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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2011-2012
TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO
Nº 7
VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: mayo de 2012
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Valoración del estado nutricional
David Lamuño Sánchez*, Maryam Ougnou**, Carlos Martínez
Laborde**.- *Residente de 4º año Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. **Residentes de 4º año Análisis Clínicos. Servicio de Bioquímica y
Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
1. Introducción
La valoración del estado nutricional consiste en la determinación del nivel de salud
de un individuo o población desde el punto de vista de su nutrición. Supone por
tanto examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas
están cubiertas por la ingestión de nutrientes. Conseguir un equilibrio entre la
demanda de nutrientes y el aporte de energía derivados de estos va a ser el objetivo
principal para alcanzar un correcto estado de salud, aunque también influirán una
serie de parámetros como edad, sexo, patología de base o situación fisiológica,
además de la educación y la situación social de cada individuo, lo que requiere que
se haga de manera individualiza para cada paciente.
La evaluación del estado nutricional tiene como objetivos la detección de pacientes
que puedan padecer malnutrición, el control de la eficacia de dietas en el tratamiento
de la obesidad y el control de la nutrición artificial de pacientes hospitalizados, y por
lo tanto debe formar parte del examen rutinario de la persona sana, además de ser
una parte importante de la exploración clínica del paciente enfermo. Dentro de esta
exploración se deben introducir los datos antropométricos de los pacientes y valorar
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los resultados obtenidos en función de los de la población a la que pertenece dicho
paciente.
2. Papel de la nutrición en la etiología de las enfermedades
Los hábitos alimenticios constituyen un factor determinante del estado de salud de la
población. La presencia de un exceso o un defecto de aporte de nutrientes se
pueden relacionar con la presencia de enfermedades de elevada prevalencia y que se
pueden asociar a una elevada mortalidad.
En el cuerpo humano existen varias sustancias denominadas esenciales, las cuales
no pueden ser sintetizadas por nuestro organismo y deben ser obtenidas por medio
de los alimentos. Estas sustancias son los ácidos grasos, los aminoácidos esenciales,
las vitaminas y los elementos inorgánicos (tabla 1).
Las necesidades o requerimientos de un nutriente esencial se definen como la
cantidad mínima que se necesita de dicho nutriente de manera continuada para que
las funciones corporales no se vean afectadas. La evidencia que relaciona la
aparición de enfermedades a unos hábitos alimenticios deficientes ha aumentado en
las últimas décadas debido al estudio fisiopatológico de estas enfermedades; así, se
puede relacionar la cardiopatía coronaria con la presencia excesiva de grasas en la
dieta, que derivará en el aumento de los niveles de lípidos en el plasma y en el
desarrollo de placas de ateroma en los vasos sanguíneos. Otro ejemplo de esta
relación es el caso de la diabetes mellitus en el que los factores de riesgo más
importantes son el perímetro abdominal, junto con el consumo excesivo de grasas y
demás alimentos de elevada carga energética (1).
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Grupo Elemento esencial Función
Aminoácidos Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina Fenilalanina Treonina Triptófano Valina
Crecimiento y reparación de tejidos Formación de hemoglobina, reparación de tejidos Cicatrización del tejido muscular Antioxidante Intermediario en la síntesis de cisteína, carnitina, taurina, fosfatidilcolina y otros fosfolípidos Precursos de tirosina y catecolaminas Señalización intracelular Liberación de serotonina Tejido muscular
Ácidos grasos
Ácido α-linolénico Ácido linoleico Ácido araquidónico
Ácido docosahexaenoico (DHA) Ácido eicosapentaenoico (EPA)
Formación de la membrana celular Formación de la membrana celular Membrana celular y precursor de eicosanoides
Formación de la membrana celular Formación leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos
Elementos inorgánicos
Boro Calcio Cromo Cobalto Cobre Flúor Iodo Hierro Manganeso Molibdeno Níquel Selenio
Fósforo Zinc
No se ha descrito función Segundo mensajero, huesos, coagulación, cofactor No se conocen con exactitud sus funciones Cofactor de vitamina B12
Formación de hematíes Huesos Presencia en hormonas tiroideas Oxigenación tisular Cofactor de catalasas y superóxido dismutasa Cofactor enzimático Cofactor enzimático Cofactor enzimático glutatión peroxidasa
Forma parte de las moléculas de Pi, DNA y RNA Cofactor, cicatrización, metabolismo proteico
Tabla 1 Elementos esenciales en la nutrición humana y principales funciones
3. Valoración bioquímica del estado nutricional
La selección de las determinaciones que se deben realizar ha de tener en cuenta la
finalidad de su uso, ya que la valoración bioquímica del estado nutricional puede
tener como objetivo la detección precoz del desequilibrio nutricional, el diagnóstico,
la evaluación de riesgos, el seguimiento de procesos dietoterápicos o el despistaje en
estudios poblacionales. Por lo tanto, para un diagnóstico óptimo será necesario
combinar la sintomatología que presenta el paciente, una evaluación antropométrica
y las determinaciones analíticas necesarias (Tabla 2).
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Signo clínico Déficit nutricional Marcadores bioquímicos
Cabello frágil, alopecia Vitamina E, Fe, Zn, déficit proteicocalórico
Valoración nutricional general: glucosa, perfil de lípidos, albúmina. Hemograma, hierro, transferrina, capacidad de saturación de transferrina, ferritina. Vitamina E y Zn
Cara (seborrea, acné) Vitamina E, B2,B6, niacina, Fe, déficit proteicocalórico
Glucosa, perfil de lípidos, albúmina. Hemograma, hierro, transferrina, capacidad de saturación de transferrina, ferritina. Vitaminas E, B2, B6.
Ojo (xerosis, blefaritis) Vitaminas A, B2, niacina, Fe, Vitamina A, B2.
Labios (edema, glositis, papilas hipertróficas)
Vitamina B2, B12, niacina, folatos, Fe
Vitamina A, B2, B12 .Test de Shilling.
Dientes Flúor, exceso de hidratos de carbono
Ca, P, Mg, PTH, Calcitonina,
Encías (esponjosas, hemorrágicas)
Vitamina C Pruebas de coagulación. Vitamina C en sangre e intraleucocitaria
Piel (xerosis, dermatitis…)
Vitamina A, C, K, B2, niacina, ácido grasos…
Vitaminas, Zn
Uñas (quebradizas…) Hierro Estudio de anemia
Músculo esquelético (pérdida de masa, deformación…)
Proteicocalórica, vitamina D, calcio
Perfil tiroideo, cortisol, aldosterona, Ca, P, Mg, PTH, calcitonina.
Hepatoespelenomegalia Malnutrición proteica Valoración nutricional general, pruebas de coagulación
Tabla 2. El déficit nutricional correspondiente al signo clínico y algunas de las
determinaciones más idóneas para orientar al diagnóstico.
3.1. Análisis de proteínas Las proteínas son el componente nitrogenado mayoritario de la dieta y del
organismo; tienen funciones estructurales, enzimáticas, hormonales, de transporte y
de mantenimiento de la presión osmótica. La evaluación de los niveles de las
diferentes proteínas circulantes es un indicador del estado nutricional general, así
como del correcto desarrollo de las distintas funciones del organismo como la
hepática, la renal, las rutas de la coagulación y del sistema inmunitario (tabla 3).
La albúmina es considerada como un buen marcador del estado nutricional y de la
reserva de proteínas viscerales. Varios estudios han demostrado que concentraciones
bajas de albúmina sérica se correlacionan con mayor estancia hospitalaria,
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complicaciones médicas y aumento de la mortalidad (2). Los niveles de albúmina, sin
embargo, son los más afectados por la enfermedad; hay un aumento del
catabolismo, disminución de la síntesis, y sobre todo redistribución de la albúmina en
el espacio extravascular como respuesta metabólica a la lesión o enfermedad. Esta
respuesta puede aparecer de forma aguda en 24 a 48 horas. Sin embargo, en la
anorexia nerviosa, una enfermedad con compromiso nutricional obvio, los niveles
normales de albúmina son relativamente preservados hasta estadios avanzados de la
enfermedad. La síntesis de albúmina puede disminuir ligeramente en el marasmo,
pero este efecto es pequeño en comparación con el efecto del estrés producido por
la enfermedad. Por estas razones, la albúmina se puede considerar principalmente
un marcador de estrés, más que un marcador del estado nutricional (2,3).
Otras proteínas séricas que se utilizan en la evaluación de la nutrición son la
transferrina, la prealbúmina y la proteína de unión a retinol. Estas proteínas
también se ven afectadas por la enfermedad, de forma similar a la albúmina, pero
tienen la ventaja de que sus niveles séricos pueden cambiar más rápidamente que la
albúmina, y se utilizan para monitorizar la respuesta a la terapia nutricional. La vida
media de la transferrina es de 8 días, y la de prealbúmina 2 días, en comparación
con los 18 a 21 días de la albúmina sérica. Aunque raras veces, los cambios en el
soporte nutricional se indican basándose en cambios en los niveles de las proteínas
séricas (2,4,5).
Otra prueba general que ofrece una información valiosa sobre el estado nutricional
es el proteinograma; así, un cuadro de desnutrición proteica provocará una
disminución de todas las regiones, mientras que ante un déficit de hierro la región
beta aumentará al elevarse los niveles de transferrina. Así que en la desnutrición
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aguda disminuyen en primer lugar las proteínas de vida media más corta, como
proteína de unión a retinol y prealbúmina, mientras que en la desnutrición crónica
disminuyen albúmina y transferrina. En casos severos se produce la disminución de
los niveles de C3, C4 e inmunoglobulinas (6).
Ingesta proteica inadecuada Malnutrición severa
Niveles plasmáticos bajos de proteínas transportadoras (transferrina, prealbúmina, transportadora de cortisol, transportadora de retinol,…).
Niveles plasmáticos muy bajos de proteínas transportadoras.
Número de linfocitos y respuesta inmune disminuida. Actividades enzimáticas muy disminuidas: amilasa, fosfatasa alcalina.
Patrón de aminoácidos circulantes alterado. Relación aminoácidos esenciales/ no esenciales disminuida.
Excreción disminuida en orina de nitrógeno ureico y de creatinina.
Aumento de transaminasas, creatinkinasa.
Niveles plasmáticos bajos de proteínas transportadoras (transferrina, prealbúmina, transportadora de cortisol, transportadora de retinol,…).
Niveles plasmáticos muy bajos de proteínas transportadoras.
Tabla 3. Evaluación bioquímica del paciente con malnutrición proteicocalórica.
3.2. Análisis de elementos traza
Se denominan elementos traza u oligoelementos a unos compuestos esenciales, que
deben ser aportados por la dieta y que se encuentran en el organismo en cantidades
del orden de microgramos por gramo de tejido (hierro, zinc, manganeso, cobre). Los
denominados ultratraza son nutrientes que la dieta aporta en cantidad igual o inferior
a 50 nanogramos por gramo (cromo, selenio, yodo).
Estos elementos desempeñan importantes funciones biológicas; regulan procesos
metabólicos, estabilizan estructuras moleculares tridimensionales, forman parte
integral de centros catalíticos y presentan actividad antioxidante.
Todos estos oligoelementos se pueden determinar en el laboratorio por diferentes
métodos: colorimetría, fluorimetría, detección electroquímica, espectrometría de
absorción atómica de llama o con cámara de grafito y espectrometría de masas. La
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determinación de algunos de ellos requiere una metodología compleja y personal alta
y específicamente cualificado (7).
3.3. Valoración inmunológica del estado nutricional
El déficit nutricional puede alterar el correcto funcionamiento del sistema inmune;
ciertos elementos se han relacionado directamente con la respuesta inmune, como
las vitaminas A, B6, B12, C, E, ácido fólico, zinc, cobre, hierro, selenio, magnesio,
aminoácidos esenciales y ácidos grasos esenciales, entre otros. Por lo tanto, algunas
magnitudes inmunológicas pueden ser útiles para evaluar el estado nutricional.
La determinación de los niveles de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM y de la fracción
C3 del complemento, el recuento de leucocitos totales y de linfocitos, y las reacciones
cutáneas de hipersensibilidad retardada, son los ensayos de inmunocompetencia que
se emplean como marcadores nutricionales de rutina (4,5).
Otros marcadores bioquímicos, no utilizados de rutina por la necesidad de técnicas o
aparatos especiales y costosos, son:
La excreción de 3-metilhistidina: la 3-metilhistidina es un aminoácido que
se encuentra en la actina de las fibras musculares esqueléticas y en la miosina
de las fibras blancas. En el catabolismo de estos productos se libera 3-
metilhistidina que se elimina por la orina.
Concentración de aminoácidos.
Fibronectina: glicoproteína sintetizada por el endotelio, hígado y
fibroblastos, tiene una vida media corta, de 20 horas. La deprivación
nutricional da origen a bajas concentraciones séricas, que vuelven a la
normalidad con un soporte nutricional.
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Somatomedina C: es un péptido producido por el hígado como respuesta a
la estimulación de la hormona de crecimiento; es un marcador sensible del
estado proteico.
Otra magnitud es el índice creatinina/ altura, que combina datos bioquímicos y
antropométricos para evaluar la pérdida de masa muscular, pero presenta el
inconveniente de que varía con la dieta y no tiene utilidad cuando hay una
insuficiencia renal, además de no servir como marcador evolutivo (8,9).
4. Enfermedades nutricionales
Estas enfermedades pueden desencadenarse por exceso o por defecto de aporte de
nutrientes en la dieta, que darán lugar a las situaciones de obesidad o de
malnutrición, respectivamente. No existe una definición aceptada a nivel global de
malnutrición, pero se puede definir como el estado de nutrición en el que una
deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes causa efectos adversos
mensurables en la composición y función de los tejidos del organismo, además de
causarlos en la evolución clínica. De las enfermedades por exceso de nutrientes
destacan la obesidad y también los excesos en la ingesta de vitaminas.
4.1. Obesidad
La obesidad es un síndrome caracterizado por la acumulación localizada de grasa en
el tejido adiposo capaz de provocar una alteración de la salud del individuo.
El aumento a nivel mundial del sobrepeso y la obesidad se está convirtiendo en un
problema de salud pública de primer orden en muchas partes del mundo, tanto en
países desarrollados como en países en vías de desarrollo, debido fundamentalmente
a la asociación existente entre el sobrepeso y la obesidad y muchas enfermedades
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crónicas como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, los accidentes
cerebrovasculares, la hipertensión y ciertos tipos de cáncer.
La etiología de la obesidad es multifactorial y poco conocida en la actualidad, debido
a que existen diferentes tipos de pacientes obesos con etiologías distintas,
pudiéndose diferenciar la obesidad primaria y la secundaria dependiendo de que las
causas que la provocan sean o no conocidas.
En todos los casos, la obesidad se caracteriza por un exceso de depósito de grasa en
el organismo debido a una descompensación en el equilibrio existente entre el gasto
energético y la energía ingerida. Así pues, un paciente puede desarrollar obesidad si
a) disminuye su gasto energético; b) aumenta su ingesta de energía, o c) coexisten
ambos mecanismos simultáneamente (Figura 1).
Figura 1. La existencia de un desequilibrio entre el aporte energético obtenido a
través de la dieta y el gasto energético derivará en una situación de desnutrición o
de sobrepeso en el paciente.
En España, la prevalencia de la obesidad (IMC>30) en población adulta es del 15,5
%, mientras que el 39,2 % de la población adulta española está en sobrepeso
(IMC>25). En conjunto, el exceso ponderal se estima que afecta al 54,7% de la
población (10). La obesidad disminuye la calidad de vida y afecta de manera visible a
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la expectativa de vida. Se generan además problemas mecánicos al sobrecargar el
aparato locomotor y respiratorios al limitar los movimientos de la caja torácica y
aumentar la presión abdominal. La comorbilidad asociada a la obesidad es muy
amplia (tabla 4) por lo que según la OMS esta situación es considerada como la
epidemia del siglo XXI y por eso pasa a ser un problema de salud pública (11).
Sistema afectado Enfermedad asociada
Cardiovascular Hipertensión arterial Accidente cerebrovascular Trombosis Insuficiencia cardiaca congestiva
Respiratorio Hipoventilación Apnea del sueño
Metabólico Dislipidemia Resistencia insulínica Diabetes mellitus de tipo 2 Hiperuricemia
Endocrino Hipercortisolismo Alteración de los esteroides sexuales Hirsutismo
Síndrome de ovario poliquístico Cáncer de mama
Osteomuscular Artrosis
Gastrointestinal Hernia de hiato Hígado graso y cirrosis Cáncer de colon
Tabla 4. Comorbilidades asociadas con la obesidad. Modificado de (1)
Índice de Masa Corporal (IMC)
Para evaluar la existencia de un desequilibrio en el estado nutricional de un paciente
se emplea el Índice de Masa Corporal (IMC) que se define como el peso en
kilogramos del individuo dividido por el cuadrado de su altura en metros. Así, un
adulto que pese 80 kg y cuya altura sea de 1,80 m tendrá un IMC de 24,7:
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Los valores del IMC son independientes de la edad y el sexo del paciente. Sin
embargo, el IMC puede no corresponder al mismo grado de obesidad en diferentes
poblaciones, debido en parte a las distintas proporciones corporales. Los riesgos de
salud asociados al aumento del IMC son muy amplios y la interpretación de los
valores de IMC en relación con los riesgos asociados a él puede cambiar en función
de la población estudiada. En los últimos años se ha desarrollado un creciente
debate sobre si existe la necesidad de considerar distintos puntos de corte para el
IMC en los diferentes grupos étnicos debido a la creciente evidencia de que el IMC,
el porcentaje de grasa corporal, y la distribución de grasa corporal difieren entre las
poblaciones, si bien la recomendación de la OMS es que se mantengan los valores
internacionales de IMC (Tabla 5).
Otro parámetro que se puede considerar para evaluar la existencia de sobrepeso en
un paciente es el perímetro abdominal (PA). Aunque el PA y el IMC están
relacionados entre sí, este ofrece una predicción de riesgo independiente del IMC de
modo que la medición del PA es particularmente útil en pacientes que han sido
clasificados por medio de la escala IMC con normopeso o con sobrepeso. En un IMC
≥ 35, no supone un aumento en el poder predictivo de riesgo de enfermedad del
IMC y por lo tanto no será necesaria su medición.
Tabla 5. Clasificación de obesidad según el IMC
Grupo IMC (kg/m2)
Normopeso 18,5 – 24,9
Sobrepeso 25,0 – 29,9
Obesidad tipo I 30,0 – 34,9
Obesidad tipo II 35,0 – 39,9
Obesidad tipo III >40
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El estatus de riesgo relativo de un paciente de desarrollar una enfermedad crónica
asociada a la obesidad debe ser evaluado mediante la determinación del grado de
sobrepeso según el IMC, la presencia de obesidad abdominal mediante la medida del
PA, y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares. Algunas enfermedades
asociadas con la obesidad y los factores de riesgo de los pacientes conllevan un
riesgo muy alto de mortalidad y requerirán, por tanto, la instauración rápida de las
medidas necesarias para disminuir los factores de riesgo modificables (dieta,
ejercicio, tabaquismo, consumo de alcohol, etc.).
4.2. Malnutrición proteinoenergética
Se puede definir como una situación patológica en la que se combina la desnutrición
proteica con la desnutrición calórica o energética, ya sea por una disminución de la
ingesta, por un aumento de las pérdidas o por un aumento de las necesidades
energéticas. Este tipo de enfermedad se puede desarrollar de manera lenta durante
el transcurso de una enfermedad crónica o rápidamente durante una enfermedad
aguda. Obviamente, en el caso de ayunos prolongados se puede alcanzar el estado
de malnutrición proteinoenergético. Con todo esto se pueden separar en dos grupos
las causas de esta enfermedad, que son la malnutrición por ayuno y la malnutrición
por estrés agudo. En este último caso la malnutrición se debe a que en situaciones
que causan un estrés agudo como puede ser sepsis, quemaduras graves,
politraumatismos y cirugías agresivas, se produce un mecanismo adaptativo
metabólico que puede llevar a situación de malnutrición en pocos días (1).
La malnutrición proteinoenergética puede afectar a todo el organismo con diferentes
consecuencias clínicas (Tabla 6).
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El tratamiento para esta patología dependerá del grado de desnutrición que presente
el paciente y de la existencia de enfermedad de base. El tipo de nutrientes y la forma
de administración serán pautados de manera individualizada en cada caso.
Sistema afectado Cuadro clínico
Sistema cardiovascular Arritmias Fallo cardiaco
Sistema endocrino Hiperaldosteronismo Aumento de GH
Aumento de glucagón Disminución de insulina Inhibición de capacidad reproductiva e inmune
Tracto gastrointestinal Atrofia mucosa intestinal
Sistema inmune Inmunodepresión Alteración de la barrera cutáneo – mucosa
Piel Falta de elasticidad Úlceras por presión
Tabla 6. Situaciones clínicas producidas por malnutrición proteinoenergética
En niños pequeños, la malnutrición proteínica grave puede dar lugar a una
enfermedad denominada kwashiorkor, patología en la que músculos del niño se
retraen en su desarrollo, se producen edemas, anemia, el niño se torna apático y
presenta un vientre protuberante. Dado que las enzimas digestivas no se forman sin
proteínas, el alimento que se ingiere no puede ser digerido, por lo que se producen
deshidratación y diarrea que a menudo causan la muerte.
4.3 Deficiencia y exceso de vitaminas
Las vitaminas son sustancias esenciales para la vida que no son sintetizadas por el
organismo humano, por lo que su cantidad depende de la ingesta. Las cantidades de
vitaminas que se requieren son muy pequeñas, del orden de miligramos y
microgramos al día, pero su carencia puede causar trastornos de diversa gravedad
(Tabla 7).
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El defecto de vitaminas en la dieta es endémico en países en vías de desarrollo. En el
caso de los países desarrollados estos defectos, aunque son menos frecuentes,
aparecen asociados a otras patologías como el alcoholismo crónico o la anorexia
nerviosa. Las vitaminas cuyo exceso produce mayor toxicidad son la A, D y B3. Hay
que tener en cuenta que los casos de intoxicación se deben casi siempre al consumo
de complementos vitamínicos o a tratamientos prolongados con esas vitaminas.
Vitamina Defecto Exceso
A Ceguera nocturna, xeritosis conjuntival, manchas de Bitot, xerosis corneal.
Fatiga, irritabilidad, anorexia, pérdida de peso, vómitos, cefaleas, hipertensión craneal
D Raquitismo, osteomalacia, osteoporosis artritis.
Debilidad, cansancio, cefaleas, nauseas.
E Arreflexia, retinopatía y hemorragia en prematuros
Alargar el tiempo de protrombina
K Riesgo de hemorragia, Anemia hemolítica del recién nacido
C Defectos de formación de colágeno, letargia, dolor articular, anemia.
Interferencia en la absorción de vitamina B12 (cobalamina)
Tiamina (B1) Síndrome de Wernicke – Korsakoff, beriberi.
Rivoflavina (B2)
Sintomatología inespecífica, estomatitis angular
Niacina (B3) Pelagra, afección de la piel, diarrea Vasodilatación y prurito
Piridoxina (B6)
Síndromes inespecíficos Neuropatías periféricas con ataxia
Folato (B9) Diarreas, pérdida de apetito, de peso. Impide absorción de vitamina B12
Cobalamina (B12)
Anemia perniciosa
Tabla 7. Trastornos derivados del exceso o defecto de vitaminas
4.3. Deficiencia y exceso de oligoelementos
Los oligoelementos son bioelementos presentes en el cuerpo en proporción inferior al
0,01% y son esenciales para la realización de las funciones vitales. Tanto su defecto
como su exceso son perjudiciales para la salud, ya que el defecto tiene como
consecuencia que no se realicen las funciones vitales para las que se requiere dicho
oligoelemento y el exceso puede llegar a causar hepatotoxicidad.
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Principalmente se produce la deficiencia de estos elementos por un aporte
inadecuado de nutrientes, además de por la presencia de elevadas pérdidas, y la
toxicidad se produce de manera accidental, ya sea por ingesta fortuita o por la
exposición a vapores contaminantes de estos elementos como puede ser el caso de
la intoxicación por zinc.
4.4. Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
La ingesta de alimentos es una parte esencial de la vida, ya que es necesaria para
garantizar la supervivencia. A este grupo de trastornos pertenecen la anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa. Ambos cuadros son síndromes clínicos distintos que
no obstante comparten determinadas características. Ambos afectan principalmente
a mujeres jóvenes, las cuales comienzan a preocuparse de manera obsesiva por su
forma y peso corporal (12).
4.4.1. Anorexia nerviosa
Las causas por las que se cree que se produce la anorexia nerviosa son una
combinación de factores de riesgo psíquicos, biológicos y culturales. Este trastorno
afecta en proporción 10:1 más a las mujeres que a los hombres. La edad de
comienzo de la anorexia suele ser la adolescencia.
El desequilibrio nutricional de estos pacientes se manifiesta a través de alteraciones
analíticas, endocrinas y cardiacas. Dentro de las alteraciones analíticas son
frecuentes las alteraciones hematológicas con anemia normocrómica y normocítica
leves y una leucopenia leve o moderada, con una reducción desproporcionada del
número de leucocitos polimorfonucleares. En estos pacientes se produce una
705
deshidratación que puede inducir un ligero aumento de los niveles de urea y de
creatinina en la sangre. Además, los niveles séricos de las transaminasas pueden
aumentar sobre todo en las primeras fases de la anorexia.
A nivel de sistema endocrino se produce con frecuencia una amenorrea de origen
hipotalámico; los niveles séricos y urinarios de cortisol suelen aumentar, sin que se
produzcan manifestaciones clínicas. Los niveles de T4 y T4 libre suelen situarse en el
límite bajo de la normalidad, mientras que la T3 es baja y la T3 inversa (iT3) se
eleva. El nivel de TSH es normal o muestra una supresión parcial.
Por último, pueden aparecer patologías cardiovasculares como la insuficiencia
cardiaca congestiva y arritmias graves derivadas de los desequilibrios
hidroelectrolíticos que presentan estos pacientes (12).
El pronóstico de esta enfermedad es variable ya que sólo una cuarta parte se
recupera completamente. El resto de pacientes pueden presentar dificultades para
mantener el peso, padecer depresión y pueden desencadenarse otros trastornos de
la conducta alimentaria, entre ellos la bulimia nerviosa. Los objetivos globales del
tratamiento son la corrección de la malnutrición y de los trastornos psíquicos del
paciente. En primer lugar se intenta conseguir un rápido aumento de peso y la
posterior recuperación de los hábitos alimenticios. La recuperación total del peso
corporal no es sinónimo de curación, ya que la anorexia es una enfermedad
psiquiátrica y por tanto debe tratarse como tal. El tratamiento psiquiátrico se
concentra en dos puntos. En primer lugar, la persona necesita un gran apoyo
emocional en el periodo de aumento de peso. En segundo lugar, el enfermo debe
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aprender a fundar su autoestima mediante la creación de relaciones personales
satisfactorias y en el alcance de metas académicas y ocupacionales razonables.
4.4.2. Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa es un trastorno alimenticio en el cual el paciente realiza un
consumo desenfrenado de alimentos para más adelante compensar este consumo de
manera inapropiada mediante el abuso de laxantes y/o el vómito autoinducido. Este
trastorno tiene un pronóstico más favorable que la anorexia nerviosa ya que la
mortalidad es mucho más baja y hasta un 50% de los pacientes se recupera
totalmente (1).
5. Control del estado nutricional en pacientes con nutrición artificial
En determinadas situaciones, la nutrición no se realiza mediante la toma de
alimentos, sino que se puede administrar por vía intravenosa o mediante una sonda
enteral. Esta forma de alimentación, denominada nutrición artificial, está indicada en
pacientes en los que las necesidades nutricionales no se pueden satisfacer con la
ingesta habitual de alimentos.
Hay dos tipos de nutrición artificial, que son la nutrición parenteral y la nutrición
enteral. La nutrición parenteral es una técnica que permite administrar los nutrientes
necesarios por vía intravenosa. En este caso se aportan tanto micronutrientes como
macronutrientes de modo que las cantidades se pueden adaptar a los valores
fisiológicos normales, situación que se conoce como nutrición parenteral total. En el
caso de la nutrición enteral la técnica de administración consiste en aportar los
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nutrientes por sonda. En función del tipo de abordaje se pueden clasificar en sondas
nasogástricas, nasoduodenales y nasoyeyunales, entre las más importantes.
Los objetivos de la monitorización del paciente con alimentación artificial son
principalmente la valoración de la respuesta clínica tras la administración de
nutrientes, establecer la medida de valores bioquímicos y antropométricos de esos
pacientes de manera periódica, y además la observación ante una posible
intolerancia gástrica para el caso de alimentación mediante el uso de sondas. Por
tanto se debe seguir un protocolo básico de control, realizando una serie de pruebas
para asegurar que se cumplan los objetivos de la nutrición artificial en el paciente y
en función del estado de éste (Tabla 8).
Determinación Hasta estabilización Paciente estable
Nutrición prolongada
Peso A diario Semanalmente Semanalmente
Glucemia A diario 2-3 veces/semana o diario (diabetes)
Cada 1-6 meses o diario (diabetes)
Urea y electrolitos A diario 1-2 veces/semana Cada 1-6 meses
Fósforo 1-2 veces/semana Cada 2 semanas Cada 1-6 meses
Parámetros nutricionales Semanalmente Mensualmente Cada 3-6 meses
Balance nitrogenado 1-2 veces/semana Según evolución Según evolución
Tabla 8. Protocolo básico en nutrición artificial.
6. Conclusiones
La elevada cantidad de enfermedades que se pueden relacionar con una nutrición
incorrecta hace que sea necesaria la valoración del estado nutricional en pacientes
hospitalizados y en personas sanas a modo de prevención de los posibles riesgos
asociados. El Laboratorio va a jugar un papel determinante en esta valoración ya
que, en la actualidad, dispone de herramientas bioquímicas capaces de clasificar a
pacientes en función de su estado nutricional y con ello se puede valorar el riesgo de
padecer enfermedades asociadas.
708
Bibiografía
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