valoracion preoperatoria del paciente con enfermedad pulmonar

VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR

ADRIAN MAURICIO MORAN TOBARRESIDENTE IUNIVERSIDAD DE LA SABANAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA

•Introducción

•Incidencia de PPC

•Factores de riesgo de PPC

•Estrategias para disminuir el riesgo de PPC

INTRODUCCION•Los pacientes con enfermedades pulmonares

preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC.

•Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias

•La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria disminuye la incidencia de las PPC

•Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas.

•La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo para desarrollo de PPC y el manejo de sus FR modificables es esencial

•INCIDENCIAPacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-

19%Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%

Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la estadía hospitalaria

Factores de riesgo PPC• Factores de riesgo preoperatorios

EPOC Edad Tabaquismo HTP NYHA II SAHOS Desnutrición

• Factores de riesgo intraoperatorios Sitio cirugía BMND Duración de la cirugía Cirugía de emergencia

HISTORIA CLINICA ADECUADA

EXAMEN FISICO

PARACLINICOS

•Tabaquismo•Exposición ocupacional•Síntomas respiratorios•Capacidad ejercicio limitada•Enfermedades pulmonares preexistentes•Infecciones recientes

RIESGO DE PPC

Pruebas de función pulmonar• Curva flujo volumen- espirometria• DLCO• Volúmenes pulmonares

?No hay limite inferior VEF1

Cirugía torácica resecciónPneumonectomia- lobectomia

“Las pruebas de función pulmonar deberían ser vistas como herramienta de manejo para optimizar la función pulmonar preoperatoria pero no como medida de riesgo”

•Radiografías de tórax

•Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad preexistente

•Albumina sérica y BUN

The national veteran affairs surgical risk study

El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 dias

Niveles < 3.5 g/dl

22-44% incidencia de PPC

•“Un nivel de BUN < 8 o > 21 fue además asociado con un incremento de complicaciones pulmonares POP”

• Remisión a Neumología y /o PFP:Indicaciones

▫Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin etiología conocida

▫HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad pulmonar que no ha sido evaluada

▫Historia de falla respiratoria▫Plan de pneumonectomia▫Difícil identificación de la función pulmonar con

signos clínicos▫Determinación de respuesta a broncodilatador▫Sospecha de HTP

Factores de riesgo relacionados con el pacienteAsma• Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC,

pero no ha sido confirmado con recientes estudios• Continuar tto para alcanzar el mejor pico flujo

personal antes de ser llevado a una cirugia electivaBroncoespasmo: IOT

Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes

•EPOCConocido como factor de riesgo

independiente para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica

•Severidad•Limitación del flujo

Incrementa el riesgo de arritmias

incrementa el riesgo

•Tabaquismo•El 20 % de la población americana es

fumadora

Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de

muerte por enfermedad pulmonar

La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos

• Edad>65 años: incrementa el riesgo de PPC en

pacientes llevados a cirugía no torácicaHipertensión pulmonar

HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS

ICC descompensaciónIsquemia miocardica

ArritmiasECV

Falla respiratoriaDisfuncion hepatica

Necesidad de soporte inotropico o vasopresor

•HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad

Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha

Pobre pronóstico POP

• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOTodos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían

tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño

Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----no ha sido validado como herramienta de screening

La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%

La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios?

El tratamiento preoperatorio puede reducir la incidencia de PPC

La temprana instauración del CPAP como tto

Otros factores de riesgo

Tipo de cirugía : factor independienteAneurisma aortica abdominal

Capacidad funcionalCirugia de emergenciaDuracion de la anestesiaAlteracion del sensorioICC

Factores independientes

Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPC•Las intervenciones encaminadas a

disminuir el riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POP

•Suspensión del cigarrillo+ de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y

3x riesgo de neumonía

12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de

6.5% a 1%.

•Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune

▫Mejoria del accion fisiologica ciliar▫Actividad de los macrofagos▫ Función de VA pequeñas▫Dismunicion en la produccion de esputo

MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES

Corticoide y B2 preoperatorio

•Silvanus et al.

Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolona

disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con

hiperreactividad bronquial

Anestesia y analgesia• Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al

desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.

• Ketamina es el unico anestesico: NO atelectasia intraoperatoria.

• Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes.

• PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC

•Anestesia general: Agentes inhalados: muy favorables por la

característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones.

La depresión respiratoria residual en el POP temprano es minima.

Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shunt intrapulmonar

•Opioides:Menos efectivos que los volatiles.

Depresion ventilatoria prolongada--- por su tasa lenta de biotransformacion y eliminación.

MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con otros BNMND

Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasias .

Ojo con los opioides….depresión respiratoria.

•En el POP:

▫Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF)

▫Mantener tos efectiva

Maniobras de expansión pulmonar:

▫Ejercicios de respiracion profunda▫Incentivo respiratorio▫Terapia respiratoria

Previene complicaciones POP

Las maniobras de expansión pulmonar

Disminuyen el riesgo de atelectasia POP

Incrementan el volumen pulmonarEvacuan secreciones

Terapia respiratoria+ drenaje postural

Disminuyen la incidencia de PPC

CPAP

SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras

Costos ??

BIBLIOGRAFIA