variabilidad en la práctica médica antonio sarría santamera agencia de evaluación de...

Variabilidad en la práctica médica

Antonio Sarría SantameraAgencia de Evaluación

de Tecnologías SanitariasInstituto de Salud Carlos III

asarria@isciii.es91-387-7763

Variabilidad

• Qué es• Por qué se produce• Qué consecuencias tiene

Variabilidad en la práctica médica

¿Qué quiere decir?

Pacientes semejantes reciben tratamientos diferentes.Poblaciones semejantes reciben tratamientos diferentes.

Pacientes y poblaciones semejantes reciben

tratamientos diferentes.

13

20

11

151

60

38

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Amigdalectomía

Histerectomía

Prostatectomía

Áreas locales, Vermont 1969

FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1973

VariabilidadPosibilidades

• Errores• Infrautilización• Sobreutilización

Variabilidad Errores

• Fallos o retrasos en proporcionar servicios efectivos.– Errores en diagnósticos– Errores en tratamientos

VariabilidadErrores

• Nueva York, 30.121 ingresos, 51 hospitales, 3.7% eventos no deseados

• De ellos 13.6% tuvieron consecuencias mortales (Brennan et al., 1991)

• De 1983 a 1993, las muertes por errores con medicamentos se duplicaron.

• En 1993 se produjeron 7,391 muertes atribuibles a errores con medicamentos (Phillips et al., 1998).

VariabilidadInfrautilización

• Prevención• Enfermedades agudas• Enfermedades crónicas

VariabilidadInfrautilización

• En 65, 52% se vacunan de gripe y 28% neumococo (CDC, 1995a).

• En IAM elegibles 21% tenían beta bloqueantes, (Soumerai et al., 1997), 77% tenía aspirina al alta (Krumholz et al., 1995; Ellerbeck et al., 1995).

• En diabéticos, 46% tenían examen fondo de ojo y 16% HbA1c (Weiner et al., 1995).

VariabilidadSobreutilización

• No necesarios• Incrementan los costes• Representan un riesgo para la

salud

VariabilidadSobreutilización

• CBAC: 14% no apropiados y 30% inciertos (Winslow et al., 1988).

• Endarterectomía: 33% eran no apropiados y 49% inciertos (Wong et al., 1997).

• Antibióticos en infecciones virales: 30-70% (Mainous et al., 1996; McCaig and Hughes, 1995; Dowell and Schwartz, 1997).

VariabilidadDiferencias en el uso

• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.

• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.

• ¿A qué puede deberse?• ¿Es algo preocupante y que hay que

intentar resolver?

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en el uso apropiado• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios

médicos

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad

Problemas con la morbilidad

• Qué medir:– Enfermedad– Incidencia, prevalencia– Agudas, crónicas– Discapacidad– Mortalidad

• Cómo medir:– Utilización de servicios=necesidad

¿Están asociadas necesidad y utilización?

• Mamografía: USA y Canadá.– Estudios: universitarias / <

secundaria•Dos países: OR=1.5 (1.2-1.7)

– Ingresos: >$45.600 / <$15.200•Canadá: OR 1.8 (1.3-2.6)•USA: OR 2.7 (2.3-3.2)

FUENTE: KATZ, 1994

¿Están asociadas necesidad y utilización?

• Angina, mortalidad EIC, revascularización.

• Ley de Tudor Hart de “atención inversa”.– Pobreza Angina (r=0.79;p<0.001).– Pobreza Mortalidad EIC

(r=0.78;p<0.001).

FUENTE: PAYNE, 1997

¿Están asociadas necesidad y utilización?

FUENTE: PAYNE, 1997

Están asociadas necesidad y utilización?

• Los grupos de menor nivel económico y social, que se asocia con una mayor morbi-mortalidad, no son los que tienen una mayor utilización de servicios.

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en el uso apropiado

Uso apropiadoHipótesis

• Las zonas mayor utilización son las áreas de mayor uso inapropiado.

• Las zonas de menor utilización son las áreas de mayor uso apropiado.

• El exceso de utilización puede explicarse por el uso inapropiado.

Diferencias en la inadecuación

FUENTE: CHASSIN, 1987

0

2

4

6

8

10

12

ALTA MEDIA BAJA

ADECUADO INADECUADO

Uso apropiado de procedimientos coronarios

Ontario y Nueva York

0

20

40

60

80

100

Necesario Inapropiado

Ontario PTCA NY PTCA Ontario CABG NY CABG

FUENTE: McGLYNN, 1994

Uso apropiado y utilización de servicios

• El porcentaje de uso apropiado e inapropiado es similar en todas las áreas, independientemente de su utilización, sea esta baja, media o alta.

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en uso apropiado• Diferencias en la oferta

Diferencias en la oferta

• Cuantitativas:

“Experimento natural” 1957-1959:

•Camas/1000: de 2.8 a 3.8 por 1000.

•Estancias/1000: de 738 a 905 por 1000.

FUENTE: ROEMER, 1961

Diferencias en la oferta

• Cuantitativas: Estudio de ingresos en las ciudades de Boston y New Haven:

Boston New Haven Ratio

Altas/1000 324.2221.0 1.47Estancias/1000 3813.2 2268.2 1.68Camas/1000 4.5 2.9 1.55Gastos $1724 $962 1.79Mortalidad/1000 57.5 56.3 0.99Mortalidad hospital 40% 32% 1.26Altas baja variabilidad 0.99Altas alta variabilidad 1.62

FUENTE: WENNBERG, 1989

Diferencias en la oferta

• Cualitativas:– Pacientes: Health Insurance

Experiment– Médicos: Medical Outcomes Study– Servicios: Cardiología

intervencionista

Health Insurance ExperimentMétodo

• Ensayo con asignación aleatoria de asegurados a diversos modelos de seguro médico:

Prepago 100% <---------> %Prepago

FUENTE: BROOK, 1993

Health Insurance ExperimentResultados

• Servicios gratis: 40% más uso.• Mayor uso: no hubo beneficios

generalizados,cierto beneficio para pobres (hipertensión).

FUENTE: BROOK, 1993

Medical Outcomes Study Método

• Ensayo con asignación aleatoria de enfermos crónicos a diversos modelos de asistencia:

• Especialistas <---------> GeneralistasSolos <---------> AgrupadosPago por acto <---------> Salario

FUENTE: KRAVITZ, 1995

Medical Outcomes Study Resultados

• “FFS” más utilización que “MC”.• “Sólos” más utilización que “grupos”.• Diabetes: más utilización no se asocia

con mejores resultados.• HTA: subespecialistas, mejor control,

a costa de limitación funcional.

FUENTE: KRAVITZ, 1995

Uso de revascularicionesNueva York/Ontario

20

15

10

5

20-64 años

65-74 años

75 y más años

2.1 2.54.6

Art desc anter

7.3

10.8

16.8

1 o 2 vasos

Espectro de enfermedadModerada Grave

FUENTE: TU, 1997

Nueva YorkOntario

Pacientes con IAM en Texas (vs NY):

• Tests diagnósticos más frecuentes

• Más diagnósticos de casos leves.

• Más revascularizaciones.• Los resultados eran

peores a largo plazo.0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

1.87 2.56 1.75Texas

NY

Texas NY

Pruebas diagnósticos

Casosleves Revascularización

FUENTE: GUADAGNOLI, 1995

Uso de revascularicionesTexas/Nueva York

El efecto de la oferta en la demanda

• El efecto de la oferta juega un papel muy importante, en especial, para la utilización de determinados servicios.

• Una mayor disponibilidad, se asocia con una mayor utilización, pero no se observa una asociación entre mayor utilización y mejores resultados.

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en la inadecuación• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios

médicos

Amigdalectomía

• Glover (1938): Variabilidad en las tasas de este procedimiento entre distritos escolares en Inglaterra y Gales:– >50% a <10%

• Chief Medical Officer (1959):– 1.3% a 36.5%

• Las diferencias persisten pese al NHS, lo que descarta la hipótesis de problema de acceso.

Glover, 1938

A study of the geographical distribution in elementary school children discloses no correlation between the rate of incidence and any impersonal factor, such as overcrowding, poverty, bad housing, or climate. Incidence is not correlated with the general efficiency of the school medical or dental services of the area. In fact it defies any explanation, save that of the variations of medical opinion on the indications for operation.

Amigdalectomía, Vermont

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977

FUENTE: WENNBERG, GITTELSOHN 1983

Variabilidad en el tiempo según provincias, España

CV Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias

1989 13,1 57,8 57,7 19,6 20,1

1994 11,1 50,1 51,3 18,7 21,3

Razón Total Varices Amigdalectomías Apendicitis Hernias

1989 1,8 20,5 15,0 2,2 3,4

1994 1,7 17,3 11,1 2,7 2,7

FUENTE: EMH

AmigdalectomíaRazones de las tasas provinciales:

1989-1994

0

5

10

15

20

25

<0,75 0,75-0,84 0,85-0,94 0,95-1,04 1,05-1,14 1,15-1,24 >1,24

1989 1994

FUENTE: EMH

Hernias abdominales Razones de las tasas provinciales:

1989-1994

0

5

10

15

20

<0,75 0,75-0,84 0,85-0,94 0,95-1,04 1,05-1,14 1,15-1,24 >1,24

1989 1994

FUENTE: EMH

%Cesáreas en hospitales públicos y privados: 1984-

1991

6

9

12

15

18

21

1982 1984 1986 1988 1990 1992

PUBLICOS PRIVADOS

FUENTE: INE, EESRI

Diferencias en la práctica de la cesárea, 1994

Camas %Cesáreas OR p <100 18.5

>100 15.8 0.3 0.841 CIN Si 15.0 No 17.1 0.5 0.843 Universitario Si 14.7 No 17.1 0.6 0.695 Residentes Si 15.1 No 17.1 1.7 0.289 Privado Si 19.2 No 14.1 5.5 0.000

FUENTE: INE, EESRI

OR de cesárea según características del hospitalDependencia      

Públicos 1.00    

Privados 1.36

1.30 1.42

Partos/año     

>1500 partos/año1.00    

601-1500 partos/año 1.20

1.16 1.23

600 partos/año 1.35

1.29 1.42

FUENTE: CMBD

Origen de la variabilidad

• Diferencias en la morbilidad• Diferencias en la inadecuación• Diferencias en la oferta• Diferencias en los criterios

médicos

Variabilidad en la práctica médica

• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.

• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.

• ¿A qué puede deberse?

Variabilidad en la práctica médica

• A todos los niveles: local, regional, nacional, internacional.

• Tanto para el volumen global de servicios o procedimientos concretos.

• ¿A qué puede deberse?• ¿Es algo preocupante y que hay

que intentar resolver?

Variabilidad en la práctica médica

Implicaciones: Efectividad

• ¿Conocemos el resultado de las intervenciones en condiciones reales (eficacia vs efectividad)?

• Existe un diferencial entre la calidad que la medicina puede proporcionar y la que está proporcionando.

Variabilidad en la práctica médica

Implicaciones: Equidad

• ¿Está justificado el mayor uso de las áreas con mayor utilización?

• Las áreas de menor uso no van a beneficiarse, en términos de salud, de una mayor utilización de servicios.

Variabilidad en la práctica médica

Implicaciones: Eficiencia

• ¿Quién financia el exceso de consumo de las áreas de más uso?

• Limitación para el control de costes: ¿alguien se conforma con menos?

Variabilidad en la práctica médica

Consecuencias

• ¿Podemos aceptar que más no es mejor?

• ¿Puede ser que más sea peor?