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UNIVERSITE VAL DE MARNE PARIS XII
FACULTÉ DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2010 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Dermatologie
Présentée et soutenue publiquement le vendredi 11 juin 2010
A l’hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt
par
Me DI LUCCA-CHRISMENT Julie
Née le 1er novembre 1978 à Paris (75)
DERMATOFIBROSARCOME PROTUBERANS ET CHIRURGIE
MICROGRAPHIQUE : CREATION D’UNE BASE DE DONNEES ET
EVALUATION D’UNE COHORTE
Président de thèse : Le conservateur de la
Mr le Professeur Philippe Saiag bibliothèque universitaire
Directeur de Thèse :
Mr le Docteur Emmanuel Mahé
Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire
2
REMERCIEMENTS
A ma famille
Michaël, pour ton amour et ta patience durant ces longues années d’études
Hortense, pour ta gaîté communicative
Maman, qui m’a ouvert la voie, merci de ton soutien
Marion, Papie et Mamie, recevez toute mon affection
A mon président de thèse, Mr le Professeur Philippe Saiag
A Me le Professeur Marie-Francoise Avril
A Mr le Professeur Vincent Descamps
A mon directeur de thèse, Mr le Docteur Emmanuel Mahé
A Mr le Docteur Jean-François Sei, merci de m’avoir confié ce travail
Aux Docteurs Véronique Chaussade, Christine Longvert et Thierry Clerici pour leur aide
3
PLAN
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX .............................................................................P5
RESUME ...............................................................................................................................P6
LISTE DES ABREVIATIONS .............................................................................................P7
I. INTRODUCTION ............................................................................................................. P8
I.1 Définition du dermatofibrosarcome protuberans ...............................................................P8
I.2 Chirurgie micrographique de slow-Mohs .........................................................................P9
I.3 Chirurgie micrographique et service de Dermatologie de l'Hôpital A. Paré ...................P11
II. OBJECTIFS .....................................................................................................................P12
III. MATERIELS ET METHODE.....................................................................................P13
III.1 Création d’une base de données ....................................................................................P13
III.2 Exploitation des données du service ..............................................................................P13
III.2.1 Schéma de l’étude et recrutement des malades..................................................P13
III.2.2 Extraction et analyse des données ...................................................................P14
IV. CREATION DU MASQUE DE SAISIE .....................................................................P15
IV.1 Items retenus pour la constitution des rubriques ...........................................................P15
IV.2 Mise en forme et utilisation de la base de données ........................................................P16
V. ANALYSE DE LA COHORTE .....................................................................................P17
V.1 Données épidémiologiques .............................................................................................P17
V.2 Données cliniques ...........................................................................................................P19
V.3 Thérapeutiques antérieures .............................................................................................P21
V.4 Données paracliniques ....................................................................................................P21
V.5 Prise en charge thérapeutique ..........................................................................................P23
V.6 Suivi ................................................................................................................................P26
VI. DISCUSSION ................................................................................................................P27
VI.1 Elaboration et application du masque de saisie ..............................................................P27
4
VI.1.1 Justification du choix du logiciel .....................................................................P27
VI.1.2 Maniabilité de la base de données ....................................................................P27
VI.1.3 Perspectives d’exploitation d’un dossier médical standardisé .........................P27
VI.2 Expérience du service et données de la littérature .........................................................P28
VI.2.1 Données cliniques .............................................................................................P28
VI.2.2 Place des examens complémentaires ...............................................................P30
VI.2.3 Stratégies thérapeutiques .................................................................................P31
VII. CONCLUSION .............................................................................................................P36
BIBLIOGRAPHIE ...............................................................................................................P37
ANNEXE 1 ............................................................................................................................P42
5
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
Figure 1 : Techniques classiques de coupe macroscopique d’une pièce opératoire ..............P10
Figure 2 : Technique de chirurgie micrographique ...............................................................P10
Tableau 1 : Données épidémiologiques .................................................................................P18
Tableau 2 : Données cliniques ...............................................................................................P20
Tableau 3 : Données paracliniques ........................................................................................P22
Tableau 4 : Critères cliniques des tumeurs explorées radiologiquement ...............................P23
Tableau 5 : Prise en charge thérapeutique .............................................................................P25
Tableau 6 : 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP ......................................................P30
Tableau 7 : Revue des DFSP traités par chirurgie classique ..................................................P32
Tableau 8 : Revue des DFSP traités par exérèse large (>3cm) ..............................................P33
Tableau 9 : Revue des DFSP traités par chirurgie micrographique ....................................P34
Annexe 1 : Impression papier de la base de données File Maker pro ....................................P42
6
RESUME
Le dermatofibrosarcome protuberans (DFSP) est une tumeur cutanée rare d’évolution lente.
Le principal enjeu de ce sarcome qui projette des extensions asymétriques et infra-cliniques
est l’obtention de marges chirurgicales saines. Les deux techniques débattues sont l’exérèse
large (>3cm) et la chirurgie micrographique. Grâce au développement de cette dernière, le
service de dermatologie de l'Hôpital Ambroise Paré recrute un grand nombre de DFSP.
Pour exploiter cette expérience, nous avons développé une base de données visant à l’analyse
exhaustive, rétrospective et/ou prospective des cas. Grâce au logiciel File Maker pro 8.5, un
masque de saisie a été créé pour standardiser et accélérer le recueil des données. Les rubriques
ont été réparties en 6 modules (terrain, clinique, localisation, paraclinique, chirurgie, suivi)
avec un maximum d’items à format imposé. Après saisie, les données ont été exportées puis
analysées sur tableur Excel.
Quatre-vingt-huit patients ont été recensés entre 1995 et 2008. L’âge moyen au diagnostic
était de 41 ans et le sex-ratio de 50 femmes / 38 hommes. Le DFSP se situait dans 57% sur le
tronc, 28% sur les membres, 15% sur la tête et le cou. Les lésions étaient principalement
nodulaires (85%) ou pseudocicatricielles (13%). Dans 23% des cas, il s’agissait d’une
récidive tumorale. La chirurgie micrographique exclusive a été utilisée chez 77 patients. Une
marge moyenne de 1,4 cm avec et un nombre moyen de 1,2 étapes a permis l’obtention de
marges microscopiques saines.
Nous rapportons une des dix plus grandes séries de malades et la plus grande série de DFSP
traités par chirurgie micrographique. Le manque d’étude conventionnelle et la disparité des
suivis ne permettent actuellement pas une prise en charge standardisée. L’utilisation de ce
masque de saisie pourrait participer à uniformiser le recueil des données pour améliorer
l’évaluation des techniques chirurgicales.
7
LISTE DES ABREVIATIONS
ADICAP : association pour le développement de l’informatique en cytologie et anatomo-
pathologie
APHP : assistance publique des hôpitaux parisiens
CIM-10 : 10éme édition de la classification internationale des maladies
CHU : centre hospitalo-universitaire
CM : chirurgie micrographique
COL1A-PDGFB : protéine de fusion entre la chaîne alpha du collagène de type I et la chaîne
beta du PDGF
DFSP : dermatofibrosarcome protuberans
DFSP-FS : dermatofibrosarcome protuberans avec zones de dégénérescence
fibrosarcomateuse
FISH : fluorescent in situ hybridation
H/F : hommes/femmes
IOT : intubation oro-trachéale
IRM : imagerie par résonance magnétique
TDM : tomodensitométrie
JJ/MM/AA : chiffre du jour/du mois/de l’année
NS : non spécifié
PDGF : platelet derived growth factor
ORL : oto-rhino-laryngologie
8
I. INTRODUCTION
I.1 Définition du dermatofibrosarcome protuberans
Le dermatofibrosarcome protuberans (DFSP) ou tumeur de Darrier et Ferrand est une tumeur
maligne cutanée rare dont l’incidence est estimée à 0,8-5 nouveaux cas par million de
personnes et par an [3,9].
Il s’agit d’un sarcome de bas grade composé de cellules fusiformes disposées classiquement
de façon « storiforme » qui infiltrent par de fines projections le derme, l’hypoderme et plus
rarement les tissus musculaires et osseux avoisinants. Dans 10% des cas, il existe des foyers
de dégénérescence fibrosarcomateuse (DFSP-FS), classant la tumeur dans les sarcomes de
grade intermédiaire avec un risque accru de récidive et de localisations métastatiques
ganglionnaires et pulmonaires [4].
L’oncogenèse du DFSP n’est pas élucidée. À l’image des cellules souches du bulge
folliculaire donnant naissance aux kératinocytes et aux mélanocytes, des études récentes
suggèrent l’existence de cellules souches mésenchymateuses dont l’expansion clonale
pourrait conduire au DFSP [62]. La technique de FISH (Fluorescent in situ hybridation) a
permis d’identifier la translocation chromosomique t (17;22) au sein du matériel tumoral. La
protéine de fusion résultant de cette translocation accole la chaîne alpha du collagène de type
I à la chaîne beta du PDGF, entraînant une stimulation continue du récepteur du PDGF [63].
La chirurgie reste la première option thérapeutique et la persistance d’expansions infra-
cliniques est le principal facteur pronostique de récidive locale [4,14]. L’exérèse large,
initialement préconisée, implique une marge d’au moins 2-3 cm et l’analyse de la pièce
opératoire par coupes sériées transversales. Plus récemment, la chirurgie micrographique qui
permet d’étudier l’intégralité de la circonférence tumorale, s’est développée dans l’objectif de
limiter les marges chirurgicales nécessaires à l’exérèse complète.
Le rôle de la radiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante est encore débattu. Elle pourrait
réduire le risque de récidive locale, lorsque la négativité des marges n’a pu être obtenue
chirurgicalement [65].
Aucune chimiothérapie efficace n’est encore établie. La découverte de la protéine de fusion
COL1A-PDGFB a suggéré l’utilisation d’anticorps monoclonaux inhibant l’activité tyrosine
kinase du récepteur au PDGFB. Ainsi, l’effet anti-tumoral de l’imatinib (Glivec®) a été
démontré in vitro sur des cellules tumorales [63]. Cependant, aucune étude clinique ne permet,
à l’heure actuelle, de définir la place de cette molécule dans la prise en charge du DFSP [32,59].
9
I.2 Chirurgie micrographique de slow-Mohs
Une des caractéristiques principale du DFSP est son extension pseudopodique asymétrique
qui rend son exérèse complète difficile. La méthode de contrôle histologique classique
reposant sur l’examen de coupes sériées transversales n’évalue que moins de 1% de la
circonférence tumorale totale et peut donc négliger la présence de fines extensions tumorales
pseudopodiques (Figure 1).
La chirurgie micrographique de Mohs, ou technique d’histologie 3D, permet de cartographier
l’intégralité des marges chirurgicales. La tumeur est retirée en un seul bloc avec une marge de
1 cm (« debulking »). L’exérèse est ensuite complétée par le prélèvement de couches
horizontales successives de 2 à 3 mm d’épaisseur (« galettes »), correspondant chacune à une
étape de la chirurgie micrographique (Figure 2). L’analyse histologique couvre l’intégralité
des faces externes de chaque galette, grâce une technique de coupe tangentielle aux berges
chirurgicales. Cette technique est aujourd’hui reconnue dans la prise en charge des
carcinomes cutanés récidivant et/ou de localisation anatomique sensible. Sa première
utilisation dans le DFSP fut publiée par Frederic E. Mohs en 1978 [41]. Classiquement, elle est
réalisée sur des sections de tissu frais congelé avec lecture extemporanée. Cependant,
l’analyse histologique des sarcomes est parfois difficile dans ces conditions. C’est pourquoi,
une variante appelée slow-Mohs, ou technique de Breuninger, s’est développée à compter de
1982 afin d’augmenter le rendement diagnostique des extensions tumorales [6]. Elle combine
chirurgie micrographique et fixation puis inclusion en paraffine de la pièce opératoire [61]. Les
lames histologiques ainsi obtenues sont de meilleure qualité et permettent l’immunomarquage
par le CD34. Dans l’attente des résultats anatomo-pathologiques la plaie postopératoire est
mise, le plus souvent, en cicatrisation dirigée. Si besoin, la reprise est orientée par la
cartographie histologique. La reconstruction n’est envisagée que lorsque l’intégralité des
berges passe en tissu sain.
Lorsqu’une seule méthode chirurgicale ne semble pas permettre d’obtenir l’exérèse complète
de la tumeur avec une reconstruction satisfaisante, la chirurgie par approche combinée est
privilégiée. Deux cas de figures peuvent se présenter : 1) Lorsqu’une invasion profonde ou
latérale est découverte lors de la chirurgie de Mohs, une reprise large orientée par la
cartographie histologique est réalisée 2) lorsque la tumeur envahie une structure voisine
vitale, l’équipe de chirurgiens « Mohseurs » travaille conjointement avec une équipe
chirurgicale spécialisée dans l’organe atteint.
10
Figure 1 : Techniques classiques de coupe macroscopique d’une pièce opératoire [60]
Figure 2 : Technique de chirurgie micrographique [60] La partie visible de la tumeur (noir) est retirée avec 1cm de marge puis une première galette de 3mm (rouge) est prélevée. L’analyse histologique de la galette se divise en plots (A,B,C,D,E) l’épiderme étant en périphérie et la profondeur au centre du prélèvement. La cartographie ainsi obtenue permet d’orienter l’exérèse des étapes ultérieures (vert, correspondant aux plots E,F,G, puis jaune)
Prélèvement en croix
Prélèvement par coupe sériées
Prélèvement des marges
11
I.3 Chirurgie micrographique et service de Dermatologie de l'Hôpital Ambroise Paré
La chirurgie micrographique s’est démocratisée aux Etats-Unis sur les 20 dernières années.
L’exploitation de cette technique en Europe est cependant beaucoup plus tardive. En 1996,
Jean-François Sei a développé la chirurgie de Mohs en France. Grâce au recrutement de 4
chirurgiens « mohseurs », dermatologues (Jean-François Sei et Véronique Chaussade) et
plasticiens (Arnold Tchakerian et Marc Serra), le service de Dermatologie Générale et
Oncologique de l’hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt (APHP) reçoit désormais un
grand nombre de patients consultant pour un DFSP.
12
II. OBJECTIFS
L’étude clinique du DFSP est rendue difficile par sa rareté et sa lente évolution. La littérature
actuelle se limite trop souvent à des séries de cas de petit effectif et/ou rétrospectives, ne
permettant pas de réfléchir à une prise en charge optimale.
Ce travail avait 2 objectifs :
- Elaborer un masque de saisie / dossier informatisé exhaustif du contenu des dossiers de
chaque patient afin de pouvoir analyser rétrospectivement et prospectivement.
- Analyser la cohorte de DSFP pris en charge dans le CHU d’Ambroise Paré, Boulogne-
Billancourt.
13
III. MATERIELS ET METHODES
III.1 Création d’une base de données
Nous avons d’abord travaillé à l’élaboration d’une base de recueil de données. Nous la
voulions exhaustive tout en respectant des conditions de rapidité de saisie et de facilité
d’extraction des résultats.
Nous avons opté pour le logiciel File Maker pro 8.5 (Microsoft®), un logiciel de bases de
données compatible avec Windows et Mac OS. Les rubriques ont été réparties dans 6
modules : renseignements administratifs et terrain, données cliniques, localisation, données
paracliniques, chirurgie, et suivi. Nous avons choisi d’imposer un format de saisie pour le
maximum d’items : chiffre avec virgule, date (JJ/MM/AA), liste de valeurs prédéfinies
s’intégrant dans un menu déroulant ou un jeu de cases à cocher.
Cette base de donnée a ensuite été validée par deux dermato-oncologues (Philippe Saiag et
Christine Longvert) et deux dermatologues « mohseurs » (Jean-François Sei et Véronique
Chaussade) du service, et un dermatopathologiste (Thierry Clérici, service d'anatomo-
pathologie, CHU Ambroise Paré).
III.2 Exploitation des données du service
III.2.1 Schéma de l’étude et recrutement des malades
Nous avons ensuite évalué cette base de données sur la série rétrospective de DFSP pris en
charge dans le CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, entre novembre 1995 et janvier
2008.
Pour être inclus le patient devait :
− avoir été pris en charge dans le service (au moins une consultation). Si le patient était vu
en consultation et non pris en charge pour le traitement, il était inclus,
− le DFSP devait être le motif de la prise en charge. Les patients aux antécédents de DFSP
non pris en charge dans le service n'étaient pas inclus.
Afin d'être exhaustif pour l'inclusion rétrospective des dossiers de DFSP, plusieurs bases de
données ont été analysées et croisées :
- Bases de données de comptes-rendus d'hospitalisation, comptes-rendus opératoires et de
réunion de concertation pluridiciplinaire depuis 1995. Utilisation des mots clés sur le texte
14
intégral : « dermatofibrosarcome », « Darrier » et « DFSP »
- Bases de photographies (plus de 36 000 clichés depuis 1995) du service de dermatologie.
Mot-clé : « dermatofibrosarcome »,
- Comptes-rendus anatomopathologiques : code ADICAP F4K0 (DFSP), F4K3 (DFSP avec
contingent fibrosarcomateux) et F4K5 (DFSP pigmenté),
- Codage d’activité (CIM10) depuis 2001 : C49.
- Bases de données personnelles des chirurgiens « mohseurs ».
III.2.2 Extractions et analyse des données
Après l’étude minutieuse du dossier médical des patients, les informations ont été saisies dans
la base de données File Maker pro 8.5 sus-décrite. L’intégralité des données a ensuite été
exportée dans un tableur Excel 2000 pour permettre le tri et l’utilisation des calculs de
moyenne, de minimale et de maximale.
Le suivi des patients a été saisi mais non analysé dans ce travail car source d'un autre travail
(Jean-François Sei. DFSP treated by fixed Mohs. 18th Congress of the European Academy of
Dermatology and Venereology, Berlin, 2009)
15
IV. CREATION DU MASQUE DE SAISIE (Annexe 1)
IV.1 Items retenus pour la constitution des rubriques
Les items retenus pour la constitution des rubriques étaient d’ordre :
- Administratif
- Épidémiologique :
o sexe, âge au diagnostic, antécédent personnel ou familial de cancer, phototype,
o environnement (tabagisme, profession, médicaments habituels).
- Clinique :
o délai au diagnostic, signes fonctionnels, notion de traumatisme antérieur,
o taille et statut (tumeur primitive en place /tumeur primitive dont l’exérèse est
incomplète / récidive, définie par la réapparition d’une tumeur > 6 mois après
une chirurgie),
o localisation, aspect sémiologique, adhérence au plan profond, présence
d’adénopathie périphérique,
- Paraclinique :
o histologie (type de prélèvement, immunomarquage, profondeur d’invasion
tumorale, présence de foyers de dégénérescence sarcomateuse),
o génétique (caryotype et/ou recherche du gène de fusion),
o radiologie (type d’examen et profondeur d’infiltration tumorale).
- Thérapeutiques :
o traitement(s) antérieur(s) éventuel(s) : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie
o type de chirurgie :
Slow-Mohs (nombre d’étapes, marge latérale finale, profondeur
d’exérèse),
Slow-Mohs complété par une exérèse large focalisée (marge latérale et
profondeur d’exérèse),
exérèse large d’emblée (marge latérale et profondeur d’exérèse),
o anesthésie (type d')
o durée d’hospitalisation,
o obtention de l’exérèse complète,
o nécessité d’une reconstruction, complication postopératoire,
o suivi (récidive locale, localisation à distance, complication de la cicatrice).
16
IV.2 Mise en forme et utilisation de la base de données
Après définition des rubriques, la mise en pages et la programmation de formats imposés
(chiffre, date) ou de listes de valeur (menu déroulant, jeu de case à cocher) a nécessité un
travail à temps plein sur 5 jours.
La facilité d’utilisation de cette base de données a été évaluée par deux intervenants cliniciens
(Emmanuel Mahé, Julie Di Lucca-Chrisment). Suite aux critiques des dermato-
oncologues, dermatologues « mohseurs » et dermatopathologiste, les corrections nécessaires
ont pu être aisément intégrées au document initial.
Grâce au mode de saisie imposé pour de nombreuses rubriques, les données ont été recueillies
en moins de 2 semaines, après réception des dossiers avec un nombre limité de fautes de
frappe. Les données exportées vers le tableur Excel étaient ainsi rapidement exploitables.
17
V. ANALYSE DE LA COHORTE
V.1 Données épidémiologiques (Tableau 1)
Au total, 89 patients pris en charge dans le service de dermatologie de l'Hôpital Ambroise
Paré et atteints de DFSP ont été retrouvés par l'analyse des différentes bases de données. Une
patiente suivie pour un lupus avec antécédent ancien de DFSP a été exclue car le DFSP n'était
pas le motif de prise en charge dans le service. Finalement, 88 patients atteints de DFSP ont
été sélectionnés entre novembre 1995 et janvier 2008.
Les patients provenaient pour moitié d’Ile de France et pour moitié de province. Trois patients
s’étaient déplacés des DOM-TOM ou de l’étranger. Dans 78% des cas, le patient était adressé
par un dermatologue.
Le sexe et l’âge au diagnostic étaient renseignés pour l’ensemble des cas. Il existait une légère
prédominance féminine (50 femmes contre 38 hommes). L’âge moyen au diagnostic était de
41 ans. On notait cependant deux patients mineurs de 16 et 17 ans et trois personnes âgées de
plus de 70 ans (70, 72 et 86 ans). Les données du phototype n’ont pu être interprétées, faute
d’être suffisamment renseignées. L’existence d’antécédent personnel ou familial de cancer
était retrouvée chez cinq (6,3%) et 17 (20%) des patients. Le tabagisme était présent dans
35% des cas. La profession était renseignée chez 69 malades, sans qu’aucune catégorie
professionnelle ne se distingue des autres. La prise médicamenteuse chronique était fréquente
(60%). Le plus souvent, les principes actifs différaient entre les patients. La contraception
orale et la lévothyroxine étaient présentes chez 13 (16%) patients.
18
Tableau 1 : Données épidémiologiques
Données épidémiologiques et terrain Sexe , H/F, n=88
38/50
Age moyen au diagnostic, années (min-max), n=88
41 (16-86)
Lieu de résidence, n=88 Île-de-France
Province DOM-TOM et étranger
45 (55%) 33 (41%)
3 (4%)
Médecin ayant adressé le patient, n=81 Dermatologue
Chirurgien Autres
62 (78%) 13 (16%)
5 (6%)
Antécédent personnel de cancer, n=85 Carcinome-basocellulaire
Trichoépithéliome desmoplastique Mélanome+cancer de la thyroïde+cancer du sein
5 (6.3%) 3 1 1
Antécédent familial de cancer, n=84 Cancer du sein
Cancer colorectal Mélanome
Cancer de la thyroïde Cancer du poumon
Cancer de l'estomac Angiosarcome Fibrosarcome
Mastocytose systémique NS
17 (20%) 4 2 2 1 1 1 1 1 1 3
Tabagisme, n=65
22 (34%)
Prise médicamenteuse chronique, n=80 Contraception orale
Levothyroxine Autres
29 (36%) 8 5
67
Phototype, selon Fitzpatrick, n=20 I
II III IV V
VI
0
13 6 0 1 0
F =femme ; H = homme ; n=nombre de dossiers renseignés ; NS= non spécifié
19
V.2 Données cliniques (Tableau 2)
La localisation préférentielle était le tronc, 50 patients (57%), puis les membres, 24 patients
(28%). Trente pour cent des tumeurs étaient localisées en zones considérées comme
« sensibles ». L’atteinte de la tête et du cou était présente chez 13 (15%) malades. Les autres
zones sensibles comprenaient : le pli inguinal n=5 (0,6%), les seins n=4 (0,5%), la vulve n=2
(0,2%) et le pubis n=2 (0,2%). La taille moyenne des tumeurs était de 3 x 4,5 cm. L’aspect
sémiologique le plus courant était nodulaire n=55 (85%), puis pseudo-cicatriciel n=6 (13%).
L’adhérence au plan profond était rare n=5 (23%), mais n’était renseignée que chez 21
malades. Les signes fonctionnels, présents dans seulement 1/4 des cas, étaient majoritairement
la douleur et la croissance rapide. Le délai diagnostic moyen était de 8,8 ans. La notion de
traumatisme antérieur était renseignée chez 50 malades et retrouvée dans 12% des cas.
Sur les 88 tumeurs sélectionnées, 68 (77%) étaient primitives et 20 (23%) récidivantes.
Certaines caractéristiques cliniques différaient entre ces deux catégories : localisation à la tête
et au cou (10% vs 30%), taille moyenne de la tumeur (3,9 x 2,7 cm vs 6,2 x 5 cm), délai
moyen au diagnostic de la tumeur initiale (8,4 ans vs 10,1 ans).
Aucun malade ne présentait d’adénomégalie suspecte de dissémination locorégionale.
20
Tableau 2 : Données cliniques
Total
N = 88 Tumeurs primitives
N = 68 Tumeurs récidivantes
N = 20 Localisation
Tronc Membre supérieur Membre inférieur
Tête et cou NS
50 (57%) 14 (16%) 10 (12%) 13 (15%)
1
42 (62%) 11 (16%) 7 (11%) 7 (11%)
1
8 (40%) 3 (15%) 3 (15%) 6 (30%)
/
Taille moyenne, cm (min-max) Grand axe
Petit axe
4,5 (0,4-17), n=82 3 (0,2-11), n=71
3,9 (0,4-12), n=64 2,7 (0,2-7), n=60
6,2 (0,8-17), n=18
5 (1-11), n=11
Aspect sémiologique Nodulaire
Multinodulaire Plaque infiltrée
Cicatriciel NS
27 (42%) 28 (43%)
4 (6%) 6 (13%)
23
21 (40%) 24 (45%) 4 (7.5%) 4 (7.5%)
15
6 (50%) 4 (33%)
0 2 (17%)
8
Adhérence au plan profond
5 (23%), n =21 4 (25%), n=16 1 (20%), n=5
Signes fonctionnels Douleur
Croissance rapide <1an Gêne au mouvement
Prurit
17 (24%), n=72 7 8 2 2
15 (31%), n=55 5 8 2 2
2 (17%), n=17 2 0 0 0
Délai diagnostic (années)
8,8 (0-48), n=80 8,4 (0-48), n=61 10,1 (0-35), n =19
Traumatisme antérieur Choc
Brûlure Cicatrice vaccinale
6 (12%), n=50 4 1 1
3 (7%), n=39 2 0 1
3 (27%), n=11 2 1 0
Adénopathie 0, n=64 0, n=49 0, n=15 n=nombre de dossiers renseignés ; NS= non spécifié
21
V.3 Thérapeutiques antérieures
Parmi les tumeurs primitives, 45 étaient encore en place et 23 avaient été opérées dans une
autre structure de soins, sans obtenir l’exérèse complète. Entre ces deux groupes, on ne notait
pas de différence de distribution topographique. La taille moyenne mesurée était plus petite
lorsque la tumeur avait déjà été opérée (4,5 x 3,1 cm vs 2,6 x 1,9 cm), reflétant une probable
sous estimation clinique, à l’origine de l’exérèse incomplète. La marge clinique d’exérèse
incomplète était renseignée chez 17 patients : 8 sans marge, 8 avec une marge de 0-3 cm, et 1
avec une marge de plus de 3 cm.
Parmi les récidives, neuf avaient déjà été traitées chirurgicalement pour l’épisode actuel dans
une autre structure de soins. Le nombre moyen de récidives était de 1,3 (1-6). Le délai moyen
de consultation après la dernière chirurgie était de 11,5 ans (1-41). La marge d’exérèse de la
dernière chirurgie n’était renseignée que chez sept patients : 3 cm, 0,6 cm et sans marge pour
les cinq autres.
Aucun des patients pris en charge antérieurement à la consultation dans le service n’avait été
traité par radiothérapie ou chimiothérapie.
V.4 Données paracliniques (Tableau 3)
Les renseignements anatomopathologiques étaient disponibles pour l’intégralité des patients.
Le type de prélèvement ayant permis de porter le diagnostic de DFSP était majoritairement
une biopsie pour les tumeurs primitives (69%) et la pièce opératoire pour les récidives (58%).
La présence de dégénérescence sarcomateuse n’était retrouvée que dans deux tumeurs (une
primitive et une récidive). L’infiltration des tissus musculaires sous-jacents n’était objectivée
que dans trois tumeurs primitives. L’immunomarquage par le CD34 était positif dans 74 des
75 tumeurs testées. Les autres immunomarquages fréquemment utilisés étaient la PS100 n=41
(46%), pour éliminer un mélanome desmoplastique, puis l’actine musculaire lisse n=13 (15%)
et la desmine n=6 (7%), pour éliminer d’autres sarcomes.
Le gène de fusion a été recherché et retrouvé sur trois tumeurs primitives, notamment celle ne
marquant pas le CD34.
Un tiers des patients a eu une imagerie préopératoire pour évaluer l’extension locorégionale
(Tableau 4). L’examen radiologique préférentiel était l’IRM (50%). L’imagerie était plus
fréquemment prescrite en présence d’une récidive (45% vs 25% des tumeurs primitives). La
taille moyenne de la tumeur était plus élevée chez les patients explorés radiologiquement
22
(5,5 x 4,2 cm vs 3,7 x 2,5 cm chez les patients n’ayant pas eu d’imagerie). Cependant, la
localisation et l’adhérence au plan profond de la tumeur ne semblaient pas interférer sur la
prescription de l’imagerie.
Tableau 3 : Données paracliniques
Total
N=88 Tumeur primitive
N=68 Récidive
N=20 Anatomopathologie
Type de prélèvement Biopsie
Pièce opératoire NS
52 (63%) 31 (37%)
5
44 (69%) 20 (31%)
4
8 (42%) 11 (58%)
1
Type histologique Classique DFSP-FS
NS
66 (97%)
2 (3%) 20
49 (98%) 1 (12%)
18
17 (94%)
1 (6%) 2
Profondeur tumeur Derme/hypoderme
Aponévrose/muscle NS
38 (93%)
3 (7%) 47
27 (90%) 3 (10%)
38
11 (100%)
0 9
CD34 Positif
Négatif NS
74 1 13
56 1
11
18 0 2
Imagerie IRM
Echographie TDM
NS
26 (30%) 13 8 5 62
17 (25%) 9 5 3
51
9 (45%) 4 3 2 11
Génétique 3 3 0
23
Tableau 4 : Critères cliniques des tumeurs explorées radiologiquement
Imagerie
(26) Pas d’imagerie
(62) Statut tumoral
Récidive, n =20 Tumeur primitive, n =68
9 (45%) 17 (25%)
11 (55%) 51 (75%)
Localisation Tête et cou, n=13
Tronc, n=50 Membres, n=24
5 (29%) 14 (28%) 7 (29%)
8 (61%)
35 (72%) 18 (71%)
Taille moyenne des tumeurs, cm
5,5 x 4,2 3,7 x 2,5
Adhérence au plan profond 2 3
V.5 Prise en charge thérapeutique (Tableau 5)
Sur l’ensemble des 88 patients ayant consulté pour un DFSP, 85 ont été traités par chirurgie et
trois ont refusé toute prise en charge dans le service.
Trois patients ont été opérés, en dehors du service, par exérèse large. La première patiente,
âgée de 79 ans, était atteinte d’une maladie d’Alzheimer et présentait une récidive strictement
hypodermique qui fut opérée par une équipe d’orthopédistes. Les deux autres patientes
présentaient des formes génitales (vulve et mont de venus) prises en charge par une équipe
gynécologique spécialisée. Ces trois interventions ont été réalisées sous anesthésie générale et
suivies d’une hospitalisation traditionnelle. La marge latérale moyenne était de 2,5 cm et la
profondeur d’exérèse ne dépassait pas les fibres musculaires superficielles. La forme localisée
au mont de Venus fut reconstruite par un lambeau compliqué d’une nécrose postopératoire.
79 patients ont été opérés dans le service selon la chirurgie de slow-Mohs. L’exérèse
complète était obtenue par cette technique chez 77 patients ; les deux patients restants ont
refusé toute reprise chirurgicale après une étape de slow-Mohs positive. Une simple étape de
slow-Mohs était suffisante à l’exérèse complète de la tumeur chez 65 (82%) patients. Lorsque
plusieurs étapes étaient nécessaires, le résidu tumoral se situait majoritairement en
profondeur. La marge latérale moyenne était de 1,4 cm. Dans 80% des cas, la profondeur
d’exérèse ne dépassait pas les fibres musculaires superficielles. Pour les tumeurs plus
profondes, 11 ont nécessité une recoupe musculaire (trois du tronc, quatre des membres et
quatre de la tête et du cou) et une tumeur de la tête a nécessité une recoupe périostée. La
majorité des malades a été opérée sous anesthésie locorégionale (71%) et lors d’un hôpital de
24
jour (69%). Dans les suites opératoires, 16% des patients ont eu recours à une reconstruction
et 10% ont eu des complications non graves.
Trois patients ont été opérés par slow-Mohs complété par une exérèse large focalisée. La
première tumeur était primitive et médiodorsale. La palpation per-opératoire faisant suspecter
une extension pseudopodique latérale, une recoupe latérale de 5 x 3 cm a été réalisée dans le
même temps opératoire que le slow-Mohs. La deuxième tumeur était primitive et frontale.
L’élargissement chirurgical à la table externe de l’os frontal a été réalisé par une équipe de
chirurgien plasticien, après deux étapes incomplètes de slow-Mohs. La troisième tumeur était
une récidive localisée à 5 mm du tragus. Le doute clinique d’un envahissement parotidien fut
confirmé par une IRM préopératoire. Les marges latérales furent établies par chirurgie de
slow-Mohs et la parotidectomie réalisée par une équipe ORL. Ces trois interventions ont été
réalisées sous anesthésie générale et suivies d’une hospitalisation traditionnelle.
25
Tableau 5 : Prise en charge thérapeutique
Slow-Mohs
(77) Slow-Mohs + exérèse
large focalisée (3) Exérèse large
(3) Age moyen à la chirurgie (min-max)
41,6 (16-87)
30,6 (21-37)
57 (41-79)
Statut tumoral Tumeur primitive
Récidive
61 (79%) 16 (21%)
2 1
2 1
Localisation tumorale Tronc
Membres Tête et cou
44 (56%) 24 (32%) 9 (12%)
1 - 2
3
Taille moyenne des tumeurs, cm (min-max) 4,1 x 2,9 5,3 x 4 8,3 x 2,5 Nombre d’étapes nécessaires à l’exérèse complète
Nombre moyen (min-max) Etapes ≤1
Pour étape>1, résidu tumoral situé en : profondeur
latéral latéral + profondeur
NS
1,2 (1-4)
65 (84%) 7 2 2 1
-
-
Marge chirurgicale finale Latérale, cm
Profondeur : Hypoderme Aponévrose
Fibres musculaires superficielles Muscle
Périoste Tissus voisinage
NS
1,4 9
31 14 11 1 0
11
2 0 0 1 0 0 2 0
2,5 0 1 1 0 0 0 1
Anesthésie Locorégionale
Neuroleptanalgésie Générale avec IOT
NS
54 (71%) 8 (11%)
14 (18%) 1
0 3 /
0 0 3 /
Hospitalisation HDJ
Traditionnelle NS
Durée moyenne, jour (min-max) NS
52 (69%) 24 (31%)
1 4,5 (2-15)
1
0 3 1
4,5 (4-5)
0 3 1
NS
Mode cicatrisation Suture directe
Cicatrisation dirigée Greffe peau mince
Lambeau NS
51 (70%) 9 (13%) 8 (10%) 5 (6%)
1
2 1 - -
NS NS NS 1
Complications post-opératoires Désunion cicatrice
Saignements Surinfection
Paralysie faciale Nécrose de lambeau
1 5 2 / /
/ 1 / 1 /
/ / / / 1
26
V.6 Suivi
Des complications de la cicatrice, à type de douleur ou d’hypertrophie, ont été rencontrées
chez quatre des 77 patients opérés par slow-Mohs.
Les premiers résultats de l'analyse prospective de la cohorte de patients (plus de 120 cas en
2009) ne retrouvent aucun cas de rechute avec un suivi moyen de 5 ans (Sei JF. DFSP treated
by fixed Mohs. 18th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology,
Berlin, 2009).
27
VI. DISCUSSION
VI.1 Elaboration et application du masque de saisie
VI.1.1 Justification du choix du logiciel File Maker pro 8.5
File Maker pro 8.5 (Microsoft®) est un logiciel de bases données compatible avec Windows et
Mac OS. Le choix de ce logiciel a été conditionné par :
- la facilité d’installation et d’utilisation après quelques heures de formation,
- le regroupement et le classement des données d’origines multiples,
- la saisie des données rapide et précise,
- le partage et la sécurité des réseaux intégrés (les utilisateurs appartenant à un même réseau
peuvent accéder à la même base de données en même temps, les privilèges des utilisateurs
pouvant être définis),
- la possibilité d’impression papier de la base de données pouvant être utilisée en l’absence de
réseau informatique et pouvant s’intégrer dans le dossier non informatisé du patient,
- la transformation rapide d’une partie ou de la totalité des données en informations utiles
grâce à la création de rapports,
- l’expérience préalable du groupe français d’étude des lymphomes cutanés (GFELC).
VI.1.2 Maniabilité d’utilisation de la base de données
Après définition de la liste des rubriques, la base de données a été mise au point facilement et
rapidement, et permettait d’intégrer les corrections éventuelles au cours de son élaboration.
Nous avons opté pour un recueil exhaustif des données de la cohorte, ce qui constitue un
travail fastidieux et chronophage. L’utilisation de ce masque de saisie a permis un recueil
simplifié et accéléré des données, notamment grâce aux listes de valeurs prédéfinies.
Les données de la cohorte ainsi saisies ont été extraites vers un tableur Excel et exploitées
directement, sans avoir à corriger d’éventuelles erreurs de frappe.
VI.1.3 Perspectives d’exploitation d’un dossier médical standardisé
L’utilisation de cette base de données en pratique clinique permettrait une saisie rapide et
exhaustive des renseignements cliniques et paracliniques. Cet outil sous-entend que les salles
28
de consultation soient équipées d’informatique. Le cas échéant, une version papier est aussi
imprimable pour l’inclure au dossier du malade. La mutualisation de cet outil est compatible
avec le suivi des patients par différents intervenants au sein d’un même service. L’extension
de ce réseau informatique à d’autres établissements (réseau Cancers Cutanés Rares) est
limitée par l’obligation de respect du secret médical. Il permettrait néanmoins de faciliter la
communication entre les différents intervenants. En ce sens, un effort particulier pourrait être
mené dans le suivi des patients. Grâce à cette base de données, on pourrait proposer une
relance automatisée des patients à venir consulter et/ou des correspondants externes, pour les
patients éloignés du centre.
D’autre part, cette base de données pourrait servir d’outil pour des études expérimentales. Les
études multicentriques permettent d’augmenter les effectifs et/ou de comparer des techniques
chirurgicales différentes. Ce type d’étude palie à la faible prévalence du DFSP, mais elle
sous-entend une uniformisation du recueil des données. Dans cette optique, ce masque de
saisie pourrait s’intégrer dans la pratique quotidienne des centres constituant le réseau de
tumeurs cutanées rares. Ainsi, il serait possible d’affiner la description des profils
anatomocliniques, d’identifier des facteurs pronostiques, d’évaluer l’impact des examens
radiologiques sur la prise en charge et l’impact des différentes techniques chirurgicales sur le
contrôle tumoral.
VI.2 Expérience du service et données de la littérature
VI.2.1 Données cliniques
Cette étude s’intègre parmi les 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP (Tableau 6) [2,4,7,13,14,21,39,42,48,54,69] avec des données anatomocliniques concordantes.
Le DFSP touche majoritairement l’adulte de la troisième et quatrième décade. Néanmoins,
cette tumeur peut toucher toutes les tranches d’âge et des cas pédiatriques ont été décrits [28,53].
Le sexe ratio est très variable selon les séries. En dehors de l’étude de Taylor 1962, reposant
sur une cohorte de militaires forcément plus masculine, il existe une légère prédominance
féminine. Le terrain génétique et les facteurs environnementaux n’avaient encore jamais été
étudiés. Dans cette série, il ne semble pas impacter sur la carcinogénèse du DFSP puisqu’il
n’existe pas d’excès de tumeurs multiples ou de cas familiaux et qu’aucun facteur
environnemental n’est prédominant.
Cette tumeur se localise dans plus de 2/3 des cas au tronc et aux membres. Cependant, comme
29
c’est le cas dans cette série, elle peut toucher toutes les parties du corps et notamment des
zones chirurgicalement délicates pour l’obtention de marges chirurgicales raisonnables. La
localisation sensible la plus fréquemment rencontrée est la région cervico-céphalique, dans 9
à 27 % des cas [7,21]. Les atteintes périnéales [42,43,44,64,70], inguinales [1,70] et mammaires [13]
sont plus rarement rapportées.
L’aspect clinique est souvent trompeur et conduit à un retard diagnostique trop souvent
conséquent. Cette lésion est le plus souvent nodulaire ou pseudo-cicatricielle et d’évolution
insidieuse [37,39,69]. Les signes fonctionnels d’alerte sont la douleur et la croissance rapide,
mais ne sont retrouvés que dans moins de 30% des cas [4,69].
Le mécanisme carcinogénique demeure inconnu, mais la notion de traumatisme antérieur à
été proposé comme facteur étiologique possible. Bien que cette association puisse être
fortuite, elle est retrouvée dans 15 à 20% des cas [2,12,42,69] et concerne plus spécifiquement les
brûlures [68] et les sites de vaccination [2,19].
Un facteur de risque de récidive unanimement reconnu est la localisation cervico-faciale [31].
Bien qu’il n’ait pas été démontré que la taille des lésions augmentait le risque de récidive [4],
elle peut affecter la conduite du chirurgien qui doit penser au retentissement fonctionnel et à
la reconstruction de la plaie opératoire [31]. Ces deux facteurs pronostiques ne sont donc
probablement que le reflet de la difficulté d’associer des marges chirurgicales de sécurité à
une reconstruction fonctionnelle et esthétique.
30
Tableau 6 : 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP
Références Nombre de
patients Sexe ratio
(H/F) Age moyen,
années (min-max)
Localisation
tronc membres tête et cou
Taylor 1962 [69]
115
4
NS
41%
44%
15%
Mc Peak 1967 [39] 86 1,4 NS (7-65) NS NS NS
Arnaud 1997 [2] 117 0,9 39 (11-79) 74% 7% 19%
Ratner 1997 [54] 58 0,4 32 (8-79) 52% 26% 22%
Bowne 2000 [4] 159 1,2 38,5 (12-79) 36% 47% 16%
Chang 2004 [7] 60 0,7 36 (10-70) 38% 35% 27%
Dubay 2004 [13] 62 0,6 42 (6-83) 76% 0 24%
Fiore 2005 [14] 218 1,3 37 (14-77) 72% 16% 11%
Monnier 2006 [42] 66 1,2 43 83% 8% 9%
Paradisi 2008 [48] 79 0,8 44 (10-83) 64% 15% 11%
Häfner 2008 [21] 70 0,8 NS 48% 43% 9%
Etude 88 0,8 41 (16-86) 57% 28% 15%
VI.2.2 Place des examens complémentaires
Bien que reconnu comme entité clinique par Darrier et Ferrand en 1924, le profil histologique
du DFSP ne fut décrit qu’en 1962 par Taylor et Helwig [61]. Cette prolifération tumorale est
composée de cellules fusiformes ne présentant que de rares atypies cytonucléaires et de rares
mitoses. Elles s’arrangent classiquement de façon « storiforme » (dérivant du latin storea,
signifiant natte) en formant des spirales irrégulières, au sein de zones plus ou moins denses.
Elle s’étend latéralement par coulées ondulées et dissocie les lobules adipeux en « rayons de
miel ». Cet aspect histologique ne varie pas en fonction de la localisation anatomique,
notamment vulvaire [43]. La dégénérescence fibrosarcomateuse se caractérise par la présence
de foyers de cellules fusiformes présentant une anisocaryose marquée avec de nombreuses
mitoses et s’organisant en arrêtes de poisson. Dans cette série, le diagnostic histologique était
porté sur une simple biopsie dans plus de 2/3 des tumeurs primitives. À l’inverse, le
diagnostic de récidive était majoritairement posé sur les pièces opératoires. En effet,
l’identification de récidive tumorale discrète au sein de remaniements cicatriciels est souvent
délicate sur un seul fragment biopsique.
Dans certains cas, le diagnostic histologique est difficile et l’utilisation de technique immuno-
31
histochimique ou moléculaire est nécessaire. Le CD34, glycoprotéine normalement exprimée
à la surface des progéniteurs hématopoïétiques, est le marqueur le plus utile. Cependant, 10-
20% des DFSP sont négatifs pour le CD34 [10,29] et d’autres sarcomes, même certaines
tumeurs bénignes fibrohistiocytaires, peuvent l’exprimer. Dans notre série, cet outil
diagnostique a été utilisé dans 80 % des cas et s’est avéré négatif sur une seule tumeur,
confirmée comme DFSP par la biologie moléculaire. La recherche du gène de fusion
COL1A1-PDGF B par technique de RT-PCR est positive dans 90% des cas [34]. Néanmoins,
la nécessité du tissu frais tumoral congelé et le coût de cette technique limite son utilisation au
cas histologiquement tendancieux.
L’aspect radiologique du DFSP est peu documenté dans la littérature [33,37]. L’IRM est
l’examen de première intention car il permet de délimiter avec précision le contingent tumoral
au sein des tissus mous. Le scanner permet quant à lui d’étudier l’envahissement des
structures osseuses, particulièrement dans la région cervico-faciale. L’utilisation de
l’échographie est plus anecdotique, mais la corrélation radio-clinique de certaines
publications est néanmoins encourageante [30]. Dans cette série, l’imagerie préopératoire la
plus utilisée était l’IRM et était privilégiée en cas de récidives ou tumeurs de grande taille.
Nous n’avons malheureusement pas assez de malades pour interpréter une éventuelle
corrélation anatomoclinique ou mesurer l’impact prédictif de l’imagerie dans le choix de la
technique chirurgicale.
VI.2.3 Stratégies thérapeutiques
L’exérèse large a longtemps été considérée comme le traitement de choix du DFSP. La marge
optimale d’excision autour de la tumeur primitive n’a jamais été clairement définie. Une
revue des publications utilisant la chirurgie classique calcule à 17,8% le taux de récurrence
moyen (Tableau 7) qui s’élève à 51,8% (9-73%) dans les localisations cervico-faciales [48].
32
Tableau 7 : Revue des DFSP traités par chirurgie classique
Références Nombre de
patients Suivi moyen (min-max)
Nombre de rechute
Taux de rechute Délai de rechute
Pack 1951 [47] 39 >5 a 8 21% NS
McGregor 1961 [38] 8 3,9 a 0 / /
Taylor 1962 [69] 98 NS (10m-17 a) 48 49% NS
Burkhardt 1966 [5] 29 >5 a 7 33% NS
Mc Peak 1967 [39] 86 >3 a 8 9% 75% 2 a (2-14 a)
Hadju 1979 [20] 119 NS 64 53% NS Longhin 1967 [35] 44 >1 a 14 32% NS Tamoney 1971 [67] 12 >1 a 3 25% NS Bendix-Hansen 1983 [3] 15 >4 a 0 / /
Waldermann 1985 [73] 13 >1 a 3 23% NS Petoin 1985 [51] 96 >1 a 6 6% NS Roses 1986 [57] 21 >3 a 5 24% NS Chattopadhyay 1986 [8] 10 5,6 a 6 60% 2-6 a
Rutgers 1992 [58] 19 16,5 a 0 / /
Gloster 1996 [17] 39 3 a 4 10% NS
Arnaud 1997 [2] 108 5 a 3 2,50% 10 m
Bowne 2000 [4] 159 4,75 a 34 21% 2,7 a
D'Andréa 2001 [11] 14 6 a (2-8 a) 1 7% 1,5 a
Khatri 2003 [31] 24 4,5 a 0 / /
Chang 2004 [7] 60 4,9 a 10 16,7% 3 a (1 m-8 a)
Dubay 2004 [13] 40 4 a 0 / /
Fiore 2005 [14] 218 6,5 a 8 4,30% 2 a
Monnier 2006 [42] 66 9,6 a (2-22 a) 17 27% 2,6 a
Popov 2007 [52] 40 3,3 a 0 / /
Total 1377 249 17,8%
Bien que l’augmentation des marges macroscopiques à plus de 3 cm diminue le taux de
récidive à 5,4% (Tableau 8), elle implique aussi une exérèse de tissu sain trop souvent inutile.
Parce que l’extension latérale de cette tumeur est souvent étendue et asymétrique, la chirurgie
traditionnelle peut échouer à extraire l’intégralité de la tumeur. Ainsi, Ratner [54] a évalué que
l’exérèse large méconnaissait 15,5% des extensions microscopiques pour des marges de 3 cm,
8,8% pour des marges de 4 cm, 5% pour une marge de 5 cm et que même une marge de plus
10 cm ne permettrait pas l’exérèse complète de toutes les tumeurs. La chirurgie de Mohs s’est
33
donc développée comme une thérapeutique potentiellement intéressante car elle permet de
cartographier les tumeurs les plus asymétriques, d’orienter l’exérèse des extensions tumorales
et d’épargner un maximum de tissu sain.
Tableau 8 : Revue des DFSP traités par exérèse large (>3cm)
Références Nombre de
patients Marge
chirurgicale Suivi
moyen Nombre de
rechute Taux de rechute Délai de rechute
Mc Peak 1967 [39] 86 >3 cm >3 a 8 9% 75% 2 a (2-14 a)
Bendix-Hansen 1983 [3] 15 >3 cm >4 a 0 / /
Petoin 1985 [51] 96 >4 cm >1 a 6 6% NS
Arnaud 1997 [2] 108 >3 cm 5 a 3 2,5% 10 m
Monnier 2006 [42] 7 >3 cm 9,6 a 2 28% NS
Popov 2007 [52] 40 3 cm 3,3 a 0 / /
Total 352 19 5,4%
Cette série de DFSP traités par chirurgie micrographique est la plus grande jamais rapportée.
Ainsi, les deux études principales antérieures comprennent 58 et 70 patients [21,54]. L’analyse
de la littérature (Tableau 9) souligne un net avantage de cette technique sur l’exérèse large
puisqu’elle réduit par 4,5 le taux de récidive. Au total, 639 cas ont été rapportés avec
seulement 8 rechutes, correspondant à un taux de récidive de 1,2%. On considère que 50%
des récurrences s’observent durant la première année et 80% dans les 3 premières années [15,54]. Cette différence est encore plus large dans les formes cervico-faciales où le taux de
récidive est de 1,9% pour la chirurgie micrographique contre 51,8% pour la chirurgie
classique [48]. Bien que la chirurgie de Mohs soit une technique plus récente, le taux de
récidive reste néanmoins au moins 10 fois plus élevé pour la chirurgie classique aux mêmes
périodes [48].
34
Tableau 9 : Revue des DFSP traités par chirurgie micrographique
Références
Nombre de
patients
Suivi moyen (ans)
Nombre de
rechute
Taux de
rechute
Délai de
rechute
Nombre d'étapes de
Mohs (moyen/ % simple
étape)
Marge chirurgicale
finale Mohs 1978 [41] 7 5 0 / / NS NS Mikhail 1978 [40] 2 5 0 / / NS NS Peters 1982 [50] 1 3,5 0 / / NS NS Hess 1985 [25] 1 1,5 0 / / NS NS Robinson 1985 [55] 4 5 0 / / 3,5/NS NS
Hobbs 1988 [26] 10 3,2 0 / / 3/NS NS
Weber 1988 [74] 1 0,5 0 / / NS NS Rockley 1989 [56] 1 1,5 0 / / NS NS
Goldberg 1990 [18] 1 1,5 0 / / NS NS Breuninger 1994 [6] 23 0 / / NS 0,5-6 cm
Parker 1995 [49] 20 3,4 0 / / NS 2,5 cm
Gloster 1996 [17] 15 3,3 1 6,6% NS NS Garcia 1996 [15] 16 4,4 0 / / 3,3/NS NS
Dawes 1996 [12] 24 5,1 2 8,3% 9a NS 2,5 cm
Ratner 1997 [54] 58 4,8 1 2% 5a 2,4/21% NS
Haycox 1997 [24] 10 3,4 0 / / NS NS
Hafner 1999 [22] 5 1,8 0 / / NS 1,5-2 cm
Huether 2001 [27] 38 3,8 1 3% NS NS NS
Oliveira-Soares 2002 [46] 7 >1 1 15% NS NS Ah-Weng2002 [1] 21 3,9 0 / / NS/71% 1,5 cm
Nouri 2002 [44] 20 4,7 0 / / 2,5/45% NS
Khatri 2003 [31] 5 7 0 / / NS 4,4 cm
Tom 2003 [71] 7 4,2 0 / / 4,5/NS 4,1cm
Wacker 2004 [72] 22 4,5 0 / / NS/45% NS
Snow 2004 [64] 40 10,6 0 / / 4,1/NS NS
Dubay 2004 [13] 11 5,2 0 / / 2,4/NS NS
Loss 2005 [36] 4 4,8 1 25% 3a 2,7/NS NS
Thomas 2007 [70] 35 3,3 0 / / 2,3/NS NS
Gattoni 2007 [16] 31 3 0 / / NS/19% NS
Paradisi 2007 [48] 41 5,4 0 / / 1,8/44% NS
Hancox 2008 [23] 25 8,4 0 / / 1,9/40% NS
Nelson 2008 [45] 44 3,3 0 / / 2,4/NS NS
Häfner 2008 [21] 70 5 1 1,4% 5a NS/50% 1,9 cm
Llombart 2009 [34] 19 3,5 0 / / NS/65% NS
Total 639 8 1,2%
35
La chirurgie micrographique trouve aussi sa place en combinaison avec la chirurgie classique
dans les tumeurs très infiltrantes. Ainsi, réalisée dans un premier temps, elle détermine la
géométrie des expansions tumorales. Une chirurgie plus large, ou spécialisée dans les organes
fonctionnels voisins de la tumeur, prend le relais pour extraire les résidus tumoraux selon la
cartographie obtenue. Cette pratique est encore peu rapportée. Comme les 3 patients de cette
série, les 7 cas rapportés par Dubay [13] n’ont pas récidivé avec un recul moyen de 5,4 ans.
L’utilisation de la chirurgie de Mohs reste encore débattue. Du fait de la rareté et de la
progression lente de la tumeur, aucun essai contrôlé randomisé n’a été mené et les quelques
études comparatives publiées sont de petite taille. Cette technique est plus laborieuse car elle
mobilise un chirurgien spécialisé et implique l’interprétation de nombreuses sections
histologiques. Le patient doit parfois revenir plusieurs fois pour des étapes complémentaires
et/ou une reconstruction. Cependant, dans les études publiées l’exérèse complète est obtenue
en une seule étape dans presque 50% des cas. La chirurgie de Mohs est dans la majorité des
cas réalisée sous anesthésie locale, en hôpital de jour ou en ambulatoire, ce qui constitue un
confort pour le patient mais aussi un avantage financier qui vient contrebalancer le coût de la
technique. Pour concilier ces problèmes, on observe que l’exérèse large est parfois préférée
sur les tumeurs du tronc et des membres, où l’exérèse et la fermeture en un temps sont plus
aisées [13], alors que la chirurgie micrographique est privilégiée pour les tumeurs situées dans
des zones anatomiquement sensibles. Au regard de notre analyse, cette attitude ne se justifie
pas et implique d’améliorer l’accès à la chirurgie micrographique sur le territoire européen.
36
VII. CONCLUSION
Nous avons créé un masque de saisie qui standardise et accélère le recueil exhaustif des
informations pertinentes pour l’étude des DFSP. L’interprétation des données rétrospectives a
été rapide et a permis de cibler les efforts qui seront à réaliser pour la constitution d’un
dossier patient prospectif complet.
Nous rapportons une des dix plus grandes séries de malades et surtout la plus grande série de
DFSP traités par chirurgie micrographique. Les données cliniques et paracliniques de cette
cohorte concordent avec les descriptions antérieures.
Néanmoins, la revue de la littérature révèle une grande disparité de suivi et un manque
d’étude conventionnelle. C’est pourquoi, nous aimerions élargir l’utilisation du masque de
saisie créé lors cette étude, dans l’espoir d’aboutir à des études rigoureuses et permettre de
statuer sur une prise en charge optimale.
37
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