urgencias oncologicas
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URGENCIAS EN ONCOLOGÍA
URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICAS
Gran diversidad de tipos histológicosGran diversidad de tipos histológicos
Amplia distribución en la economíaAmplia distribución en la economía
Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos
Manejo terapéuticoManejo terapéutico
Incapacidad funcional permanenteIncapacidad funcional permanente
Posibilidad de muertePosibilidad de muerte
Anticipar y prevenirAnticipar y prevenir
Diagnóstico y manejo oportunoDiagnóstico y manejo oportuno
URGENCIAS ONCOLÓGICAS
• El enfermo con cáncer puede desarrollar cualquier situación patológica de urgencia que el paciente sin cáncer pueda presentar...
• Además de las complicaciones propias del cáncer y de su tratamiento
URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASFACTORES EN EVALUACION Y MANEJOFACTORES EN EVALUACION Y MANEJO
SINTOMAS Y SIGNOSSINTOMAS Y SIGNOS1.1. Por tumorPor tumor2.2. Por tratamientoPor tratamiento3.3. Velocidad de progresiónVelocidad de progresión
HISTORIA NATURAL DEL TUMORHISTORIA NATURAL DEL TUMOR1.1. Diagnóstico previo de malignidadDiagnóstico previo de malignidad2.2. Período libre de enfermedad entre el diagnóstico del Período libre de enfermedad entre el diagnóstico del
tumor primario y el inicio de la emergenciatumor primario y el inicio de la emergencia3.3. Desarrollo en etapa terminalDesarrollo en etapa terminal
URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES EN EVALUACIÓN Y MANEJOEN EVALUACIÓN Y MANEJO
Posibilidad de curación paliación prolongada, manejo Posibilidad de curación paliación prolongada, manejo agresivoagresivo
En tumores avanzados el objetivo es controlar síntomas En tumores avanzados el objetivo es controlar síntomas aun en enfermos con esperanza de vida limitadaaun en enfermos con esperanza de vida limitada
El restaurar estado funcional produce mejoría en calidad El restaurar estado funcional produce mejoría en calidad de vidade vida
Manejo de enfermedad subyacente en relación a terapia Manejo de enfermedad subyacente en relación a terapia efectivaefectiva
Pacientes con enfermedad terminal suspender medidas Pacientes con enfermedad terminal suspender medidas específicas y aliviar dolor.específicas y aliviar dolor.
URGENCIAS ONCOLOGICAS URGENCIAS ONCOLOGICAS FACTORES EN EVALUACION Y MANEJOFACTORES EN EVALUACION Y MANEJO
EFICACIA DEL TRATAMIENTO DISPONIBLEEFICACIA DEL TRATAMIENTO DISPONIBLE1.1. SIN TRATAMIENTO PREVIOSIN TRATAMIENTO PREVIO2.2. TRATAMIENTO PREVIO EXTENSOTRATAMIENTO PREVIO EXTENSO3.3. TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA Y/OA LA TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA NEOPLASIA Y/OA LA
EMERGENCIAEMERGENCIA4.4. CONDICIONES GENERALES DEL ENFERMOCONDICIONES GENERALES DEL ENFERMO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO1.1. POTENCIALIDAD DE CURACIONPOTENCIALIDAD DE CURACION2.2. INICIO Y MANEJO RAPIDOINICIO Y MANEJO RAPIDO3.3. RELACION RIESGO BENEFICIO DEL TRATAMIENTORELACION RIESGO BENEFICIO DEL TRATAMIENTO4.4. SUSPENDER MANEJO EN EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL SUSPENDER MANEJO EN EL ENFERMO EN LA FASE TERMINAL
CON POBRES POSIBILIDADES DE RESPUESTACON POBRES POSIBILIDADES DE RESPUESTA
Caso…
• Mujer de 49 años que se presenta con disnea y hemoptisis. Los estudios muestran una masa pulmonar voluminosa cuya biopsia diagnostica un Ca de células pequeñas. Desarrolla SVCS grave, por lo cual inicia Qt con cisplatino y etopósido. 24 hs después presenta cambios en el estado mental y oliguria refractaria
A pesar de hidratación vigorosa..
• Na 151
• K 5.5
• Glucosa 120 mg. Urea 70. Cr 3.0
• Ca 6.9
• Fósforo 6.8
• Ácido úrico 11.3
• DHL 4646
URGENCIAS ONCOLOGICAS URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE LISIS TUMORALSINDROME DE LISIS TUMORAL
Hiperuricemia, hipercalemia, Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia con hipocalcemiahiperfosfatemia con hipocalcemia
Neoplasias con proliferación alta que Neoplasias con proliferación alta que sufren lisis tumoral posterior a tratamiento sufren lisis tumoral posterior a tratamiento (L BURKITT, LNH, LA)(L BURKITT, LNH, LA)
Hipocalcemia, formación de sales de Hipocalcemia, formación de sales de fosfato de calcio que precipitan en tejidosfosfato de calcio que precipitan en tejidos
Síndrome de Lisis Tumoral
• Hiperuricemia
• Hiperkalemia
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Elevación de urea,creatinina. IRA
Síndrome de Lisis Tumoral
• Tipo tumoral– LNH alto grado– Leucemias– Células pequeñas, tumores germinales
• Extensión de enfermedad– Tumores voluminosos– DHL elevada
• Función renal– Oliguria– Obstrucción
Síndrome de Lisis Tumoral
• Hiperuricemia– Alopurinol 600-900 mg/ día
• Alcalinización de la orina– Hasta que ácido úrico sea< a 10 mg/dL
– pH urinario ≥ 6.9. NaHCO3 – 50 a 100 mEq/L
• Forzar diuresis– Mantener flujo urinario> 150-200 ml hr con líquidos
intravenosos
– Dopamina, diuréticos
Síndrome de Lisis Tumoral
• Mantener balance de líquidos• Checar laboratorios cada 6 a 8 hs• Hiperkalemia aguda
– Glucosa hipertónica, insulina, Kayexelate, furosemida
• Hiperfosfatemia• Manejo de hipocalcemia
– Glucosa hipertónica, insulina
• Consulta nefrológica– Diálisis
Caso…
• Masculino de 62 años con Ca epidermoide de pulmón, tratado 18 meses antes con combinación de Qt/Rt, que se presenta con fatiga progresiva de 2 semanas, anorexia, poliuria, constipación y debilidad muscular..
URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
Complicacion metabólica mas frecuente en Complicacion metabólica mas frecuente en pacientes con cáncerpacientes con cáncer
Pacientes hospitalizados cáncer principal causa Pacientes hospitalizados cáncer principal causa de hipercalcemiade hipercalcemia
Melanoma CA mama, CA pulmón (epidermoide) Melanoma CA mama, CA pulmón (epidermoide) colangiocarcinomacolangiocarcinoma
Invasión directa de hueso por tumorInvasión directa de hueso por tumor
Resorción osea incrementada factor principalResorción osea incrementada factor principal
Hipercalcemia
• Resorción incrementada de hueso y reabsorción tubular renal incrementada– Proteína relacionada a PTH ( IL-1, FNTα,
prostaglandinas)
– Osteolisis local
– Incremento en calcitriol
• Fatiga, anorexia, náusea, constipación, polidipsia, debilidad, letargia, apatía, convulsiones, coma
URGENCIAS ONCOLOGICASURGENCIAS ONCOLOGICASHIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
DISFUNCIONESDISFUNCIONES
NeurológicaNeurológica
MuscularMuscular
RenalRenal
GastrointestinalGastrointestinal
CardiovascularCardiovascular
URGENCIAS ONCOLOGIAS URGENCIAS ONCOLOGIAS HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA
Grado de hipercalcemiaGrado de hipercalcemia >14 mg/dL MANEJO URGENTE>14 mg/dL MANEJO URGENTE
1212--14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas14 mg manejo guiado por manifestaciones clínicas
Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes
Estado generalEstado general
EdadEdad
Disturbios metabólicos acompañantesDisturbios metabólicos acompañantes
Neoplasia subyacenteNeoplasia subyacente
Hpercalcemia
• Tratar enfermedad subyacente• Sol. IV; Salino normal 1-2 litros en 1-4 hs
– Checar potasio, magnesio, sodio– Lasix después de rehidratar, agrega poco
beneficio
• Bifosfonatos inhiben acción de osteoclastos– Pamidronato 60-90 mg IV, Ácido zoledrónico 4
mg, después de hidratar– Repetir cada 2-3 semanas
Hipercalcemia
• Nitrato de Galio: 100-200 mg/m2/día infusión continua por 5 días
• Calcitonina: 6-8 U/Kg IM/SC cada 6-12 h• Efecto más rápido. Desarrolla taquifilaxia• Plicamicina (mitramicina) 10-25 mcg/Kg en
infusión breve cada 3-7 días• Esteroides• Diálisis
ACIDOSIS LACTICAACIDOSIS LACTICA
Complicación rara pero graveComplicación rara pero grave pH<7.37, secundaria a acumulación de lactato > pH<7.37, secundaria a acumulación de lactato >
2mEq/l2mEq/l Producción incrementada y utilización Producción incrementada y utilización
inadecuadainadecuada Leucemia, linfoma, tumores sólidosLeucemia, linfoma, tumores sólidos Hiperventilación, hipotensión, choqueHiperventilación, hipotensión, choque Bicarbonato, mejoría temporalBicarbonato, mejoría temporal Terapia antineoplásicaTerapia antineoplásica
Hiperuricemia
• Ac. Úrico formado por xantina oxidasa
• Falla renal, artritis
• Leucemias, linfomas, enfermedades mieloproliferativas
• Tumor grande, obstrucción ureteral, falla renal pre-existente
• Diuréticos, medicamentos antituberculosos
• Medidas profilácticas antes de Qt
• Hidratación adecuada, alcalinizar orina
• Alopurinol
• Diálisis si hay falla renal
FALLA ADRENALFALLA ADRENAL
Causas iatrogénicas: mitotane, Causas iatrogénicas: mitotane, aminoglutetimida, esteroidesaminoglutetimida, esteroides
Destrucción de tejido cortical por metástasis Destrucción de tejido cortical por metástasis menos frecuentemenos frecuente
Debilidad, hiperpigmentación, hipotensión Debilidad, hiperpigmentación, hipotensión posturalpostural
Pruebas de estimulación con ACTHPruebas de estimulación con ACTH Sustitución con glucocorticoides, Sustitución con glucocorticoides,
mineralocorticoides.mineralocorticoides.
Caso…
• Hombre de 48 años, previamente sano quién se presenta con síncope. Refiere 6 meses con visión borrosa y varias semanas de mareo relacionado a ejercicio. Ha notado edema facial progresivo…
Conjunto de signos y síntomas causado Conjunto de signos y síntomas causado por obstrucción al flujo sanguíneopor obstrucción al flujo sanguíneo
Rara vez urgencia verdadera importante Rara vez urgencia verdadera importante tratar de tener diagnóstico histológicotratar de tener diagnóstico histológico
Obstrucción de vías aéreasObstrucción de vías aéreas
Incremento presión intracraneanaIncremento presión intracraneana
URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE VENA CAVA SUPERIORDE VENA CAVA SUPERIOR
Síndrome de vena cava superior (SVCS)
• Ca de pulmón(epidermoide y células pequeñas) y LNH (90%)
• Progresión lenta, en algunos casos rápida• Disnea, dolor torácico, tos, disfagia,
cefalea, síncope, convulsiones, edema en cuello, brazos y facial, distensión venosa, parálisis de cuerdas vocales, síndrome de Horner, circulación colateral.
Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico
TACTAC
Venografía con radionúclidosVenografía con radionúclidos
Citología de expectoración Citología de expectoración
Biopsia de ganglio linfáticoBiopsia de ganglio linfático
BroncoscopíaBroncoscopía
Biopsia guiada transcutáneaBiopsia guiada transcutánea
Mediastinoscopía, toracotomíaMediastinoscopía, toracotomía
URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME URGENCIAS ONCOLOGICAS SINDROME DE VENA CAVA SUPERIORDE VENA CAVA SUPERIOR
SVCS
• NO una emergencia (a no ser que exista obstrucción traqueal, ó incremento en presión intracraneal). Realizar diagnóstico histológico
• Terapia primaria: Qt (LNH, CPCP). Rt en tumores no sensibles a Qt
• Cirugía en neoplasias sin respuesta a Qt/Rt• Reposo con elevación de la cabeza• Diuréticos, esteroides• Trombolíticos dentro de 5-7 días• Cirugía. Colocación de stent
Urgencias cardiovasculares
• Tamponamiento cardíaco/Enf. Pericárdica– Mama, pulmón, linfoma– Pulso paradójico, ecocardiograma– Escleroterapia, ventana pericárdica
• Masas cardíacas– Sarcomas, tumores vía VCI ,VCS, linfoma
Urgencias cardiovasculares
• Cardiotoxicidad por antraciclinas– Pérdida gradual e irreversible de miocitos
– Doxorrubicina 400 mg/m2. 5% ICC
• Factores de riesgo; edades extremas, cardiopatías subyacentes, niveles con picos altos de doxorrubicina(bolos), radioterapia a pared torácica, uso de trastuzumab
Urgencias cardiovasculares
• Cardiotoxicidad por 5-fluorouracilo– Espasmo de arterias coronarias: Infarto, angina,
arritmias– Bloqueadores de canales de calcio,
parcialmente efectivos
• Cardiotoxicidad por ciclofosfamida– Miopericarditis aguda: Dosis altas >120mg/Kg– Tamponamiento cardíaco, ICC
Urgencias cardiovasculares
• Enfermedad cardíaca inducida por radiación– Radiación mediastinal, miopericarditis
subaguda (derrame, tamponamiento)– Efectos tardíos (10-20 años) infarto del
miocardio, insuficiencia valvular, pericarditis constrictiva
Urgencias respiratorias
• Obstrucción de la vía aérea– Tumor, compresión extrínseca, bronquitis post-
radiación, broncoespasmo (IL-2, gemcitabine, paclitaxel, IFN, mitomicina C, alcaloides de la vinca)
• Embolismo pulmonar• Infecciones
– Hongos, bacterias (regímenes inmunosupresivos, neutropenias prolongadas)
Urgencias respiratorias
• Hemoptisis– Tumor, infección (aspergillus)– No masiva; sedación, supresión de tos, posición
decúbito lateral– Masiva; 600 ml en 24 hs– Broncoscopía, taponamiento endobronquial,
laser, lavado con salino helado, Rt, embolización arterial, resección
Urgencias respiratorias
• Hemorragia alveolar difusa– Qt altas dosis/TMO, trombocitopenia: hipoxia,
fiebre, disnea, tos, infiltrados bilaterales difusos– Esteroides en altas dosis
• Leucostasis– Cambios en el estado mental, hipoxia con
leucocitos > 100,000– Terapia antileucémica, leucoféresis
Urgencias respiratorias
• Daño iatrogénico– Bleomicina
• Tos seca, fiebre, disnea, infiltrados difusos
• Mayor daño con oxígeno suplementario
• Carmustina (BCNU): fibrosis• Mitomicina
– Broncoespasmo después de vinblastina ó vinorelbine
• Talco: Neumonitis
Conclusiones
• La presentación más dramática puede no ser la más importante y viceversa
• Se requiere de una alta sospecha clínica para el diagnóstico adecuado
• El identificar factores de riesgo permite anticiparse y prevenir la aparición de muchas urgencias
• Algunas veces es necesario tratar antes de tener un diagnóstico, pero el diagnóstico rápido es crítico para identificar situaciones potencialmente curables
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