uso adecuado de estatinas
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Criterios de uso adecuado de estatinasCarlos Fernández Oropesa. Sº Farmacia
Contextualización epidemiológica
155 mg/dL232 mg/dL
1.- La ECV es la 1ª causa de mortalidad en España, seguida de las enfermedades tumorales.
2.- La mortalidad por ECV en Andalucía es superior a la media nacional.
3.- La mortalidad de la ECV ha disminuido en los últimos años.
4.- Hay una alta prevalencia de FR en la población española y, particularmente, la andaluza.
Estamos ante un problema de Salud Pública, cuya solución global escapa a los sistemas sanitarios…
…que desde el punto de vista clínico precisa de un abordaje multifactorial
HUIR DE LA PERSPECTIVA COLESTEROLOCÉNTRICA!!
Marco epidemiológico
La cruda realidad...1.- El tratamiento hipocolesterolemiante, per se, tiene un bajo impacto sobre la mortalidad cardiovascular.
2.- No tiene sentido obsesionarnos con las cifras de colesterol. Hay cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes. Y sobre todo, hay cosas más importantes que los pacientes pueden hacer por su salud que tomar una estatina.
3.- Debemos involucrarnos de forma activa en la educación de la población y en la modificación de hábitos de vida del paciente para la prevención de la enfermedad cardiovascular.
4.- Si no sabemos cómo, lo aprenderemos. Pero hay que cambiar el enfoque. Nuestra actuación no puede basarse en medicalizar y sólo medicalizar la prevención cardiovascular.
5.-Modificar los hábitos de vida es eficaz, eficiente y ético, en contraposición a los parches farmacoterapéuticos.
En resumidas cuentas
1.- Valorar los hábitos de riesgo del paciente.
2.- Asesorar para el cambio.
3.- Acordar un plan de acción y unos objetivos (toma de decisiones compartida)
4.- Ayudar al paciente con el tratamiento.
5.-Organizar el seguimiento.
7 determinantes de la salud cardiovascular
1.- Tabaquismo
2.- Dieta sana
3.- Actividad física
4.- IMC
5.-Presión arterial
6.- Colesterolemia
7.- Glucemia en ayunas
1.- Sobreprescripción en pacientes cuyo riesgo no justifica el tratamiento:
- Causa: selección inadecuada del paciente. No utilización de tablas de riesgo cardiovascular. Uso de tablas no calibradas para población española.
- Consecuencia: medicalización. Iatrogenia. Ineficencia
- Solución: acordar qué pacientes tienen un riesgo que justifica instaurar un tratamiento crónico que no está exento de reacciones adversas, interacciones y es caro.
2.- Infrautilización en pacientes de alto riesgo por baja adherencia al tratamiento:
- Causa: seguimiento inadecuado de los tratamientos. Falta de motivación del paciente.
- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Mortalidad precoz.
- Solución: educación para la salud. Auditorías de historias clínicas.
3.- Baja adherencia en general:
- Causa: falta de motivación.
- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Mortalidad precoz.
- Solución: enfoque multifactorial. Mayor información de beneficios y riesgos.
4.- Alto nivel de ineficiencia:
- Causa: sobreprescripción. Selección inadecuada de estatinas. Tratamientos intensivos no justificados.
- Consecuencia: aumento injustificado del gasto farmacéutico
- Solución: selección adecuada del paciente y el medicamento. Acordar en qué pacientes está justificado el tratamento intensivo.
1.- Es que unas estatinas son mejores que otras…
2.- …las estatinas de marca son mejores que las genéricas
3.- Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanzar…
4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer un enfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.
5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio, pierda peso…
6.- …los tratamientos vienen del especialista y yo no puedo hacer nada
1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)
2.- IDEAL (2005)
3.- SAGE (2007)
4.- SATURN (2011)
+ 1: A to Z
1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)
2.- IDEAL (2005)
3.- SAGE (2007)
4.- SATURN (2011)
+ 1: A to Z
1.- No hay pruebas de que unas estatinas sean mejores que otras
2.- No hay pruebas concluyentes de que el coeficiente beneficio/riesgo del tratamiento intensivo con estatinas sea favorable en pacientes estables (los que vemos en AP)
3.- En la práctica clínica podría considerarse en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular (p.ej. SCA) sin establecer objetivos de cLDL en el ámbito de una toma de decisiones compartida con el paciente y después de sopesar, individualmente, los pros y contras de forzar la dosis
4.- En prevención 2ª es más importante motivar al paciente y procurar que sea adherente al tratamiento
ECV establecida ≥75 años
Intensidad moderada
Atorvastatina (10-20 mg) Pravastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (5-10 mg) Simvastatina (20-40 mg)
cLDL ≥190 mg/dL # RCV
Diabéticos 40-75 años cLDL 70-189 mg/dL(*)
cLDL 70-189 mg/dL↑RCV
ECV establecida <75 años
Alta intensidad
Atorvastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (20-40 mg)
Prevención 1ª Prevención 2ª
(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV
X
X
Prevención 1ª
cLDL ≥190 mg/dL # RCV
cLDL 70-189 mg/dL↑RCV
Prevención 1ª
Prevención 1ª en DM Diabéticos 40-75 años cLDL 70-189 mg/dL(*)
Prevención 1ª
(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV
Tratamiento de elección
Prevención 2ª (I)
ECV establecida ≥75 años
ECV establecida <75 años
Prevención 2ª
155 mg/dL
78 mg/dL
193 mg/dL
Prevención 2ª (II)
Prevención 2ª (III)
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