%(1001) 100%(67)
Tableau 17 : Répartition des grossesses en fonction des valeurs seuils de AJZ et MJZ
Figure 46 : Taux de grossesse en fonction de l’appartenance au groupe GOOD ou BAD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GOOD BAD
30,3
4,5
69,7
95,5
GROSSESSE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 88 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.4. Régression logistique et analyse multivariée Nous avons réalisé une régression logistique entre le taux de grossesse par patiente
ou par transfert, correspondant à la variable dépendante, et l’analyse de la zone de jonction
(AJZ, MJZ et appartenance au groupe GOOD OU BAD), l’âge et la qualité embryonnaire,
correspondant aux variables indépendantes.
Par patiente
Figure 47 : Régression logistique par patiente
Grossesse par patiente
Variable dépendante
p OR IC OR 95%
AJZ <0,0001 1,20 1,09-1,27
AGE <0,0001 1,06 1,02-1,10
MJZ <0,0001 1,10 1,05-1,16
AGE 0,0011 1,06 1,02-1,10
MJZ < 12 mm 0,0014 1,07 1,04-1,12
AGE 0,0001 2,458 1,41-4,26
AJZ ≤ 8,5 <0,0001 3,22 1,816-5,729
AGE 0,0004 1,07 1,03-1,11
GOOD 0,0003 9,3 2,8-30,9
AGE 0,0004 1,07 1,03-1,11
NOM Prénom | Faculté | mois année 89 Droits d’auteur réservés ou
Régression logistique par transfert
La variable dépendante correspond à la grossesse par patiente, les variables
indépendantes étaient la mesure de la ZJ (AJZ, MJZ et BAD/GOOD) et la qualité
embryonnaire.
Grossesse par transfert
Variable dépendante
p OR IC OR à 95%
MJZ 0,0002 1,08 1,04-1,13
Qualité embryonnaire MAUVAISE <0,0001 2,22 1,6-3,08
AJZ <0,0001 1,14 1,07-1,22
Qualité embryonnaire MAUVAISE <0,0001 2,21 1,59-3,07
MJZ < 12mm 0,0051 2,07 1,24-3,46
Qualité embryonnaire MAUVAISE <0,0001 2,29 1,65-3,18
AJZ ≤ 8,5 0,0002 2,95 1,675-5,22
Qualité embryonnaire MAUVAISE <0,0001 2,29 1,65-3,19
GOOD 0,0003 8,65 2,67-28,01
Qualité embryonnaire MAUVAISE <0,0001 2,29 1,65-3,18
Figure 48 : Régression logistique par transfert
Nous pouvons conclure que l’appartenance au groupe BAD était un facteur d’échec
d’implantation par patient (p=0,0004), indépendant de l’âge et d’échec d’implantation par
transfert (p=0,0003) indépendant de la qualité embryonnaire.
NOM Prénom | Faculté | mois année 90 Droits d’auteur réservés ou
3.4.4.5. Zone jonctionnelle et type d’infertilité
Nous avons voulu déterminer si une anomalie de la zone jonctionnelle, en particulier
l’appartenance au groupe BAD ou non, était plus fréquente dans un sous type d’infertilité.
Nos résultats n’étaient pas en faveur d’une différence significative. La proportion
d’appartenance au groupe BAD était équivalente quel que soit le type d’infertilité.
BAD (n=32) GOOD (n=581) Proportion de BAD
DYSOVULATION 2 75 2,6%
ENDOMETRIOSE 14 168 7,7%
MASCULINE 5 110 4,3%
TUBAIRE 6 106 5,3%
INEXPLIQUEE 5 122 3,9%
Tableau 18 : Répartition des types d’infertilité dans les deux groupes.
NOM Prénom | Faculté | mois année 91 Droits d’auteur réservés ou
3.4.5. Influence d’un traitement par analogues de la GnRH
3.4.5.1. Population traitée
Parmi les 626 patientes de notre étude, 34 patientes ont été traitées par analogues de
la GnRH. Vingt neuf ont bénéficié de la séquence IRM-GnRH-IRM. Les 6 autres patientes
n’ont eu qu’une IRM avant traitement.
L’âge moyen était de 34,8 ans, avec des extrêmes variant de 27 à 41 ans.
3.4.5.2. Caractéristique d’infertilité
La durée d’infertilité avant traitement était de 7,05 ans (3-14 ans).
62% des patientes avaient une ZJ épaissie de façon isolée (13) ou associée à une
endométriose minime (8).
38% présentaient une endométriose sévère associée (7 stades III et 6 stades IV).
3.4.5.3. Qualité embryonnaire lors du transfert
56% des embryons (14) étaient de bonne qualité contre 44% de mauvais (11).
3.4.5.4. Traitement par analogue de la GnRH et sa durée
Chaque patiente a été traitée entre 3 et 6 mois par analogue de la GnRH, la durée
moyenne du traitement était de 5 mois.
Au moment de l’IRM, les patientes avaient reçu en moyenne 4,5 injections avec des
valeurs variant de 3 à 6.
NOM Prénom | Faculté | mois année 92 Droits d’auteur réservés ou
3.4.5.4.1. Mesure de la ZJ avant et après traitement
AVANT TRAITEMENT APRES TRAITEMENT
mm ANT POST FOND AJZ MJZ ANT POST FOND AJZ MJZ
moy 9,9 12,3 7,2 9,8 15,1 5,7 6,8 5,1 5,9 7,4
mini 3 4 3 7,3 11 2 2 2 2 2
maxi 21 30 24 15,6 30 10 22 15 10,3 22
Tableau 19 : Valeurs moyennes de ZJ avant et après traitement
Figure 49 : Valeurs moyennes de ZJ avant et après traitement
La pente de décroissance par mois de l’épaisseur de la ZJ sous traitement pour AJZ et
MJZ a été calculée en nous basant sur le nombre d’injection qu’avaient eues les patientes
entre les deux IRM et non sur la durée totale du traitement. En effet, certaines patientes dont
le traitement avait duré 6 mois ont eu l’IRM de contrôle au bout de 3 mois. La diminution
moyenne mensuelle de la mesure de AJZ était de 0,919mm et de 1,77 mm pour MJZ.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ANT POST FOND AJZ MJZ
9,9
12,3
7,2
9,8
15,1
5,7 6,8
5,1 5,9
7,4 AVANT
APRES
NOM Prénom | Faculté | mois année 93 Droits d’auteur réservés ou
Pente par mois en
mm
AJZ MJZ
moyenne -0,919 -1,77
minimum -0,444 -0,750
maximum -2 -4,667
Tableau 20 : Pente de diminution de AJZ et MJZ par mois
3.4.5.5. Influence du traitement par analogue sur la ZJ
A l’aide d’un test t, nous avons calculé si le traitement par analogue de la GnRH avait
un rôle significatif dans la diminution de l’épaisseur de la ZJ entre les deux IRM. Pour
chaque mesure étudiée, face antérieure, postérieure, fond, AJZ et MJZ, il existe un lien
significatif.
Ecart moyen (mm) p
Face antérieure 4,07 <0,0001
Face postérieure 5,24 <0,0001
Fond 1,72 0,0003
AJZ 3,67 <0,0001
MJZ 7,48 <0,0001
Tableau 21 : Influence du traitement par analogue de la GnRH sur la ZJ
NOM Prénom | Faculté | mois année 94 Droits d’auteur réservés ou
Les Figures 49 à 53 illustrent l’influence du traitement par analogue de la GnRH sur chaque mesure de ZJ.
Figure 50 : influence du traitement sur la mesure antérieure
Figure 51: influence du traitement sur la mesure postérieure
02468
10121416182022
Varia
bles
Y
0 5 10 15 20 25 30 35 40Patiente
ZJ ap ttt AntZJ av ttt Ant
Nuage de points
0
5
10
15
20
25
30
35
Varia
bles
Y
0 5 10 15 20 25 30 35 40Patiente
ZJ ap ttt PostZJ av ttt Post
Nuage de points
AN
T ZJ
en
mm
P
OS
T ZJ
en
mm
Avant traitement Après traitement
Avant traitement Après traitement
NOM Prénom | Faculté | mois année 95 Droits d’auteur réservés ou
Figure 52: influence du traitement sur la mesure fundique
Figure 53 : influence du traitement sur AJZ
0
2,5
5
7,5
10
12,5
15
17,5
20
22,5
25
Varia
bles
Y
0 5 10 15 20 25 30 35 40Patiente
ZJ ap ttt FondZJ av ttt Fond
Nuage de points
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Varia
bles
Y
0 5 10 15 20 25 30 35 40Patiente
AJZ post tt.2AZJ avant ttt
Nuage de points
FON
D Z
J en
mm
A
JZ e
n m
m
Avant traitement Après traitement
Avant traitement Après traitement
NOM Prénom | Faculté | mois année 96 Droits d’auteur réservés ou
Figure 54: influence du traitement sur MJZ
Nous avons ensuite réalisé un test de Spearman pour savoir si la durée du traitement
jouait un rôle, en corrélant la pente AJZ et la pente MJZ en fonction du nombre d’injections
entre les deux IRM.
Ce résultat n’est pas significatif que ce soit pour la mesure de la pente d’AJZ
(p=0,1847) ou pour la mesure de la pente de MJZ (p=0,4374). Ainsi, quelle que soit la durée
du traitement, il n’y a pas de modification de la valeur de la pente AJZ ou MJZ. Nous
pouvons alors supposer une relation linéaire entre l’épaisseur de la ZJ et la durée du
traitement de type Y= X - an
- a correspondrait à la valeur moyenne de la pente AJZ ou MJZ en mm
- n nombre d’injection d’analogues de GnRH
- Y correspondrait à la valeur post traitement de AJZ ou MJZ en mm
- X correspondrait à la valeur initiale de AJZ ou MJZ en mm
0
5
10
15
20
25
30
35
Varia
bles
Y
0 5 10 15 20 25 30 35 40Patiente
MJZ post ttMJZ
Nuage de points
MJZ
en
mm
Avant traitement Après traitement
NOM Prénom | Faculté | mois année 97 Droits d’auteur réservés ou
3.4.5.6. Traitement par analogue de la GnRH et taux de grossesse
Le taux de grossesse global chez les patientes traitées par analogue est de 59,5%,
35,3% (12) ont été enceinte après FIV et 20,6% (7) ont été enceinte spontanément.
Figure 55 : Répartition des grossesse et échec après traitement
Figure 56 : IRM séquence sagittale T2 : ZJ avant et après traitement par analogues de la GnRH : Diminution de l’épaisseur après traitement.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
GROSSESSE/ECHEC APRES TRAITEMENT
12
7
15
FIV
SPONTANEE
ECHEC
NOM Prénom | Faculté | mois année 98 Droits d’auteur réservés ou
3.5. Analyse des résultats et discussion
3.5.1. Comparaison avec l’étude initiale
Pour une meilleure lisibilité des résultats et des comparaisons, l’étude initiale réalisée
par Maubon et al. est appelée Etude 1 et notre étude est appelée Etude 2.
3.5.1.1. Zone jonctionnelle et taux de grossesse
L’analyse de la zone jonctionnelle à l’IRM reste, comme décrit précédemment, un
facteur significatif prédictif d’échec d’implantation en FIV, indépendant de l’âge des patientes
et indépendant de la qualité embryonnaire lors du transfert.
La comparaison des taux de grossesse par patiente et par transfert est la suivante :
Figure 57 : Comparaison des taux de grossesse entre les deux études
Dans notre étude, le taux de grossesse par patiente est similaire, mais le taux de
grossesse par transfert est plus faible, ce qui peut être expliqué par un effectif plus
important : l’étude initiale concernait 152 patientes et 252 transferts, notre étude recense 626
patientes et 1068 transferts.
Il n’est pas retrouvé de différence entre le nombre moyen de transfert par patiente (1,6
vs 1,7).
0
10
20
30
40
50
60
GROSSESSE PAR PATIENTE GROSSESSE PAR TRANSFERT
52,6
37,6
48,7
28,7 Etude 1
Etude 2
NOM Prénom | Faculté | mois année 99 Droits d’auteur réservés ou
3.5.1.2. Comparaison des courbes ROC
Avant d’utiliser les seuils déterminés dans l’étude et de les confirmer, nous avons
renouvelé les courbes ROC sur notre population.
Les seuils obtenus sont différents entre les deux études, et la différence est très en
faveur de la spécificité et du maximum.
La comparaison des différentes courbes ROC est illustrée dans le tableau 22 :
Courbe ROC
AJZ MJZ
Etude 1 Etude 2 Etude 1 Etude 2
Critère en mm >7 mm >7 mm >10 mm >6 mm
AUC 0,664 0,604 0,676 0,592
Erreur standard 0,044 0,0224 0,044 0,0224
IC à 95% 0,583-0,0739 0,565-0,643 0,595-0,750 0,552-0,631
Sensibilité 40,8% 29,3% 35,2% 49,2%
Spécificité 87,7% 85,6% 95,1% 66,6%
100% de
Spécificité
11,8 mm 11,3 mm >13 mm >15 mm
Tableau 22 : Comparaison des courbes ROC entre Etude 1 et 2
Notre étude a été réalisée sur un échantillon plus grand qui a tendance à affaisser les
seuils et les valeurs de spécificité. Les seuils retenus lors de l’étude 1 ont pu être liés au
hasard, ce d’autant plus qu’il existe un chevauchement des intervalles de confiance.
NOM Prénom | Faculté | mois année 100 Droits d’auteur réservés ou
3.5.1.3. Régression logistique et analyse multi variée
Pour pouvoir comparer nos résultats avec ceux de l’étude 1, nous avons réalisé une
régression logistique en utilisant les seuils initiaux décrits dans l’étude 1 : AJZ > 7 mm et
MJZ > 10 mm ainsi qu’une analyse multivariée, entre taux de grossesse par patiente en
fonction de l’appartenance au groupe AJZ > 7 mm + MJZ > 10 mm (groupe aBAD) ou aux
autres combinaisons de mesures (groupe aGOOD).
p 1 p2 OR1 OR2 IC 95%1 IC 95%2
Par patiente
Age 0,081 0,0003 1,08 1,07 0,99-1,18 1,03-1,11
aGOOD 0,0004 <0,0001 45,39 3,5 5,58-369,13 1,98-6,20
Par transfert
aGOOD 0,0006 0,0004 33,08 2,74 4,43-246,61 1,57-4,77
Qualité
embryonnaire
MAUVAISE
0,0966 <0,0001 1,69 2,27 0,91-3,147 1,63-3,16
Tableau 23 : comparaison des régressions logistiques entre les deux études en utilisant les seuils de AJZ et MJZ de l’étude 1.
Lors de l’étude 1, l’analyse de la régression logistique ne retrouvait pas de lien
significatif entre l’âge de la patiente et le taux d’implantation embryonnaire: aujourd’hui nous
retrouvons un résultat significatif (p=0,0003). Les OR observés dans l’étude 2 sont nettement
inférieurs, divisés par 10, mais avec un intervalle de confiance moins étendu.
Dans l’étude 2, avec un effectif plus important, l’ensemble des résultats apparaît
significatif et indépendant des autres facteurs étudiés.
NOM Prénom | Faculté | mois année 101 Droits d’auteur réservés ou
L’analyse multivariée était la suivante : le taux de grossesse par patiente était lié de
façon significative à l’appartenance au groupe aGOOD ou aBAD (p<0,0001). Il était de
52,2% de grossesse dans le groupe aGOOD et de 22,2% dans le groupe aBAD.
Figure 58 : Comparaison des taux d’échec d’implantation en fonction des valeurs seuils déterminées lors de l’étude 1.
En associant AJZ > 7mm et MJZ > 10mm, le taux d’échec d’implantation dans l’étude 2
était de 77,8% contre 97,5% dans l’étude 1. La spécificité de ces seuils est plus faible dans
l’étude 2, ce qui nous a amené à choisir de nouveaux seuils (AJZ > 8,5mm et MJZ ≥ 12mm)
pour lesquels la spécificité d’échec d’implantation s’élevait à 94%.
3.5.1.4. Anomalie de la ZJ, type d’infertilité et taux de grossesse
Dans l’étude 1 avait été retrouvée une répartition significativement plus importante des
anomalies de la ZJ dans le groupe infertilité inexpliquée (32,14%, p=0,0039), alors qu’elles
n’étaient pas plus présentes dans le groupe endométriose. L’hypothèse à l’époque était
qu’une anomalie de la ZJ pouvait être responsable d’un tiers des infertilités inexpliquées.
Dans l’étude 2, nous n’avons pas pu confirmer ces résultats. Il n’y a pas de répartition
significative du taux de grossesse ou des anomalies de la ZJ en fonction des différents types
d’infertilité.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
aGOOD aBAD
37,5
95,8
47,7
77,8
Etude 1
Etude 2
NOM Prénom | Faculté | mois année 102 Droits d’auteur réservés ou
3.5.2. Analyse des courbes ROC
Dans notre étude, nous avons comparé les résultats obtenus à partir des courbes ROC
de AJZ et MJZ et nous les avons comparés aux résultats de la courbe ROC de l’âge :
AJZ MJZ AGE
Critère >7mm >6mm >35 ans
AUC 0,604 0,592 0,578
Index J de Youden 0,1486 0,1578 0,1307
Erreur std 0,0224 0,0224 0,0187
IC 95% 0,565-0,643 0,552-0,63 0,548-0,608
Sensibilité 29,3% 49,2% 36,3%
Spécificité 85,6% 66,6% 78,8%
Spécificité 100% >11 mm >15 mm >42 ans
Tableau 24 : Comparaison des courbes ROC, AJZ, MJZ et AGE.
Les courbes sont relativement similaires, les AUC sont superposables, avec des taux
de sensibilité inférieurs à 50% et des spécificités aux alentours de 80% pour l’âge et AJZ.
L’indice J de Youden correspond à la formule suivante : Sensibilité + Spécificité – 1. IL
varie de -1 à 1. S’il est inférieur ou égale à 0, le test n’a aucune valeur informationnelle. Plus
l’index de Youden est proche de 1, meilleur est le test. Dans notre étude, l’indice est de 0,15
pour MJZ, de 0,14 pour AJZ et de 0,13 pour l’âge. Les différents tests, mesure de ZJ et de
l’âge ont donc une valeur informationnelle qui est équivalente. Il n’existe pas de test
excellent dont le seuil est proche de 1 pour déterminer le taux d’implantation.
Les seuils retenus pour une spécificité de 100%, sont 11 mm pour AJZ, 15 mm pour
MJZ et 42 ans pour l’âge. Ce dernier correspond à la limite d’âge acceptée en AMP
L’âge des patientes est un facteur prédictif significatif d’échec en FIV (p<0,0001) en
effet, le taux de grossesse par patiente est liée à l’âge ainsi que le taux de grossesse par
transfert.
NOM Prénom | Faculté | mois année 103 Droits d’auteur réservés ou
La comparaison de nos résultats avec les données FIVNAT met en évidence l’effet
négatif de l’âge en PMA, avec une chute dramatique des taux de grossesse après 40 ans. A
partir de cet âge, le taux de grossesse par transfert atteint dans notre étude était de 12%
(10% dans les données FIVNAT) et de 19% pour le taux de grossesse par patiente.
AGE ≤ 24 25-29 30-34 35-37 38-39 ≥ 40
ECHEC 50% (3) 47,9%(57) 42,7%(103) 52,4%(75) 61,7%(37) 80,7%(46)
GROSSESSE 50% (3) 52,1% (62) 57,3%(138) 47,5% (68) 38,3%(23) 19,3%(11)
TOTAL (n) 6 119 241 143 60 57
Tableau 25 : Répartition des grossesses et échec par patiente en fonction de l’âge
Figure 59 : Taux de grossesse par patiente en fonction de l’âge
0
10
20
30
40
50
60
GROSSESSE
50 52,1 57,2
47,5
38,3
19,3
≤25
25-‐29
30-‐34
35-‐37
38-‐39
≥40
NOM Prénom | Faculté | mois année 104 Droits d’auteur réservés ou
AGE ≤ 24 25-29 30-34 35-37 38-39 ≥ 40
ECHEC 50% (4) 68% (132) 68% (281) 74% (197) 74% (68) 88% (79)
GROSSESSE 50% (4) 32% (62) 32% (138) 26% (69) 26% (23) 12% (11)
TOTAL (n) 8 194 419 266 91 90
Tableau 26 : Répartition des grossesses et échec par transfert en fonction de l’âge
Figure 60 : Taux de grossesse par transfert en fonction de l’âge
3.5.3. Les facteurs prédictifs de succès en FIV L’implantation embryonnaire est le facteur limitant en AMP. L’amélioration de
l’implantation passe par l’obtention d’un endomètre mature, d’un embryon de bonne qualité
et l’absence d’anomalie intra-cavitaires ou myométriales.
Nous avons mis en évidence que l’épaisseur de la zone jonctionnelle était un facteur
prédictif d’échec d’implantation en FIV indépendant de la qualité embryonnaire.
Actuellement, le choix des embryons et leur qualité est un facteur prédictif de succès : le
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
GROSSESSE
50
32 32
26 25
12
≤25
25-‐29
30-‐34
35-‐37
38-‐39
≥40
NOM Prénom | Faculté | mois année 105 Droits d’auteur réservés ou
chois des embryonns repose sur la morphologie embryonnaire, évaluée à j2, en se basant le
la régularité des blastomères, l’absence de fragmentation et le stade de division cellulaire
[76].
Nous avons utilisé une régression logistique pour l’analyse multivariée : l’intérêt majeur
de cette technique était de quantifier la force de l’association entre chaque variable
indépendante et la variable dépendante, en tenant compte de l’effet des autres variables
intégrées dans le modèle (« mesure ajustée »). L’odds-ratio (ou rapport des cotes)
représente la force de l’association entre un facteur et une maladie, bien qu’il ne soit qu’une
approximation du risque relatif. La méthode de régression logistique est donc la méthode
multivariable de choix pour rechercher des facteurs de risque ou des facteurs protecteurs de
maladie.
L’analyse des résultats de la régression logistique met en évidence qu’à elle seule la
zone jonctionnelle est un facteur d’échec d’implantation (OR=9,2 ; IC 95% 2,9-29,7 ;
p<0,0001) de même que la qualité embryonnaire (OR=2,26 ; IC 95% 1,63-3,13). Lorsque ces
deux variables sont associées, elles restent indépendantes et prédictives d’échec. Un
embryon de bonne qualité ne s’implantera pas en cas de ZJ pathologique.
Lors de l’analyse par patiente, l’âge apparaît comme un facteur d’échec d’implantation
indépendant de même que l’épaisseur de la ZJ.
3.5.4. IRM et Zone jonctionnelle 3.5.4.1. Limites de l’interprétation de l’IRM
L’IRM est le seul examen d’imagerie performant, reproductible et non opérateur
dépendant permettant la visualisation de la ZJ grâce à la mise en évidence de l’anatomie
zonale de l’utérus.
Dans notre étude, l’interprétation de l’IRM a été réalisée par le même radiologue
spécialisé dans l’imagerie de la femme. Nous avons alors pu nous affranchir du biais
d’interprétation. Cependant, il n’existe pas de donnée claire sur la manière de mesurée
l’épaisseur de la ZJ ni sur le nombre de mesures à effectuer. Il serait utile d’étudier la
variabilité inter et intra observateur de la mesure de la ZJ.
De même, l’IRM a été réalisée sans tenir compte du moment dans le cycle menstruel
de la patiente car même si ces données sont discutées, une étude récente réalisée chez 100
patientes en bonne santé ayant eu une IRM pelvienne n’a pas montré de différence
d’épaisseur significative de la ZJ en fonction du cycle [12].
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Par ailleurs il aurait été utile de notifier dans l’interprétation de l’IRM la présence ou
non de l’ensemble des critères diagnostics d’adénomyose.
3.5.4.2. Le diagnostic d’adénomyose
Un diagnostic certain d’adénomyose repose sur un examen histologique de pièce
d’hystérectomie. Cette technique était d’ailleurs un standard de référence lors des études de
la performance de l’IRM dans le cadre de l’adénomyose. Dans une population de femmes
infertiles, cette attitude chirurgicale radicale ne peut se concevoir.
Dans l’état actuel des connaissances il manque un consensus sur le diagnostic
histologique de l’adénomyose qui est pourtant le gold standard, sur la mesure de la ZJ et sur
le diagnostic en imagerie de l’adénomyose. A la fois l’échographie et l’IRM sont des
techniques non invasives avec une précision équivalente, cependant, l’IRM reste un examen
plus performant en raison de sa reproductibilité et du fait qu’il est non opérateur-dépendant
[23].
Nous avons supposé un diagnostic IRM d’adénomyose en cas de MJZ ≥ 12 mm,
d’après Reinhold [41].
Nous avons également négligé les autres critères diagnostics IRM d’adénomyose qui
étaient: une ZJ irrégulière, la présence de spots intra myométriaux en hypersignal T2 et un
ratio MJZ/ épaisseur myométriale > 40% [19]. Ces derniers sont a priori plus dépendants de
l’interprétation du radiologue que la mesure d’épaisseur de ZJ.
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3.5.4.3. Diagnostics différentiels
La difficulté d’analyse de la ZJ et de sa pathologie est le fait de facteurs pouvant prêter
à confusion avec un diagnostic de ZJ épaissie.
3.5.4.3.1. Endométriose profonde
Les lésions d’endométriose profonde peuvent envahir la face postérieure de l’utérus,
son mur postérieur et faire disparaitre l’anatomie zonale normale de l’utérus. Ces lésions
apparaissent alors comme une zone en hyposignal T2 du mur utérin : le radiologue peut
alors suspecter soit une endométriose profonde, soit un adénomyome ou une zone focale
d’épaississement de la ZJ.
Figure 61 : Noyau d’endométriose postérieure envahissant le mur postérieur utérin.
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3.5.4.3.2. Contractions utérines Les contractions utérines sont des modifications transitoires déformant le complexe
myo-endométrial et disparaissant dans les 45 minutes [78]. Elles peuvent concerner toutes
les couches ou bien seulement la couche sous endométriale du myomètre (ZJ). Elles
apparaissent en IRM en hyposignal T2 déformant l’endomètre.
En cas de doute, il est préconisé de réaliser quelques minutes après la première acquisition,
une seconde séquence en pondération T2 afin de confirmer ou d’infirmer une contraction
utérine [38].
Dans notre population, 38 patientes avaient des contractions utérines mises en
évidence sur leur IRM et interprétées comme telle. En effet, l’interprétation et l’analyse de la
ZJ s’effectuent essentiellement sur la séquence T2 acquise dans le plan sagittal. En cas de
doute ou de suspicion de contraction utérine, l’analyse des séquences acquises dans les
plans axial et coronal est indispensable. La durée d’acquisition d’une séquence est d’environ
1 minute.
Figure 62 : Contractions utérines en hyposignal T2, atteignant l’ensemble du myomètre et li donnant un aspect zébré ; la ZJ est régulière.
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3.5.4.3.3. Myomes utérins
Le myome utérin est une lésion bien limitée myométriale, encapsulée, en isosignal T1,
hyposignal T2, présentant un rehaussement homogène après injection de gadolinium.
L’interface endomètre myomètre est respectée.
Figure 63 : Multiples myomes utérins: la ZJ est respectée et régulière.
3.5.5. Traitement par analogue de la GnRH
Nous avons mis en évidence une influence du traitement par analogue de GnRH sur
toutes les mesures de ZJ. Ces résultats sont concordant avec ceux obtenus dans une étude
d’Imaoka réalisée en 2002 [78] chez 31 patientes souffrant d’adénomyose et traitées par
analogues de la GnRH pendant six mois.
La pente de diminution des mesures de AJZ et MJZ était stable quelle que soit la
durée du traitement. Le taux de grossesse par patiente après traitement était de 59,5% et 7
patientes ont débuté une grossesse spontanée après arrêt du traitement par analogue de la
GnRH.
La comparaison avec les grossesses spontanées décrites après traitement est difficile
car la plupart des patientes traitées, l’étaient pour une adénomyose sévère, extensive avec
des lésions adénomyomateuses. Le traitement associait le plus souvent un traitement
médical par analogue de la GnRH et une résection chirurgicale des adénomyomes [79].
Dans notre population de femmes traitées, nous ne nous sommes intéressé qu’aux
patientes dont la ZJ était pathologique et qui avaient accepté le traitement. 13 d’entre elles
(38%) souffraient également d’une endométriose sévère. Chez ces patientes, le traitement
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par analogue de la GnRH a pu être actif à la fois sur la ZJ et sur les lésions d’endométriose,
pouvant améliorer le taux de grossesse après traitement.
Nous avons calculé une pente de décroissance mensuelle de AJZ et MJZ en mm qui
correspond à la décroissance moyenne par injection d’analogue de la GnRH. Nous avons
obtenu des résultats significatifs. Dans notre population, la diminution de AJZ était de 0,9mm
et celle de MJZ de 1,8 mm. Nous pourrions utiliser à l’avenir ces résultats pour prévoir et
anticiper les valeurs de ZJ après traitement en fonction du nombre d’injections prévues.
3.5.6. Seuils retenus à partir des courbes ROC Les seuils déterminés à partir des courbes ROC, AJZ > 8,5 mm et MJZ ≥ 12mm ont
une spécificité d’échec d’implantation de 94%.
Le taux de grossesse commence à diminuer lorsque la mesure de MJZ devient
supérieure à 8 mm, hors d’après la littérature, une zone jonctionnelle inférieure ou égale à 8
mm peut être considérée comme normale, et une zone jonctionnelle supérieure ou égale à
12 mm est un facteur hautement prédictif de présence d’adénomyose [10]. Que faire des
patientes dont la mesure est située entre 8 et 12 mm ? On peut supposer qu’elles tendent
vers une pathologie sans en réunir le critère principal. Nos résultats en terme d’implantation
montrent un taux de grossesse par patiente de 28,5% si MJZ ≥ 12mm et de 44,4% si MJZ
est comprise entre 8 et 11 mm.
L’analyse fine de l’IRM apparaît alors importante à la recherche de spots en
hypersignal T2 ou la présence d’une ZJ irrégulière, considérés comme des critères
diagnostic d’adénomyose.
En 2008, un nouveau concept d’interruption et d’anomalie de la zone jonctionnelle a
été décrit, différent de l’adénomyose maladie [80]. Dans notre étude ce concept prend toute
son importance, en effet le facteur majeur prédictif d’échec d’implantation est l’épaisseur de
la ZJ et non la présence ou non d’adénomyose. Une anomalie de la zone jonctionnelle serait
également responsable d’anomalies du péristaltisme utérin, de la perturbation du transport
des spermatozoïdes, et d’une haute prévalence de pré éclampsie. Les patientes ayant une
anomalie de la ZJ dont l’épaisseur maximale serait comprise entre 8 et 11 mm seraient déjà
à risque d’échec d’implantation sans réunir aucun critère diagnostic d’adénomyose.
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3.5.7. Proposition de prise en charge des patientes infertiles en FIV 3.5.7.1. Proposition d’indication d’une IRM pelvienne
Il ne serait pas logique de proposer systématiquement une IRM pelvienne chez toute
patiente consultant pour une infertilité.
Actuellement, dans notre centre, une IRM est proposée aux patientes éligibles à une
FIV dans certains cas :
- en cas d’infertilité inexpliquée
- en cas d’anomalie de la cavité utérine diagnostiquée à l’hystérosalpingographie
- en cas de signes cliniques évocateurs d’adénomyose ou d’endométriose
L’IRM n’est pas indiquée en première intention chez les patientes dirigées en ICSI, car
cette technique a pour indication une infertilité d’origine masculine pure.
L’assurance maladie prend en charge 4 tentatives de FIV par couple. Au bout de
combien d’échecs serait-il licite de proposer une IRM pelvienne si cette dernière n’a
pas été réalisée initialement?
En terme économique, le cout d’une FIV en 2013 est de 4500 euros en France. Le cout
d’une IRM est de 240 euros (171,40 euros pour le forfait technique et 69 euros pour l’acte)
soit 150 240 euros pour 626 patientes. 34 patientes appartenant au groupe BAD ont un taux
d’échec d’implantation de 95,5%. Le cout des FIV infructueuses réalisées chez ces patientes
est de 146 115 euros. La réalisation d’une deuxième IRM après un éventuel traitement
moins couteux (une injection de Décapeptyl ® 3mg LP revient à 134 euros) représenterait
8640 euros pour l’IRM et 28944 euros pour le traitement médical, pour un total de 37584
euros. L’économie réalisée serait alors de 108531 euros.
Le taux moyen de transfert par patiente pour obtenir une grossesse est de 1,7. On peut
supposer qu’au delà de deux tentatives infructueuses, il existe un facteur d’échec utérin
associé. Après deux échecs, une IRM serait alors indiquée chez ces patientes afin de
rechercher une anomalie de la ZJ, ces dernières pourraient alors bénéficier d’un traitement
par analogue de la GnRH en cas de ZJ pathologique. Nous pourrions étendre l’indication de
l’IRM pelvienne après le premier échec de FIV en permettant aux patientes ayant une ZJ
pathologique de bénéficier d’un traitement améliorant leur taux d’implantation. Ces patientes
pourraient alors avoir 3 possibilités supplémentaires d’obtenir une grossesse.
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3.5.7.2. Proposition de compte rendu d’IRM
Un compte rendu standardisé de l’IRM lors du bilan d’infertilité pourrait être :
- analyse de la morphologie utérine
- Mesures de ZJ : murs antérieur, postérieur et fundique en mm
- Calcul systématique d’AJZ et MJZ
- Evaluation de l’épaisseur endométriale, en fonction du jour du cycle
- Notifications des lésions d’endométriose, de myomes, de contraction utérine
- En cas de traitement par analogues de la GnRH : stipuler le nombre d’injection
reçues, calculer la diminution de AJZ et MJZ et la rapporter aux nombres
d’injections reçues.
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Conclusion Nous avons confirmé qu’un épaississement de la ZJ de l’utérus diagnostiqué à l’IRM
était un facteur prédictif d’échec d’implantation, indépendant de l’âge et de la qualité
embryonnaire dans notre population de femmes infertiles prise en charge en FIV. Lorsqu’
AJZ était supérieure à 8,5 mm et que MJZ était supérieure ou égale à 12 mm, le taux de
grossesse par patiente chutait à 8,8% avec une spécificité d’échec d’implantation de 94%.
La zone jonctionnelle de l’utérus apparait ainsi hautement spécialisée et joue un rôle
fondamental dans l’implantation embryonnaire en FIV au même titre que l’âge des patientes
et que la qualité embryonnaire lors du transfert.
Chez ces patientes, un traitement par analogues de la GnRH diminue de façon
significative l’épaisseur de la ZJ jusqu’à une valeur considérée comme normale et favorise
l’implantation embryonnaire.
L’indication d’une IRM pelvienne dans le bilan d’échec d’implantation (dès un ou deux
échecs) peut alors être proposé afin de ne pas méconnaitre une anomalie de la ZJ
informative et prédictive d’échec d’implantation.
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Table des illustrations Figure 1 : IRM pelvienne : coupe sagittale de l’utérus en pondération T2 : anatomie zonale de l’utérus ............................................................................................................................... 24 Figure 2 : Microscopie optique utérus .................................................................................... 25 Figure 3 : Schéma de l’utérus : invasion du myomètre par les glandes endométriales [29] .. 30 Figure 4 : Adénomyose utérine en macroscopie [30] ............................................................. 30 Figure 5 : Microscopie optique : adénomyose : présente d’îlots glandulaires endométriaux ectopiques au sein du myomètre [30] .................................................................................... 31 Figure 6: Séméiologie échographique de l’adénomyose : a, b : utérus globuleux et asymétrie des parois myométriales ; c : épaississement de l’interface myomètre/endomètre ; d : stries hyperéchogènes sous-endométriales. [33] ............................................................................ 33 Figure 7 : Adénomyose diffuse en échographie : comparaison entre voie sus-pubienne et endovaginale chez une patiente de 43 ans présentant des ménométrorragies : (a,b) : voie sus-pubienne : utérus globuleux (mesurant 10 × 8 × 10 cm), doute sur la présence de myomes ? (c,d) : voie endovaginale chez la même patiente : au moins un microkyste sous-endométrial, hétérogénéité du myomètre, stries hyperéchogènes linéaires intramyométriales et asymétrie des parois myométriales. [33] ............................................................................ 34 Figure 8:Adénomyose profonde diffuse en imagerie par résonance magnétique (séquence sagittale T2) : zone jonctionnelle épaissie, utérus globuleux de contours réguliers.-ratio ZJ max/myomètre total supérieur à 40–50 % (en rapport avec l’hypertrophie musculaire) ........ 38 Figure 9: Corrélations échographie – imagerie par résonance magnétique (IRM) : utérus globuleux sur adénomyose diffuse. Kystes sous-endométriaux hyperintenses en T2, certains hémorragiques en hypersignal T1 Fat-Sat (FS) : a, b : échographie pelvienne ; c : IRM séquence sagittale T2 ; d : axiale T2 [33] ............................................................................. 38 Figure 10: Contractions utérines : a, b : aspect tigré du myomètre en hyposignal T2 dans le plan sagittal et axial ; c : disparition des plages hypo-intenses en T2 sur la séquence sagittale ultrarapide : contractions utérines [33] ..................................................................... 39 Figure 11: Adénomyose profonde du myomètre antérieur en imagerie par résonance magnétique avec spots hémorragiques, associée à plusieurs myomes (ici intracavitaire et transmural isthmique postérieur) : a, b : séquence sagittale T2 ; c : axiale T2 ; d : axiale T1 ; e : axiale T1 Fat-Sat (FS) ; f : sagittale T1 FS après injection de gadolinium [33] ................. 40 Figure 12: adénomyome antérieur: aspect nodulaire au sein du myomètre, de même signal que celui de zone jonctionnelle avec spots hyperintenses en T2, effet de masse modéré sur la cavité. ................................................................................................................................. 41 Figure 13: Adénomyome kystique hémorragique en imagerie par résonance magnétique : couronne périphérique en hyposignal T2 et contenu central liquidien hémorragique en hypersignal T1 persistant après saturation de la graisse : a : coupe sagittale T2 ; b : coupe sagittale T1 ; c : coupe sagittale T1 Fat-Sat. [33] ................................................................... 42 Figure 14: Adénomyose avant et après embolisation sur deux contrôles imagerie par résonance magnétique successifs, séquences sagittales en T2 (a–c) : diminution de l’épaisseur de la zone jonctionnelle et zone de remaniement post embolisation du fond utérin en hyposignal T2 [33] ............................................................................................................. 44 Figure 15: Cullen 1919 modifié in Maubon A, Rouanet JP, DIU Imagerie Gynécologique 2008–2009. 1 : adénomyose ; 2 : torus uterinum ; 3 : atteinte tubaire ; 4 : ligament rond ; 5 et 6 : atteinte ovarienne et péri-ovarienne ; 7 : ligament utéro-sacré ; 8 : atteinte digestive ; 9 : paroi abdominale ; 10 : ombilic ; flèche rouge : espace vésico-utérin ; flèche bleue : espace recto-vaginal ; flèche verte : cul-de-sac de Douglas. [58] ..................................................... 49 Figure 16: Endométriose péri-ovarienne avec adhérences fibreuses des fossettes ovariennes en hyposignal T1 et T2 et corrélation cœlioscopique avec implants fibreux blanchâtres. [54] ............................................................................................................................................... 50
NOM Prénom | Faculté | mois année 123 Droits d’auteur réservés ou
Figure 17: Aspect en hyposignal T2 avec phénomène de « shading » correspondant à un endométriome ovarien spécifique droit. ................................................................................. 50 Figure 18:Implants fibreux en hyposignal T2 péritonéaux droits avec adhérences fibreuses et correspondance cœlioscopique montre de multiples foyers péritonéaux. [58] ...................... 51 Figure 19:Endométriose hématique remaniée du torus uterinum avec adhérences associées [58] ......................................................................................................................................... 52 Figure 20: Volumineux nodule recto-vaginal endométriosique en hypersignal T1 et hyposignal T2, refoulant le vagin en avant. ............................................................................ 52 Figure 22 : Répartition des âges dans notre population ........................................................ 65 Figure 23 : Répartition des différents type d’infertilité ............................................................ 66 Figure 24 : Répartition des types de protocole de stimulation ............................................... 68 Figure 25 : Evolution du taux de grossesse par patiente en fonction de l’âge ....................... 69 Figure 26 : courbe ROC de l’âge ............................................................................................ 70 Figure 27 : Taux de grossesse et d’échec en fonction de la qualité embryonnaire ............... 71 Figure 28 : Taux de grossesse et échec en fonction des types d’infertilité ........................... 72 Figure 29 : Variation de AJZ en fonction de l’âge .................................................................. 74 Figure 30 : Variation de MJZ en fonction de l’âge .................................................................. 74 Figure 31 : Taux de grossesse par patiente en fonction des mesures de ZJ des faces antérieure, postérieure et du fond .......................................................................................... 75 Figure 32 : Taux de grossesse par patiente en fonction de MJZ ........................................... 75 Figure 33 : Taux de grossesse et d’échec dans les différents groupes de MJZ. ................... 76 Figure 34 : Taux de grossesse par patiente en fonction de AJZ ............................................ 76 Figure 35 : Courbe ROC : Détermination du seuil pour AJZ .................................................. 77 Figure 36 : Critères déterminés à partir de la courbe ROC de AJZ ....................................... 78 Figure 37 : Courbe ROC : Détermination du seuil pour MJZ ................................................. 79 Figure 38 : Critères déterminés à partir de la courbe ROC de MJZ ....................................... 79 Figure 39 : Taux de grossesse et d’échec par patiente en fonction de la valeur seuil de AJZ ............................................................................................................................................... 81 Figure 40 : Répartition des grossesses et échec par patiente en fonction de la valeur seuil de MJZ ........................................................................................................................................ 82 Figure 41 : Taux de grossesse par patiente en fonction de la valeur seuil de MJZ ............... 82 Figure 42 : Taux de grossesse par patiente en fonction des groupes BAD et GOOD ........... 83 Figure 43 : Nuage de point illustrant les grossesses et échec en fonction des valeurs seuils de AJZ et MJZ ........................................................................................................................ 84 Figure 44 : Taux de grossesse par transfert en fonction de la valeur seuil de AJZ ............... 85 Figure 45 : Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de MJZ ................................... 86 Figure 46 : Taux de grossesse en fonction de l’appartenance au groupe GOOD ou BAD .... 87 Figure 47 : Régression logistique par patiente ....................................................................... 88 Figure 48 : Régression logistique par transfert ...................................................................... 89 Figure 49 : Valeurs moyennes de ZJ avant et après traitement ............................................ 92 Figure 50 : influence du traitement sur la mesure antérieure ................................................. 94 Figure 51: influence du traitement sur la mesure postérieure ................................................ 94 Figure 52: influence du traitement sur la mesure fundique .................................................... 95 Figure 53 : influence du traitement sur AJZ ........................................................................... 95 Figure 54: influence du traitement sur MJZ ............................................................................ 96
NOM Prénom | Faculté | mois année 124 Droits d’auteur réservés ou
Figure 55 : Répartition des grossesse et échec après traitement .......................................... 97 Figure 56 : IRM séquence sagittale T2 : ZJ avant et après traitement par analogues de la GnRH : Diminution de l’épaisseur après traitement. .............................................................. 97 Figure 57 : Comparaison des taux de grossesse entre les deux études ............................... 98 Figure 58 : Comparaison des taux d’échec d’implantation en fonction des valeurs seuils déterminées lors de l’étude 1. .............................................................................................. 101 Figure 59 : Taux de grossesse par patiente en fonction de l’âge ....................................... 103 Figure 60 : Taux de grossesse par transfert en fonction de l’âge ...................................... 104 Figure 61 : Noyau d’endométriose postérieure envahissant le mur postérieur utérin. ......... 107 Figure 62 : Contractions utérines en hyposignal T2, atteignant l’ensemble du myomètre et li donnant un aspect zébré ; la ZJ est régulière. ..................................................................... 108 Figure 63 : Multiples myomes utérins: la ZJ est respectée et régulière. .............................. 109
NOM Prénom | Faculté | mois année 125 Droits d’auteur réservés ou
Table des tableaux Tableau 1 : Proposition d’une classification du péristaltisme de la zone jonctionnelle [4,15] 28 Tableau 2: Diagnostic différentiel entre adénomyose et myome en échographie ................. 35 Tableau 3 : Critères diagnostiques à l’IRM de l’adénomyose selon différents auteurs .......... 37 Tableau 4 : Le score AFSR de l'endométriose (score de l'American Fertility Society, révisé en 1985). ..................................................................................................................................... 61 Tableau 5 : Score de qualité embryonnaire à 48h ................................................................. 62 Tableau 6 : Répartition des différents type d’infertilité dans la population ............................. 66 Tableau 7 : Taux global de grossesse ................................................................................... 67 Tableau 8 : Valeurs associées à la courbe ROC de l’âge ...................................................... 70 Tableau 9 : Répartition des grossesse et d’échec en fonction de la qualité embryonnaire ... 71 Tableau 10 : Taux de grossesse et d’échec en fonction du type d’infertilité .......................... 72 Tableau 11 : Valeur en mm des mesures en IRM de la ZJ .................................................... 73 Tableau 12 : Comparaison des deux courbes ROC .............................................................. 80 Tableau 13 : Répartition des grossesses et des échecs par patiente en fonction de la valeur seuil de AJZ ............................................................................................................................ 81 Tableau 14 : Répartition des grossesse par patiente dans les deux groupes ....................... 83 Tableau 15 : Répartition des taux de grossesse par transfert en fonction de la valeur seuil de AJZ ......................................................................................................................................... 85 Tableau 16 : Taux de grossesse en fonction de la valeur seuil de MJZ ................................ 86 Tableau 17 : Répartition des grossesses en fonction des valeurs seuils de AJZ et MJZ ...... 87 Tableau 18 : Répartition des types d’infertilité dans les deux groupes. ................................. 90 Tableau 19 : Valeurs moyennes de ZJ avant et après traitement .......................................... 92 Tableau 20 : Pente de diminution de AJZ et MJZ par mois ................................................... 93 Tableau 21 : Influence du traitement par analogue de la GnRH sur la ZJ ............................. 93 Tableau 22 : Comparaison des courbes ROC entre Etude 1 et 2 .......................................... 99 Tableau 23 : comparaison des régressions logistiques entre les deux études en utilisant les seuils de AJZ et MJZ de l’étude 1. ....................................................................................... 100 Tableau 24 : Comparaison des courbes ROC, AJZ, MJZ et AGE. ...................................... 102 Tableau 25 : Répartition des grossesses et échec par patiente en fonction de l’âge ......... 103 Tableau 26 : Répartition des grossesses et échec par transfert en fonction de l’âge ........ 104
NOM Prénom | Faculté | mois année 126 Droits d’auteur réservés ou
SERMENT D’HIPPOCRATE
_____________
En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie ou de situation sociale.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser les crimes.
Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à perfectionner mon savoir.
Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de l’estime des hommes et de mes condisciples, si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire.
NOM Prénom | Faculté | mois année Droits d’auteur réservés ou
Marine AUBOUR
Résumé :Zone jonctionnelle de l’utérus en IRM et taux d’implantation en FIV. Etude chez 626
patientes.
But: Etude de l’épaisseur de la ZJ de utérus à l’IRM sur le taux d’implantation en FIV. Déterminer l’efficacité
d’un traitement par analogue de la GnRH en cas de ZJ anormale.
Matériel et méthode : Etude rétrospective chez 626 patientes incluses en FIV ayant eu une IRM pelvienne
(Philips 1,5 T) avant la procédure. La moyenne des mesures de ZJ (AJZ) et la valeur maximale (MJZ) ont
été notifiées, corrélées au taux de grossesse par patientes et par transfert et comparées aux autres données
d’échec d’implantation comme l’âge et la qualité embryonnaire. La valeur de ZJ a été évaluée sous
traitement par analogues de la GnRH chez 34 de ces patientes
Résultats : Le taux de grossesse par patiente était de 48,7 % et de 28,7% par transfert. En cas de ZJ
anormale, avec AJZ > 8,5 mm et MJZ ≥ 12 mm faisant suspecter la présence d’une adénomyose, le taux de
grossesse par transfert chutait à 4,5% .Ces résultats étaient indépendants de l’âge et de la qualité
embryonnaire. Le traitement par analogue de la GnRH diminuait de façon significative l’épaisseur de la ZJ et
le taux de grossesse après traitement était estimé à 59,5%.
Conclusion : Une anomalie d’épaisseur de la ZJ utérine est un facteur indépendant prédictif d’échec de
grossesse en FIV et un traitement par analogue de la GnRH fait diminuer l’épaisseur de cette ZJ et améliore
le taux d’implantation.
Mots-clés : Adénomyose, IRM, zone jonctionnelle de l’utérus, FIV,analogues de la GnRH
Abstract : Uterine junctional zone in MRI and pregnancy rate in IVF program. Study in 626 patients.
Background : studing the thickness of uterine junctional zone in MRI on prégnancy rate in IVF. Studying the
efficacity of GnRH analog therapy on anomal uterine junctional zone.
Methods : Retrospective study in 626 patients engaged in IVF program who had an MRI scan prior to
procedure. Average junctional zone (AJZ) and maximal junctional zone (MJZ) was determinate and correlate
to pregancy rate, age and embryo quality.ZJ value was determinate after GnRH analog therapy in 34
patients.
Results : Pregancy rate by patiente was 48,7% and 28,7% by transfer. When AJZ>8,5 mm and MJZ≥ 12
mm, predictive of adenomyosis, pregncy rate by transfer fall to 4,5%.This results was independant of age or
embryo quality. There is a significative decrease of uterine JZ under GnRH analog therapy and a better
pregnacy rate up to 59,5%.
Conclusion : An anormal thickness of JZ is a negative and independant factor for implantation in IVF and
GnRH analog therapy make the junctional zone decrease and improve the pregnancy rate.
Keywords :Adenomyosis, MRI, IVF, uterine junctional zone, GnRH analog therapy
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