update tb screening in plhiv คัดกรองวัณโรคในผู้ ... tb screening...

Update TB screening in PLHIV

คดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว ใครวางาย

พญ. ศรประพา เนตรนยม

นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค

2 สงหาคม 2559

1

Source: WHO global TB report 2015

ประเทศทมภาระโรคสง2

ความส าคญ

การตดเชอเอชไอวท าใหมโอกาสปวยเปนวณโรคเพมขน (ประมาณ 29 เทา)

วณโรคเปนสาเหตการตายของผตดเชอเอชไอว (1 ใน 5)

ในประเทศไทย

วณโรคยงคงเปน OI ทพบมากทสดในผตดเชอ HIV (29%)

ผลการรกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว: 16% เสยชวต (new M+,2014)

ผตดเชอHIVทวนจฉยเปนวณโรคปอด : 30 %มผลเสมหะ smear เปนลบ

> 40% เปนวณโรคนอกปอด; > 40 % ของ EPTB เปนวณโรคตอมน าเหลอง

ไมมอาการบงชเฉพาะ (no significant symptom)

3

ความแตกตางของการตรวจวนจฉยโรค

ผทเสยงตอการตดเชอเอชไอว

เจาะเลอดหาการตดเชอเอชไอว

บวก แสดงวาตดเชอ

ลบ ไมตดเชอ (ยกเวนในรายทอยใน window period)

ผทสงสยวณโรค เอกซเรยปอดตรวจเสมหะ

บวก แสดงวาปวย

(ไมแน ในบางกลม NTM?)

ลบ แสดงวาไมปวย (ไมแน)

4

ความยงยากในการวนจฉยวณโรคในผตดเชอเอชไอว

หลกการ คอ คดกรองอาการ สงสยวณโรค แลวจงสง lab investigation

อาการวณโรค โดยทวไป ไมจ าเพาะเจาะจง

ระยะเรมแรกจะไมมอาการ

ถามอาการเมอรนแรงและแพรเชอไปสผอ นแลว

เอกซเรยปอด ลกษณะของความผดปกตทจะตรวจพบไดจากภาพเอกซเรย

บางรายจะแตกตางจากลกษณะทพบในผปวยทวๆไป (atypical lesion)

มการศกษา พบวา ตรวจพบเชอวณโรคในเสมหะ โดยทผลเอกซเรยปอดปกต ประมาณ 5 %

การตรวจเสมหะ

ผลตรวจ smear มกจะ negative

ผลตรวจ smear + อาจเปน NTM ประมาณ 10%

การตรวจยนยนดวย culture ตองใชเวลานาน (2-3 wks by liquid media, 6-8 wks by solid media)

5

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

2546

คดกรองดวยการถามอาการและประวตเสยง1. ไอตดตอกน เกน 2 สปดาห2. เคยรกษาวณโรคมากอน3. เคยอาศยใกลชดกบผปวยวณโรค4. ประวตใชสารเสพตด5. ประวตตองขงในอดตถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab

คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2547

6

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

คดกรองดวยอาการและอาการแสดง 5 ขอ1. ไอ > 2 สปดาห2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด > 5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)5. Lymph node โต > 2 cmถาตอบวา ใช อยางนอย 1 ขอ ใหสงตรวจ lab

คมอ TB/HIV ป พ.ศ. 2552

7

• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม • ป ค.ศ. 2006-2008 PLHIV 1748 คน• ตรวจพบ TB 15% (267) ( smear positive 113 : 9%)• ถาคดกรองดวยอาการ cough 2-3 wks sensitivity 22-33%• ถาคดกรองดวยอาการ cough (any duration), fever(any duration) or

night sweat 3 wks or more was 93% sensitive and 36% specific

8

WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011

WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012

Adult and adolescence living with HIV should be screened for Tb:those who report any one of the symptoms of

• Current cough• Fever• Weight loss• Night sweat

should be evaluated for TB and other diseases.

9

แนวทางการด าเนนงานของประเทศไทย

คดกรองดวย 4 อาการ1. ไอผดปกต (any cough)2. ไข ภายใน 1 เดอน3. น าหนกลด >5% ภายใน 1 เดอน 4. เหงอออกผดปกตตอนกลางคน (Night sweat)ถามอาการอยางนอย 1 ขอ ใหตรวจ lab

National TB guideline พ.ศ. 2556

10

WHO guideline for ICF and IPT for PLHIV, 2011

WHO policy on collaborative TB/HIV activities, 2012

Children living with HIV who have any of the following symptoms

• Poor weight gain• Fever• Current cough• Contact history with a TB case

should be evaluated for TB and other conditions.

11

• ศกษาใน 3 ประเทศ ไทย กมพชา เวยดนาม : PLHIV 1980 คน• ตรวจพบ TB 14% (272) ( smear positive 109 )• คา sensitivity ของการคดกรองดวยอาการ ตางๆ

• cough 83%, weight loss 84%, fever 81%, fatigue 78%• พบในผปวย 46-54%

• weight loss, fever, current cough or night sweat was 72-90% sensitive for highly infectious TB

• Conclusion: combination of 2 or 3 of 4 symptoms are sensitive in detecting highly infectious TB in PLHIV.

12

13

14

15

(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว(ผใหญ)

1) ผตดเชอเอชไอวรายใหม คดกรองดวยการถายภาพ เอกซเรย

2) เมอมาพบแพทยคร งตอไป ใหคดกรองดวยอาการดงน

1. ไอทไมสามารถอธบายสาเหตได (unexplained cough)

2. ไข ภายใน 1 เดอน

3. น าหนกลดเกน รอยละ 5 ของน าหนกตว ภายใน 1 เดอน

4. เหงออออกมากผดปกตตอนกลางคน > 3 สปดาหภายใน 1 เดอน

ถามอาการดงกลาวตงแต 2 ขอขนไป หรอ ถามอาการไอเปนเลอด หรอไอตดตอกนนานเกน 2 wks ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค

ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559

16

(ราง)ขอเสนอแนะการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว (เดก)

แนะน าใหใชค าถามคดกรองอาการ ดงน

1. ไอ (โดยเฉพาะมากกวา 2 สปดาห)

2. ไข (ทไมมสาเหตอ น)

3. น าหนกลด หรอน าหนกไมข นตามเกณฑ

4. มประวตสมผสกบผใหญทเปนวณโรค

ในผตดเชอท มอาการดงกลาวต งแต 1 ขอขนไป ใหท าการตรวจเพมเตมเพอหาวณโรค

ก าลงปรบปรง พ.ศ. 2559

17

การตรวจวนจฉยวณโรคทางหองปฎบตการ

สง specimen ตรวจ

1. AFB smear

2. Culture and identification

3. Drug susceptibility testing

4. Molecular test : PCR ( เชน Xpert MTB/RIF, LPA)

18

WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.

19

Xpert MTB/RIF assay : real-time PCR(WHO approved)

เปนการตรวจวเคราะหสารพนธกรรมแบบอตโนมต

สามารถตรวจหาเชอวณโรค (MTB)

และเชอดอยา R ตวเดยว

ใชเวลาทดสอบ 100 นาท

แตตองมเชอวณโรคในตวอยางอยางนอย 131 ตว/cc.

พบความไว 95% ความจ าเพาะ 98%

ไมแนะน าใหใชตรวจตดตาม (FU)

20

การน า Xpert MTB/RIF assay มาใชประโยชนในการตรวจ

1. screen กลมเสยงตอ MDR-TB ถาไดผล R resistant ควรสงตรวจ confirm ดอยา H+R

2. ตรวจวนจฉย MTB ทดแทน smear เนองจากมความไวกวา smear (ขณะนใชในกลมเสยง เชน contact TB, HIV, DM, elderly)

3. ตรวจวนจฉย MTB เพมเตม เมอ smear negative (ปจจบนแนะน าใหเนนใชใน เดก และ HIV)

21

ผลการศกษาความไวและความจ าเพาะของ Xpert MTB/RIF

Type of analysis Median (%)

pooled sensitivity

(95% CrI)

Median (%)

pooled specificity

(95% CrI)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบทดสอบการดอ

ตอยา R เพอทดแทนวธการดงเดม (ศกษาsensitivity 17 เรอง 555 ราย ศกษา specificity 24 เรอง

2,414 ราย)

95 (90-97) 98 (97-99)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบวนจฉยวณโรค

เพอทดแทน smear (22 การศกษา 9,008 ราย)

88 (84-92) 99 (98-99)

การใช Xpert MTB/RIF ส าหรบตรวจเพมเตม

กรณทผล smear เปนลบ (23 การศกษา 7,151

ราย)

68 (61-74) 99 (98-99)

22

WHO guideline :The use of ARV drugs for treating and preventing HIV infection, 2016.23

รายเกาคดกรองอาการ

ค าถาม 4 ขอ

มอาการ 2 ขอขนไปสงภาพรงสทรวงอก

สงเสมหะ AFB, molecular และ เพาะเชอ

ผลเปน MTB

รกษาตามผล

ผลไมใช MTB

ตรวจหาวณโรคนอกปอดหากยงสงสย

needle aspirationหรอ tissue

biopsy

pancytopenia ท า bone marrow

กรณทมไขไมทราบสาเหต เพาะเชอวณ

โรคจากเลอด

ปกต

กรณยงสงสย ให สงเสมหะ AFB สง Molecular และเพาะเชอ*

ไมมอาการ

ขนกบดลพนจของแพทยหากสงสยพจารณาตรวจตอ

รายใหม

สง CXR ทกราย

ผดปกต

(ราง)แนวทางการคดกรองวณโรคในผตดเชอเอชไอว

รายใหม หมายถง ผตดเชอข นทะเบยนรายใหมทยงไมเคยไดรบการรกษา หรอผทหายไปจากการรกษาและกลบมาใหมรายเกา หมายถงผตดเชอทรกษาอยแลวในคลนก

24

(ราง)แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการและรกษาผปวยวณโรครายใหมเสมหะบวกทตดเชอเอชไอว

new TB (smear+) with HIV+

*สงตรวจ Xpert MTB/RIF

MTB, R not resist

Treat with FLD regimen

MTB, R resist

LPA

MDR-TB

Treat with MDR regimen

MTB, R indetermined

or Invalid or error

repeat Xpert MTB/RIP

**culture &DST

Adjust to individualized regimen

* spot specimen สงตรวจ Xpert MTB/RIF, **morning specimen สงตรวจ culture&DST

ถาตรวจซ าแลวไดผลเหมอนเดม

Treat with FLD regimen

MTB not detected

25

Thank you for attention

26