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UVEÍTIS
Dr. J. Alberto Reche SainzDr. Justo Ruiz Ruiz
Dr. Nicolás Toledano Fernández
OFTALMOLOGÍA
UVEÍTISInflamación intraocular del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y la coroides) y de las estructuras adyacentes (vítreo, retina, nervio óptico y vasos). Etiología heterogénea y variada (trastornos autoinmunes, infecciones)Uveítis oculares aisladas y otras asociadas a enfermedades sistémicas (como primer signo o en las ya diagnosticadas)
Importancia de las UVEÍTIS10% casos de ceguera en países desarrolladosLa etiología más frecuente es la idiopática (>50%): problemas diagnósticos y terapéuticosLa morbilidad ocular se debe a episodios de inflamación recurrente o persistente aún siendo de bajo gradoLa inflamación mantenida produce daño macular (EMQ), de la malla trabecular (glaucoma inflamatorio), opacidad del cristalino (catarata) y atrofia de procesos ciliares (hipotonía)
CLASIFICACIÓN DE LAS UVEÍTIS*
Por localizaciónAnteriorIntermediaPosteriorPanuveítis
Por curso clínicoAgudaCrónicaRecurrente
Por lateralidadUnilateralBilateral
*International Uveitis Study Group (IUSG)
Epidemiología UVEÍTISIncidencia 15 casos /100.000 habPico de frecuencia: 20-50 años de edadFrecuencia según tipo
Uveítis anterior (61%)Uveítis intermedia (6,6%)Uveítis posterior (13%)Panuveítis (20%)
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA*
TIPO LOCALIZACIÓN INICIAL DE INFLAMACIÓN DESCRIPCIÓN CLÍNICA
UVEITIS ANTERIORCámara anterior Iritis
IridociclitisCiclitis anterior
UVEÍTISINTERMEDIA
Cavidad vítrea Pars planitisCiclitis posterior
UVEÍTISPOSTERIOR
Retina o coroides Coroiditis focal, multifocal o difusaCoriorretinitisRetinocoroiditisRetinitisNeurorretinitis
PANUVEÍTIS Cámara anterior, vítreo, retina o coroides
* THE STANDARDIZATION OF UVEITIS NOMENCLATURE (SUN) WORKING GROUPAm J Ophthalmol 2005;140:509–516.
THE STANDARDIZATION OF UVEITIS NOMENCLATURE (SUN) WORKING GROUP
Am J Ophthalmol 2005;140:509–516.
UVEÍTIS INTERMEDIA
RETINITIS
ToxoplasmaVHSVVZCMVLúes
COROIDITISSd primariosTbcSarcoidosisToxocara
VASCULITIS•Behçet•Sarcoidosis•LES•Toxoplasma•Herpes virus
ETIOLOGÍA DE LAS UVEÍTIS*
Infecciosa Bacteriana Viral Fúngica Parasitaria OtrasNo infecciosa Con asociación sistémica conocidaSin asociación sistémica conocidaMascaradaNeoplásica No neoplásica
* Deschenes J, Murray PI, Rao NA, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group. International Uveitis Study Group (IUSG): clinical classification of uveitis. Ocul Immunol Inflamm2008;16:1-2.
ETIOLOGÍA DE LAS UVEÍTISIDIOPÁTICAENFERMEDADES DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE
Espondilitis anquilosanteColitis UlcerosaEnfermedad de ChronArtritis PsoriásicaEnfermedad de BehçetNefritis tubulointersticial (TINU)S Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)Hipersensibilidad a fármacos
INFECCIONESVirales: VIH, VHS, VVZ, CMVBacterianas: Tbc, lúes, lepra, Bartonella Enf de Whipple, Enf de LymeParásitos: Toxoplasma. Toxocara, Oncocercosis, Pneumocystis CariniiHongos: Candida, Histoplasma
VasculitisSíndrome de SjögrenPolicondritis recidivanteSarcoidosisLESArtritis Crónica Juvenil (ACJ)Enfermedad de KawasakiEsclerosis múltiple
ETIOLOGÍA DE LAS UVEÍTISSÍNDROMES PRIMARIAMENTE OCULARES
Uveítis anteriores oftalmológicas: ciclitis heterocrómica de Fuchs, crisis glaucomatociclíticas de Posner-Schlossman, uveítis facogénica y facolitica
Pars planitis
Retinocoroidopatías: Oftalmía simpática, Birdshot, Epiteliopatía pigmentaria placoideaguda multifocal (EPPMA), coroidopatía serpiginosa, coroiditis multifocal con panuveítis, coroidopatía punctata interna
SÍNDROMES MASCARADANeoplasias: leucemia, linfoma, retinoblastoma, metástasis
Vasculopatías: enfermedad venooclusiva
Otras: retinosis pigmentaria, malformaciones. CEIO, DR, hemovítreo, dispersión pigmentaria,
síndrome UGH
DESCRIPCIÓNCLÍNICA OFT
ETIOLOGÍAS
ETIOLOGÍAS PROBABLES
ANAMNESISPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
?DG ETIOLÓGICO
UVEÍTIS ANTERIOR (61%)
TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Aguda unilateral recurrente (34%)
Espondiloartropatías (48%)Idiopáticas (36%): B27- (24%), B27 + (12%)
Uveítis anteriores oftalmológicas (5%)Aguda unilateral no recurrente (13%)
Idiopáticas (50%) (asoc o no a B7) Espondiloartropatías (22%)
Aguda Bilateral(3%)
Idiopática (45%) A. Psoriásica(27%)Sd TINU (10%)
Crónica (11%) Idiopática (41%) Sd oftalmológicos primarios (32%), ACJ (5%), Sd Sjogrën (5%), espondiloartropatías (5%)
UVEÍTIS INTERMEDIA (6,6%)
TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Pars planitis (63%), esclerosis múltiple (4%), espondiloatropatías (14%), sarcoidosis (4%)
UVEÍTIS POSTERIOR (13%)Coriorretinitisunilateral (6,5%)
Toxoplasmosis (93%)
Coriorretinitisbilateral (3,2%)
Coroidopatías oftalmológicas (60%), Toxoplasmosis (23%). LES (8%)
Vasculitis (3,4%) Idiopática (57%) Behçet (21%)Mascarada (8%)
PANUVEÍTIS (20%)
TIPO CLÍNICO ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES
Coriorretinitis (8%) Toxoplasmosis (61%) coroidopatíasoftalmológicas (16%), idiopática (16%)
Vitritis (5%) Idiopática (43%), espondiloartropatía (14%) Coroidopatías oftalmológicas (10%)
Vasculitis retiniana (5 %)
Enf. Behçet (37%) , Idiopática (21%), Sífilis (16%), EII (10%), Sarcoidosis (10%)
Con DR exudativo Sd Vogt-Koyanagi-Harada (75%)
Importancia del DG etiológico
Tratamiento específico para evitar la inflamación ocular y la pérdida visual
Evitar yatrogenia terapéutica especialmente si se trata de uveítis infecciosas (uso de corticoides, IS)
Diagnóstico precoz de enfermedades sistémicas a partir de uveítis (espondiloartrosis, Behçet, LES)
Epidemiología y algoritmo de hipótesis etiológicas
DIAGNÓSTICOAntecedentes oftalmológicos: trauma ocularAntecedentes sistémicos
Enfermedades de articulaciones, intestino y piel HLA B27: UA, Reiter y EAInmunodepresión: CMV
Antecedentes familiaresContexto socioeconómico: procedencia, hábitos, animales
Diagnóstico oftalmológicoEnfermedad actualExploración oftalmológica
Agudeza visualBiomicroscopíaPIOFondo de ojo
Pruebas complementarias: Retinografía, AGF /verde indocianinaTomografia ocular de coherencia, Ecografía ocular, CV PEV, ERG
Pruebas complementariasHemograma, bioquímica, VSG, PCR, FRAc antinucleares (ANAs): Ac anticitoplasma de neutrófilo (ANCAs)Ac antifosfolípidoEnzima conversora de la angiotensina (ECA)Tipaje HLA : B27, A29,, DR5, B51Serologías: lúes (FTA-Abs, RPR), VIH, ToxoplasmaOtras serologías: Toxocara, Rickettsia (fiebre Q), Borrelia (Lyme), Brucella, herpes virus, clamydia, Bartonella Henselae
Pruebas complementarias
Prueba de tuberculinaPatergiaRX tórax, Rx sacroilíacasTAC, RMGammagrafía con GalioOtras: biopsia conjuntival, PCR de humor acuoso, cultivo de humor vítreo, biopsia de coroides/retina
DIAGNÓSTICO
La pruebas de la laboratorio no constituyenel elemento más importante del dg etiológico
La anamnesis y exploración constituyen la
piedra angular del dg etiológico
La uveítis puede ser la manifestación inicialde una enfermedad sistémica
Sistema “Naming-Meshing”
Descripción clínica : localizaciónanatómica, curso clínico, lateralidadEntrelazado: cruzar el perfil descriptivo con la lista de entidades causales, seleccionando las que se le asocien con mayor frecuencia Aproximación dg: con las causas más habituales, establecer las pruebas a realizar
CONCLUSIONESLas uveítis se clasifican en anteriores, intermedias, posteriores y en panuveítis,Etiología infecciosa y no-infecciosa, y también son frecuentes los síndromes mascarada.Dificultad del dg etiológico: la causa idiopática es la más frecuente.Diagnóstico: descripción clínica, entralazado, aproximación.Descartar infecciones y mascarada antes de ttocon corticoides e inmunosupresores.
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